[一位護(hù)士發(fā)錯藥之后等二則] 護(hù)士發(fā)錯藥的原因分析

　　在近日的一次中外醫(yī)院管理研討會上，一位美國醫(yī)院管理專家講了一個“瑪麗發(fā)錯藥之后”的案例，給與會者一些啟發(fā)。 　　瑪麗是一位護(hù)士，在紐約一家醫(yī)院已經(jīng)工作了3年。有一段時間，該院病人激增，瑪麗忙得腳不沾地。一天給病人發(fā)藥時，她張冠李戴發(fā)錯了藥，幸好被及時發(fā)現(xiàn)，沒有釀成大事故。但此事仍被上報，醫(yī)院管理部門對此事展開了嚴(yán)厲問責(zé)。
　　首先問責(zé)護(hù)理部，他們從電腦中調(diào)出最近一段時間病歷記錄，發(fā)現(xiàn)瑪麗負(fù)責(zé)區(qū)域的病人增加了30％，而護(hù)士人手卻沒有增加。管理者據(jù)此認(rèn)為，護(hù)理部沒有適時增加人手，造成瑪麗工作量加大，勞累過度，人員調(diào)配失誤，要馬上糾正。
　　然后又問責(zé)該院人力資源部，問瑪麗家里最近是否有異常，得知她的孩子剛兩歲，近日上幼兒園不適應(yīng)，整夜哭鬧，影響到瑪麗的休息，管理者據(jù)此認(rèn)為，醫(yī)院人力資源部的心理專家沒有對瑪麗進(jìn)行幫助，是人力資源部失職，立即彌補。
　　最后問責(zé)制藥廠，沒有人想發(fā)錯藥，“發(fā)錯藥”可能有藥物本身的原因。管理者把瑪麗發(fā)錯的藥放在一起對比，發(fā)現(xiàn)這幾種藥的外觀和顏色極相似，很容易混淆。他們馬上向藥廠發(fā)函，要求改變這些藥的外包裝或形狀，盡可能減少護(hù)士對藥物的誤識。
　　最后，類似“瑪麗發(fā)錯藥”的事被匯總上報，更高的醫(yī)療管理者作出相關(guān)的調(diào)查，得出2006年全美護(hù)士缺編人數(shù)和超負(fù)荷工作的結(jié)論，提出護(hù)士不僅要用，還要“養(yǎng)”，要求醫(yī)院減少護(hù)士不必要的文案，讓她們做最直接和專業(yè)的護(hù)理工作等，還強調(diào)，醫(yī)院對“難醫(yī)療事故”或事故不要避而不談，不怕揭短，直面意外，嚴(yán)格追責(zé)的目的是“向前看”，不犯同樣的錯誤，而不是為了借此懲處某人或補償某人。
　　瑪麗那幾天特別緊張，不知醫(yī)院將如何處罰她�？上仁轻t(yī)院心理專家找她促膝談心，告訴她不用擔(dān)心病人賠償事宜，已由保險公司解決了。她還與瑪麗夫妻探討如何照顧孩子，并向社區(qū)申請給予她10小時義工幫助�，旣愊乱拱嗪�，由義工照顧孩子，保證她能充分地休息。同時，醫(yī)院批了幾天假給她，讓她幫助女兒適應(yīng)幼兒園生活。此后，瑪麗工作更加認(rèn)真細(xì)致，該院的護(hù)士也沒人再發(fā)生類似的錯誤。藥廠也感謝醫(yī)院反饋的信息，答應(yīng)盡快作出改進(jìn)。
　　“瑪麗發(fā)錯藥之后”所告訴我們的，不僅是醫(yī)院管理，我們各行各業(yè)的管理者都不要“平時喊口號。出事都不靠”，出現(xiàn)事故苗頭或發(fā)生問題后，要多想想當(dāng)事人的“身心狀態(tài)”、自己管理上的漏洞及以后如何不再重犯，而不要“一罰了事”。所謂管理的“科學(xué)化和人性化”都是體貼入微的。
　　(摘自《洛陽日報》2010.11.25)
　　
　　窮國瓦努阿圖如何使用公車
　　孫保生
　　
　　前幾年，我被派往中國駐瓦努阿圖共和國大使館建館并在那里工作達(dá)4年之久，瓦國關(guān)于公車使用的規(guī)定令我至今難忘，當(dāng)年的瓦努阿圖是一個貧窮的國家，經(jīng)濟不發(fā)達(dá)，公車數(shù)量不多，但使用很嚴(yán)格：只限公用。
　　這個規(guī)定在現(xiàn)實生活申確實得到了嚴(yán)格的執(zhí)行，我們經(jīng)常在商店或集市上碰見外長、財長等政府官員開著自己的私車，有的已經(jīng)很破舊。官員如此，家屬自然也不敢越雷池一步，當(dāng)年利尼總理的夫人打著赤腳步行到我們住處聊天的情景依然歷歷在目。
　　瓦努阿圖百姓監(jiān)督公車的使用，百姓可以做到，其中一個很簡單的原因就是：所有公車的牌照顏色與其他車輛不同，一眼就可以認(rèn)出來。
　　我們中國也提出歡迎百姓對公車的使用進(jìn)行監(jiān)督，但在我國，公車牌照除了軍車、警車之外和私車是完全一樣的，一般人根本無法區(qū)別，叫百姓從成千上萬輛無任何特殊標(biāo)志的汽車中找出公車并進(jìn)行監(jiān)督豈非空話一句?(當(dāng)然，有的公車編號不同于普通車，但一般百姓是分辨不出來的。)
　　
　　(摘自《海外星云》2010年第10期)

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