寡緣_醫(yī)療糾風(fēng)，緣何喝彩者寡？

　　什么都可以沒有，就是不能沒有健康；什么都可以有，就是不要有病。 　　這句極具調(diào)侃的話，不但真實地表達(dá)出了生命健康在個人生活中的至高地位，更辛酸地道出了對現(xiàn)行醫(yī)療環(huán)境的無奈。
　　在民間版本中，醫(yī)院已經(jīng)成為“新四大害”之一，很多患者望醫(yī)院而卻步。據(jù)衛(wèi)生部2004年的統(tǒng)計，全國36％的居民生病后不去醫(yī)院就診，而是采取自我醫(yī)療的辦法。農(nóng)村自不待說，城市很多低收入階層和沒有參加醫(yī)療保險者，有了病也是能不進(jìn)醫(yī)院就不進(jìn)醫(yī)院。
　　在高昂的醫(yī)療費(fèi)用中，藥價占據(jù)了大“半壁江山”。據(jù)某省有關(guān)部門統(tǒng)計，去年該省居民平均每人看一次病要花79元，藥費(fèi)占了60％。這說明，藥費(fèi)是決定醫(yī)療費(fèi)用的最主要因素。老百姓常說看不起病，普遍指的是藥價昂貴。而藥價昂貴，很大程度上是因為醫(yī)藥購銷領(lǐng)域的不正之風(fēng)泛濫，“紅包”、回扣盛行。
　　為了讓老百姓吃得起藥、看得起病，把藥價降下來，這幾年，國家花了大力氣在全國衛(wèi)生系統(tǒng)開展糾風(fēng)專項治理，加大了查辦醫(yī)療腐敗案件(特別是藥品回扣案件)的力度，并在全國推出藥品集中招投標(biāo)采購。其手段不可謂不嚴(yán)厲，其用心不可謂不良苦，其措施也不可謂不先進(jìn)。但現(xiàn)實情況卻是，老百姓對此卻并不滿意，非但對治理整頓的成效難有褒詞，即使對揪出醫(yī)療蛀蟲這樣的重大戰(zhàn)果也越來越麻木，越來越無動于衷。
　　老百姓不買賬，自然是有原因的�？床灰娽t(yī)院里藥價降了多少，倒看見平價藥店是開一家砸一家；看不見醫(yī)生的仁心仁術(shù)，倒看見“為民醫(yī)生”屢屢出局；依然小病遭遇“大處方”，依然給了“紅包”才能安心上手術(shù)臺。政策預(yù)期與施行結(jié)果相去甚遠(yuǎn)，老百姓自然評價不佳了。
　　
　　查辦案件難剎歪風(fēng)
　　
　　在專項治理醫(yī)藥購銷和醫(yī)療行業(yè)不正之風(fēng)中，醫(yī)生“紅包”和藥品回扣首當(dāng)其沖。各地紛紛施鐵腕出鐵規(guī)，來似奔雷，過如秋風(fēng)，輕者丟“飯碗”，重者進(jìn)班房。以這樣的決心和力度，“紅包”、回扣仍然屢禁不止，藥價還是居高不下，為什么?
　　在業(yè)內(nèi)人士看來，查辦案件不過是盛夏的暴雨，來得快，勢頭猛，去得也快，驟雨過后，天氣仍然酷熱難當(dāng)。在當(dāng)前醫(yī)療衛(wèi)生體制沒有從根本上改革的情況下，醫(yī)療行業(yè)的大氣候不會改變，“紅包”、回扣現(xiàn)象也得不到根本遏制。
　　目前，我國一家醫(yī)院的收入主要分為三大塊：國家投入、藥費(fèi)和醫(yī)療費(fèi)。由于國家投入嚴(yán)重不足，一直以來醫(yī)療費(fèi)偏低，許多醫(yī)院便形成了“以藥養(yǎng)醫(yī)”的局面，相關(guān)主管部門也默認(rèn)這種狀況的存在，甚至在政策上予以縱容，給高藥價大開“綠燈”。
　　如某廠的xx牌參脈注射液，中央政府定價是110元／盒，藥品經(jīng)銷商竟可以從廠家拿到17元／盒。為什么藥價如此虛高，卻仍在國家政策許可范圍之內(nèi)呢?這里面，廠家虛列成本，物價部門審批不嚴(yán)是重要原因，國家最高零售價的定價體系也扮演著重要角色。
　　“這個定價體系是不合理的�！闭憬�某市藥品監(jiān)督管理局局長說。其一，參與定價的人員由廠家、流通企業(yè)、藥學(xué)專家和物價部門組成，就是沒有消費(fèi)者。定價人員的根本利益一致，都傾向于定高價。其二，制定的只是最高零售限價，真正零售價可由市場調(diào)節(jié)，所以各方寧愿定價高一點(diǎn)，回旋余地也大一點(diǎn)。
　　正是由于藥品普遍虛高定價，在出廠價與零售價間形成了一個令人難以置信的利益空間，成為產(chǎn)生藥品回扣現(xiàn)象的源頭。而這一體制上的弊端，日積月累形成為一種“潛規(guī)則”，侵蝕到整個醫(yī)療行業(yè)的肌膚，其后果就是犯事的不只是一兩個膽大妄為者，而是成為業(yè)內(nèi)的一種生存常態(tài)。在這種生態(tài)環(huán)境之下，個別不同流合污者，被“逆淘汰”出局；倒是那些受到處分的，能引起業(yè)內(nèi)人士的“兔死狐悲”。
　　一些醫(yī)生在收“紅包”、回扣時也在進(jìn)行“成本效益”分析：如果在100個收者中只有10個甚至更少人被發(fā)現(xiàn)，自然就會助長“不收白不收，收了還想收”的僥幸心理；如果有90個以上被發(fā)現(xiàn)，肯定沒有人敢收。而且收“紅包”、拿回扣是非常隱蔽的事情，只有患者、醫(yī)藥代表與醫(yī)生一對一地進(jìn)行私下交易。在難以掌握真憑實據(jù)的情況下，真正被發(fā)現(xiàn)、查處的概率是很低的。
　　
　　新制度遭遇尷尬
　　
　　藥品集中招投標(biāo)采購，是作為一項“陽光工程”在全國推出的，其制度設(shè)計的初衷就是亮化藥品購銷過程、減少交易環(huán)節(jié)、杜絕暗箱操作、遏制腐敗產(chǎn)生，最終達(dá)到降低藥價的效果。最初人們對它寄予厚望。但具體實施之后，卻成效不佳，老百姓抱怨比以前不見得少花錢。問題根子在哪里?去年湖北省查處的一起醫(yī)藥腐敗窩案或許可以給我們一些答案。
　　這起由一封匿名信引爆的腐敗大案，貫穿醫(yī)藥公司――藥品集中招投標(biāo)辦公室――招標(biāo)公司――醫(yī)院整個藥品集中招標(biāo)采購環(huán)節(jié)，涉案70多人，包括負(fù)責(zé)編制招標(biāo)藥品目錄和進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)的湖北省衛(wèi)生管理中心正、副主任，負(fù)責(zé)代理藥品集中招標(biāo)采購的招標(biāo)公司正、副處長，幾大醫(yī)院負(fù)責(zé)藥品采購的藥事部正、副主任等。
　　一名涉嫌行賄罪的藥商是這樣描繪“行賄路線圖”的：首光要搞定的是省衛(wèi)生管理中心，它在目標(biāo)前期制作全省藥品招標(biāo)目錄，如果某種藥品不被列入目錄，一切免談；藥品通過招標(biāo)，只是“萬長征走完了第一步”，要進(jìn)入醫(yī)院，必須邁過藥劑科和藥事委員會這兩道門檻；而藥品進(jìn)入醫(yī)院之后，要到達(dá)患者手中，其中的關(guān)鍵就是醫(yī)生的處方。這種種關(guān)卡，靠的就是金錢鋪路。
　　一項旨在遏制腐敗的新制度，為何轉(zhuǎn)瞬間就變成滋生腐敗的溫床?有業(yè)內(nèi)人士分析，出現(xiàn)如此窘境的原因，是藥品集中招標(biāo)采購的管理體制和運(yùn)行機(jī)制的缺陷造成的。就本案而言，突出表現(xiàn)為：一是招標(biāo)主體有問題。目前具有藥品招標(biāo)采購代理資格的中介機(jī)構(gòu)，大多是由當(dāng)?shù)卣�府采購中心或設(shè)在衛(wèi)生部門下面的藥品集中招標(biāo)采購辦公室演變而來的，既當(dāng)運(yùn)動員，又當(dāng)裁判員，壟斷了當(dāng)?shù)厮幤氛型稑?biāo)市場，沒有形成充分的市場競爭。二是管理不透明。目前實行的藥品集中招標(biāo)采購，領(lǐng)導(dǎo)掛帥的多，真正具體做這項工作只有三四個人，導(dǎo)致在編制藥品目錄、確定中標(biāo)企業(yè)以及選擇中標(biāo)藥品等關(guān)鍵環(huán)節(jié)上，基本上只少數(shù)人參加，且不對外公開，透明度不夠，漏洞很大。二是監(jiān)督機(jī)構(gòu)形同虛設(shè)。雖然成立了專門的藥品集中招標(biāo)采購監(jiān)督委員會，但由于藥品的特殊性，這個由各部門人員組成的機(jī)構(gòu)中真正懂藥品知識的少；而專家委員會在審核藥品時，常常要面對上千種藥品，短時間內(nèi)也無法一一認(rèn)真核準(zhǔn)，再加上專家們大多也不愿得罪人，監(jiān)督乏力。
　　今年3月，四川某縣查處的7名醫(yī)務(wù)人員收取藥品回扣窩案，同樣凸現(xiàn)了這一制度在杜絕藥價虛高、暗箱操作上的有心無力。案中涉及一種名為“典沙”的藥品，每支出廠價13元，招標(biāo)中標(biāo)價每支33元，藥商給醫(yī)生的處方回扣費(fèi)是每支8～10元，另外給科主任1元／支，藥 房統(tǒng)方費(fèi)1元／支，扣除這些“回扣”支出，醫(yī)藥代表仍有每支8～10元的利潤。
　　“現(xiàn)在針對藥品公開招標(biāo)采購，專門出現(xiàn)了一種暗回扣，與以往比較，更為隱蔽�！蹦硺I(yè)內(nèi)人士透露。他解釋說，實行藥品公開招標(biāo)采購后，同一類藥品，中標(biāo)的可能有好幾家醫(yī)藥單位，醫(yī)院買誰不買誰的隨意性很大。為了提高各自藥品的銷售量，醫(yī)藥公司之間就展開了競爭，而競爭的內(nèi)容之一，就是向醫(yī)院提高藥品的回扣率，這就是暗回扣。
　　
　　體制改革方可治本
　　
　　四川某縣“醫(yī)療腐敗案”的辦案檢察官就遏制“藥品回扣”腐敗發(fā)表觀點(diǎn)，建議藥品招投標(biāo)委員會、物價部門、衛(wèi)生部門在確定標(biāo)價時，將藥品的中間環(huán)節(jié)利潤控制在20％、30％或更合理的范圍內(nèi)，使藥商沒有更多的利潤去行賄，也就不可能有行賄的物質(zhì)基礎(chǔ)，從而實現(xiàn)相對公平的競爭機(jī)制。這一建議極具針對性，但在實踐中恐怕難以奏效。
　　據(jù)一位不愿透露姓名的醫(yī)藥界人士說，藥價降不下來，是由于除了患者以外，負(fù)責(zé)藥品集中招標(biāo)采購的各個部門沒有一個真心愿意降價。很簡單，價格降了，差價少了，回扣的空間也小了。
　　招標(biāo)中介機(jī)構(gòu)目前基本上是以中標(biāo)藥品的6‰。收取中介費(fèi)，藥價越高，中介費(fèi)就越多。醫(yī)院要以藥品差價來補(bǔ)貼收入，當(dāng)然愿意選擇利潤高的，比如頭孢曲松鈉，十幾元錢一盒的中標(biāo)，上百元一盒的也中標(biāo)，醫(yī)院當(dāng)然會選后者。至于負(fù)有監(jiān)管之責(zé)的衛(wèi)生醫(yī)藥行政管理部門，也不希望藥價降得太多。在現(xiàn)行體制下，衛(wèi)生局長、衛(wèi)生廳長實際上是下屬醫(yī)院的“總院長”，衛(wèi)生行政主管部門同醫(yī)院有著緊密的利益聯(lián)結(jié)，有的還對醫(yī)院創(chuàng)收進(jìn)行提成或收受醫(yī)院的贊助和獎金。因此有人認(rèn)為，藥招只是一種形式上的改進(jìn)，根本沒有觸及問題的本質(zhì)核心。
　　現(xiàn)在關(guān)于如何降低藥價問題社會上討論很多，其中最熱烈的觀點(diǎn)就是醫(yī)藥分家。一些人認(rèn)為，只要醫(yī)藥一分家，藥價便會應(yīng)聲而落，老百姓醫(yī)療費(fèi)用也就降低了。但現(xiàn)實卻并不樂觀�，F(xiàn)在不少地方都開設(shè)了平價藥房，藥品的價格倒是降下來一些；但醫(yī)院為補(bǔ)償損失，又出現(xiàn)了“以醫(yī)養(yǎng)藥”的局面，比如開大處方、增加不必要的檢查和過度治療，老百姓的直接感受就是到醫(yī)院看病的錢并沒有比過去少花。
　　為什么這頭稍微按下去，那頭又冒起來?因為醫(yī)院維持運(yùn)行要靠自身的創(chuàng)收的現(xiàn)狀沒有改變，醫(yī)生的醫(yī)療行為就必然與利益掛鉤。這就不僅僅是管理的問題，更重要是體制問題，現(xiàn)行醫(yī)療衛(wèi)生體制非改不可。
　　在市場經(jīng)濟(jì)條件下，醫(yī)療衛(wèi)生體制應(yīng)該遵循多層次多元化原則，私立醫(yī)院是營利機(jī)構(gòu)，公立醫(yī)院不營利，慈善醫(yī)院是救助性醫(yī)療機(jī)構(gòu)。公立醫(yī)院主要解決醫(yī)療保險對象的醫(yī)療需求問題，面向下薪階層，政府財政應(yīng)有充足的經(jīng)費(fèi)來保障；面向高收入人群的私立醫(yī)院應(yīng)該有政策引導(dǎo)鼓勵其發(fā)展，滿足對優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)有需要的人群；對貧困人群還應(yīng)有慈善機(jī)構(gòu)辦的慈善醫(yī)院，減免他們的醫(yī)療費(fèi)用。
　　把公立醫(yī)院從創(chuàng)收經(jīng)濟(jì)體的怪圈中釋放出來，回歸其公共福利事業(yè)的本來面目，是醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的目標(biāo)；逐漸增加國家對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的投入，則是醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的基礎(chǔ)。據(jù)統(tǒng)計，目前我國對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的投入占國民生產(chǎn)總值的比例在世界上是最低的，這種現(xiàn)象不可思議。
　　維護(hù)人民的身體健康，是社會主義國家的重要職責(zé)，也是構(gòu)建和諧社會不可或缺的要件。在這個問題上，政府需要拿出更多的誠意和更實在的行動。

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