新冠肺炎疫情防控健康承諾書
發(fā)布時間:2020-11-15 來源: 不忘初心 點擊： 
新冠肺炎疫情防控健康承諾書
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近 14 天有無到境外旅居史 ?無
?有：國家/地區(qū)
交通方式
近 14 天有無與境外歸國人員密切接觸史
?無
?有：國家/地區(qū)
近 14 天有無湖北/武漢旅居史 ?無
?有：城市
交通方式
近 14 天有無疫情中高風險地區(qū)旅居史（包含途經(jīng)）
?無
?有：城市
交通方式
近 14 天有無接觸新冠肺炎確診病例 ?無
?有：接觸地點
可能接觸方式
近 14 天有無接觸新冠肺炎無癥狀感染者 ?無
?有：接觸地點
可能接觸方式
近 14 天有無接觸新冠肺炎疑似病例 ?無
?有：接觸地點
可能接觸方式
近 7 天核酸檢測結(jié)果 ?未做
?陰性
?陽性 近 7 天血清學 IgG 抗體結(jié)果 ?未做
?陰性
?陽性 近 7 天血清學 IgM 抗體結(jié)果 ?未做
?陰性
?陽性 近 14 天體溫測量記錄 日期 體溫 日期 體溫
近 14 天有無以下臨床表現(xiàn)：
?發(fā)熱（≥37.3℃），?干咳，?咳痰，?咽痛，?乏力，?氣促，?胸悶，?頭痛，?惡心，?嘔吐，?腹瀉，其他癥狀：
健康電子碼顏色 ?綠
?黃
?紅 本人承諾以上內(nèi)容均屬實 。
（簽名必須本人手寫）
簽名：
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