新醫(yī)改背景下我國農村醫(yī)學教胄硇改革

　新醫(yī)改背景下我國農村醫(yī)學教胄硇改革

　摘要：新醫(yī)改對我國農村衛(wèi)生人才的培養(yǎng)體制進行了重新規(guī)劃，同時也對我國農村醫(yī)學教育制度提出了差異化要求。論文從高等醫(yī)學教育中缺乏農村醫(yī)學教育序列、農村衛(wèi)生人才普遍未接受過畢業(yè)后教育、繼續(xù)醫(yī)學教育針對性較弱三個方面闡述了我國農村醫(yī)學教育與新醫(yī)改要求的差距，進而提出改變高等醫(yī)學教育招生政策、醫(yī)學高校設置農村醫(yī)學專業(yè)、國家提供免費規(guī)范化培養(yǎng)和繼續(xù)醫(yī)學教育項目等完善建議。

　?關鍵詞：新醫(yī)改；農村醫(yī)學教育；改革 ?農村醫(yī)學教育是指發(fā)生在農村、以農村人口為對象并為農村衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展服務的教育。與其它教育一樣，包括醫(yī)學學歷教育、畢業(yè)后醫(yī)學教育、繼續(xù)醫(yī)學教育和其他衛(wèi)生人才培訓。為了適應農村居民日益變化的衛(wèi)生需求，近年來我國開展了社區(qū)定向醫(yī)學教育、為農村基層培養(yǎng)實用型全科醫(yī)學人才教育、農村醫(yī)學專科教育、農村繼續(xù)醫(yī)學教育和鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓，取得了一定效果，但仍然遠遠不能滿足農村衛(wèi)生需求。2009 年衛(wèi)生部頒布的新醫(yī)改方案為解決農村基層衛(wèi)生人才匱乏的問題指明了方向。“十二五”規(guī)劃也再次強調必須重視農村衛(wèi)生人才培養(yǎng)、提高衛(wèi)生技術水平、引導衛(wèi)生人才到基層服務，以充實和穩(wěn)定農村衛(wèi)生隊伍。為此，傳統(tǒng)醫(yī)學教育必須同步進行改革才能實現新醫(yī)改目標，特別是要完善由不同學歷層次醫(yī)學教育組成的體系，并以農村衛(wèi)生服務需求為出發(fā)點，使醫(yī)學院教育、畢業(yè)后教育和繼續(xù)醫(yī)學教育緊密銜接，從而使農村衛(wèi)生人才愿意

　留、留得住、干得好。

　?一、新醫(yī)改對農村衛(wèi)生人才培養(yǎng)的規(guī)劃 ?新醫(yī)改從三個層次對農村衛(wèi)生人才的培養(yǎng)進行了規(guī)劃：

　?1.“3+x”住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度：主要思路是“國家立項，財政投入，醫(yī)院培訓，全口徑社會分配”，即醫(yī)學生畢業(yè)后，都將被分配到公立大醫(yī)院輪科培訓 3 年，由國家出資對其進行補貼，3 年后大多數將補充到縣級醫(yī)院中。他們不僅要完成自身工作任務，還需承擔對基層衛(wèi)生服務機構人員進行指導的責任。根據近幾年醫(yī)學生就業(yè)的情況，大學本科畢業(yè)生經過住院醫(yī)師規(guī)范化培訓能夠進入縣級醫(yī)院的時間只有 5-7 年，今后將有更多人走向鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，成為農村衛(wèi)生服務工作者。

　?2.基層醫(yī)生的“速成培養(yǎng)”：初中畢業(yè)生接受 5 年、高中畢業(yè)生接受 3-4 年的本科學歷教育，學習的重點是農村適宜技術，然后派到鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療工作崗位。他們接受的教育從一定程度上看更是一種職業(yè)教育。此類教育培養(yǎng)目標明確，教學環(huán)節(jié)突出實用性，課程結構強調針對性，專業(yè)設置注重靈活性，并且要立足地方經濟社會發(fā)展，為地方服務。

　?3.鄉(xiāng)村醫(yī)生培養(yǎng)制度：對中等教育相關專業(yè)歸類后形成鄉(xiāng)村醫(yī)生專業(yè)，招收應屆初中畢業(yè)生，前 3 年在衛(wèi)校培養(yǎng)，后 2 年在高校培養(yǎng)，頒發(fā)高等專科學歷證書。這種人才培養(yǎng)模式比較適合偏遠與貧困地區(qū)，是一條為農村培養(yǎng)衛(wèi)生人才的有效途徑。同時，針對醫(yī)師資格考試中鄉(xiāng)村醫(yī)生很難通過的情況，衛(wèi)生部從 2009 年開始在云南、

　貴州、四川三個省進行農村助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試的試點，和原來的助理醫(yī)師考試分開。他們經過培訓參加考試，合格者將發(fā)縣、鄉(xiāng)兩級執(zhí)業(yè)許可。

　?二、我國醫(yī)學教育現狀與新醫(yī)改農村衛(wèi)生人才培養(yǎng)制度的差距 ?無論在醫(yī)學院教育層面，還是在畢業(yè)后教育層面，我國至今尚未建立專門的農村衛(wèi)生人才培養(yǎng)制度。農村衛(wèi)生的相關課程和實踐均處于探索階段。雖然近年來我國加強了對基層衛(wèi)生人才的繼續(xù)醫(yī)學教育，但是大多數教師無農村衛(wèi)生工作經驗，學員又受經濟、家庭等多種因素制約，其學習效果并不理想。

　?(一)醫(yī)學院本科教育中缺乏農村醫(yī)學教育序列 ?1.招生政策 ?我國各大醫(yī)學院自 2008 年開始定向招收面向基層衛(wèi)生的全科醫(yī)師本科學生，近三年來逐漸加大了“三定”(定向招生、定向培養(yǎng)、定向分配)生招收比例，國家通過簽約要求其畢業(yè)后在社區(qū)(特別是農村社區(qū))衛(wèi)生服務機構工作。“三定”生都是通過國家統(tǒng)一高考走進醫(yī)學院，他們大多來自城市，學習成績優(yōu)秀。畢業(yè)后去農村工作的要求給他們造成了很大的心理落差。而學校平常又缺乏對學生從事農村衛(wèi)生工作的針對性輔導，實踐環(huán)節(jié)也與農村無關，因此他們在農村工作的意愿不高。即使這些學生畢業(yè)后被分配到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作，他們的流動性也很強。與我國不同，加拿大和澳大利亞在培養(yǎng)農村醫(yī)生的招生中更傾向于招收以下學生：一是來自農村地區(qū)的學生，對這類學生有條件地降低招收標準；二是在醫(yī)學院學習期間

　和住院醫(yī)師培訓期間參加過農村實踐、且有在農村地區(qū)行醫(yī)意愿的學生，因為這類學生對農村有感性認識，對農村衛(wèi)生服務的抵觸情緒較弱，便于今后順利開展工作。為了使更多的中學生在進入高校時選報農村醫(yī)學，有的醫(yī)學院還讓當地中學的高年級學生到醫(yī)學院和農村醫(yī)療機構體驗生活，完成力所能及的工作，如導醫(yī)、照顧患者等，并進行專業(yè)選擇的指導。該方式應當予以借鑒。

　?2.課程設置 ?我國目前的本科醫(yī)學教育課程中幾乎沒有專門針對農村服務的課程，更缺乏對農村衛(wèi)生教育的研究，已經起步的正規(guī)農村衛(wèi)生教育更多地針對的是大中專醫(yī)學生。但是，從長遠來看，要提高農村衛(wèi)生工作質量、降低醫(yī)療事故發(fā)生率，其根本方法還是讓接受過醫(yī)學本科教育的醫(yī)學生經過規(guī)范化培訓后上崗。因此，農村醫(yī)學教育應當是本科醫(yī)學教育中必不可少的組成部分。根據 2011 年的《世界衛(wèi)生組織簡報》，2010 年 7 月，世衛(wèi)組織發(fā)表了《通過改進挽留提高邊遠和農村地區(qū)衛(wèi)生工作者的可及性》的建議，提出“使課程符合農村衛(wèi)生需求”，即醫(yī)學教育改革不只是在原有課程的基礎上裝飾性地增添與農村有關的內容，而是要進行徹底變革。例如，掌握以臨床體征為基礎的診斷技能、安全手術、產科和急救干預措施，以及為農村社區(qū)衛(wèi)生工作者的早期職業(yè)管理進行準備，與缺醫(yī)少藥人群的需求更具相關性。這些及其他農村一體化技能應當構成醫(yī)學課程的核心。建立適當的課程體系是建立農村醫(yī)學教育序列的關鍵。

　?3.實踐環(huán)節(jié) ?我國的醫(yī)學本科生幾乎沒有參加過農村醫(yī)療實踐，他們對農村衛(wèi)生工作一無所知，這也是阻礙其在農村就業(yè)的重要原因。而在加拿大和澳大利亞，所有醫(yī)學院都為學生提供在某一農村醫(yī)療機構進行醫(yī)療實踐的機會，這一學習單元通常安排在高年級階段，時間從 2 周到 4 周不等。政府還把醫(yī)學院是否實施面向農村的課程同資金分配聯系起來，并為農村全科醫(yī)師獎勵計劃提供資助，以便開發(fā)農村醫(yī)學課程。一些醫(yī)學院還建立了農村醫(yī)學俱樂部或輔導計劃，以提高學生對農村醫(yī)學的興趣。例如在敦斯維爾建立了一所分散的醫(yī)學院，高年級醫(yī)學生把大部分時間用于在遠離布里斯班市的農村中進行學習，這一措施促使更多來自敦斯維爾的學生畢業(yè)后回到農村地區(qū)行醫(yī)。

　?(二)農村衛(wèi)生人才普遍未接受過畢業(yè)后教育 ?根據《畢業(yè)后醫(yī)學教育全球標準》，畢業(yè)后醫(yī)學教育是指醫(yī)生在完成基礎醫(yī)學教育以后實施的以訓練獨立工作能力為目標的在導師指導下的教育階段，包 ?括注冊前培訓、職業(yè)，專業(yè)培訓、�？漆t(yī)師和亞專科醫(yī)師培訓，以及其他正規(guī)的培訓項目。在完成正規(guī)的畢業(yè)后教育以后，通常授予學位、證明或證書。我國醫(yī)師的畢業(yè)后教育實際上指的是住院/專科醫(yī)師和全科醫(yī)師的規(guī)范化培訓。目前我國提供農村衛(wèi)生服務的人員普遍學歷較低，甚至未接受過正規(guī)醫(yī)學教育，加之我國規(guī)范化培訓起步較晚，因此他們基本上未接受過畢業(yè)后教育。另一方面，根

　據新醫(yī)改方案的要求，今后醫(yī)學畢業(yè)生必須參加規(guī)范化培訓才能進入縣、鄉(xiāng)或鎮(zhèn)醫(yī)院。隨著就業(yè)逐漸轉向基層，今后在農村衛(wèi)生服務機構工作已是必然趨勢，然而兩類培訓的大綱中并無針對農村醫(yī)療的課程，更缺乏特別項目培訓，降低了知識和技能的實用性。在加拿大的畢業(yè)后醫(yī)學教育中，所有的全科醫(yī)師培訓機構都為醫(yī)師提供農村實踐機會，大約 80％的第二年家庭醫(yī)學住院醫(yī)師都接受過農村醫(yī)學培訓，進修過有助于農村醫(yī)學發(fā)展的高級技能，例如麻醉學、急救醫(yī)學、精神醫(yī)學和地區(qū)人群保健等。醫(yī)師還可選擇適合本人需要的培訓項目，使之與本科教育和繼續(xù)醫(yī)學教育相互銜接。

　?(三)繼續(xù)醫(yī)學教育針對性差，學員學習積極性不足 ?繼續(xù)醫(yī)學教育對農村醫(yī)生來說是一項艱巨的工作，特別是在我國基層衛(wèi)生機構以業(yè)務收入為主要收人來源的情況下，衛(wèi)生人員的工、學矛盾十分突出。雖然到 2010 年底，我國鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室和社區(qū)衛(wèi)生服務機構在崗培訓人數分別為 47.5 萬人次、97.7 萬人次和 21.4 萬人次，安排全科醫(yī)生轉崗培訓 1.6 萬人次，但培訓的實際效果堪憂。原因在于，農村衛(wèi)生服務人員的收入普遍偏低且不均衡，缺少相應的社會福利保障。他們如果按照培訓要求安排時間參加培訓，則會完全失去收入來源，因此培訓期間缺勤率高的現象比較普遍。另一方面，從事培訓授課的教師均來自醫(yī)學高等院校，對農村或地區(qū)性衛(wèi)生需求缺乏了解和研究，課程針對性差，學員的積極性被挫傷，并未達到國家醫(yī)改方案提出的要求。

　?三、我國農村醫(yī)學教育改革的途徑

　?醫(yī)師的培養(yǎng)是一個從進入醫(yī)學院前就開始的連續(xù)過程，它涉及入學前教育、以農村為定向的醫(yī)學院教育和畢業(yè)后教育，并一直延伸到繼續(xù)醫(yī)學教育和對農村醫(yī)師的其它支持，是一個動態(tài)銜接的過程。在整個培養(yǎng)過程中，要以社會需求來驅動，以學習者為中心，并對教育成果作出科學評價。

　?(一)作好招生動員，改變招生政策 ?要吸引來自農村的學生回到農村工作，首先需要在高中階段做好招生動員。在他們高中學習的后兩年里，學校應對學生進行選擇專業(yè)方向的動員和教育，讓對農村醫(yī)學感興趣的學生組成互助學習小組，帶領學生深入具體醫(yī)療崗位，與農村醫(yī)務工作者交流，從而培養(yǎng)他們的興趣。招生時，對各醫(yī)學高校的農村醫(yī)學專業(yè)實施單列的招生程序，鼓勵來自農村的學生選報該專業(yè)，有限制地降低分數。目前實施的全科醫(yī)師定向招生大都是以省為地域限制展開的，學生的地域特征比較明顯，在家庭環(huán)境、教育程度、對農村工作的認知程度方面具有很大的相似性。因此，在招生前和招生后實施職業(yè)選擇動員和指導是具備可行性的。

　?(二)各醫(yī)學高校設置農村醫(yī)學專業(yè)，配備相應軟硬件 ?近幾年我國已陸續(xù)設立了一些對農村醫(yī)學的研究機構，但醫(yī)學教育層面未納入實踐，只是在中西醫(yī)結合、全科醫(yī)學等專業(yè)中部分增加了農村醫(yī)學的教學內容，農村醫(yī)學尚未成為一個獨立的專業(yè)。而在歐美和日本等國，早在上世紀 60 年代，各醫(yī)學院校就開始設立農村醫(yī)學專業(yè)進行招生了。農村醫(yī)學是一個獨特的學科，從事本學科

　的專業(yè)人員應當受過專門訓練，并在報酬上得到相應的回報。農村醫(yī)學專業(yè)的教育應針對農村社會特點、農民衛(wèi)生需求和當地地理、衛(wèi)生現狀，對學科結構進行調整，增加旨在培養(yǎng)較強實踐能力的全科醫(yī)學、預防保健、農村衛(wèi)生事業(yè)管理、農村護理及中醫(yī)等課程。同時，并不特別強調各門課程的獨立性，而更注重教育的廣譜性、知識的實用性。具體可歸納為：第一，減少基礎課，即將生理學、病理生理學、藥理學和解剖學合并為一門課，總課時數減少；第二，增加農村醫(yī)學管理課程，例如農村醫(yī)學概論、新農合簡介、本地區(qū)衛(wèi)生工作概論等，突出衛(wèi)生管理的地域性和時效性，并要求學生利用假期就相關問題進行調研；第三，增加中醫(yī)學和預防醫(yī)學的課時，使學生掌握農村衛(wèi)生工作中常用的中醫(yī)和預防知識；第四，增加農村醫(yī)療實踐和臨床課的課時，學習地點保持不變，但實習階段的兩個學期應當各增加一個月在農村衛(wèi)生機構工作，指定帶教老師，要求學生寫實習日記、病例分析，以便學生明確下一步學習計劃；第五，設立由教師指導的農村醫(yī)學學生社團，定期交流農村醫(yī)學發(fā)展信息、實習體會，也可組織學生到農村支農、支教、支醫(yī)，進行健康知識普及，培養(yǎng)對農村衛(wèi)生工作的熱情。

　?(三)國家提供免費的規(guī)范化培養(yǎng)和繼續(xù)醫(yī)學教育項目 ?應當在規(guī)范化培養(yǎng)中設置更多的選修項目，讓不同地區(qū)的醫(yī)師各取所需。同時，實踐環(huán)節(jié)應當放在農村環(huán)境中進行。而對于目前未參加過規(guī)范化培訓的絕大多數農村衛(wèi)生人員來講，參加繼續(xù)醫(yī)學教育是提高醫(yī)療服務水平的根本途徑。繼續(xù)醫(yī)學教育的培訓項目可以包

　括生命支持課程、高級骨折生命支持課程和新生兒復蘇等培訓項目，以拓展直接適用于農村醫(yī)生的技能。

　?農村衛(wèi)生工作是我國最基本的公共衛(wèi)生工作，它解決了我國大多數人口的衛(wèi)生保健問題。國家對于提高農村衛(wèi)生服務工作者的知識水平和服務技能水平有著義不容辭的責任，這也決定著一個國家的衛(wèi)生服務能力。因此，國家應當逐步地為農村醫(yī)生提供全負費的規(guī)范化培訓和繼續(xù)醫(yī)學教育。更重要的是，考慮到他們本身收人偏低、無社會保障和福利、家庭經濟壓力大，培訓期間的誤工費應當由國家補貼。只有解除了后顧之憂，國家提供的培訓才能真正發(fā)揮作用，實現新醫(yī)改的既定目標。

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