醫(yī)保精準(zhǔn)扶貧發(fā)揮靶向作用

　醫(yī)保精準(zhǔn)扶貧

　 發(fā)揮靶向作用 南京市困難人員醫(yī)療保險精準(zhǔn)扶貧工作實踐 市社保中心 黃漢明 “人民對美好生活的向往，就是我們的奮斗目標(biāo)。”黨的十八大以來，脫貧攻堅成為中國全面建成小康社會的底線任務(wù)和標(biāo)志性指標(biāo)，納入“五位一體”總體布局和“四個全面”戰(zhàn)略布局，以前所未有的力度推進(jìn)——提出精準(zhǔn)扶貧、精準(zhǔn)脫貧理念，明確脫貧工作需要下一番“繡花”功夫，要求解決好“扶持誰、誰來扶、怎么扶”的問題。習(xí)近平總書記提出要做到脫真貧、真脫貧，這個提法包含兩方面涵義：一是徹底擺脫貧困，不會返貧；二是不僅僅指收入上升，而且要保證群眾生活質(zhì)量，包括教育、醫(yī)療、環(huán)境等方面都得到根本性改善，從而真正過上美好生活。目前，我國因病致貧、因病返貧人口占到貧困人口比例較大，因病更貧的情況也層出不窮，疾病已經(jīng)成為橫亙在貧困人口脫貧路上最大的“攔路虎”。讓貧困人口和貧困地區(qū)同全國一道進(jìn)入全面小康社會是我們黨的莊嚴(yán)承諾，確保困難群眾在小康路上一個不少、一戶不落，積極做好醫(yī)療保險精準(zhǔn)扶貧工作，謀求醫(yī)療保險進(jìn)一步擴(kuò)大保障范圍和加強(qiáng)保障深度，成為我支部義不容辭、刻不容緩，必須不斷努力的工作方向和使命。

　一、善思勤慮，“大扶貧”初期回顧是否完成“織密網(wǎng)” 到 2020 年完成全面建成小康社會的宏偉目標(biāo)，是黨的十八大根據(jù)中國經(jīng)濟(jì)社會實際做出的重大決策，將為中華民族的偉大復(fù)興奠定堅實基礎(chǔ)。如果說“全面小康與中國夢相互激蕩，凝聚為全社會的‘最大公約數(shù)’”，扶貧、脫貧則是全面小康的“最后一公里”。改革開放以來，我們成功走出了一條堅持改革開放、堅持政府主導(dǎo)、堅持開發(fā)式扶貧方針、堅持動員全社會參與、堅

　持普惠政策和特惠政策相結(jié)合的中國特色減貧道路，使 7 億多農(nóng)村貧困人口成功脫貧，為全面建成小康社會打下了堅實基礎(chǔ)。在這“大扶貧”中，南京醫(yī)保完成了很多建立、改革、創(chuàng)新，形成一套滿足大多數(shù)職工、居民、農(nóng)民的醫(yī)療保障制度。

　（一）

　思考扶貧理念是否全面

　 扶貧開發(fā)是全黨全社會的共同責(zé)任，要動員和凝聚全社會力量廣泛參與。要堅持專項扶貧、行業(yè)扶貧、社會扶貧等多方力量、多種舉措有機(jī)結(jié)合和互為支撐的“三位一體”大扶貧格局，健全東西部協(xié)作、黨政機(jī)關(guān)定點扶貧機(jī)制，廣泛調(diào)動社會各界參與扶貧開發(fā)積極性。在醫(yī)療保險體系建立初期，考慮大范圍人群的保障問題，從職工到居民，再到建筑業(yè)農(nóng)民工，在各自醫(yī)保制度中也充分顧及到大病、重病、慢性病等帶來的長期性、過高性費用負(fù)擔(dān)，雖然已經(jīng)考慮得越來越細(xì)致，越來越契合社會需求和發(fā)展趨勢，但對于社會邊緣的人群依舊保障不到位。現(xiàn)階段的扶貧工作貴在精準(zhǔn)，重在精準(zhǔn)，成敗之舉在于精準(zhǔn)。要堅持因人因地施策，因貧困原因施策，因貧困類型施策，區(qū)別不同情況，做到對癥下藥、精準(zhǔn)滴灌、靶向治療，不搞大水漫灌、走馬觀花、大而化之。“精”與“準(zhǔn)”仍舊需要做長、做久、做透，忽視這個理念，扶貧則不全面。

　（二）思慮扶貧精準(zhǔn)是否到位

　所謂“四個一批”的扶貧攻堅行動計劃，即通過扶持生產(chǎn)和就業(yè)發(fā)展一批，通過移民搬遷安置一批，通過低保政策兜底一批，通過醫(yī)療救助扶持一批，實現(xiàn)貧困人口精準(zhǔn)脫貧。這“一批”就要求因地制宜研究實施，在精準(zhǔn)上想辦法、出實招、見真效。2001年，我市建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度；2005 年，我市建立新農(nóng)合制度；2007 年，建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度。但是在管理上，

　新農(nóng)合由衛(wèi)計部門負(fù)責(zé)，職工、居民醫(yī)療保險由人社部門負(fù)責(zé)，各區(qū)與市區(qū)、各部門與險種，彼此信息獨立，困難人員認(rèn)定難、參保管理難。就具體困難人員身份認(rèn)定的問題而言，有的區(qū)采取與民政等部門通過數(shù)據(jù)交換確認(rèn)困難人員身份，有的區(qū)則由困難人員憑相關(guān)部門書面認(rèn)定材料辦理參保登記，帶來不便不說，困難人員認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)不一、信息不通、政策差異，很易造成待遇享受不一、差漏人員、保障不全等問題。這樣的保障網(wǎng)織得不密，織得也不均勻。

　二、精籌準(zhǔn)謀，“大扶貧”當(dāng)今著重做細(xì)做好“建機(jī)制” 2013 年 11 月，習(xí)近平同志首次提出“實事求是、因地制宜、分類指導(dǎo)、精準(zhǔn)扶貧”的重要思想，并于 2015 年提出，扶貧開發(fā)工作要做到“切實落實領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任、切實做到精準(zhǔn)扶貧、切實強(qiáng)化社會合力、切實加強(qiáng)基層組織”，精準(zhǔn)扶貧工作成為黨和政府的重點工作。我支部作為社會保障工作前線之一，第一時間轉(zhuǎn)變思想，以“瞄準(zhǔn)扶貧對象，進(jìn)行重點施策”為基本理念，根據(jù)我市市委統(tǒng)一部署，充分結(jié)合工作實際，跟緊群眾需求，聯(lián)合相關(guān)部門，建立并完善多層次醫(yī)療保障體系。并以“因貧困原因施策”為出發(fā)點，始終將基本醫(yī)療保險制度作為支撐貧困人口脫貧工作、健康工作的重要基礎(chǔ)，全面推進(jìn)全市困難人口醫(yī)療保險的應(yīng)保盡保，全面強(qiáng)化醫(yī)療保險的保障力度。從政策保障上，減少因病返貧、因病致貧、因病更貧的可能性，給全市群眾吃下“定心丸”、打下“安心針”，共建健康、穩(wěn)定的社會。

�。ㄒ唬┙�立數(shù)據(jù)庫，完善信息基礎(chǔ)管理，編織全員覆蓋的“信息網(wǎng)”

　2017 年 9 月，我市人社、財政、民政、扶貧辦、總工會、殘聯(lián)等 6 部門聯(lián)合發(fā)文，出臺了《關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)<省人社廳等四部門關(guān)

　于切實做好建檔立卡低收入等困難群體醫(yī)療保障有關(guān)工作的通知>的通知》（寧人社[2017]182 號），明確了困難人員認(rèn)定范圍，規(guī)定本市最低生活保障家庭成員、特困供養(yǎng)、重點優(yōu)撫對象等 8類困難群體。在此基礎(chǔ)上，精確扶貧對象，建立全市困難群體參加醫(yī)療保險動態(tài)管理信息庫，全面掌握困難人員分布、參保狀態(tài)、醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)等情況，形成全市困難人員醫(yī)療保險信息“一張網(wǎng)”，實現(xiàn)精準(zhǔn)化管理。

　1、參保狀態(tài)管理信息系統(tǒng)。一是信息入庫建檔。對各部門認(rèn)定報送的困難人員數(shù)據(jù)，全部納入“困難人員參保管理數(shù)據(jù)庫”，單獨建檔管理；二是醫(yī)保身份比對。入庫數(shù)據(jù)與全市居民醫(yī)保、職工醫(yī)保數(shù)據(jù)比對，形成“已參加醫(yī)保”、“未參加醫(yī)保”兩個名單，掌握困難人員的參保狀態(tài)；三是參保信息反饋。通過參保狀態(tài)管理系統(tǒng)，對于已經(jīng)參保的困難人員，在系統(tǒng)上標(biāo)注困難人員標(biāo)識。未參保的，生成詳細(xì)的基礎(chǔ)信息，按屬地管理原則由各區(qū)上門入戶逐一核實，符合條件的，辦理參保登記手續(xù)。

　2、醫(yī)保數(shù)據(jù)管理信息系統(tǒng)。建立困難人員醫(yī)保數(shù)據(jù)管理信息系統(tǒng)，實現(xiàn)對困難人員醫(yī)保狀態(tài)全程管理。一是困難人員管理分類。將困難人員按照困難類型逐一分類，明確標(biāo)識身份。同時，在困難人員醫(yī)療等級管理上分成一般人員和大重病人員兩類；二是對困難人員參保險種分項。對困難人員就業(yè)、就學(xué)等流動后，形成的居民醫(yī)保與職工醫(yī)保，普通居民醫(yī)保與大學(xué)生醫(yī)保身份轉(zhuǎn)換，涉及具體保障政策變化的，做好跟蹤服務(wù)；三是參保人員地域分布。掌握各區(qū)困難人員分布情況，具體到街道層級，并且登記困難人員詳細(xì)住址，為困難人員后續(xù)醫(yī)療保險管理提供基礎(chǔ)信息保障，實現(xiàn)精準(zhǔn)服務(wù)。

　3、醫(yī)療費用管理信息系統(tǒng)。建立困難人員醫(yī)療費用管理信息

　系統(tǒng)，對困難人員醫(yī)療費用信息實行全程管理。一是掌握醫(yī)療費用情況。對困難人員發(fā)生的醫(yī)療費用單獨管理，在掌握總體費用的同時，按照統(tǒng)籌基金、大病基金、個人賬戶和個人支付，以及民政醫(yī)療救助等信息進(jìn)行明細(xì)分類；二是聚焦高費用群體。對年度發(fā)生醫(yī)療費用和個人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費用進(jìn)行排序，重點關(guān)注高費用群體的情況，聚焦重點人群；三是多部門互通醫(yī)療數(shù)據(jù)。將困難人員發(fā)生醫(yī)療費用情況與相關(guān)部門互通共享，對于總體醫(yī)療費用高、個人醫(yī)療負(fù)擔(dān)重的困難群體，強(qiáng)化各種政策幫扶力度，放大幫扶效應(yīng)，實現(xiàn)精準(zhǔn)保障。

�。ǘ�）精準(zhǔn)辦保障， 明確各部門職責(zé)， 構(gòu)建部門互通的“協(xié)作橋”。

　1、精準(zhǔn)認(rèn)定。為確保數(shù)據(jù)及時、完整到位。我市人社主動對接民政、扶貧辦、總工會、殘聯(lián)等部門，做好工作銜接，確保不遺漏一個困難人員，實現(xiàn)應(yīng)保盡保的工作要求，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)分年度、月度兩個時間節(jié)點認(rèn)定困難人員身份，一是以年度為節(jié)點，對每年截至 9 月底的全市困難人員名單進(jìn)行認(rèn)定，形成全市年度困難人員應(yīng)保盡保匯總名單；二是以月度為節(jié)點，每月 25號之前，對各部門認(rèn)定的新增困難人員，實時納入醫(yī)療保障體系。

　2、精準(zhǔn)參保。2017 年 10 月份，我們對市民政、殘聯(lián)、總工會提供的年度參保困難人員 16.5 萬條數(shù)據(jù)（同一人有多種身份）進(jìn)行了比對，并集中采集了困難人員姓名、身份證號、戶籍地、家庭住址、參保狀態(tài)等方面的信息，全面掌握困難人員基礎(chǔ)情況。目前，我們已對困難人群數(shù)據(jù)集中校驗比對、梳理分類，并反饋各區(qū)社保中心，重點做好未參保人員核實參保工作。此外，去年在寧高校申報參加大學(xué)生醫(yī)保中符合條件的困難學(xué)生共計 4339名，全部由市社保中心辦理困難人員參保身份登記。

　3、精準(zhǔn)保障。社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每月及時做好參保人員基礎(chǔ)數(shù)據(jù)調(diào)整工作，確保參保困難人員自身份確認(rèn)次月起享受相應(yīng)醫(yī)療保險待遇，并按照基本醫(yī)療保險、大病保險與醫(yī)療救助等信息互聯(lián)互享的要求，實現(xiàn)醫(yī)療保障待遇“一站式”費用結(jié)算。大病保險對困難人員實行傾斜性幫扶政策，大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)由 2 萬元調(diào)降至 1 萬元，各報銷費用段報銷比例在現(xiàn)有基礎(chǔ)上提高 5 個百分點。

　4、精準(zhǔn)補(bǔ)助。市、區(qū)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每年按規(guī)定將參保困難人員享受財政補(bǔ)助數(shù)據(jù)，報送同級財政部門，由財政部門及時核撥財政補(bǔ)助資金。

�。ㄈ�）扣緊管理鏈，優(yōu)化業(yè)務(wù)規(guī)范流程，謀好經(jīng)辦服務(wù)的“全局棋”

　2017 年 10 月，結(jié)合我市城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度整合后的工作實際，市社保中心出臺了《關(guān)于困難群體參加醫(yī)療保險有關(guān)工作事項的通知》（寧社險管[2017]38 號），規(guī)范全市困難人員參加醫(yī)療保險經(jīng)辦工作流程，強(qiáng)化與各部門之間的工作銜接，優(yōu)化各級經(jīng)辦服務(wù)舉措，實現(xiàn)困難人員動態(tài)參保管理，切實落實困難人員應(yīng)保盡保工作要求，共同做好困難群體的醫(yī)療保障工作，謀好經(jīng)辦服務(wù)的“全局棋”。

　一是建立困難人員動態(tài)參保管理機(jī)制。我市困難人員醫(yī)療保障建立了“屬地管理、動態(tài)調(diào)整”的工作機(jī)制，做到困難人員認(rèn)定一例、納入一例、服務(wù)一例、保障一例。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實行按年參保，年度參保工作由市社保中心根據(jù)相關(guān)部門提供的困難人員名單，集中開展全市范圍數(shù)據(jù)比對，確保一個不漏。每月認(rèn)定新增的困難人員，由各區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)動態(tài)管理，通過基層工作人員上門入戶辦理參保工作，確保困難人員及時享受醫(yī)療保險待

　遇。

　二是建立經(jīng)辦服務(wù)四級聯(lián)動工作機(jī)制。實現(xiàn)市、區(qū)、街道、社區(qū)四級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作聯(lián)動，在經(jīng)辦標(biāo)準(zhǔn)上，全市統(tǒng)一基礎(chǔ)信息采集、人員數(shù)據(jù)比對、參保信息登記、醫(yī)保待遇支付等工作標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范管理，協(xié)調(diào)推進(jìn)；在服務(wù)管理上，市級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)全市工作統(tǒng)籌謀劃、時間節(jié)點安排以及信息平臺建設(shè)，區(qū)、街、社區(qū)按照屬地管理要求，全面做好符合條件的困難人員應(yīng)保盡保工作落實。

　三是建立醫(yī)療幫扶信息互聯(lián)互通機(jī)制。困難人員參保身份確定后，發(fā)生的醫(yī)療費用數(shù)據(jù)與相關(guān)部門實現(xiàn)互聯(lián)共享，對于已經(jīng)建立信息系統(tǒng)的部門，對接人社系統(tǒng)數(shù)據(jù)接口，實現(xiàn)醫(yī)療保險、大病保險和困難救助費用“一站式”結(jié)算，減輕困難人員醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)。

　四是建立上門入戶宣傳服務(wù)機(jī)制。通過微信、報紙、電視等媒體，廣泛宣傳困難群體參保政策，對新增困難人員，通過基層工作人員上門入戶，發(fā)放告知函的形式，做好醫(yī)療保險政策宣傳。同時，對符合條件的人員及時辦理門診大病、門診慢性病等門診待遇登記手續(xù)，保證政策落到實處，切實保障困難人群及時享受居民醫(yī)保待遇。我支部黨員亦結(jié)合“大走訪”等活動，與浦口區(qū)王村社區(qū)、石窯社區(qū)展開“點對點”精準(zhǔn)幫扶，定期宣傳醫(yī)保政策，落到每家每戶。

　三、扶貧脫貧，“大扶貧”初步實現(xiàn)醫(yī)保“兜底線” 目前，困難人員醫(yī)療保險精準(zhǔn)扶貧工作取得初步成效。截至2018 年三季度末，全市共有 157215 名困難人員被納入基本醫(yī)療保障范圍，同時，大病保險資金累計支付 6177.25 萬元。具體工作情況，可以歸納為“四個形成”、“四個覆蓋”、“四個延伸”、

　“四個實現(xiàn)”：

　一是形成工作新思路，困難人員保障覆蓋城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和外地在寧高校參加大學(xué)生醫(yī)保人員，將困難人員參保管理由按年參保延伸至按月參保，與困難人員認(rèn)定實時互動，實現(xiàn)認(rèn)定一例、納入一例、服務(wù)一例、保障一例的工作新機(jī)制。

　二是形成管理新舉措，困難人員管理信息覆蓋基礎(chǔ)建檔、參保管理和醫(yī)療費用管理等情況，建立大數(shù)據(jù)管理平臺，醫(yī)療保障幫扶渠道延伸對接至社會多部門、多領(lǐng)域，在精準(zhǔn)管理基礎(chǔ)上放大幫扶效應(yīng)，實現(xiàn)群策群力、眾人幫扶的保障+幫困的新局面。

　三是形成服務(wù)新模式，醫(yī)療保障服務(wù)覆蓋全體困難人員，將經(jīng)辦服務(wù)窗口延伸至困難人員家庭，做到上門入戶開展核實宣傳服務(wù)，將單一的參保工作和每一項具體的醫(yī)療保障保障政策對接落實，實現(xiàn)參保服務(wù)零門檻、醫(yī)療保障全方位的工作新標(biāo)桿。

　四是形成保障新氣象，多層次醫(yī)療保險體系覆蓋醫(yī)療全過程，將基本醫(yī)療保險延伸至補(bǔ)充醫(yī)療、大病保險、民政救助等，做到部分醫(yī)保待遇無上限、待遇覆蓋更全面，實現(xiàn)醫(yī)療保障兜底、托底的初衷與目的。

　困難人員醫(yī)療保險應(yīng)保盡保，是市委市政府對全市人民的鄭重承諾；完善多層次醫(yī)療保險體系，是預(yù)防和治療“因病致貧”的強(qiáng)心劑。作為南京醫(yī)保的一員，作為一名合格的黨員，我們支部和黨員同志們依舊要進(jìn)一步深入學(xué)習(xí)貫徹黨的十九大精神和習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想，把人民對美好生活的向往作為奮斗目標(biāo)，堅持在發(fā)展中保障和改善民生，堅持著力解決不平衡不充分問題。在全市人民奮力奔小康的路上，不遺漏任何一個人，實現(xiàn)小康社會“全家福”，為“強(qiáng)富美高”新南京建設(shè)助力加油！

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