淺論微創(chuàng)外科 微創(chuàng)外科

　　摘要：本文從傳統(tǒng)外科發(fā)展的歷程認識微創(chuàng)理念的長期存在，并認識到現(xiàn)代外科各專業(yè)領域均有微創(chuàng)技術的運用，提出微創(chuàng)理念應該是外科的基本理念之一；微創(chuàng)是一種理念、一類技術，應將其貫徹到外科各專業(yè)領域中去。但微創(chuàng)是否應該，或能否形成獨立的學科，值得探討。微創(chuàng)理念運用到外科臨床實踐中應該是與循證醫(yī)學理論密切相關的。?
　　關鍵詞：外科；微創(chuàng)；技術；理念；學科?
　　中圖分類號：R616 文獻標識碼：A??
　　
　　傳統(tǒng)外科的發(fā)展是一個不斷克服困難，不斷創(chuàng)新而向前推進的過程。而現(xiàn)代外科學發(fā)展更是與社會科學、自然科學各學科的科學技術發(fā)展進步密切相關、相互促進。?
　　人類科技進步必然地促進著外科技術進步，如：內鏡、腔鏡、介入等檢查和/或治療技術即是各種科技成果在醫(yī)學領域的具體展示。隨著人們觀念的進步改變，醫(yī)學模式逐漸完善、進步，生物――心理――社會的醫(yī)學模式更顯合理。較完善的理論及較成熟的技術使微創(chuàng)外科的提法應運而生。?
　　
　　1 微創(chuàng)實為外科基本理念?
　　
　　微創(chuàng)觀念實際上存在于傳統(tǒng)外科實踐中。實施外科技術，從麻醉到手術的過程中，醫(yī)德規(guī)范及醫(yī)療規(guī)則均要求手術者在安全麻醉下，手術做到解剖層次清楚，在充分去除病灶的同時，愛護患者組織及器官，術中盡量保護患者組織器官，使其因手術所致的損傷最小化。盡力控制、減少手術損傷，減少手術出血是傳統(tǒng)外科一直以來的追求。早期的外科實踐中的創(chuàng)傷控制，實質上是微創(chuàng)最早、最質樸的表現(xiàn)[1]?。?
　　在外科發(fā)展的歷史上，Pare發(fā)明了結扎血管的方法止血，使粗糙的燒灼止血成為過去。Kocher發(fā)明了止血鉗，并提倡精細手術，實踐中他使大出血的甲狀腺手術都能成為近乎“無血”的手術。Halsted術中愛護患者身體的組織。傳統(tǒng)外科的發(fā)展即是不同時期外科專家學者努力克服出血、感染、痙攣等困難而向前推進的過程。傳統(tǒng)外科也是不斷爭取盡量減少患者創(chuàng)傷和痛苦并且使療效更好的過程。而微創(chuàng)理念及其技術的逐步集中、完善并形成體系亦是必然及必要的。
　　時代在發(fā)展中進步，社會科學、自然科學等各領域的進步必然地促進并需要微創(chuàng)外科在發(fā)展中形成體系，形成學科。?
　　
　　2 現(xiàn)代外科實踐中廣泛運用的微創(chuàng)技術?
　　
　　隨著現(xiàn)代科學技術的進步，特別是內鏡、腔鏡、介入等技術使外科手術損傷極大地減小。?
　　英國泌尿外科醫(yī)生Payne等1985年報道了經(jīng)皮內鏡腎及上輸尿管取石的案例。在該報道中提出minimally invasive surgery，用此命名該手術[2]?。字面上理解其MIS即最小的（手術入路）侵入的手術。（目前國內將MIS與中文“微創(chuàng)外科”相對應譯出。這有其合理的部分，也有值得進一步調整的地方）1987年Mouret首次施行腹腔鏡膽囊切除術。2年后Dubois在美國消化內科年會上公布了該技術的錄像。目前腹腔鏡及其他腔鏡、內鏡、介入手術幾乎遍及外科、五官科、婦產(chǎn)科等廣泛的領域，幾乎涉及人體的所有部位自然腔隙。腹腔鏡膽囊摘除技術已較成熟，很多醫(yī)院將此技術作為治療膽囊結石的首選術式[3]?。內鏡括約肌切開膽總管取石亦廣泛應用于臨床。1991年Reich等首次報了腹腔鏡肝部分切除[4]?。目前肝實質裂傷1~3cm的輕中度肝外傷；肝表面囊腫開窗；肝邊緣的肝癌、肝血管瘤，只要其瘤體直徑不超過10cm，且與周圍無粘連均適用腹腔鏡微創(chuàng)手術。?
　　在近20年肝膽外科實踐中，內鏡技術、腹腔鏡技術及其他相關技術，如微波刀、超聲刀、電刀、球囊擴張、內支撐術等使傳統(tǒng)手術技術發(fā)生了徹底的改變。?
　　內鏡甲狀腺手術于2000年引入我國，目前經(jīng)胸壁入路和頸前小切口內鏡輔助入路手術，實踐中發(fā)揮其安全、可行性，且微創(chuàng)美觀。?
　　乳腺外科中乳腺內鏡手術使術后乳房外觀破壞減少到最低限度[5]?。腹腔鏡食管裂孔疝修補對合并反流性食管炎，且長期內科治療無效的食管裂孔疝治療亦成為首選手術方式[6]?。胃腸方面腹腔鏡胃底折疊術控制胃食管反流癥；腹腔鏡潰瘍穿孔修補；腹腔鏡結、直腸良性疾病等的手術均有廣泛成功的運用。目前腹腔鏡下已成功完成脾臟切除，脾囊腫開窗術，脾外傷治療，引流急性胰腺炎，胰腺假性囊腫引流等。我國首例腹腔鏡胰十二指腸切除術亦成功實施[7]?。?
　　影像學準確定位下穿刺抽吸顱內血腫亦在腦外科適合病例中廣泛采用，且安全有效，療效肯定。免去了許多適合此法的病例開顱手術的損傷與痛苦。?
　　器官移植方面，微創(chuàng)技術成功地運用到血管、軟骨等組織的活體供體的獲��；也成功地完成活體供腎及部分供胰、肝、小腸等大器官的獲取[8]?。國外已有報道腹腔鏡下活體供肝成功部分切除，實施活體部分供肝的移植。其熱缺血時間和手術時間明顯縮短，減少了出血量，縮短了住院時間。供體術后安全無并發(fā)癥，移植效果亦有改善[9]?。肝移植后，血管、膽道部位狹窄、血栓類并發(fā)癥是除免疫學因素之外的影響術后早期及長期生存率的最重要因素[10][11]?，而內鏡下膽道球囊擴張術，經(jīng)皮腔內血管成形術及內支架置入術，使肝移植術后并發(fā)癥，如膽道狹窄、門靜脈狹窄、肝動脈血栓形成等，這些并發(fā)癥得到微創(chuàng)治療，使患者移植后免受較大手術影響，使其恢復快，且能盡快恢復進行其他配合治療[12]?。?
　　骨科方面：內窺鏡下脊柱外科手術在20世紀80年代即進行了前路頸椎保留椎間盤的頸椎間孔切開術；后路頸椎側方椎間盤切除和神經(jīng)根管減壓[13]?，亦有微創(chuàng)小切口矯治胸腰段脊柱側凸的臨床實踐[14]?。腰椎滑脫、椎間盤源性腰痛等有作微創(chuàng)腰椎360°固定術的臨床實踐[15]?。關節(jié)鏡下治療肩袖損傷，行肩袖重建；前交叉韌帶下止點撕脫骨折在關節(jié)鏡下施行復位絲線固定在新鮮骨折病例獲較好效果，且不需二次手術[16]?。?
　　微創(chuàng)理念廣泛貫徹在外科各專業(yè)領域，其技術在各外科專業(yè)領域內均被廣泛運用。實踐中效果是明顯的。當然，微創(chuàng)技術是需要相應的特殊醫(yī)用材料、器械、設備及熟練的技術操作，而且也有其并發(fā)癥及應注意的尚待解決的問題。?
　　
　　3 微創(chuàng)是一種理念，具體化又是一類專門技術，是否將形成獨特學科
　　
　　筆者認為微創(chuàng)理念是從早期質樸的控制外科手術損傷，提高到主動爭取“微創(chuàng)”，形成一個廣泛滲透外科各領域的理念。而具體實踐這一理念的即是各類微創(chuàng)技術，如內鏡、腔鏡、介入等，及相應的醫(yī)用材料、器械、設備的發(fā)明創(chuàng)新。這在外科實踐技術中使微創(chuàng)理念成為許多具體的現(xiàn)實。如：Addision鑷準確的點接觸鉗夾，使組織損傷更輕微；Ligsure血管閉合系統(tǒng)使血管吻合效果可靠，因其能在狹小空間運作，也為微創(chuàng)手術創(chuàng)造了條件。?
　　實踐中微創(chuàng)理念的指導，微創(chuàng)技術的運用，使手術切口小，術后外形美觀；損傷小，術后恢復快，其優(yōu)點是肯定的。?
　　如同顯微外科的提出和實踐，其技術實際上仍分布在臨床各專業(yè)分科中，如：臨床骨外科、腹部外科等。而目前微創(chuàng)外科概念的提出引發(fā)不同觀點亦是必然的。因為微創(chuàng)技術也是分布在臨床各專業(yè)分科的實踐中，如：微創(chuàng)處理顱內血腫在腦外科；微創(chuàng)處理肝膽疾病在肝膽內外科中；骨關節(jié)疾病的微創(chuàng)處理在骨外科等。是否要集中，能否集中形成一個獨立的微創(chuàng)外科，這一問題在臨床實踐中尚未真正解決，值得探討。?
　　筆者認為目前仍是微創(chuàng)理念廣泛指導的臨床各專業(yè)分科在實踐中的合理應用微創(chuàng)技術。事實上，臨床專業(yè)技術人員也是分布在各自的傳統(tǒng)專業(yè)分科中，這些專業(yè)技術人員很難，也很少有同時精通大外科及相關其他各科所包含的全部專業(yè)技術知識的。而且微創(chuàng)外科技術也決不是與傳統(tǒng)外科技術對立的。微創(chuàng)外科理念是外科基本理念之一，其技術也是外科技術的一部分。微創(chuàng)技術目前尚不能完全取代傳統(tǒng)外科技術，如：臨床上復雜的嚴重的膽道系統(tǒng)結石；需要充分清理、探查腹腔的急腹癥等目前還是行傳統(tǒng)手術為妥，不能盲目強求微創(chuàng)技術的推行，那是不切實際的。必要的傳統(tǒng)外科技術目前尚無法被替代，特別是某些癌腫類疾病的微創(chuàng)處理尚需進一步論證其合理性。臨床實踐中傳統(tǒng)外科手術仍是微創(chuàng)手術技術實踐和發(fā)展的基礎和保證，如：腹腔鏡膽囊摘除術若有意外，必然立即轉為傳統(tǒng)剖腹手術。當然，這類情況隨微創(chuàng)技術的進步將逐漸減少以致消除。但大外科范圍傳統(tǒng)外科技術將在相當長的一段時期穩(wěn)定存在。保守的看法認為微創(chuàng)技術是傳統(tǒng)外科技術的補充；積極地看，微創(chuàng)技術是傳統(tǒng)外科技術的發(fā)展和創(chuàng)新。雖目前尚難由微創(chuàng)技術完全取代傳統(tǒng)外科技術，但其發(fā)展創(chuàng)新及其所具生命力是不容置疑的。外科臨床工作者更應科學地接受并認真地在合適的病例及合理的條件下實踐這一理念和相關技術。?
　　
　　4 微創(chuàng)外科理念在醫(yī)學實踐中的循證思辨
　　
　　外科臨床實踐中，只要有能替代的有效辦法，患者一般都不愿接受手術治療的方法。而臨床醫(yī)生亦是努力爭取不用手術或用盡量小損傷的手術來有效解除患者的病痛。另外，必需引起高度關注的是醫(yī)療市場上，不負責任的，甚至是欺騙性的宣傳即把“不開刀”能治某某病作為宣傳要點，用“不開刀”來誤導或欺騙患者，影響了現(xiàn)階段一些科學的、必要的手術的進行。凡此種種提醒我們對微創(chuàng)外科作相關的深刻思考。?
　　從循證醫(yī)學理論的觀點看，每個病例自身條件實際情況不同；接收和處理這一病例的醫(yī)務人員技術水平不同；處理這一病例所處的時間、空間，即當時當?shù)氐目萍妓�平、科技條件亦不同，所以每個病例在基本醫(yī)德規(guī)范、醫(yī)療技術規(guī)則指導下，其實際接受的處理將各不相同，有的甚至區(qū)別很大。但最終目的應該統(tǒng)一到為取得最佳治療效果的最合理方案上，而且這個方案是最適合當時當?shù)鼐唧w那一個病例的實際需要的。?
　　單從臨床實際看，如：某些單純膽囊結石選用腹腔鏡行膽囊摘除術是合適的。但如果其肝內、外膽管系統(tǒng)及膽囊均有結石，則是否應慎重考慮施行傳統(tǒng)外科技術，甚至考慮到中西醫(yī)結合方法的配合等方案為妥。某些局部病變與鄰近關系復雜，需術中探查后調整手術進程的，則多數(shù)選用傳統(tǒng)手術方式為宜。正如闌尾切除時醫(yī)生和病人都不愿腹部的皮膚切口太大，但若病情需要充分探查腹腔時，就不能為追求小切口而影響腹腔的探查。?
　　另外，患者的社會支持及經(jīng)濟承受能力均能直接或間接影響到對患者的醫(yī)療處理方案及具體治療方法的實施。?
　　總之，在貫徹微創(chuàng)外科理念時，應考慮到科學的依據(jù)、當時當?shù)丶夹g條件、病患者的實際情況及需要，慎重、準確地制定治療方案。這是一個綜合分析，辯證思考的過程。制定正確方案并科學實施過程中，循證思辨是重要的。顯然，不只是追求手術入路皮膚切口小的問題，而是一種對病人的尊重和愛護的具體體現(xiàn)，而且應該是包括麻醉及手術操作的手術全過程中盡力避免和/或減少對病人的損傷。所以微創(chuàng)外科理念需要包括手術入路及其他多方面、多層次的許多特殊技術的綜合設計并實施才能整體體現(xiàn)。?
　　
　　5 討論?
　　
　�。ㄒ唬┪�創(chuàng)外科理念客觀存在于傳統(tǒng)外科學基本理念之中。其早期質樸的表現(xiàn)即是對患者疼痛、出血及損傷的控制。?
　　微創(chuàng)外科這一概念的提出使這些理念和技術得到了提高、創(chuàng)新，并集中形成一個獨立的概念。這個概念的提出是具有積極意義的，應該也已經(jīng)引起高度的關注。?
　�。ǘ�）微創(chuàng)外科具體而言是一種理念、一類特殊技術。但是否將其看成或使其形成獨立學科，值得努力實踐，在實踐中檢驗其可能性。正如顯微外科概念的提出，盡管有專門人員、專門設備，但其臨床實踐仍是展現(xiàn)在如：骨外科、腹部外科等傳統(tǒng)專業(yè)分科的平臺上。微創(chuàng)外科在相當長的時期必將存在于傳統(tǒng)外科各專業(yè)分科及其他相關�？浦�。即使從行政編制上集中組建微創(chuàng)外科，在很多醫(yī)院里也是需要待以時日的。實施這種行政編制的可能性和合理性值得商榷。但微創(chuàng)外科理念的推廣及其技術的實施是切實可行的。值得認真學習，努力實踐，并深入探討促其發(fā)展的。?
　�。ㄈ�）微創(chuàng)理念在外科手術實踐中不能脫離實際。具體到某一病例，須按病人及病情實際需要，具體醫(yī)院設備，醫(yī)務人員技術水平，綜合分析，循證思辨，形成科學方案。實施這一方案時，根據(jù)情況的變化，必須將相應調整具體措施。不能因追求微創(chuàng)而影響手術最終效果。如術中需探查的，仍應在微創(chuàng)理念指導下作合理的擴創(chuàng)，甚至完全放棄原方案，而改行傳統(tǒng)手術方案。因為微創(chuàng)不是最終目的，使對病人的治療最有效才是最終目的。?
　�。ㄋ模┛萍歼M步，特別是醫(yī)用材料、醫(yī)療器械、設備的完善、改進、創(chuàng)新必將促進微創(chuàng)外科技術的完善、創(chuàng)新，也必將推動微創(chuàng)外科技術的發(fā)展；但臨床外科人員及相關人員的醫(yī)德及技術水平提高亦是重要的一方面，這兩方面即是微創(chuàng)外科發(fā)展的硬件和軟件，二者應互動互促發(fā)展。如果單一追求器械、設備的先進，忽視了人員的醫(yī)德、醫(yī)療技術的培養(yǎng)，微創(chuàng)外科很難健康發(fā)展。沒有先進的設備、器械，其技術操作亦是很難進入微創(chuàng)的境界。?
　�。ㄎ澹┪�創(chuàng)外科的臨床實踐是推動微創(chuàng)外科發(fā)展的主要動力。正確合理在外科臨床工作中運用微創(chuàng)技術，這使該技術有了豐富的實踐案例。對這些案例的得失分析、總結，也是微創(chuàng)外科發(fā)展的重要依據(jù)。微創(chuàng)外科實踐首先應該是對病人有利，其次才是對科學發(fā)展有利。在推進微創(chuàng)外科臨床實踐時不應該也不必要操之過急，應按科學依據(jù)，病人病情需要，醫(yī)院實際能力，科學地、自然地展開實踐。?
　　微創(chuàng)外科的理論和實踐必將在這科學和自然形成的過程中順利發(fā)展。?
　　
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