2012年浦東新區(qū)三級中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院中醫(yī)工作質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)及督查評分表
發(fā)布時間:2020-07-17 來源: 調(diào)研報告 點擊： 
附件 1
2012 2 年浦東新區(qū) 三 級 中西醫(yī)結(jié)合 醫(yī)院中醫(yī)工作質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)及督查評分表 （0 700 ）
分）
醫(yī)院：
督查專家
日期
總分
分 重
點工
作
內(nèi)容和要求
分值
督查內(nèi)容及評分標(biāo)準(zhǔn)
檢查后匯總情況
得 分
一、 發(fā) 揮中 西醫(yī) 結(jié)合 特色 優(yōu)勢 的措 施（ 65 分）
1.依據(jù)功能與任務(wù)，確定醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略，制定中長期發(fā)展規(guī)劃，體現(xiàn)發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合特色優(yōu)勢的醫(yī)院發(fā)展方向，有明確的發(fā)展目標(biāo)，重在提高中西醫(yī)結(jié)合臨床療效（3 分）
3
查閱相關(guān)資料，并抽查 2 項具體措施的落實情況。醫(yī)院未確定發(fā)展戰(zhàn)略或未制定中長期發(fā) 展規(guī)劃，或發(fā)展規(guī)劃未體現(xiàn)以中西醫(yī)結(jié)合為主方向，不得分；不能提供原始資 料，扣 1.5 分；發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合特色優(yōu)勢的措施未落實，每項扣 1.5 分；部分落實，酌情扣分（最少每項扣 0.5 分）。
2.圍繞醫(yī)院中長期發(fā)展規(guī)劃制定醫(yī)院年度工作計劃，有發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合特色優(yōu)勢和提高中西醫(yī)結(jié)合臨床療效的具體措 施，并按照年度進(jìn)行定期評價。（11分）
1）醫(yī)院年度工作計劃能夠體現(xiàn)醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略和中長期發(fā)展規(guī)劃的指導(dǎo)思想，有發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合特色優(yōu)勢和提高中西醫(yī)結(jié)合臨床療效的具體措施。
2 查閱評審前 3 年相關(guān)資料。醫(yī)院未制定年度工作計劃,或工作計劃 中無具體措施，不得分；不能提供原始資料，扣 1 分。
2）有發(fā)展中醫(yī)和中西醫(yī)結(jié)合重點專科、學(xué)科和加強中西醫(yī)結(jié)合人才培養(yǎng)的具體措施和明確的資金投入。
3 查閱評審前 3 年相關(guān)資料。無具體措施，每項扣 1 分；無資金投入，每項扣1分；措施未落實，每項扣 1 分； 部分落實，酌情扣分（最少每項扣 0.3）
3）醫(yī)院對影響中西醫(yī)結(jié)合特色優(yōu)勢發(fā)揮和提高中西醫(yī)結(jié)合臨床療效的關(guān)鍵問題有系統(tǒng)的調(diào)研分析（至少每年一次），制訂針對性措施。
3 查閱評審前相關(guān)資料，并抽查 2 項具體措施的落實情況。未定期開展調(diào)研分析或無針對性措施，不得分；措施未落實，每項扣 1.5 分； 部分落實，酌情扣分（最少每項扣 0.5）
重
點工
作
內(nèi)容和要求
分值
督查內(nèi)容及評分標(biāo)準(zhǔn)
檢查后匯總情況
得分
一、 發(fā) 揮中 西醫(yī) 結(jié)合 特色 優(yōu)勢 的措 施（ 65 分）
4）醫(yī)院對中醫(yī)藥特色指標(biāo)（包括中醫(yī)和中西醫(yī)結(jié)合人員占醫(yī)師總數(shù)比例、中藥人員占藥學(xué)人員比例、中藥處方占處方總數(shù)的比例，中藥飲片處方占處方總數(shù)的比例等）定期（至少每年一次）進(jìn)行考核、分析。
3 查閱評審前 3 年相關(guān)資料。未定期進(jìn)行考核、分析，不得分；分析 不具體，扣 1.5 分。
3.科研（20分）
1）組織管理 2 科研的發(fā)展規(guī)劃、年度工作計劃、督促檢查執(zhí)行落實情況。年度總結(jié)，每缺一項扣 0.5分
2 未建立健全科學(xué)研究領(lǐng)域的規(guī)章制度及相應(yīng)制度落實情況（科研項目管理制度、科研項目經(jīng)費管理制度、科研工作獎勵制度、論文管理制度、扣 2 分，每缺 1 項扣 0.5 分；。
2 每年對科研項目進(jìn)行質(zhì)量控制與常規(guī)督查至少 2 次。查 2011 年資料，缺一次扣 1 分，督查中應(yīng)包括項目完成情況，目前問題，下一階段計劃等內(nèi)容。
2）科研經(jīng)費 2 醫(yī)院投入科研的經(jīng)費不低于總收入的 1%，低于 1%扣 2 分；
2 未設(shè)置醫(yī)院資助項目孵化基金，扣 2 分；
3 重點中醫(yī)專科經(jīng)費未按規(guī)劃投入、匹配，使用與設(shè)備配置不合理，（查財務(wù)報表、科室資料、特色門診病種和技術(shù)項目清單）每項扣 0.5 分；
重
點工
作
內(nèi)容和要求
分值
督查內(nèi)容及評分標(biāo)準(zhǔn)
檢查后匯總情況
得分
一、 發(fā) 揮中 西醫(yī) 結(jié)合 特色 優(yōu)勢 的措 施（ 65 分）
3.科研（20分）
2）科研經(jīng)費 2 未設(shè)置已立項課題匹配資金扣 2 分。
3）其他：課題立項數(shù)量，發(fā)表論文數(shù)量 2 每年新增新區(qū)衛(wèi)生局及以上課題≥3 項；少1 項扣 0.5 分，如沒有新增課題不得分。
3 查 2011 年資料。中醫(yī)藥類核心期刊＞12 篇/年，少于 1 篇扣 0.5 分，扣完為止。
4.內(nèi)部質(zhì)控（15分）
1）醫(yī)院內(nèi)中醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量控制部門和相關(guān)制度建立的情況 3 醫(yī)院是否成立中醫(yī)質(zhì)控的相關(guān)部門，查閱文件和組成人員名單缺一項扣 1 分；是否建立中醫(yī)質(zhì)控制度，缺扣 1 分。
2）中醫(yī)質(zhì)控部門的檢查及考核情況 3 查醫(yī)院中醫(yī)質(zhì)控部門是否組織開展經(jīng)常性監(jiān)督檢查，每月對主要中醫(yī)類的臨床科室進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量考核并反饋考核結(jié)果。查上一個月情況，沒有考核扣 1.5 分，沒有反饋 1.5分。每季度對考核反饋的結(jié)果進(jìn)行分析，提出進(jìn)一步的管理方案和措施。
3）季度中醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量講評情況 4 至少每季 1 次全院性中醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量專題講評活動，要求中醫(yī)類臨床科室醫(yī)師出席率在50%以上，應(yīng)有講稿、幻燈或多媒體資料，有具體案例分析，對講評中的問題要有后續(xù)改進(jìn)措施并組織落實。檢查前 2 個季度中醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量專題講評活動的簽到單、會議記錄、改進(jìn)措施及落實情況等資料。缺 1 次講評扣 2 分，每次講評的出席人數(shù)、內(nèi)容不符標(biāo)準(zhǔn)的扣 1 分，講評中問題無后續(xù)改進(jìn)措施或沒有具體落實扣 1 分。
重
點工
作
內(nèi)容和要求
分值
督查內(nèi)容及評分標(biāo)準(zhǔn)
檢查后匯總情況
得分
一、 發(fā) 揮中 西醫(yī) 結(jié)合 特色 優(yōu)勢 的措 施（ 65 分）
4.內(nèi)部質(zhì)控（15分）
4）中醫(yī)質(zhì)控檢查的落實及反饋情況 3 隨機抽取 2 個中醫(yī)類臨床科室，查是否向醫(yī)院中醫(yī)質(zhì)控部門按月上報醫(yī)療質(zhì)量檢查表，并對中醫(yī)質(zhì)控部門反饋的問題積極落實整改措施，未上報扣 1.5 分，未落實整改措施扣 1.5 分。
5）中醫(yī)指控通訊的落實情況
2 查有無中醫(yī)質(zhì)控通訊員，缺扣 1 分。是否積極向區(qū)質(zhì)控簡訊投稿，至少每 3 個月要投稿一篇。從 2012 年第三季度開始檢查，缺一篇扣 1 分。
5．醫(yī)院管理體系中建立引導(dǎo)發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合特色優(yōu)勢和提高中西醫(yī)結(jié)合臨床療效的考核和獎懲激勵制度，科室綜合考核目標(biāo)中將發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合特色優(yōu)勢和提高中西醫(yī)結(jié)合臨床療效作為重要指標(biāo)。（10 分）
1.醫(yī)院制定發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合特色優(yōu)勢和提 高中西醫(yī)結(jié)合臨床療效的鼓勵和考核制度。
2 查閱相關(guān)資料，并訪談有關(guān)人 員。未制定發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合特色優(yōu)勢和提高 中西醫(yī)結(jié)合臨床療效的鼓勵和考核制度，不得分；制度不完善（如制度不系 統(tǒng)，分散在各種相關(guān)制度中），扣 1 分； 已制定，未實施，扣 1 分。
★2.科室綜合考核目標(biāo)中有發(fā)揮中西醫(yī)結(jié) 合特色優(yōu)勢和提高中西醫(yī)結(jié)合臨床療效的相關(guān)指標(biāo)。
6 科室綜合考核目標(biāo)中無中西醫(yī)結(jié)合特色 優(yōu)勢和提高中西醫(yī)結(jié)合臨床療效指標(biāo)，不得分；已建立，未實施，扣 3 分。
3.醫(yī)院實行績效考核管理,將發(fā)揮中西醫(yī) 結(jié)合特色優(yōu)勢和提高中西醫(yī)結(jié)合臨床療效情況的考核結(jié)果體現(xiàn)在科室分配方案中。
2 未實行績效考核或考核結(jié)果未體現(xiàn)在科 室分配方案中，不得分。
重
點工
作
內(nèi)容和要求
分值
督查內(nèi)容及評分標(biāo)準(zhǔn)
檢查后匯總情況
得分
一、 發(fā) 揮中 西醫(yī) 結(jié)合 特色 優(yōu)勢 的措 施（ 65 分）
6.積極開展中醫(yī)藥、中西醫(yī)結(jié)合對口支援工作，并制定鼓勵措施。（6 分）
1.將對口支援下一級中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié) 合醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的中醫(yī)藥、中西醫(yī)結(jié)合工作納入院長目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計劃，并有相關(guān)鼓勵措施。
3 查閱上年度相關(guān)材料。未納入院長目標(biāo)責(zé)任制，扣 1 分；未納 入醫(yī)院年度工作計劃，扣 1 分；無確定的對口支援單位，扣 1 分；無鼓勵措施，扣 1 分。
2.開展中醫(yī)適宜技術(shù)推廣、人員交流等中 醫(yī)藥、中西醫(yī)結(jié)合對口支援工作。
3 查閱評審前 3 年相關(guān)資料，并 訪談有關(guān)人員。未開展中醫(yī)藥、中西醫(yī)結(jié)合對口支援工 作，不得分。未開展中醫(yī)適宜技術(shù)推廣工作，扣 1.5 分；未開展人員交流工作，扣 1.5 分；工作不到位，酌情扣分（最 少每項扣 0.5 分）。
重點工作
內(nèi)容和要求
分 值
督查內(nèi)容及評分標(biāo)準(zhǔn)
檢查后匯總情況
得 分
二、 隊伍建設(shè)（100分）
1.參照執(zhí)行國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于中醫(yī)醫(yī)院人員配備的相關(guān)要求。（50 分）
★1）中醫(yī)類別中醫(yī)或民族醫(yī)專業(yè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師）和中西醫(yī)結(jié)合人員占執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例≥60%。
10 查閱本年度人事檔案及相關(guān)證 明材料。每低于標(biāo)準(zhǔn) 1 個百分點，扣 1 分。
2）中藥專業(yè)技術(shù)人員占藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員的比例≥40%。
6 查閱本年度人事檔案及相關(guān)證明材料。每低于標(biāo)準(zhǔn) 1 個百分點，扣 1 分。
3）護(hù)理人員系統(tǒng)接受中醫(yī)藥、中西醫(yī)結(jié)合知識和技能崗位培訓(xùn)（培訓(xùn)時間≥100 學(xué)時）的比例≥70%。
6 每低于標(biāo)準(zhǔn) 1 個百分點，扣 1 分。
4）每個臨床科室中（口腔科、麻醉科、產(chǎn)科、 心外科、神經(jīng)外科除外），中醫(yī)類別中醫(yī)或民族醫(yī) 專業(yè)醫(yī)師資格執(zhí)業(yè)醫(yī)師和中西醫(yī)結(jié)合人員占執(zhí)業(yè)醫(yī)師總?cè)藬?shù)比例≥60%。
7 每個臨床科室不符合要求，扣 1 分。
5）院級領(lǐng)導(dǎo)中中醫(yī)藥、中西醫(yī)結(jié)合人員的比例≥60%。
3 每低于標(biāo)準(zhǔn) 10 個百分點，扣 1 分。
6）醫(yī)院院領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)務(wù)、護(hù)理、藥劑、教學(xué)、科 研部門的主要負(fù)責(zé)人經(jīng)過省級以上中醫(yī)藥和中西醫(yī)結(jié)合政策、中醫(yī)藥和中西醫(yī)結(jié)合知識和管理知識 的系統(tǒng)培訓(xùn)�？浦魅谓�(jīng)過中醫(yī)藥政策和管理知識的 系統(tǒng)培訓(xùn)。
5 查閱上年度人事檔案及相關(guān)證明材料�，F(xiàn)場訪談相關(guān)人員對中醫(yī)藥政策、中西醫(yī)結(jié)合政策、 規(guī)章制度的了解程度。每 1 人不符合要求，扣 1 分；部分符合，酌情扣分（每人最少扣 0.5 分）。
重點工作
內(nèi)容和要求
分值
督查內(nèi)容及評分標(biāo)準(zhǔn)
檢查后匯總情況
得分
二、 隊伍建設(shè)（100分）
7）醫(yī)院醫(yī)務(wù)、護(hù)理、科研、教育等主要職能部 門負(fù)責(zé)人（包括正、副職負(fù)責(zé)人）中，中醫(yī)藥、中西醫(yī)結(jié)合人員的比例≥60%。
4 查閱上年度人事檔案及相關(guān)證明材料。每低于標(biāo)準(zhǔn) 5 個百分點，扣 1 分。
8）臨床科室負(fù)責(zé)人中中醫(yī)類別中醫(yī)或民族醫(yī)專業(yè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師和中西醫(yī)結(jié)合人員比例≥60%。
5 每低于標(biāo)準(zhǔn) 1 個百分點，扣 1 分。
9）臨床科室負(fù)責(zé)人（口腔科、麻醉科、產(chǎn)科、心外科、神經(jīng)外科除外）中應(yīng)有具備高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格、從事相關(guān)專業(yè)工作 10 年以上的中醫(yī)類別中醫(yī)或民族醫(yī)專業(yè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師或中西醫(yī)結(jié)合人員。
4 每個科室負(fù)責(zé)人不符合要求，扣 1 分。
2 制定中醫(yī)藥、中西醫(yī)結(jié) 合人員隊伍建設(shè)規(guī)劃和計 劃，并認(rèn)真組織實施。（15分）
1）制定中醫(yī)藥、中西醫(yī)結(jié)合人員隊伍建設(shè)規(guī)劃 或在醫(yī)院中長期規(guī)劃中有相關(guān)內(nèi)容。
3 查閱相關(guān)資料并抽查 1 項措施 的落實情況。無人員隊伍建設(shè)規(guī)劃或醫(yī)院中長期規(guī)劃 中無相關(guān)內(nèi)容，不得分；措施未落實， 扣 3 分；部分落實，酌情扣分（最少每項扣 1 分）。
2）醫(yī)院年度工作計劃中有優(yōu)化中醫(yī)藥和中西醫(yī) 結(jié)合人員結(jié)構(gòu)、加強中醫(yī)藥和中西醫(yī)結(jié)合人才隊伍建設(shè)的具體措施并落實。
5 查閱上年度工作計劃，并抽查1項措施的落實情況。年度工作計劃中無相關(guān)措施，不得分；措施未落實，扣 3 分；部分落實，酌情扣分（最少每項扣 1 分）。
重點工作
內(nèi)容和要求
分值
督查內(nèi)容及評分標(biāo)準(zhǔn)
檢查后匯總情況
得分
二、 隊伍建設(shè)（100分）
3）醫(yī)院有中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合重點�？疲▽W(xué)科）帶頭人及繼承人選拔與激勵機制，并組織實施。
3 查閱相關(guān)資料，并訪談相關(guān)人員。無選拔與激勵機制，不得分；未組織實施，扣 2 分。無選拔與激勵機制，不得分；未組織實施，扣 2 分。
4）開展師承教育，制定師承教育計劃和具體措施。
4 查閱評審前 3 年相關(guān)資料，并 抽查 2 項具體措施的落實情況。未制定師承教育計劃和具體措施，不得分；措施未落實，扣 3 分；部分落實，酌情扣分（最少每項扣 1 分）。
3 認(rèn)真開展醫(yī)師定期考核工作，積極開展中醫(yī)藥繼續(xù)教育與培訓(xùn)。（35 分）
1）根據(jù)《中醫(yī)醫(yī)院（含中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)醫(yī)院）中醫(yī)類別醫(yī)師定期考核內(nèi)容》要求，開展以中醫(yī)藥知識與技能為主的醫(yī)師定期考核工作。
6 查閱相關(guān)材料。未定期考核，不得分；業(yè)務(wù)水平測評不以中醫(yī)內(nèi)容為主，扣 4 分。未定期考核，不得分；業(yè)務(wù)水平測評不 以中醫(yī)內(nèi)容為主，扣 4 分。
2）開展中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。
4 查閱評審前 3 年相關(guān)材料，并抽查 3 名醫(yī)師的培訓(xùn)檔案。未開展培訓(xùn)，不得分；未按計劃和要求培訓(xùn)，每人扣 2 分未開展培訓(xùn)，不得分；未按計劃和要求培訓(xùn)，每人扣 2 分。
3）開展中醫(yī)藥、中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)技術(shù)人員“三基”培訓(xùn)。
5 未開展培訓(xùn)，不得分；未按計劃和要求 培訓(xùn)，每人扣 2 分。未開展培訓(xùn)，不得分；未按計劃和要求培訓(xùn)，每人扣 2 分。
重點工作
內(nèi)容和要求
分值
督查內(nèi)容及評分標(biāo)準(zhǔn)
檢查后匯總情況
得分
二、 隊伍建設(shè)（100分）
3 認(rèn)真開展醫(yī)師定期考核 工作，積極開展中醫(yī)藥繼續(xù)教育與培訓(xùn)。（35 分）
4）學(xué)歷教育。有無鼓勵學(xué)歷教育制度。
2 查閱相關(guān)材料；無鼓勵學(xué)歷教育制度扣 2分。
5）舉辦繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)習(xí)班（包括醫(yī)院內(nèi)部舉辦的學(xué)習(xí)班）。
3 查閱2011年相關(guān)材料。舉辦繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)習(xí)班（包括醫(yī)院內(nèi)部舉辦的學(xué)習(xí)班）次數(shù)＜4次扣2分；無相關(guān)材料或不全扣1分；
6）中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員參加中醫(yī)藥繼續(xù)教育并獲得規(guī)定學(xué)分的比例達(dá)到 100%。
4 查閱上年度相關(guān)資料。每低于標(biāo)準(zhǔn) 5 個百分點，扣 1 分.每低于標(biāo)準(zhǔn) 5 個百分點，扣 1 分
7）根據(jù)《關(guān)于進(jìn)一步加強中醫(yī)醫(yī)院非中醫(yī)類別醫(yī)師系統(tǒng)培訓(xùn)中醫(yī)藥知識和技能工作的通知》的要求，開展非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師中醫(yī)藥基本知識與技能培訓(xùn)并考核。
6 查閱相關(guān)資料，現(xiàn)場考核臨床 科室非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師 5人。未開展培訓(xùn)，不得分；未考核，扣 4 分；現(xiàn)場考核每人不符合要求，每人扣 2 分；部分符合，酌情扣分（每人最少扣 1 分）未開展培訓(xùn)，不得分；未考核，扣 4 分；現(xiàn)場考核每人不符合要求，每人扣 2 分；部分符合，酌情扣分（每人最少扣 1 分）
8）建立中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員技術(shù)檔案，考評記錄完整。
5 抽查 3 名中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員的個人技術(shù)考評檔案未建立個人技術(shù)考評檔案或考評無中醫(yī) 藥內(nèi)容，每人扣 2 分。未建立個人技術(shù)考評檔案或考評無中醫(yī) 藥內(nèi)容，每人扣 2 分。
重點工作
內(nèi)容和要求
分值
督查內(nèi)容及評分標(biāo)準(zhǔn)
檢查后匯總情況
得 分
三、 臨床科室建設(shè)（160分）
1.按照國家中醫(yī)藥管理局 有關(guān)規(guī)定，合理設(shè)臵臨床科室，科室命名符合有關(guān)規(guī)定。
�。�20 分）
1)臨床科室≥11 個（急診科、內(nèi)科、外科、 婦（產(chǎn)）科、兒科、耳鼻喉科、口腔科、眼科、皮膚科、針灸科、麻醉科），醫(yī)技科室≥8 個（藥劑科、放射科、檢驗科、病理科、血庫、消毒供應(yīng)室、病案室、營養(yǎng)部）。
10 查閱相關(guān)資料，并實地考查。每少 1 個科室，不得分。
2)醫(yī)院和臨床科室命名符合規(guī)定，科室名稱不得含有“中西醫(yī)結(jié)合”字樣。
7 實地考查。醫(yī)院名稱不規(guī)范，不得分；科室名稱不規(guī)范，每 1 科室扣 4 分。
3)醫(yī)院不得張掛不符合規(guī)定的榮譽稱號。
3 不符合要求，不得分。
2.參照中醫(yī)醫(yī)院臨床科室 建設(shè)與管理指南的相關(guān)要求加強科室建設(shè)與管理。（25分）
1)門診、病房、急診的設(shè)臵、設(shè)施符合相關(guān)要求。
5 實地考查。門診、病房、急診設(shè)臵與設(shè)施不符合要 求，每個區(qū)域扣 2 分；部分符合，酌情扣分（每個區(qū)域最少扣 0.5 分）。
2)人員結(jié)構(gòu)合理，科室主任、護(hù)士長、學(xué)術(shù)帶頭人或?qū)W科帶頭人、學(xué)術(shù)繼承人配備滿足科室建設(shè)與管理的需要。
3 查閱本年度人事檔案。不符合要求，每人扣 1 分。
3)按照相關(guān)要求開展中西醫(yī)結(jié)合特色服務(wù)項目。
4 查閱相關(guān)資料，并實地考查。開展中西醫(yī)結(jié)合特色服務(wù)項目的數(shù)量未達(dá)到要求，每少 1 項，扣 0.5 分。
重點工作
內(nèi)容和要求
分值
督查內(nèi)容及評分標(biāo)準(zhǔn)
檢查后匯總情況
得分
三、 臨床科室建設(shè)（160分）
4)上級醫(yī)師正確指導(dǎo)下級醫(yī)師進(jìn)行中醫(yī)藥或中西醫(yī)結(jié)合診治工作。
5 抽查本年度 5 份歸檔病歷。查房記錄中無上級醫(yī)師辨證分析與治療 法則、處方、用藥要點講解記錄，每份病歷扣 0.5 分；對下級醫(yī)師的診療缺陷未及時糾正，每份病歷扣 0.5 分。
5)及時開展病例討論，提高中西醫(yī)結(jié)合診治 急危重癥、疑難病的水平。
5 抽查 5 份討論病例。未開展病例討論，不得分；病例討論中 無中醫(yī)內(nèi)容，每例扣 1 分。
6)三級醫(yī)師的�？评^續(xù)教育達(dá)到相關(guān)要求。
3 查閱相關(guān)資料，并現(xiàn)場訪談住 院醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任以上醫(yī)師各 1 人。未按要求開展繼續(xù)教育，每人扣 1 分。
3.制定并實施常見病及中西醫(yī)結(jié)合優(yōu)勢病種中西醫(yī)結(jié)合診療方案。定期對方案實施情況進(jìn)行分析、總結(jié)及評估，優(yōu)化診療方案。對中西醫(yī)結(jié)合優(yōu)勢病種的療效及中西醫(yī)結(jié)合特色進(jìn)行年度分析、總結(jié)和評估， ★1)每科制定至少 3 個以上常見病、中西醫(yī) 結(jié)合優(yōu)勢病種中西醫(yī)結(jié)合診療方案，體現(xiàn)醫(yī)院本科室臨床實際和特色，診療方案基本要素齊全。
4 查閱 3 個病種診療方案及其他 相關(guān)資料。未制定中西醫(yī)結(jié)合診療方案，不得分； 每少一個病種診療方案，扣 2 分；診療方案基本要素（中西醫(yī)病名、診斷、治療、難點分析、療效評價等）不全，每 少 1 個要素，每個病種扣 0.5 分；未體 現(xiàn)本科臨床實際和特色，每個病種扣0.5 分。
重點工作
內(nèi)容和要求
分值
督查內(nèi)容及評分標(biāo)準(zhǔn)
檢查后匯總情況
得分
三、 臨床科室建設(shè)（160分）
并制定改進(jìn)措施。（20 分）
2)醫(yī)師掌握本�？圃\療方案。
4 現(xiàn)場訪談 3 名中醫(yī)類別中醫(yī)或 民族醫(yī)專業(yè)醫(yī)師資格執(zhí)業(yè)醫(yī)師或中西醫(yī)結(jié)合人員（含科室 負(fù)責(zé)人 1 名），每人訪談 1 個 優(yōu)勢病種，共訪談 3 個病種�？剖邑�(fù)責(zé)人未掌握本科優(yōu)勢病種診療方 案，扣 2 分；其他醫(yī)師未掌握，每人扣1 分；掌握不全面，酌情扣分（每人最 少扣 0.5 分）。
3)診療方案在臨床中得到應(yīng)用。
4 抽查 3 份運行或歸檔病歷（原 則上每個病種 1 份）。未執(zhí)行本科診療方案，每份病歷扣 2 分； 部分執(zhí)行，酌情扣分（每份病歷最少扣0.5 分）
4)每年對診療方案實施情況及中西醫(yī)結(jié)合優(yōu)勢病種的療效進(jìn)行分析、總結(jié)及評估，優(yōu)化診療方案。
4 查閱評審前 3 年相關(guān)資料。未對中西醫(yī)結(jié)合優(yōu)勢病種的療效與特色 進(jìn)行定期分析、總結(jié)和評估，每個病種扣 1 分;總結(jié)、分析、評估不到位，酌情 扣分（每個病種最少扣 0.5 分）；未對 診療方案進(jìn)行優(yōu)化，每個病種扣 1 分；優(yōu)化不符合要求，酌情扣分（每個病種 最少扣 0.5 分）。
5)手術(shù)科室制定至少 3 個常見病種圍手術(shù)期中西醫(yī)結(jié)合干預(yù)診療方案，手術(shù)病例能正確配合 使用中醫(yī)藥治療。
4 查閱相關(guān)資料，抽查10份手術(shù)病歷（應(yīng)包含3個常見病種）。未制定圍手術(shù)期中西醫(yī)結(jié)合診療方案，不得分；每少1個病種診療方案，扣2分；每少1個常見病種手術(shù)病例，扣1分；
重點工作
內(nèi)容和要求
分值
督查內(nèi)容及評分標(biāo)準(zhǔn)
檢查后匯總情況
得分
三、 臨床科室建設(shè)（160分）
手術(shù)病例未正確配合使用中醫(yī)藥治療，每份病歷扣 0.5 分。
4.實施國家中醫(yī)藥管理局 制定的常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病 種中醫(yī)臨床路徑。定期對臨床路徑實施情況進(jìn)行統(tǒng)計分 析，不斷完善和改進(jìn)。（15 分）
1)實施常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種中醫(yī)臨床路徑，并制定實施方案。
3 查閱 1 個病種的相關(guān)資料。未制定本科室常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種中醫(yī)臨床路徑實施方案，不得分。
2)醫(yī)師掌握本�？瞥Ｒ姴〖爸嗅t(yī)優(yōu)勢病種臨 床路徑。
7 現(xiàn)場訪談 3 名中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī) 師（含科室負(fù)責(zé)人 1 名）科室負(fù)責(zé)人未掌握本科常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種臨床路徑，扣 2 分；其他醫(yī)師未掌握，每人扣 1 分；掌握不全面，酌情扣分（每人最少扣 0.5 分）。
3)臨床路徑和診療方案在臨床中得到應(yīng)用。
3 抽查 3 份運行或歸檔病歷。無臨床路徑表單，每份病歷扣 0.5 分；未執(zhí)行臨床路徑方案，每份病歷扣 0.5分。
4)每年對臨床路徑實施情況進(jìn)行統(tǒng)計分析，不斷完善和改進(jìn)路徑標(biāo)準(zhǔn)。
2 查閱上年度相關(guān)資料。未對臨床路徑的實施情況定期檢查分析，不得分；未提出改進(jìn)措施，扣 1 分。
5.嚴(yán)格執(zhí)行《中醫(yī)病歷書寫 基本規(guī)范》和《中醫(yī)電子病歷基本規(guī)范（試行）》，中藥 處方格式及書寫符合相關(guān)規(guī) 定。（25 分）
1)入院記錄四診信息資料完整。
4 抽查近 1 年 10 份歸檔病歷，四診信息資料不完整，每份病歷扣 0.5分。
2)首次病程記錄體現(xiàn)理法方藥一致性。
5 理法方藥不一致，每份病歷扣 0.5 分。
3)病程記錄體現(xiàn)理法方藥一致性。
5 理法方藥不一致，每份病歷扣 0.5 分。
重點工作
內(nèi)容和要求
分值
督查內(nèi)容及評分標(biāo)準(zhǔn)
檢查后匯總情況
得分
三、 臨床科室建設(shè)（160分）
4)中醫(yī)方藥記錄格式及書寫符合《中藥處方格式及書寫規(guī)范》要求。
3 中醫(yī)方藥記錄格式及書寫不符合要求， 每份病歷扣 0.5 分。
5)中藥處方格式及書寫符合《中藥處方格式及書寫規(guī)范》要求。
3 抽查近 1 年20張門診飲片處方。處方格式及書寫不符合要求，每張?zhí)幏?扣 0.2 分。
6)電子病歷管理符合《中醫(yī)電子病歷基本規(guī) 范（試行）》。
5 實地考查并，抽查 3 份住院電 子病歷。未實施中醫(yī)電子病歷，不得分；電子病 歷系統(tǒng)不符合要求，酌情扣分，（最少扣 1 分，最多扣 3 分）；無電子病歷管理部門，扣 2 分；未配備專職人員扣 2 分；電子病歷內(nèi)容不符合要求，每份病 歷扣 1 分。
6.嚴(yán)格執(zhí)行《中成藥臨床應(yīng) 用指導(dǎo)原則》。（10 分）
1）辨證使用中成藥（含中藥注射劑）。
4 抽查近 1 年 10 份歸檔病歷。使用中成藥無記錄、未辨證或辨證不正 確，每份病歷扣 0.5 分。
2）門診用藥合理配伍，符合聯(lián)合用藥原則。
4 抽查近 1 年 20 張中成藥處方無病名診斷、證候診斷，用藥不合理（不合理配伍，不符合聯(lián)合用藥原則），每張?zhí)幏娇?0.2 分。
3）門診中成藥使用劑量用法正確。
2 劑量、用法錯誤，每張?zhí)幏娇?0.1 分。
重點工作
內(nèi)容和要求
分值
督查內(nèi)容及評分標(biāo)準(zhǔn)
檢查后匯總情況
得分
三、 臨床科室建設(shè)（160分）
7.中醫(yī)類別中醫(yī)或民族醫(yī)專業(yè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師、中西醫(yī)結(jié)合人員掌握中醫(yī)基礎(chǔ)理論、 基本知識與基本技能，（方劑60首，見附件；中醫(yī)基礎(chǔ)理論和基本技能參照《醫(yī)學(xué)臨床“三基”訓(xùn)練醫(yī)師分冊》。湖南科學(xué)技術(shù)出版社）對本科常見病、多發(fā)病、疑難病和急危重癥中西醫(yī)診斷與鑒別診斷的準(zhǔn)確性不斷提高。（9 分）
9 現(xiàn)場考核 3 名中醫(yī)類別中醫(yī)或民族醫(yī)專業(yè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師或中西醫(yī)結(jié)合人員（科室負(fù)責(zé)人或?qū)W 科帶頭人、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師各 1 名）。學(xué)科帶頭人或科室負(fù)責(zé)人未掌握診斷或 鑒別診斷、中醫(yī)診療技術(shù)、方劑，每項扣 3 分；其他醫(yī)師未掌握，每人每項扣2 分。
8.按有關(guān)要求，合理配臵、應(yīng)用中醫(yī)診療設(shè)備。（8 分）
8 查閱設(shè)備清單并抽查3種設(shè)備使用情況（分屬于3個科室，每個科室抽1種）。中醫(yī)診療設(shè)備配臵未達(dá)10類，每少一類扣2分；未達(dá)25種，每少1種扣1分；設(shè)備未使用每種扣2分。
9.開展中醫(yī)診療技術(shù)項目 和中醫(yī)綜合治療。（13分）
1)開展中醫(yī)診療技術(shù)項目≥40 種。
2 查閱本年度中醫(yī)診療技術(shù)項 目清單。每少 1 項，扣 0.5 分。
★2)采用非藥物中醫(yī)技術(shù)治療人次占醫(yī)院門 診總?cè)舜蔚谋壤?ge;7%。
4 查閱上一年度醫(yī)院針灸科、推 拿科、康復(fù)科等以非藥物中醫(yī)技術(shù)治療為主的科室的門診人次。每低于標(biāo)準(zhǔn) 1 個百分點，扣 0.5 分。
3)設(shè)立中醫(yī)綜合治療室的科室數(shù)不低于開設(shè) 病房的臨床科室總數(shù)的50%，門診設(shè)立中醫(yī)綜合治療區(qū)。
4 抽查 3 個科室，現(xiàn)場考查。病區(qū)未設(shè)立中醫(yī)綜合治療室，扣 3 分； 門診未設(shè)立中醫(yī)綜合治療區(qū)，扣 2 分。
4)至少選擇一個病種開展“一體化”服務(wù)（整合性中醫(yī)藥服務(wù)）試點，為病人提供全面、全程、全方位的服務(wù)。
3 實地考查。未開展試點，不得分。
重點工作
內(nèi)容和要求
分值
督查內(nèi)容及評分標(biāo)準(zhǔn)
檢查后匯總情況
得分
三、 臨床科室建設(shè)（160分）
10.研制和使用一定數(shù)量的 醫(yī)療機構(gòu)中藥制劑；門診中藥處方數(shù)、中藥飲片處方數(shù)占門診處方總數(shù)及中藥飲片 處方數(shù)與門診人次的比例達(dá) 到規(guī)定要求。
�。�15 分）
1)常年應(yīng)用的醫(yī)療機構(gòu)中藥制劑≥20 種。
5 查閱上年度醫(yī)療機構(gòu)中藥制 劑入出庫單和醫(yī)療機構(gòu)制劑注冊許可證。無醫(yī)療機構(gòu)中藥制劑，不得分；制劑每 少 1 種，扣 1 分；有制劑但未生產(chǎn)，每種扣 0.5 分（最多扣 3 分）。
★2)門診處方中，中藥（飲片、中成藥、醫(yī) 院制劑）處方比例≥40%；中藥飲片處方占門診處方總數(shù)的比例≥20%。
7 查閱上年度的統(tǒng)計資料，并抽 查核實。每低于標(biāo)準(zhǔn) 1 個百分點，每個指標(biāo)扣 1分。
3)中藥飲片處方數(shù)占門診人次的比例≥30%。
3 每低于標(biāo)準(zhǔn) 1 個百分點，扣 0.5 分。
重點工作 內(nèi)容和要求
分值
督查內(nèi)容及評分標(biāo)準(zhǔn)
檢 查后匯總情況
得分
四、 重點專科建設(shè)（105分）
1.省級以上中醫(yī)、中西醫(yī) 結(jié)合重點專科（專�。┻_(dá)到一定數(shù)量，�？拼参�、設(shè)備、人員、技術(shù)及業(yè)務(wù)達(dá)到規(guī)定 要求。（27 分）
1)省級以上中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合重點專科（專�。�≥3 個，至少有 1 個國家級中醫(yī)重點�？啤�
4 查閱相關(guān)資料，實地考查。不達(dá)標(biāo)，不得分。
2)�？拼参粩�(shù)（不含加床）≥30 張。
3 專科床位數(shù)﹤30 張，每低 10%，扣 1 分。
3)參照《中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備配臵標(biāo)準(zhǔn)》要求配 備中醫(yī)診療設(shè)備，診療設(shè)備滿足臨床工作需要。
3 未按照《中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備配臵標(biāo)準(zhǔn)》配備中醫(yī)診療設(shè)備，不得分；診療設(shè)備不能滿足臨床工作需要，扣 2 分。
4)中醫(yī)類別中醫(yī)或民族醫(yī)專業(yè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含執(zhí) 業(yè)助理醫(yī)師）和中西醫(yī)結(jié)合人員占執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例≥70%；�？茖W(xué)術(shù)帶頭人在省級以上學(xué)術(shù)團(tuán)體任職。
4 查閱相關(guān)資料。醫(yī)類別中醫(yī)和中西醫(yī)結(jié)合人員占執(zhí)業(yè)醫(yī)師的比例，每低于標(biāo)準(zhǔn) 5 個百分點，扣 1 分；學(xué)術(shù)帶頭人學(xué)術(shù)團(tuán)體任職不符合要求，扣 1 分。
5)�？圃\斷水平和中西醫(yī)結(jié)合療效水平較高，中醫(yī)辨證論治準(zhǔn)確率不低于 90%。
5 查閱 10 份病房運行病歷或 10份門診病歷。每低于是 10 個百分點，扣 2 分。
6)中西醫(yī)結(jié)合治療比例總體不低于 70%，優(yōu)勢病種中西醫(yī)結(jié)合治療比例不低于 80%。
2 查閱上年度統(tǒng)計資料。中西醫(yī)結(jié)合治療比例＜70%，扣 1 分；優(yōu)勢病種中西醫(yī)結(jié)合治療比例＜80%，每個病種扣 1 分。
重點工作 內(nèi)容和要求
分值
督查內(nèi)容及評分標(biāo)準(zhǔn)
檢查后匯總情況
得分
四、 重點�？平ㄔO(shè)（105分）
7)采取措施，轉(zhuǎn)化科研成果，在臨床診療中應(yīng)用，提高中西醫(yī)結(jié)合臨床療效。
2 查閱評審前 3 年相關(guān)資料。無以提高臨床療效為目標(biāo)的科研成果轉(zhuǎn)化，不得分
8)�？品⻊�(wù)量在相應(yīng)級別中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合同 專業(yè)科室中領(lǐng)先，門診量、出院人數(shù)逐年增加。
2 查閱評審前 3 年統(tǒng)計材料。門診量未逐年增加，扣 1 分；出院人數(shù)未逐年增加，扣 1 分。
9)區(qū)域外住院患者比例達(dá)到 30％以上。
2 查閱上年度統(tǒng)計資料。比例＜30％，不得分。
2.制定并實施專科建設(shè)發(fā) 展規(guī)劃、工作計劃和發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合特色優(yōu)勢及提高中西醫(yī)結(jié)合臨床療效的具體措施。確定的優(yōu)勢病種應(yīng)具有明顯的中西醫(yī)結(jié)合特色優(yōu)勢，主要研究課題應(yīng)針 對優(yōu)勢病種的中西醫(yī)結(jié)合治療難點。（13 分）
1)按照要求制定專科建設(shè)發(fā)展規(guī)劃。
2 查閱相關(guān)資料。未制定�？平ㄔO(shè)發(fā)展規(guī)劃，不得分；專 科建設(shè)發(fā)展規(guī)劃內(nèi)容不完整，酌情扣分（最少扣 0.5 分）。
2)制定年度重點�？乒ぷ饔媱�。
2 查閱評審前 3 年相關(guān)資料。未制定年度工作計劃，每少一年扣 1 分； 工作計劃內(nèi)容不完整或與發(fā)展規(guī)劃不相符，酌情扣分（最少扣 0.5 分）。
3)制定本專科發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合特色優(yōu)勢和提高中西醫(yī)結(jié)合臨床療效的具體措施（可體現(xiàn)在年度工作計劃中）。
3 查閱評審前 3 年相關(guān)資料，并 抽查 2 項措施的落實情況。未制定具體措施，不得分；措施未落實， 每項扣 1 分；部分落實，酌情扣分（最少扣 0.5 分）。
4)確定的優(yōu)勢病種應(yīng)具有明顯的中西醫(yī)結(jié)合特色優(yōu)勢，中西醫(yī)結(jié)合臨床療效突出，居本專 3 查閱相關(guān)資料。未確定優(yōu)勢病種，不得分；確定的優(yōu)勢 病種達(dá)不到收治病種前列，每個病種扣1 分；確定的病種中西醫(yī)結(jié)合特色優(yōu)
重點工作 內(nèi)容和要求
分值
督查內(nèi)容及評分標(biāo)準(zhǔn)
檢查后匯總情況
得分
四、 重點專科建設(shè)（105分）
科收治 病種前列。
勢不明顯，療效不突出，酌情扣分（每個 病種最少扣 0.5 分，最多扣 1 分）。
5)研究課題注重解決優(yōu)勢病種中西醫(yī)結(jié)合治療 難點。
3 查閱相關(guān)資料。研究課題未注重解決優(yōu)勢病種中西醫(yī)結(jié)合治療難點，每個病種扣 1 分。
3．制定并實施本�？苾�(yōu) 勢病種和常見病種的中西醫(yī)結(jié)合診療方案，定期對中 西醫(yī)結(jié)合治療方法的臨床 療效進(jìn)行評價，分析中西醫(yī)結(jié)合治療的難點并提出解 決難點的思路和措施。（27 分）
★1)研究制定本�？苾�(yōu)勢病種和常見病種的中 西醫(yī)結(jié)合診療方案，體現(xiàn)醫(yī)院本科室臨床實際，突出中醫(yī)藥診療方法的綜合運用，診療方案基本要素 齊全。
6 查閱 3 個病種診療方案及其它 相關(guān)資料。未制定中西醫(yī)結(jié)合診療方案，不得分； 每少 1 個病種診療方案，扣 3 分；中西醫(yī)結(jié)合診療方案未反映本專科特色，每 個病種扣 2 分；反映不充分，酌情扣分（每個病種最少扣 0.5 分）；診療方案基本要素（中西醫(yī)病名、診斷、中醫(yī)藥 綜合治療方法、難點分析、療效評價等）
不全，每少 1 個要素，每個病種扣 0.5 分。
2)醫(yī)師掌握本科診療方案。
5 現(xiàn)場訪談 3 名中醫(yī)類別中醫(yī)或 民族醫(yī)專業(yè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師或中西醫(yī)結(jié)合人員（含科室負(fù)責(zé)人 1名），每人訪談 1 個優(yōu)勢病種， 共訪談 3 個病種�？剖邑�(fù)責(zé)人未掌握本科優(yōu)勢病種診療方 案，扣 3 分；其他醫(yī)師未掌握，每人扣2 分；掌握不全面，每人扣 1 分。
★3)診療方案在臨床中得到應(yīng)用。
6 抽查 3 份運行病歷（原則上每 個病種 1 份）。未執(zhí)行本科診療方案，每份病歷扣 2 分； 部分執(zhí)行，酌情扣分（每份病歷最少扣1 分）。
重點工作 內(nèi)容和要求
分值
督查內(nèi)容及評分標(biāo)準(zhǔn)
檢查后匯總情況
得分
四、 重點�？平ㄔO(shè)（105分）
4)定期（每年至少一次）對優(yōu)勢病種診療方案 中實施情況和中西醫(yī)結(jié)合臨床療效進(jìn)行分析、總結(jié)和評價，中西醫(yī)結(jié)合療效評價客觀、科學(xué)。
5 查閱評審前 3 年相關(guān)資料。未對診療方案實施情況和中西醫(yī)結(jié)合臨 床療效進(jìn)行評價，每個病種扣 2 分；未定期評價，每個病種扣 1 分；分析、總結(jié)、評價不到位，每個病歷扣 0.5 分；中西醫(yī)結(jié)合療效評價不客觀，每個病種 扣 0.5 分。
5)分析、提出優(yōu)勢病種的中西醫(yī)結(jié)合治療難點，并有明確的解決思路和措施。
5 查閱評審前 3 年相關(guān)資料。未開展難點分析工作，每個病種扣 2 分； 難點分析不全面，每個病種扣 1 分；未提出解決難點的思路和措施，每個病種扣 1 分；思路和措施不符合要求，每個病種扣 0.5 分。
4.推廣應(yīng)用國家中醫(yī)藥 管理局發(fā)布的中醫(yī)臨床路徑。（12 分）
1)實施中醫(yī)臨床路徑，并制定實施方案。
2 查閱 1 個病種的相關(guān)資料。未制定本科室常見病種中醫(yī)臨床路徑實施方案，不得分。
2)醫(yī)師掌握本專科常見病中醫(yī)臨床路徑實。
5 現(xiàn)場訪談 3 名中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī) 師（含科室負(fù)責(zé)人 1 名）科室負(fù)責(zé)人未掌握本科常見病中醫(yī)臨床 路徑，扣 3 分；其他醫(yī)師未掌握，每人扣 2 分；掌握不全面，每人扣 1 分。
3)臨床路徑方案在臨床中得到應(yīng)用。
3 抽查 3 份執(zhí)行路徑病歷。未執(zhí)行臨床路徑和診療方案，每份病歷 扣 1.5 分；無臨床路徑表單，每份病歷扣 1 分。
4)每年對臨床路徑實施情況進(jìn)行統(tǒng)計分析，不 斷完善和改進(jìn)路徑標(biāo)準(zhǔn)。
2 查閱上年度相關(guān)資料。未對臨床路徑的實施情況定期檢查分 析，不得分；未提出改進(jìn)措施，扣 1 分。
重點工作 內(nèi)容和要求
分值
督查內(nèi)容及評分標(biāo)準(zhǔn)
檢查后匯總情況
得分
四、 重點�？平ㄔO(shè)（105分）
5.開展本�？婆R床經(jīng)驗整 理與應(yīng)用，加強名老中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作，培養(yǎng)�？茖W(xué)術(shù)繼 承人。（10 分）
1)有本專科學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作計劃和措施，有 明確的名老中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合專家學(xué)術(shù)繼承人。
2 查閱評審前 3 年相關(guān)資料，并 現(xiàn)場考核學(xué)術(shù)繼承人。未開展名老中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合專家學(xué)術(shù) 經(jīng)驗繼承工作，不得分；無工作計劃和措施，扣 1 分；學(xué)術(shù)繼承人不明確，扣1 分。
2)專科學(xué)術(shù)繼承人掌握名老中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合 專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗。
3 查閱評審前 3 年相關(guān)資料，并 現(xiàn)場考核學(xué)術(shù)繼承人。學(xué)術(shù)繼承人未掌握本�？泼现嗅t(yī)、中 西醫(yī)結(jié)合專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗，扣 1 分；掌握不全面，扣 0.5 分；未能提供原始跟師記錄、論文等相關(guān)學(xué)術(shù)繼承工作材料， 扣 2 分 。
3)名老中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合專家的學(xué)術(shù)思想及實 踐經(jīng)驗在�？婆R床中得到應(yīng)用。
2 查閱相關(guān)資料，檢查 2 份代表 性病歷。不能提供應(yīng)用本專業(yè)有代表性的老中 醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合專家的學(xué)術(shù)思想及實踐 經(jīng)驗應(yīng)用證據(jù)者，扣 1 分；未在病歷中體現(xiàn)，每份扣 0.5 分。
4)開展本�？祁I(lǐng)域文獻(xiàn)記載的中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié) 合診療方法挖掘、整理與應(yīng)用。
2 查閱相關(guān)資料,未開展挖掘、整理工作，不得分；未將 其中有效的中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診療方法應(yīng)用于臨床，扣 1 分。
5)對民間具有價值的方藥及特色療法、診療經(jīng) 驗和方法進(jìn)行收集、整理。
1 查閱相關(guān)資料，未開展收集與整理工作，不得分。
重點工作 內(nèi)容和要求
分值
督查內(nèi)容及評分標(biāo)準(zhǔn)
檢查后匯總情況
得分
四、 重點專科建設(shè)（105分）
6 開展�？圃\療技術(shù)及特 色療法，研制和使用�？浦兴幹苿＃�11 分）
1)至少有 3 項�？萍夹g(shù)及特色療法操作規(guī)范， 并在臨床中應(yīng)用。
3 查閱相關(guān)資料，現(xiàn)場訪談與考 核 2 名醫(yī)師�？萍夹g(shù)及特色療法每少 1 項，扣 1 分； 操作規(guī)范不具體，每項扣 0.5 分；未在臨床應(yīng)用，每項扣 1 分。
2)醫(yī)師熟練掌握本�？萍夹g(shù)及特色療法。
4 查閱相關(guān)資料，現(xiàn)場訪談與考 核 2 名醫(yī)師考核不合格，每人扣 2 分。
3)臨床應(yīng)用的�？浦兴幹苿┢贩N≥3 種。
3 查閱相關(guān)資料。少于 3 個品種，每少一個品種，扣 1 分。
4)制訂專科中藥制劑研究計劃并實施。
1 查閱相關(guān)資料。無計劃，不得分；未實施，扣 0.5 分。
7.建立重點�？蒲芯渴�， 開展提高中西醫(yī)結(jié)合臨床療效的專科研究工作。（5分）
1)建立重點�？蒲芯渴�，并有負(fù)責(zé)人和相應(yīng)專 兼職研究隊伍。
2 查閱相關(guān)資料，并現(xiàn)場考查無研究室，不得分；負(fù)責(zé)人不明確，扣1 分；無專兼職研究隊伍，扣 1 分。
2)研究室有臨床研究規(guī)劃與年度計劃，開展以 解決優(yōu)勢病種難點問題和提高中西醫(yī)結(jié)合臨床療效為核心的文獻(xiàn)整理與臨床研究工作。
2 無規(guī)劃與年度計劃，不得分；未開展相關(guān)文獻(xiàn)整理與臨床研究工作，扣 1 分
3)有以解決優(yōu)勢病種難點問題和提高中西醫(yī)結(jié) 合臨床療效為核心的 2－3 個穩(wěn)定的的研究方向，不斷深化臨床研究。
1 研究方向與難點問題和提高中西醫(yī)結(jié)合 臨床療效結(jié)合不緊密，扣 0.5 分；研究方向不穩(wěn)定，扣 0.5 分。
重點工作 內(nèi)容和要求
分 值
督查內(nèi)容及評分標(biāo)準(zhǔn)
檢查后匯總情況
得分
五、 中藥藥事管理（80分）
1.醫(yī)院藥事管理組織定期對臨床使用中藥進(jìn)行監(jiān)督、評價和指導(dǎo)，合理遴選醫(yī) 療機構(gòu)內(nèi)使用的中藥。（2 分）
2 查閱評審前 3 年相關(guān)資料。未對臨床使用中藥進(jìn)行監(jiān)督、評價和指 導(dǎo)，不得分；每年少于 2 次，扣 1 分。
2.中藥房設(shè)臵達(dá)到《中 醫(yī)醫(yī)院中藥房基本標(biāo)準(zhǔn)》。（22 分）
1）設(shè)有中藥飲片庫房、中藥飲片調(diào)劑室、中成藥 庫房、中成藥調(diào)劑室、周轉(zhuǎn)庫、中藥煎藥室。
3 實地考查。每少設(shè)臵 1 個部門（組），扣 0.5 分。
2）中藥房應(yīng)當(dāng)遠(yuǎn)離各種污染源，中藥飲片調(diào)劑 室、中成藥調(diào)劑室、中藥煎藥室應(yīng)配備有效的通風(fēng)、 除塵、防積水以及消防等設(shè)施。
2 中藥房距各種污染源較近，扣 0.5 分； 缺少有效的通風(fēng)、除塵、防積水、消防 設(shè)施，每少 1 種扣 0.5 分。
3）中藥飲片調(diào)劑室面積≥100 平方米；中成藥調(diào) 劑室面積≥60 平方米。中成藥調(diào)劑室、中藥飲片調(diào)劑室面積應(yīng)當(dāng)與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務(wù)需求相適應(yīng)。
5 中藥飲片調(diào)劑室面積低于 100 平方米， 扣 2 分；中成藥調(diào)劑室面積低于 60 平方米，扣 2 分；中成藥、中藥飲片調(diào)劑室 面積與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務(wù)需求不相適 應(yīng)，每項扣 1 分。
4）中藥房的設(shè)備（器具）應(yīng)當(dāng)與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè) 務(wù)需求相適應(yīng)。
2 設(shè)備（器具）與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務(wù)需求 不相適應(yīng)，酌情扣分。
重點工作 內(nèi)容和要求
分值
督查內(nèi)容及評分標(biāo)準(zhǔn)
檢查后匯總情況
得分
五、 中藥藥事管理（80分）
5）中藥房人員配備與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務(wù)相適應(yīng)。
1 查閱本年度人事檔案及相關(guān)證明材料，并實地考查。中藥房人員配備與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務(wù)不相適應(yīng)，酌情扣分。
6）中藥房主任或副主任中，應(yīng)當(dāng)有副主任中藥師 以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員。
2 查閱本年度人事檔案及相關(guān) 證明材料。不符合要求，不得分。
7）中藥飲片質(zhì)量驗收負(fù)責(zé)人應(yīng)為具有中級以上 專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格和中藥飲片鑒別經(jīng)驗的人員或具有豐富中藥飲片鑒別經(jīng)驗的老藥工。中藥飲片調(diào) 劑復(fù)核人員應(yīng)具有主管中藥師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任 5 查閱本年度人事檔案及相關(guān) 證明材料。不符合要求，每人扣 1 分。
8）制定以中藥內(nèi)容為主的在職教育培訓(xùn)制度和 計劃，并組織實施。
2 查閱評審前 2 年相關(guān)材料。無培訓(xùn)制度和計劃，不得分；有培訓(xùn)計 劃，未實施，扣 1 分。
3.嚴(yán)格執(zhí)行《中藥飲片 管理規(guī)范》。（18 分）
★1）建立中藥飲片采購制度，進(jìn)貨渠道符合相關(guān) 規(guī)定，供應(yīng)商資質(zhì)齊全并對其定期評估。
3 查閱相關(guān)資料（如供應(yīng)商資質(zhì) 檔案、中藥入庫清單、評估記 錄等）。無中藥采購制度或進(jìn)貨渠道不符合要求 或有偽、劣藥品及明令禁止購銷的產(chǎn)品， 不得分；采購制度不完善，扣 1 分。評估記錄不完整，扣 1 分
重點工作 內(nèi)容和要求
分值
督查內(nèi)容及評分標(biāo)準(zhǔn)
檢查后匯總情況
得分
五、 中藥藥事管理（80分）
3.嚴(yán)格執(zhí)行《中藥飲片 管理規(guī)范》。（18 分）
2）中藥飲片驗收制度健全并落實到位，記錄完整。
3 查閱上年度中藥飲片采購質(zhì)量管理制度及進(jìn)貨質(zhì)量驗收記錄。無制度或無記錄，不得分；制度不完善，扣 1 分；記錄不完整，扣 1 分。
3）中藥飲片儲存管理規(guī)范，有保證質(zhì)量的管理制 度和設(shè)施條件，做到定期養(yǎng)護(hù)。
3 查閱相關(guān)資料，并實地考察。中藥飲片有變質(zhì)、霉變、生蟲、串藥等 現(xiàn)象或無管理規(guī)范、制度，不得分；設(shè)施條件不完善，扣 1 分。養(yǎng)護(hù)記錄不完整，扣 1 分。
4）毒性中藥飲片、按麻醉藥品管理的中藥飲片管 理符合國家的相關(guān)法律法規(guī)。
2 查閱相關(guān)資料，實地考察，并 抽查 10 張毒性中藥飲片、按麻醉藥品管理的中藥飲片處方。未按規(guī)定實行雙人雙鎖管理，扣 1 分； 賬物不符，扣 1 分；含毒性中藥飲片、按麻醉藥品管理的中藥飲片處方調(diào)劑不符合規(guī)定，每張扣 0.2 分。
5）建立中藥飲片處方調(diào)劑制度和操作規(guī)范，嚴(yán)格 處方的審核和調(diào)劑復(fù)核，調(diào)劑復(fù)核率 100%，每劑重量誤差應(yīng)在±5%以內(nèi)。
5 查閱相關(guān)資料，實地考察，并 抽查 1 日中藥飲片處方和調(diào)劑后的中藥飲片處方 20 張。無飲片調(diào)劑制度和操作規(guī)范，不得分； 未按規(guī)定審核或無復(fù)核簽字，每張?zhí)幏娇?0.5 分（最多扣 2 分）；重量誤差不符合要求，每劑扣 0.2 分（最多扣 2 分）。
6）具備受患者委托，按醫(yī)師處方（一人一方）應(yīng) 用中藥傳統(tǒng)工藝（膏方、丸劑等）進(jìn)行加工等服務(wù)的能力。
2 查閱相關(guān)資料并實地考查。設(shè)備不齊全，能力不具備，不得分。
重點工作 內(nèi)容和要求
分值
督查內(nèi)容及評分標(biāo)準(zhǔn)
檢查后匯總情況
得 分
五、 中藥藥事管理（80分）
4.按要求積極使用小包裝中藥飲片。（7 分）
7 查閱相關(guān)資料，實地考查，并 隨機抽查評審前 1 個月的處 方。小包裝中藥飲片少于 300 種，不得分； 有小包裝中藥飲片，但小包裝中藥飲片 處方數(shù)占門診中藥處方總數(shù)（不含代煎處方數(shù)）的比例＜30%，每降低 5 個百分 點，扣 1.5 分。
5.嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療機構(gòu) 中藥煎藥室管理規(guī)范》。（15 分）
1）有與本單位實際情況相適應(yīng)的煎藥室工作制 度和相關(guān)設(shè)備的標(biāo)準(zhǔn)化操作程序，嚴(yán)格煎藥的質(zhì)量控 制、監(jiān)測工作。
4 無工作制度和相關(guān)設(shè)備的標(biāo)準(zhǔn)化操作程 序或未開展質(zhì)量控制、監(jiān)測工作，不得 分；質(zhì)量控制、監(jiān)測工作不到位，酌情扣分（最少扣 1 分，最多扣 3 分）。
2）煎藥室布局合理，配備完善的煎藥設(shè)備設(shè)施和 輔助用具，流程合理。
2 布局不合理，扣 0.5 分；流程不合理， 扣 0.5 分；設(shè)施設(shè)備和輔助用具配備不完善，扣 0.5 分。
3）煎藥室應(yīng)當(dāng)定期消毒。煎藥設(shè)備設(shè)施、容器使 用前應(yīng)確保清潔，有清潔規(guī)程和每日清潔記錄。
3 未定期消毒、無清潔規(guī)程或無每日清潔 記錄，不得分；消毒記錄和每日清潔記錄不完整，每項扣 1 分。
4）煎藥室面積與本單位的業(yè)務(wù)規(guī)模（煎藥工作 量）相適應(yīng)。
1 煎藥室面積與本單位的業(yè)務(wù)規(guī)模（煎藥 工作量）不相適應(yīng)，酌情扣分。
重點工作 內(nèi)容和要求
分值
督查內(nèi)容及評分標(biāo)準(zhǔn)
檢查后匯總情況
得分
五、 中藥藥事管理（80分）
5）煎藥操作記錄完整，操作方法符合要求。待煎 藥物先行浸泡時間不少于 30 分鐘，每劑藥一般煎煮2 次，煎煮時間根據(jù)方劑的功能主治和藥物的功效確定。凡注明有先煎、后下等特殊要求的，按照要求或 醫(yī)囑操作。
3 無操作記錄，不得分；記錄不完整，扣 1分；煎藥操作方法不符合要求，每處扣0.5 分。
6）能提供中藥急煎服務(wù)。
2 查閱相關(guān)記錄。不能提供急煎服務(wù)，或急煎不能在 2 小 時內(nèi)完成，不得分。
6.嚴(yán)格執(zhí)行中藥飲片處方用名和調(diào)劑給付有關(guān)規(guī)定。（3 分）
3 現(xiàn)場抽查 10 種中藥飲片的調(diào) 劑、給付（查閱相關(guān)資料，現(xiàn)場訪談醫(yī)師和藥房人員）。中藥飲片調(diào)劑、給付不符合規(guī)定，每 1種扣 0.5 分。
7.加強醫(yī)療機構(gòu)中藥制 劑管理。（3 分）
1）中藥制劑的配制管理規(guī)范，委托加工的制劑須 經(jīng)相應(yīng)部門批準(zhǔn)，按照相關(guān)的規(guī)定執(zhí)行。
2 查閱相關(guān)資料，并實地考查。無配制記錄或有委托加工但委托加工批 件不符合規(guī)定，不得分；配制記錄不完善，扣 1 分。
2）中藥制劑在醫(yī)療機構(gòu)之間的調(diào)劑使用符合相 關(guān)規(guī)定。
1 查閱相關(guān)資料
中藥制劑在醫(yī)療機構(gòu)之間的調(diào)劑使用不 符合規(guī)定，不得分。
8.臨床藥師參與中藥藥 物治療，促進(jìn)安全與合理用藥。（10 分）
1）醫(yī)院配備 5 名以上臨床藥師或每 100 張病床與 臨床藥師配比≥0.6。提供中藥 2 查閱相關(guān)資料，并實地考查。臨床藥師數(shù)量配備不足，每少 1 人，扣 1分；無中藥咨詢窗口或工作臺，扣 1 分； 無咨詢記錄，扣 1
重點工作 內(nèi)容和要求
分值
督查內(nèi)容及評分標(biāo)準(zhǔn)
檢查后匯總情況
得分
五、 中藥藥事管理（80分）
8.臨床藥師參與中藥藥 物治療，促進(jìn)安全與合理用藥。（10 分）續(xù) 咨詢服務(wù)，促進(jìn)中藥合理使用。
分。
2）建立中藥安全性監(jiān)測管理和中藥不良反應(yīng)事 件報告制度，按規(guī)定報告中藥不良反應(yīng)。
3 查閱相關(guān)資料并抽查 3 份病 歷。無制度或無中藥不良反應(yīng)報告記錄，不 得分；未按照規(guī)定上報不良反應(yīng)，每例扣 1 分。
3）定期開展中藥處方評價工作，規(guī)范處方（用藥 醫(yī)囑）開具、審核、調(diào)配、核發(fā)、用藥指導(dǎo)等行為。
3 查看前 3 年相關(guān)資料。未開展評價工作，不得分；評價內(nèi)容不 完善，扣 2 分；評價結(jié)果未公布，扣 1 分。
4）對患者開展中藥及中藥合理用藥知識宣傳與 教育。
2 查看前 3 年相關(guān)資料。未開展宣傳與教育，不得分。
重點工作 內(nèi)容和要求
分值
督查內(nèi)容及評分標(biāo)準(zhǔn)
檢查后匯總情況
得 分
六、 中醫(yī)護(hù)理（70分）
1.參照中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)護(hù)理工作 指南開展中醫(yī)護(hù)理工作。（20 分）
1）制定落實《指南》的計劃與具體措施（可 體現(xiàn)在醫(yī)院年度工作計劃中）。
2 查閱相關(guān)資料并抽查 2 項措施 的落實情況。無相關(guān)計劃和措施，不得分；措施未落 實，每項扣 1 分。
2）明確護(hù)理管理部門的中醫(yī)護(hù)理管理職能和管理人員職責(zé)。
2 查閱相關(guān)資料。護(hù)理管理部門的職能不明確，扣 1 分； 主管院長、護(hù)理部主任、科護(hù)士長、護(hù)士長的職責(zé)不明確，每人扣 0.5 分。
3）病房護(hù)理人員總數(shù)與病區(qū)實際開放床位數(shù)的比例達(dá)0.4:1 的要求。
4 實地考查，并抽查近 3 個月護(hù) 理人員排班表。病房護(hù)理人員總數(shù)與病區(qū)實際開放床位 數(shù)的比例不符合要求，不得分。
4）制定護(hù)理人員中醫(yī)藥知識與技能的培訓(xùn)計劃，體現(xiàn)不同層次人員的培訓(xùn)內(nèi)容與學(xué)時要求，定期考核，措施到位。
3 查閱培訓(xùn)計劃及中級、初級護(hù) 士技術(shù)檔案各 3 份。無計劃或計劃中未體現(xiàn)中醫(yī)藥內(nèi)容，不 得分；計劃未落實或原始資料記錄不全 面，每份技術(shù)檔案扣 0.5 分；培訓(xùn)內(nèi)容與學(xué)時不符合要求，每份技術(shù)檔案扣 0.5分。
★5）積極開展中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作，科室開展中醫(yī)護(hù)理技術(shù)項目不少于 2 項。
3 抽查 3 個科室，查閱相關(guān)資料 并實地考查。醫(yī)院未開展中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作，不得分； 科室開展中醫(yī)護(hù)理技術(shù)項目少于 2 項，每科扣 1 分。
6）開展中醫(yī)特色...
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