科室質量與安全管理小組工作記錄

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　文件編號：0 2020 年 年 6 6月

　科室質量與安全管理小組工作記錄

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　 科室質量與安全管理小組工作記錄

　 目錄 第一部分：科室質量與安全管理小組成員組成 第二部分：科室醫(yī)療質量與安全管理小組職責 第三部分：科室醫(yī)療質量與安全管理制度 第四部分：科室疾病診療指南和臨床操作規(guī)范 第五部分：科室質量與安全管理小組工作計劃 第六部分：科室質量與安全管理小組專題活動記錄 第七部分：科室圍手術期預防感染 第一部分：科室質量與安全管理小組成員組成

　1、病案質量管理組：

　組長：

　成員：

　2、醫(yī)院感染管理組：

　組長：

　成員：

　3、藥品（檢查）管理組：

　組長：

　成員：

　4、三基三嚴培訓考核管理組：

　成員：

　5、醫(yī)療安全(不良事件)管理組：

　成員：

　 第二部分：科室醫(yī)療質量與安全管理小組職責 1、科室醫(yī)療質量與安全管理小組負責對科室的醫(yī)療質量全面管理。

　2、科室醫(yī)療質量與安全管理小組至少每季度召開會議一次，遇特殊情況隨時召開，討論總結本科室的醫(yī)療運行情況，對醫(yī)療差錯、投訴糾紛、質控辦公室所發(fā)《醫(yī)療質量改進意見書》、重點患者進行分析和討論，發(fā)現缺陷，針對所發(fā)現的制度和流程上存在的問題，提出改進措施，并在下一次會議中對改進措施的效果進行評價，以做到醫(yī)療質量的持續(xù)改進。

　3、嚴格做好臨床、護理質控工作。認真聽取患者對醫(yī)療、護理方面的意見及建議。對臨床醫(yī)療、護理服務過程中不足的地方及時改進。

　 第三部分：科室醫(yī)療質量與安全管理制度

　（一）醫(yī)療制度、醫(yī)療技術 1.重點抓好醫(yī)療核心制度的落實：首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難危重病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、分級護理制度、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷書寫規(guī)范、查對制度、抗

　菌藥物分級管理制度、知情同意談話制度等。

　2．加強醫(yī)療質量關鍵環(huán)節(jié)的管理。

　3．加強全員質量和安全教育，牢固樹立質量和安全意識，提高全員質量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術操作規(guī)范和常規(guī)。

　4．加強全員培訓，醫(yī)務人員“基礎理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。

�。ǘ�）病歷書寫 1.《病歷書寫規(guī)范》的再學習和再領會，《住院病歷質量檢查評分表》講解和學習； 2.病歷書寫中的及時性和完整性，字跡的清楚性； 3.體檢的全面性和準確性； 4.上級醫(yī)生查房的及時性和記錄內容的規(guī)范性； 5.日常病程記錄的及時性和完整性（包括上級醫(yī)生的醫(yī)療指示，疑難危重病人的討論記錄，危重搶救病人的搶救記錄，重要化驗、特殊檢查和病理結果的記錄和分析，會診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等）； 6. 治療知情同意記錄的規(guī)范性（包括住院病人 72 小時內知情同意談話記錄，特殊檢查、治療的知情同意談話記錄，醫(yī)�；颊咦再M＜特殊＞藥品和器械知情同意談話記錄等）； 7.治療的合理性（特別是抗精神病藥及抗生素的使用、更改、停用有無記錄和藥物的不良反應有無報告和記錄，處方〈包括精神、麻醉處

　方〉的合格率等）； 8.歸檔病歷是否及時上交，項目是否完整； （三）護理及醫(yī)院感染管理 1．各班職責落實情況； 2．基礎護理符合率及并發(fā)癥發(fā)生率； 3．�？谱o理到位情況； 4．病房管理情況：是否安靜、整潔、舒適、安全； 5．護理文書書寫的規(guī)范性； 6．急救藥品、器械的管理； 7．醫(yī)院感染突發(fā)事件應急處理能力； 8．醫(yī)院感染散發(fā)病歷報告落實情況； 9．清潔、消毒、滅菌執(zhí)行情況； 10．手衛(wèi)生與自身防護落實； 11．抗菌藥物合理使用； 12．一次性無菌物品是否按規(guī)范使用； 13．多重耐藥菌的預防與控制； 14．醫(yī)療廢物的管理； 15．加強醫(yī)院感染預防與控制的各項工作。

　 第四部分：科室質量與安全管理小組工作計劃

　一、加強學習，提高認識，認真履行職責，提高質量與安全意識。

　全科醫(yī)護人員要加強學習，深刻領會《醫(yī)療事故處理條例》精神，熟

　悉與醫(yī)療行業(yè)有關的法律、法規(guī)，增強法律意識、安全意識和自我保護意識。自覺認真履行崗位職責，要經常性地進行質量管理教育，提高全員質量管理意識，牢固樹立“質量與安全第一”的觀點。

　二、強化風險管理，提高風險意識，做到警鐘長鳴。

　要逐步強化科室的風險管理，成立醫(yī)療護理質量風險基金。通過風險管理，強化醫(yī)務人員的醫(yī)療安全意識，有效調動醫(yī)護人員的積極性和責任心，促進科室采取有效措施加強管理，防范和處理醫(yī)療糾紛、差錯及事故。要經常組織典型案例進行討論，做到警鐘長鳴，在保障病人安全的同時加強自我保護。

　三、完善科室醫(yī)療質量與安全體系建設，發(fā)揮科室的監(jiān)督作用。

　完善醫(yī)療、護理質量管理委員會，科室質量管理小組兩級體系的建設，加強對醫(yī)療、護理、藥事、輸血、院感的質控工作。定期組織檢查，及時將檢查情況反饋，同時檢查結果與崗位工資、獎金發(fā)放掛鉤，持續(xù)改進醫(yī)療質量。充分發(fā)揮科室質量體系的監(jiān)督作用，及時發(fā)現問題，提出整改措施，保障安全措施與醫(yī)院發(fā)展相適應和配套。組織要定期召開醫(yī)療質量管理會議，將安全生產納入會議主要議程 四、堅持以病人為中心，認真落實執(zhí)行各項醫(yī)療規(guī)章制度。臨床工作要堅持以病人為中心，做到對精神病人罵不還口，打不還手，為病人提供溫馨、細致、耐心的服務。同時要認真落實執(zhí)行各項醫(yī)療核心制度，如：首診、首問醫(yī)生負責制、三級查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、死亡病例討論制度、病案書寫基本規(guī)范與管理制度、技術準入制度、查對制度、分級護理制度、醫(yī)囑制度、

　交接班制度、醫(yī)患溝通制度等，通過落實制度，始終把醫(yī)療質量、醫(yī)療安全放在醫(yī)院管理的核心。

　五、加強“三基三嚴”訓練，不斷提高醫(yī)護技術質量。加強醫(yī)務人員的業(yè)務訓練，重點是“三基三嚴”訓練，即基本知識、基本理論、基本技能；嚴肅的態(tài)度、嚴格的要求、嚴密的方法；加強臨床能力的培訓，不斷提高醫(yī)護技術質量。

　六、重視醫(yī)療文件的內在質量與安全。

　醫(yī)療文件是醫(yī)護人員臨床思維的憑證是診療過程中的原始記錄，有很強的書證作用；在醫(yī)療糾紛中，是進行技術鑒定、司法鑒定、判明是非、分清責任的依據。同時醫(yī)學模式的改變，對醫(yī)療文件的書寫內容提出了新的要求，加強醫(yī)療文書的內在質量管理，避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

　七、正確對待家屬同意治療意見的簽字�！吨�情同意書》的簽訂實際上是雙向性的，一方面是使患者理解臨床醫(yī)學的風險，另一方面醫(yī)生要針對這些風險，做好充分的防范措施和一旦發(fā)生意外的應急補救措施。家屬簽訂同意書是理解可能發(fā)生的危險，但決不是容忍醫(yī)護人員因失誤所發(fā)生的意外，醫(yī)護人員必須保持頭腦清醒，正確對待家屬對治療操作同意的簽字，在治療中要精益求精，盡可能避免發(fā)生意外。臨床醫(yī)生在選擇治療方式、方法、藥物、護理措施的同時，要對家屬講清利弊，充分征求意見，尊重患者或家屬對治療方法的選擇權。

　八、嚴格科室技術準入，加強醫(yī)療質量考核。醫(yī)護辦要加強對臨床科

　室開展的新技術、新項目進行嚴格的可行性研究、審核及風險評估，嚴把醫(yī)療技術準入關。同時，要加強對各臨床科室進行每月或季度的質量考核，發(fā)現事故苗頭及時進行堵截，以確�；颊咴卺t(yī)院能得到安全有效的醫(yī)療服務。

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