防疫復(fù)工人員健康信息表
發(fā)布時間:2020-08-14 來源: 黨課講稿 點(diǎn)擊:
個人健康信息承諾書
姓名
身份證號
性別
手機(jī)號碼
本人承諾:
1.本人沒有被診斷肺炎確診病例或疑似病例 2.本人沒有與肺炎確診病例或疑似病例密切接觸 3.本人在過去 14 天沒有與來自疫情重點(diǎn)區(qū)域(確診病例累計(jì)超過 500例的省份)人員有密切接觸 4.本人過去 14 天沒有去過疫情重點(diǎn)地區(qū)(確診病例超過 500 例的省份)
5.本人沒有被留驗(yàn)站集中隔離觀察或觀留后已解除醫(yī)學(xué)觀察 6.本人目前沒有發(fā)熱、咳嗽、乏力、胸悶等癥狀
承諾人:
年
月
日
說明:1.各省份確診病例例數(shù)可在騰訊新聞、丁香園等網(wǎng)站查詢。
2.法律責(zé)任:根據(jù)《刑法》第三百三十條規(guī)定:拒絕執(zhí)行衛(wèi)生防疫機(jī)構(gòu)依照傳染病防治法提出的預(yù)防、控制措施的,引起甲類傳染病傳播或者有傳播嚴(yán)重危險的,處三年以下有期徒刑或者拘役;后果特別嚴(yán)重的,處三年以上七年以下有期徒刑。
附件 4 復(fù)工人員健康申報表
姓名
性別
年齡
身份證號
手機(jī)號碼
出發(fā)地
出發(fā)時間
到達(dá)時間
交通出行方式 汽車□
火車□
飛機(jī)□
自駕□ 車次、班次、航班號、中轉(zhuǎn)信息級座位號
是否發(fā)熱、咳嗽、乏力、胸悶等癥狀 是□ 否□ 過去是否被診斷為肺炎確診病例或疑似病例 是□ 否□ 是否與肺炎確診病例或疑似病例有密切接觸 是□ 否□ 過去 14 天是否與來自疫情重點(diǎn)區(qū)域(確診病例累計(jì)超過 500 例的省份)人員有密切接觸 是□ 否□ 過去 14 天是否去過疫情重點(diǎn)地區(qū)(確診病例超過 500例的省份)
是□ 否□ 是否被留驗(yàn)站集中隔離觀察 是□ 否□ 如存在以上任意一種情況,請?jiān)敿?xì)說明:
本人對提供的健康相關(guān)信息的真實(shí)性負(fù)責(zé)。如因不實(shí)信息引起疫情傳播和擴(kuò)散,本人愿承擔(dān)由此帶來的全部法律責(zé)任。
承諾人:
年
月
日
說明::1.各省份確診病例例數(shù)可在騰訊新聞、丁香園等網(wǎng)站查詢。
2.法律責(zé)任:根據(jù)《刑法》第三百三十條規(guī)定:拒絕執(zhí)行衛(wèi)生防疫機(jī)構(gòu)依照傳染病防治法提出的預(yù)防、控制措施的,引起甲類傳染病傳播或者有傳播嚴(yán)重危險的,處三年以下有期徒刑或者拘役;后果特別嚴(yán)重的,處三年以上七年以下有期徒刑。
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