各類疫情防控表格
發(fā)布時間:2020-10-19 來源: 不忘初心 點擊： 
項目員工健康情況申報卡
您好！為有效預(yù)防新型冠狀病毒感染的肺炎疫情，確保您和他人的健康，請如實填報您近期健康狀況，非常感謝！
姓名：
性別：
年齡：
聯(lián)系電話：
所在工點：
現(xiàn)居住地：
市縣
街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）
社區(qū)
（門牌號）
1、過去 14 天到現(xiàn)在，您是否有以下癥狀，請在相應(yīng)的“□”中打“√”。
□發(fā)熱（≥37.3℃）
□干咳
□乏力
□胸悶 □呼吸困難
□腹瀉
□流涕
□咳痰 □其他癥狀
□無癥狀 2、是否湖北返回人員？ □是
□否 3、過去 14 天是否旅居湖北？
□是
□否
若選擇“是”，最后返回時間：
月
日 4、過去 14 天是否接觸過在湖北旅居的人員？
□是
□否 若選擇“是”，最后接觸時間：
月
日
5、過去 14 天是否接觸過新型冠狀病毒感染病例或□疑似病例？
□是
□否 若選擇“是”，最后接觸時間：
月
日
我已閱讀本申報卡所列事項，并確認(rèn)填寫內(nèi)容真實準(zhǔn)確。
簽名：
日期：
作業(yè)人員進場登記表
工程名稱：
序號 姓名 性別 年齡 電話 出發(fā)地 出發(fā)日期 出發(fā)交通工具（如火車、飛機、自駕）
接觸人員、同行人員 目前身體狀況（感冒發(fā)熱）
是否有武漢旅居或接觸
消毒情況記錄表
工程名稱：
日期 消毒時間 消毒區(qū)域 責(zé)任人 備注
日常體溫監(jiān)測記錄
工程名稱：
序號 姓名 工種 上午體溫（ ℃ ）
下午體溫（ ℃ ）
是否存在發(fā)熱、干咳、乏力、呼吸不暢、腹瀉等情況 備注
來訪人員登記表
工程名稱：
日期 時間 姓名 電話 單位 體溫（ ℃ ）
是否存在發(fā)熱、干咳、乏力、呼吸不暢、腹瀉等情況 備注
車輛出入信息登記表
工程名稱：
日期 車牌號 駕駛員 電話 同乘人員 進場時間 出場時間 備注
防控疫情用品領(lǐng)用登記表
領(lǐng)用時間 物品名稱 數(shù)量 部門 領(lǐng)用人 備注
預(yù)防新型冠狀病毒肺炎 承諾書
我承諾服從項目部和協(xié)作隊伍班組管理，嚴(yán)格執(zhí)行項目管理制度，落實各項安全措施，正確使用勞動保護用品，遵守操作規(guī)程，杜絕“三違”，落實“四不傷害”，加強現(xiàn)場文明施工，配合項目積極做好新型冠狀病毒疫情防控工作：
1、本人承諾進入工地前無發(fā)熱、干咳、乏力、呼吸不暢、腹瀉、流涕、咳痰等癥狀，不隱瞞病史，身體健康； 2、本人承諾進入工地前接受體溫監(jiān)測，登記個人信息，說明入場前 14 天至今行動軌跡； 3、本人承諾上班期間佩戴防護口罩；工作期間不閑逛、不串崗，如因工作需要共同作業(yè)的，盡量保持 1 米以上的安全距離； 4、本人承諾不聚集閑談，不聚集就餐； 5、本人承諾下班后盡量不外出，做好宿舍通風(fēng)，如需外出戴好口罩，不去人員密集場所，不握手，不聚會； 6、本人承諾打噴嚏、吐痰等用紙巾包裹，放到指定垃圾箱； 7、本人承諾講衛(wèi)生、勤洗手，不亂扔垃圾； 8、本人承諾出現(xiàn)發(fā)熱、干咳、乏力、呼吸不暢、腹瀉、流涕、咳痰等癥狀時，立即上報施工負(fù)責(zé)人、項目部，主動接受隔離和到發(fā)熱門診就診。
承諾人：
年
月
日
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