煙臺(tái)工業(yè)園9.20較大爆炸事故調(diào)查報(bào)告

　萬(wàn)華化學(xué)集團(tuán)股份有限公司煙臺(tái)工業(yè)園“ 9.20 ”較大爆炸事故調(diào)查報(bào)告

　 2016 年 9 月 20 日 17 時(shí) 22 分，萬(wàn)華化學(xué)集團(tuán)股份有限公司煙臺(tái)工業(yè)園在大修停車(chē)處理過(guò)程中，MDI（二苯基甲烷二異氰酸酯）裝置光化工序一臺(tái) 12.1 立方米粗 MDI（以下簡(jiǎn)稱(chēng)粗 M）緩沖罐發(fā)生爆炸，造成 4 4 人死亡、4 4 人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失 2 573.62 萬(wàn)元。

　事故發(fā)生后，國(guó)家安監(jiān)總局迅速派員趕赴現(xiàn)場(chǎng)，指導(dǎo)事故救援，督導(dǎo)事故調(diào)查，研究防范措施。姜異康書(shū)記、郭樹(shù)清省長(zhǎng)、孫立成副省長(zhǎng)、張務(wù)鋒副省長(zhǎng)先后作出批示，要求全力搶救受傷人員，認(rèn)真做好善后工作；徹查事故原因，深刻吸取教訓(xùn)，全面強(qiáng)化安全生產(chǎn)工作。省安監(jiān)局立即安排分管領(lǐng)導(dǎo)和有關(guān)人員趕赴現(xiàn)場(chǎng)，指導(dǎo)事故現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急處置、救援和調(diào)查工作。煙臺(tái)市委、市政府及開(kāi)發(fā)區(qū)工委、管委立即啟動(dòng)事故應(yīng)急處置預(yù)案，積極救治傷員，妥善做好善后工作。

　依據(jù)《安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》、《山東省生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理辦法》等法規(guī)和文件規(guī)定，煙臺(tái)市政府成立了由市安監(jiān)局、監(jiān)察局、公安局、總工會(huì)、質(zhì)監(jiān)局、開(kāi)發(fā)區(qū)管委等部門(mén)、單位參加的萬(wàn)華化學(xué)集團(tuán)股份有限公司煙臺(tái)工業(yè)園 “9.20”較大爆炸事故調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱(chēng)事故調(diào)查組），同時(shí)邀請(qǐng)市檢察院派員參加，并聘請(qǐng)了 6 名省市化工行業(yè)專(zhuān)家組成專(zhuān)家組，開(kāi)展事故調(diào)查工作。

　事故調(diào)查組按照 “科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”和“四不放過(guò)”的原則，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘查、調(diào)查取證、技術(shù)檢測(cè)、科學(xué)實(shí)驗(yàn)和綜合分析等，查明了事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、事故原因、應(yīng)急處置、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失等情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人及責(zé)任單位的處理建議，針對(duì)事故暴露出的突出問(wèn)題，提出了事故防范措施建議�，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：

　一、基本情況

　（一）萬(wàn)華化學(xué)集團(tuán)股份有限公司基本情況 萬(wàn)華化學(xué)集團(tuán)股份有限公司前身為煙臺(tái)合成革總廠 MDI 分廠，1998 年 12 月 20 日改制成立，2001 年上市，注冊(cè)資本 21.62 億元，其中，萬(wàn)華實(shí)業(yè)集團(tuán)有限公司控股 50.5%，其他社會(huì)公眾股份占 49.5%。注冊(cè)地址山東省煙臺(tái)市經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)天山路 17 號(hào)，法人代表、董事長(zhǎng)丁建生，總裁廖增太。公司主要從事異氰酸酯、多元醇等聚氨酯全系列產(chǎn)品、水性涂料等功能性材料、特種化學(xué)品的研發(fā)、生產(chǎn)和銷(xiāo)售。5 2005 年首次取得安全生產(chǎn)許可證，5 2015 年 年 9 9月延期換證，安全生產(chǎn)許可證編號(hào)( ( 魯H )WH 安許證字〔 2015 〕9 060089 號(hào), , 有效期至 8 2018 年 年 9 9月 月 9 29 日。

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　萬(wàn)華化學(xué)集團(tuán)股份有限公司煙臺(tái)工業(yè)園基本情況 萬(wàn)華化學(xué)集團(tuán)股份有限公司煙臺(tái)工業(yè)園(以下簡(jiǎn)稱(chēng)為“煙臺(tái)工業(yè)園”)位于煙臺(tái)經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)，規(guī)劃總占地面積 10.6 平方公里，規(guī)劃投資 700 億元。一期開(kāi)發(fā) 5.3 平方公里，總投

　資 300 億元，主要包括萬(wàn)華老廠搬遷異氰酸酯（MDI）一體化項(xiàng)目、環(huán)氧丙烷及丙烯酸酯一體化項(xiàng)目。

　萬(wàn)華老廠搬遷異氰酸酯（MDI）一體化項(xiàng)目于 2009 年取得國(guó)家發(fā)展和改革委員會(huì)項(xiàng)目核準(zhǔn)批復(fù)《關(guān)于煙臺(tái)萬(wàn)華聚氨酯股份有限公司老廠搬遷異氰酸酯一體化項(xiàng)目核準(zhǔn)的批復(fù)》（發(fā)改產(chǎn)業(yè)〔2009〕3057 號(hào)）。2009 年 1 月取得山東省環(huán)境保護(hù)局《老廠搬遷一體化項(xiàng)目環(huán)境影響報(bào)告書(shū)的批復(fù)》（魯環(huán)審〔2009〕174 號(hào)）。2012 年 2 月取得山東省安監(jiān)局《危險(xiǎn)化學(xué)品建設(shè)項(xiàng)目安全許可意見(jiàn)書(shū)》（魯安監(jiān)�；�項(xiàng)目審字〔2012〕15 號(hào)），分別于 2013 年 1 月、2014 年 2 月取得山東省安監(jiān)局對(duì)各裝置的安全設(shè)施設(shè)計(jì)《危險(xiǎn)化學(xué)品建設(shè)項(xiàng)目安全許可意見(jiàn)書(shū)》（魯安監(jiān)�；�項(xiàng)目審字〔2013〕10 號(hào)、魯安監(jiān)危化項(xiàng)目審字〔2014〕28 號(hào)），并于 2014年 7 月 18 日取得山東省安監(jiān)局試生產(chǎn)備案意見(jiàn)（魯�；瘋渥帧�2014〕32 號(hào)），試生產(chǎn)日期截止到 2015 年 7 月 29 日。2015 年 7 月 25 日至 26 日，依據(jù)新《安全生產(chǎn)法》的規(guī)定，萬(wàn)華化學(xué)集團(tuán)股份有限公司組織了老廠搬遷異氰酸酯一體化項(xiàng)目安全設(shè)施竣工驗(yàn)收。

　（三）事故裝置及設(shè)備情況 1 1 ．事故裝置情況：發(fā)生事故的裝置屬于萬(wàn)華老廠搬遷異氰酸酯（以下簡(jiǎn)稱(chēng) MDI）一體化項(xiàng)目MDI 裝置中光化工序的光氣化反應(yīng)裝置。MDI 生產(chǎn)裝置位于萬(wàn)化煙臺(tái)工業(yè)園的東北部，主要工序包括縮合、光化及分離工序。其中，光化工序生產(chǎn)工藝包括光氣合成、光氣化反應(yīng)、尾氣分解、氯苯精制和粗 MDI 提純等單元。

　光氣化反應(yīng)生產(chǎn)工藝為光氣與二氨基二苯基甲烷（俗稱(chēng)多胺，以下簡(jiǎn)稱(chēng) DAM）在溶劑氯苯中反應(yīng)，生成粗 M 反應(yīng)液和氯化氫。粗 M 反應(yīng)液經(jīng)脫光氣塔、濃縮塔、氯苯脫除塔、氮?dú)馄�提塔等精制處理后得到�?M，粗 M 經(jīng)緩沖罐送分離工序。本次事故發(fā)生在粗 M 提純單元的粗 M 緩沖罐，罐內(nèi)物料為精制處理后的粗 M。

　2 2 ．發(fā)生事故的粗 M M 緩沖罐基本情況 粗 M 緩沖罐為臥式儲(chǔ)罐，尺寸φ2000×3200/4288，容積 12.1m3，材質(zhì)為 S30408 不銹鋼，封頭和筒體公稱(chēng)厚度均為 10mm，罐壁采用 0.8 MPa 蒸汽伴熱管伴熱，設(shè)計(jì)溫度 230℃，工作溫度 200℃，設(shè)計(jì)壓力-0.1/0.2MPa，工作壓力-0.063 MPa。

　該罐由華陸工程科技有限責(zé)任公司設(shè)計(jì)，煙臺(tái)萬(wàn)華木村化工機(jī)械有限公司制造，中石化南京工程有限公司安裝，陜西誠(chéng)信建設(shè)監(jiān)理有限責(zé)任公司監(jiān)理。

　3 3 ．涉事閥門(mén)的基本情況 DAM 進(jìn)料手動(dòng)球閥為夾套球閥，系德國(guó)派潤(rùn)特殊閥門(mén)有限公司設(shè)計(jì)，2012 年派潤(rùn)特殊閥門(mén)有限公司德國(guó) Nidderau 工廠制造，公稱(chēng)直徑 DN100，壓力等級(jí) 5MPa。該閥門(mén)于 2014 年 7月投入使用，僅在 MDI 裝置光化工序開(kāi)、停車(chē)過(guò)程中操作，使用頻度較低。

　經(jīng)查，目前我國(guó)尚無(wú)夾套球閥國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，德國(guó)派潤(rùn)特殊閥門(mén)有限公司依據(jù)美國(guó)標(biāo)準(zhǔn) API Spec 6D 進(jìn)行設(shè)計(jì)、制造，美標(biāo) API Spec 6D 對(duì)閥門(mén)定位裝置沒(méi)有具體形式要求。閥門(mén)到貨

　后，萬(wàn)華化學(xué)集團(tuán)有限公司按制度規(guī)定對(duì)閥門(mén)數(shù)量、材質(zhì)、外觀、尺寸、規(guī)格等進(jìn)行檢驗(yàn)，調(diào)查未發(fā)現(xiàn)閥門(mén)采購(gòu)、檢驗(yàn)、安裝、驗(yàn)收環(huán)節(jié)存在問(wèn)題。

　事故后，該閥門(mén)設(shè)計(jì)制造廠家德國(guó)派潤(rùn)特殊閥門(mén)有限公司確認(rèn)該閥門(mén)限位板、閥桿等設(shè)計(jì)及配置是不正確的，承諾將在以后同樣應(yīng)用工況中不會(huì)采用定位片設(shè)計(jì)（限位板），并決定將現(xiàn)有裝置上錯(cuò)誤的手柄配置更改為自身帶限位功能的延長(zhǎng)閥桿及直柄。

　二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和應(yīng)急處置情況

�。ㄒ唬┦鹿拾l(fā)生經(jīng)過(guò) 1.根據(jù)大修停車(chē)計(jì)劃，2016 年 9 9 月 月 9 19 日 日 0 20 時(shí)光化工序開(kāi)始降負(fù)荷，光氣和 DAM 流量從開(kāi)始的 38t/h 同步逐漸降低，19 日 23 時(shí) 56 分光氣合成停止，光化工序不再進(jìn)入光氣。0 0 時(shí) 時(shí) 2 42 分DCS 操作人員張振輝電話(huà)通知縮合工序 DCS 操作人員劉文瑤停止 DAM 供料，隨后關(guān)閉了 DAM管線(xiàn)流量調(diào)節(jié)閥（沒(méi)有按操作規(guī)程規(guī)定關(guān)閉 DAM 管線(xiàn)上的遠(yuǎn)程開(kāi)關(guān)閥）�？s合工序劉文瑤接到通知后，將 DAM 輸送泵電機(jī)降頻至 12%，轉(zhuǎn)換至自循環(huán)模式。張振輝于 0 時(shí) 46 分 38 秒對(duì)講機(jī)通知現(xiàn)場(chǎng)操作工安志翔關(guān)閉 DAM 管線(xiàn)手動(dòng)切斷閥，并于 0 時(shí) 46 分 41 秒通過(guò)對(duì)講機(jī)進(jìn)行了確認(rèn)。

　2．9 9 月 月 0 20 日 日 0 0 時(shí) 時(shí) 7 47 分，DCS 操作人員張振輝對(duì)講機(jī)通知現(xiàn)場(chǎng)操作工安志翔開(kāi)始洗滌 2#動(dòng)態(tài)DAM 管線(xiàn)，安志翔根據(jù)操作規(guī)程打開(kāi)氯苯洗滌管線(xiàn)上的相關(guān)手動(dòng)閥門(mén),張振輝打開(kāi) DAM 管線(xiàn)流量調(diào)節(jié)閥開(kāi)始進(jìn)行洗滌。1 1 時(shí) 時(shí) 8 28 分，張振輝對(duì)講機(jī)通知現(xiàn)場(chǎng)操作工安志翔關(guān)閉氯苯洗滌管線(xiàn)上的相關(guān)手動(dòng)閥門(mén)，并通過(guò)對(duì)講機(jī)與現(xiàn)場(chǎng)人員進(jìn)行確認(rèn)；同時(shí)，通過(guò) DCS 系統(tǒng)關(guān)閉了 DAM 管線(xiàn)流量調(diào)節(jié)閥，2#動(dòng)態(tài) DAM 管線(xiàn)洗滌結(jié)束。

　3．3 3 時(shí)左右，張振輝通知現(xiàn)場(chǎng)操作工王希桐啟動(dòng)氯苯泵，開(kāi)始系統(tǒng)趕光氣，至 7 時(shí)左右，趕光氣完畢。

　4．2 12 時(shí) 時(shí) 0 20 分，DCS 操作人員李娟發(fā)現(xiàn)粗 M 緩沖罐輸送泵出口流量低，隨即通知現(xiàn)場(chǎng)操作工邵明啟動(dòng)備用粗 M 輸送泵運(yùn)轉(zhuǎn)，但出口流量仍不足；當(dāng)班班長(zhǎng)張士闊等現(xiàn)場(chǎng)人員分析認(rèn)為可能是過(guò)濾器堵塞，并安排對(duì)過(guò)濾器進(jìn)行清理。2 12 時(shí) 時(shí) 7 37 分，DCS 操作人員李娟啟動(dòng)粗 M 緩沖罐前道工序的氯苯脫除塔自循環(huán)，系統(tǒng)不再向粗 M 緩沖罐送液；現(xiàn)場(chǎng)操作人員邵明停止粗 M 緩沖罐輸送泵運(yùn)轉(zhuǎn)，邵明、范開(kāi)力等人開(kāi)始清理過(guò)濾器。清理過(guò)程中發(fā)現(xiàn)堵塞物與以往不同，于 13 時(shí) 20 分取粗 M 緩沖罐堵塞物送裝置工藝優(yōu)化中心檢測(cè)，至事故發(fā)生時(shí)尚未出具檢測(cè)報(bào)告。14 時(shí)，乙班人員高新春、孫棟、柳春鵬也參與過(guò)濾器清理。

　5．7 17 時(shí)左右， 清理粗 M M 緩沖罐入口管線(xiàn)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)有氣體冒出，現(xiàn)場(chǎng)人員懷疑可能是化學(xué)反應(yīng)產(chǎn)生的氣體，遂將粗 M M 緩沖罐側(cè)面排液閥打開(kāi)，并停止了伴熱蒸汽，但排液閥中沒(méi)有液體放出。針對(duì)這種情況，工序主管張曉玉等組織現(xiàn)場(chǎng)人員全部集中到裝置西側(cè)道路上商討處置方案。7 17 時(shí) 時(shí) 20 分左右，粗 M M 緩沖罐有氣體泄出的聲音，光化工序主管張曉玉等部分人員立即返回現(xiàn)場(chǎng)查看情況；7 17 時(shí) 時(shí) 2 22 分粗 M M 緩沖罐發(fā)生爆炸，事故發(fā)生。

　（二）應(yīng)急處置情況 事故發(fā)生后，萬(wàn)華化學(xué)集團(tuán)股份有限公司裝置人員立即展開(kāi)現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急處置，并向工業(yè)園區(qū)醫(yī)療中心、調(diào)度中心、消防隊(duì)、安保等報(bào)警。工業(yè)園調(diào)度中心立即按規(guī)定啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，公司副總裁劉博學(xué)、陳毅峰、煙臺(tái)工業(yè)園生產(chǎn)總監(jiān)白海濤以及專(zhuān)職消防隊(duì)等各相關(guān)應(yīng)急人員相繼趕到現(xiàn)場(chǎng)，全力展開(kāi)救援。對(duì)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行多次認(rèn)真排查，確認(rèn)現(xiàn)場(chǎng)受傷人員為 8 人，全部送往醫(yī)院，其中 4 人經(jīng)搶救無(wú)效先后死亡。環(huán)境監(jiān)測(cè)組對(duì)裝置周邊進(jìn)行持續(xù)監(jiān)測(cè)，事故未對(duì)周邊環(huán)境產(chǎn)生污染。8 18 時(shí)左右，陳毅峰副總裁向煙臺(tái)市安監(jiān)局進(jìn)行了電話(huà)報(bào)告。

　接到事故報(bào)告后，煙臺(tái)市長(zhǎng)張永霞同志、常務(wù)副市長(zhǎng)于愛(ài)軍同志，煙臺(tái)市委常委、開(kāi)發(fā)區(qū)工委書(shū)記、管委主任王曰義同志等領(lǐng)導(dǎo)以及市、區(qū)兩級(jí)安監(jiān)、公安、衛(wèi)生、環(huán)保等各相關(guān)部門(mén)負(fù)責(zé)人等均立即趕到事故現(xiàn)場(chǎng)，協(xié)調(diào)指揮應(yīng)急處置、現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)測(cè)、人員救治和善后處理工作。

�。ㄈ�）傷員救治和善后處理工作情況 到 9 月 30 日，4 名死者的善后處理工作已全部結(jié)束。4 名受傷人員得到全力救治，仍在接受治療、逐步康復(fù)。

　三、事故人員傷亡和經(jīng)濟(jì)損失及對(duì)周邊影響

�。ㄒ唬┦鹿试斐傻娜藛T傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失 本次事故造成 4 人死亡，4 人受傷；直接經(jīng)濟(jì)損失 573.62 萬(wàn)元。

�。ǘ�）事故對(duì)周邊的破壞情況 從事故現(xiàn)場(chǎng)看，無(wú)危險(xiǎn)化學(xué)品液體和氣體泄漏，未發(fā)生火災(zāi)，企業(yè)環(huán)境監(jiān)測(cè)組和市區(qū)兩級(jí)環(huán)保部門(mén)對(duì)事故周邊區(qū)域進(jìn)行了環(huán)境檢測(cè)，未檢出污染物，事故未造成次生災(zāi)害。

　四、事故原因和性質(zhì)

�。ㄒ唬┦鹿手苯釉�因 M DAM 管線(xiàn)進(jìn)料手動(dòng)球閥限位板損壞導(dǎo)致閥門(mén)未關(guān)嚴(yán)，且儀表操作人員沒(méi)有按操作規(guī)程將M DAM 管線(xiàn)遠(yuǎn)程開(kāi)關(guān)閥關(guān)閉，造成 M DAM 誤入反應(yīng)系統(tǒng)，與系統(tǒng)中粗 M M 反應(yīng)生成縮聚脲和縮二脲�？s聚脲和縮二脲進(jìn)入粗 M M 緩沖罐，在高溫（ 200 ℃）下催化粗 M M 自聚反應(yīng)，生成碳化二亞胺（ CDI ）和二氧化碳（ CO2 ）。粗 M M 自聚產(chǎn)生的高粘度聚合物以及脲類(lèi)物質(zhì)將粗 M M 緩沖罐出料口、進(jìn)料口、兩根壓力平衡管堵塞。隨著聚合反應(yīng)的持續(xù)發(fā)生，粗 M M 緩沖罐內(nèi) 2 CO2 量不斷 增多，壓力逐漸升高，最終超壓爆炸。

　其中，M DAM 管線(xiàn)進(jìn)料手動(dòng)球閥存在設(shè)計(jì)及配置缺陷、限位板損壞，致使 M DAM 誤入系統(tǒng)，是導(dǎo)致事故發(fā)生的主要原因。該閥門(mén)為德國(guó)派潤(rùn)（PERRIN）特殊閥門(mén)有限公司生產(chǎn)，從投入使用至今開(kāi)關(guān)次數(shù)不超過(guò) 10 次。當(dāng)時(shí)盡管現(xiàn)場(chǎng)操作人員已按指令關(guān)閉閥門(mén)，但實(shí)際上該閥門(mén)球體未處于完全關(guān)閉狀態(tài)；事故后現(xiàn)場(chǎng)勘察發(fā)現(xiàn)該閥門(mén)的限位板已損壞， 調(diào)查確認(rèn)該閥門(mén)限

　位板、閥桿的設(shè)計(jì)及配置是不正確的，是造成限位板損壞的主要原因，日常使用和維護(hù)保養(yǎng)沒(méi)有明顯失誤。

　（二）事故間接原因 1. 工藝管理不到位。操作規(guī)程中規(guī)定停車(chē)時(shí)應(yīng)關(guān)閉遠(yuǎn)程切斷閥，但實(shí)際操作中將遠(yuǎn)程切斷閥作為緊急切斷閥使用，停車(chē)操作時(shí)僅關(guān)閉流量調(diào)節(jié)閥和現(xiàn)場(chǎng)手動(dòng)切斷閥； 當(dāng)班班長(zhǎng)、工序主管、工藝工程師、裝置經(jīng)理等各級(jí)管理人員均未糾正儀表操作工未按操作規(guī)程關(guān)閉遠(yuǎn)程切斷閥的行為。

　2. 生產(chǎn)異常情況處置不得當(dāng)。操作人員及生產(chǎn)管理人員均 未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)溫度、液位、流量等參數(shù)異常；在對(duì)粗 M M 緩沖罐異常情況處置過(guò)程中，現(xiàn)場(chǎng)人員發(fā)現(xiàn)本次異常與以往不同，未意識(shí)到可能存在的風(fēng)險(xiǎn)，未及時(shí)向有關(guān)部門(mén)報(bào)告，未停止作業(yè)、撤離人員。

　3. 不了解脲類(lèi)物質(zhì)對(duì) I MDI 縮聚的催化機(jī)理。本次事故之前，事故單位 未對(duì)脲類(lèi)物質(zhì)對(duì) I MDI 縮聚的催化機(jī)理進(jìn)行過(guò)科學(xué)研究，各級(jí)人員均不知道相關(guān)反應(yīng)機(jī)理，無(wú)法預(yù)見(jiàn) M DAM 誤入系統(tǒng)導(dǎo)致脲類(lèi)催化 I MDI 自聚反應(yīng)引發(fā)的嚴(yán)重后果。

　企業(yè)相關(guān)人員無(wú)法預(yù)見(jiàn)脲類(lèi)催化 I MDI 自聚反應(yīng)可能引發(fā)的嚴(yán)重后果，是造成事故的另一主要原因。事故罐中的粗 M 不燃不爆無(wú)毒，能發(fā)生少量自聚，自聚是非常輕微的。

　本次事故之前，關(guān)于脲類(lèi)物質(zhì)對(duì) I MDI 縮聚的催化機(jī)理，國(guó)內(nèi)外資料文獻(xiàn)均未見(jiàn)有關(guān)報(bào)道，國(guó)內(nèi)外也無(wú)類(lèi)似事故。本次事故后，事故調(diào)查組委托國(guó)家聚氨酯技術(shù)研究中心對(duì)粗 M 自聚反應(yīng)機(jī)理進(jìn)行了深入反復(fù)的科學(xué)實(shí)驗(yàn)，實(shí)驗(yàn)證明 DAM 與 MDI 反應(yīng)生成縮聚脲類(lèi)物質(zhì)，脲類(lèi)物質(zhì)和 MDI 反應(yīng)生成縮二脲類(lèi)物質(zhì)，脲基對(duì) MDI 縮聚具有催化作用，溫度越高催化作用越明顯。

　（三）事故性質(zhì) 經(jīng)調(diào)查認(rèn)定：萬(wàn)華化學(xué)集團(tuán)股份有限公司“9.20”爆炸事故是 一起較大生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

　五、責(zé)任認(rèn)定及處理建議

�。ㄒ唬┟庥柝�(zé)任追究的人員 1. 張曉玉，萬(wàn)華化學(xué)集團(tuán)股份有限公司煙臺(tái)工業(yè)園 光化工序主管，組織員工進(jìn)行異常情況處置過(guò)程中，未能預(yù)見(jiàn)事故風(fēng)險(xiǎn)，采取措施不當(dāng)， 對(duì)事故發(fā)生并造成嚴(yán)重后果負(fù)有直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，鑒于其在事故中死亡，免予責(zé)任追究。

�。ǘ�）建議給予相應(yīng)責(zé)任追究的人員 2. 張振輝，光化工序丁班儀表操作工，進(jìn)行 DAM 停止供料操作時(shí)，未按規(guī)定關(guān)閉 DAM 進(jìn)料管線(xiàn)上的遠(yuǎn)程切斷閥；未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并報(bào)告反應(yīng)器溫度、氯苯流量等參數(shù)異常， 對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，建議企業(yè)解除其勞動(dòng)合同，予以開(kāi)除。

　3. 劉國(guó)良，光化工序丁班班長(zhǎng)，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正儀表操作工違規(guī)操作行為，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并分析系統(tǒng)參數(shù)異常等情況， 對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議企業(yè)給予其留廠察看處分。

　4. 趙渝洋，光化工序工藝工程師，協(xié)助工序主管管理工藝操作，在班期間未及時(shí)糾正儀表操作工違規(guī)操作行為，也未及時(shí)發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)中參數(shù)異常的情況；對(duì)系統(tǒng)趕光氣過(guò)程中，尾氣分解系統(tǒng)溫度沒(méi)有明顯上升、懷疑系統(tǒng)光氣不多的情況，沒(méi)有及時(shí)進(jìn)行深入分析，對(duì)工序工藝管理不到位， 對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任，建議企業(yè)給予其降級(jí)處分。

　5. 張士闊，光化工序甲班班長(zhǎng)，在組織過(guò)濾器堵塞情況處置過(guò)程中，未及時(shí)報(bào)告異常情況與以往不同的現(xiàn)象，未能預(yù)見(jiàn)到異常情況可能存在的風(fēng)險(xiǎn)，組織處置措施不當(dāng)。

　建議企業(yè)給予其記過(guò)處分。

　6. 高新春，光化工序乙班班長(zhǎng)，20 日 14 時(shí) 30 分左右上班，在參與過(guò)濾器堵塞情況處置過(guò)程中，未及時(shí)報(bào)告異常情況與以往不同的現(xiàn)象，未能預(yù)見(jiàn)到異常情況可能存在的風(fēng)險(xiǎn)，組織處置措施不當(dāng)。

　建議企業(yè)給予其記過(guò)處分。

　7. 曹鵬尚，中共黨員，I MDI 裝置經(jīng)理，負(fù)責(zé) MDI 裝置全面工作，事發(fā)當(dāng)天工業(yè)園的帶班領(lǐng)導(dǎo)，對(duì)本裝置儀表操作工違規(guī)進(jìn)行停止供料操作的問(wèn)題失察；本次事故中，作為帶班領(lǐng)導(dǎo)，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)出現(xiàn)的異常情況并組織人員深入分析異常原因，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予其黨內(nèi)嚴(yán)重警告、撤職處分。

　 8. 白海濤，中共黨員， 煙臺(tái)工業(yè)園生產(chǎn)總監(jiān)兼生產(chǎn)管理部經(jīng)理，協(xié)助生產(chǎn)副指揮統(tǒng)籌管理工業(yè)園生產(chǎn)運(yùn)營(yíng)工作，對(duì)工藝紀(jì)律不落實(shí)、生產(chǎn)系統(tǒng)異常處置不得當(dāng)?shù)刃袨樨?fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議企業(yè)給予其降級(jí)處分。

　9. 陳 毅峰，中共黨員，萬(wàn)華化學(xué)集團(tuán)股份有限公司副總裁兼煙臺(tái)工業(yè)園指揮部副指揮， 分管萬(wàn)華化學(xué)集團(tuán)股份有限公司及煙臺(tái)工業(yè)園安全生產(chǎn)工作，分管公司生產(chǎn)運(yùn)營(yíng)管理中心和 HSE部，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。

　建議企業(yè)給予其記過(guò)處分。

　10. 劉博學(xué)，中共黨員，萬(wàn)華化學(xué)集團(tuán)股份有限公司副總裁兼煙臺(tái)工業(yè)園指揮部指揮，主持煙臺(tái)工業(yè)園全面工作，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。

　建議企業(yè)給予其警告處分。

　（三）行政處罰建議：

　1.按照《安全生產(chǎn)法》第九十二條之規(guī)定，建議 由煙臺(tái)市安監(jiān)局對(duì)萬(wàn)華化學(xué)集團(tuán)股份有限公司總裁廖增太處上一年收入 40% 的罰款 。

　2.依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條之規(guī)定，建議 由煙臺(tái)市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局對(duì)萬(wàn)華化學(xué)集團(tuán)股份有限公司處以 0 80 萬(wàn)元罰款。

　3. 德國(guó)派潤(rùn)特殊閥門(mén)有限公司設(shè)計(jì)制造的 DAM 進(jìn)料手動(dòng)球閥設(shè)計(jì)及配置是不正確的，是事故發(fā)生的主要原因之一， 建議由萬(wàn)華化學(xué)集團(tuán)股份有限公司通過(guò)司法途徑追訴民事賠償。

　六、事故防范措施建議

�。ㄒ唬┴�(zé)令停產(chǎn)整頓，全面排查整治隱患。事故發(fā)生后，已經(jīng) 暫扣萬(wàn)華化學(xué)集團(tuán)股份有限公司安全生產(chǎn)許可證，責(zé)令企業(yè) I MDI 生產(chǎn)系統(tǒng)全線(xiàn)停產(chǎn)整頓，全面深入開(kāi)展安全隱患排查整治工作，每道工序、逐臺(tái)設(shè)備進(jìn)行排查，確保排查率 100%，隱患整改率 100%。排查整治后，經(jīng)有關(guān)監(jiān)管部門(mén)驗(yàn)收合格方可恢復(fù)生產(chǎn)。

�。ǘ�）嚴(yán)格工藝紀(jì)律管理。進(jìn)一步細(xì)化各工藝操作規(guī)程，要細(xì)化停車(chē)（退料）操作上下游工序的相互銜接， 明確操作步驟、時(shí)間、流量、液位、溫度、壓力等工藝控制指標(biāo)并嚴(yán)格落實(shí)確認(rèn)制度；編制開(kāi)停車(chē)方案、標(biāo)準(zhǔn)操作程序（ SOP ）時(shí)，應(yīng)進(jìn)一步細(xì)化操作步驟，嚴(yán)禁違反或簡(jiǎn)化操作。操作人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程，對(duì)重要和風(fēng)險(xiǎn)高的操作要實(shí)行確認(rèn)制；加強(qiáng)工藝紀(jì)律檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并嚴(yán)肅處理違反操作規(guī)程的行為。

�。ㄈ�）加強(qiáng)異常情況和開(kāi)停車(chē)作業(yè)管理。進(jìn)一步修訂生產(chǎn)異常應(yīng)急處置操作法， 慎重對(duì)待生產(chǎn)過(guò)程中的異常情況，當(dāng)工藝參數(shù)出現(xiàn)偏離時(shí)必須及時(shí)分析原因并采取措施，保證工藝參數(shù)不超出安全限值；設(shè)備、設(shè)施等發(fā)生異常情況應(yīng)及時(shí)采取有效措施，并及時(shí)按程序報(bào)告有關(guān)管理人員，協(xié)調(diào)有關(guān)崗位及時(shí)處理。同時(shí)，要嚴(yán)格開(kāi)停車(chē)作業(yè)管理，要嚴(yán)格按照相關(guān)要求開(kāi)展開(kāi)停車(chē)危險(xiǎn)與可操作性分析，強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)排查和管控，及時(shí)消除各類(lèi)隱患。根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)分析的結(jié)果，明確相應(yīng)的預(yù)防和控制措施，制訂詳細(xì)開(kāi)停車(chē)（退料）方案，開(kāi)停車(chē)方案應(yīng)經(jīng)萬(wàn)華工業(yè)園分管工藝、技術(shù)部門(mén)和領(lǐng)導(dǎo)審批。制定開(kāi)停車(chē)異常情況處置報(bào)告制度，進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)異常情況辨識(shí)、報(bào)告、分析、研判、處置管理。

　對(duì)特殊異常情況，特別是以往未發(fā)生過(guò)的異常情況在進(jìn)行認(rèn)真分析研判的同時(shí)，必須及時(shí)逐級(jí)上報(bào)直至公司分管領(lǐng)導(dǎo)。

�。ㄋ模┘訌�(qiáng)閥門(mén)等安全部件的全程管理，提高生產(chǎn)工藝、設(shè)備本質(zhì)安全水平。從選擇供應(yīng)商、采購(gòu)、驗(yàn)收入庫(kù)、安裝、使用、日常維護(hù)保養(yǎng)等全過(guò)程，加強(qiáng)閥門(mén)等部件的安全管理，確保完好有效； 使用中，對(duì)于一條管線(xiàn)的多個(gè)閥門(mén)要明確開(kāi)關(guān)順序，建立實(shí)行重要閥門(mén)開(kāi)關(guān)確認(rèn)制度，確保規(guī)范操作。進(jìn)一步提高生產(chǎn)工藝自動(dòng)化控制水平，減少生產(chǎn)過(guò)程中的人為操作，特別是提高停車(chē)（退料）過(guò)程聯(lián)鎖控制水平，減少人為操作失誤；建議在氯苯清洗管線(xiàn)設(shè)置獨(dú)立流量計(jì)。

�。ㄎ澹┻M(jìn)一步加強(qiáng) I MDI 生產(chǎn)的反應(yīng)機(jī)理研究。萬(wàn)華化學(xué)集團(tuán)股份有限公司要進(jìn)一步組織專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員加強(qiáng)對(duì)生產(chǎn)過(guò)程中各反應(yīng)機(jī)理的研究，尤其是針對(duì) MDI 自身縮聚反應(yīng)的特性，研究造成 MDI 自身縮聚反應(yīng)的各種反應(yīng)條件，以及對(duì)縮聚反應(yīng)可能具有催化作用的物質(zhì)和物質(zhì)產(chǎn)生來(lái)源，將有關(guān)研究結(jié)果納入生產(chǎn)技術(shù)文件中，進(jìn)一步優(yōu)化工藝參數(shù)和操作規(guī)程，采取可靠措施確保工藝安全。

�。�六）舉一反三，全面加強(qiáng)危險(xiǎn)化學(xué)品行業(yè)安全生產(chǎn)工作。市區(qū)兩級(jí)政府（管委）及相關(guān)部門(mén)要切實(shí)吸取教訓(xùn)，舉一反三，在全市范圍內(nèi)，采取切實(shí)有效措施加強(qiáng)安全生產(chǎn)工作，尤其是強(qiáng)化化工企業(yè)開(kāi)停車(chē)管理。

　同時(shí)，按要求加快推進(jìn)風(fēng)險(xiǎn)管理體系和隱患排查體系“兩個(gè)體系”建設(shè)，督導(dǎo)企業(yè)全面深入開(kāi)展風(fēng)險(xiǎn)管控和隱患排查工作，切實(shí)提高風(fēng)險(xiǎn)防范能力，減少或杜絕事故發(fā)生。

　煙臺(tái)市政府萬(wàn)華化學(xué)集團(tuán)股份有限公司 煙臺(tái)工業(yè)園“9.20”較大爆炸事故調(diào)查組

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