退燒藥驚魂:退燒藥有哪些

　　這次尼美舒利風(fēng)波，不僅事關(guān)制藥企業(yè)之間的利益糾葛，也對媒體報道如何客觀準(zhǔn)確提出更高要求，更拷問了國家藥監(jiān)局的藥品安全監(jiān)管體系，藥品不良反應(yīng)數(shù)據(jù)如何公開和透明，如何令人信服地評估爭議藥品。
　　
　　2011年春節(jié)剛過，登上創(chuàng)業(yè)板不到一年的康芝藥業(yè)迎來了上市以來最大的危機(jī)，尼美舒利被媒體曝出“有數(shù)千例不良反應(yīng)和數(shù)起死亡案例”――它是康芝藥業(yè)拳頭產(chǎn)品瑞芝清的主要成分。
　　作為常見的一種兒童退燒藥，尼美舒利被爆出如此嚴(yán)重的不良反應(yīng)，康芝藥業(yè)不得不在2月14日當(dāng)天緊急停牌，隨后指責(zé)可能有跨國企業(yè)在幕后策劃。
　　隨后國家藥監(jiān)局也表態(tài)，稱目前對尼美舒利的不良反應(yīng)監(jiān)測并無異常，要組織專家對尼美舒利進(jìn)行安全性的進(jìn)一步認(rèn)證。
　　媒體和公眾的質(zhì)疑并未停止，市場并不買賬，康芝的股價在停牌后復(fù)牌的7個交易日內(nèi)大跌將近兩成（同期大盤上漲1.4%），國內(nèi)部分藥房也將尼美舒利下架。
　　
　　康芝口水戰(zhàn)
　　風(fēng)波源于2010年11月26日的“2010兒童用藥安全國際論壇”，論壇發(fā)給與會記者的新聞通稿上寫道，“尼美舒利在中國上市的6年里已出現(xiàn)數(shù)千例不良反應(yīng)事件，甚至有數(shù)起死亡病例”，并推薦了布洛芬和對乙酰氨基酚作為兒童退燒的首選安全用藥。
　　這個論壇的會議記錄顯示，這個數(shù)據(jù)來自首都兒科研究所教授陳慧中的演講（截至發(fā)稿，本刊記者未能聯(lián)系到此人），“2004年1月到2010年4月，尼美舒利的不良反應(yīng)有4703例，其中死亡3例，當(dāng)然這個資料，沒有在文章上公開發(fā)表，但是死亡病例是確有其事的�！�
　　會議當(dāng)天，中央電視臺等數(shù)家媒體即在報道中引用了新聞通稿中提及的尼美舒利不良反應(yīng)數(shù)據(jù)。不過，媒體的第一波報道沒有引起太多人的關(guān)注。
　　2011年春節(jié)過后，有市場化媒體介入，追蹤“近日中央電視臺曝光名為尼美舒利的退燒藥致兒童死亡一事”，尼美舒利安全性問題由此掀起軒然大波。
　　在國內(nèi)的兒童退燒藥市場上，布洛芬、對乙酰氨基酚、尼美舒利三分天下，布洛芬和對乙酰氨基酚的主要市場在大型醫(yī)院，而尼美舒利在二級醫(yī)院表現(xiàn)良好，這三種藥物同屬非甾體抗炎藥，除了用于退燒，還可以用于止疼、消炎，兒童和成人都可以使用。
　　根據(jù)國家藥監(jiān)局的資料，國內(nèi)雖有55家生產(chǎn)尼美舒利的廠家，但顯然都不及尼美舒利對康芝藥業(yè)重要，康芝藥業(yè)董事長洪江游告訴本刊記者，主要成分為尼美舒利的瑞芝清是康芝藥業(yè)的主要產(chǎn)品�？抵ニ帢I(yè)的招股說明書亦顯示，瑞芝清在2007年、2008年和2009年的銷售收入占公司同期主營業(yè)務(wù)收入的比例分別為64.24%、73.01%和80.77%。
　　而強(qiáng)生旗下同樣有兩款兒童退燒藥品，一個商品名是“美林”，以布洛芬為主要成分，另一個叫“泰諾林”，主要成分是對乙酰氨基酚。從2010年5月至今，因?yàn)槊绹�賓州工廠的生產(chǎn)監(jiān)控問題，強(qiáng)生已經(jīng)在包括美國在內(nèi)的十幾個國家召回大量的泰諾和美林產(chǎn)品。不過強(qiáng)生表示，此次召回并不涉及中國市場。
　　康芝藥業(yè)的律師函稱，這是“一些企業(yè)和單位通過媒體對尼美舒利顆粒進(jìn)行無端詆毀的行為，公司保留追究其法律責(zé)任的權(quán)利”�？抵ニ帢I(yè)的董事長洪江游還在2月18日接受《羊城晚報》采訪時炮轟強(qiáng)生公司，稱可能是跨國公司強(qiáng)生在幕后策劃，而且還聽同行說，強(qiáng)生為“2010兒童安全用藥國際論壇”支付了100萬元的贊助費(fèi)，并表示已經(jīng)向康芝藥業(yè)所在的海南省工商局舉報強(qiáng)生“不正當(dāng)競爭”。
　　洪江游在接受《南都周刊》專訪時也對強(qiáng)生公司表示了不滿，“強(qiáng)生的網(wǎng)站上曾掛出了‘美林（不含尼美舒利）’的標(biāo)語，還在尼美舒利的后面標(biāo)注了一個禁用的符號�！�
　　最具諷刺意味的是，強(qiáng)生曾經(jīng)是洪江游心目中的行業(yè)英雄和標(biāo)桿。洪江游此前曾對媒體表示，“我心中一直有個目標(biāo)，如果有一天，有人將康芝稱為中國的強(qiáng)生，我們就真正成功了�！�
　　然而強(qiáng)生制藥方面保持了沉默，強(qiáng)生制藥公司新聞發(fā)言人呂晶的電話處于無人接聽的狀態(tài)，她此前對媒體承認(rèn)了在強(qiáng)生公司的網(wǎng)站上確實(shí)出現(xiàn)過禁用尼美舒利標(biāo)志的圖片，但對整件事件不清楚，需要核實(shí)。
　　一位不愿意透露姓名、前述論壇的參與者告訴本刊記者，這個論壇的贊助商確實(shí)是強(qiáng)生�！罢搲�主要就是說尼美舒利不好，說布洛芬和對乙酰氨基酚好。”
　　另一位與會媒體記者則認(rèn)為，“贊助商是強(qiáng)生不代表什么，因?yàn)檫@個論壇講的東西還是比較科學(xué)的�！睋�(jù)業(yè)內(nèi)人士分析，大型的制藥企業(yè)贊助一些醫(yī)學(xué)會議和論壇是常有的事情。
　　值得玩味的是，上述論壇的主辦方是國家藥監(jiān)局的醫(yī)藥國際交流中心，而且據(jù)該機(jī)構(gòu)的官方網(wǎng)站披露，他們和強(qiáng)生是戰(zhàn)略合作伙伴關(guān)系，而且將要開展“第四個五年計劃”。當(dāng)記者就“2010兒童用藥安全國際論壇”致電該機(jī)構(gòu)時，對方工作人員在得知來意后迅速掛斷電話。
　　
　　是不是“奪命藥”？
　　針對2010兒童安全用藥國際論壇上研究人員提到的“數(shù)千例不良反應(yīng)報告和數(shù)起死亡病例”，記者通過采訪函向國家藥監(jiān)局詢問數(shù)據(jù)的真實(shí)性，但至截稿時，國家藥監(jiān)局沒有回復(fù)。
　　洪江游對《南都周刊》表示，他不知道這個數(shù)據(jù)來自何處，康芝沒有這樣的數(shù)據(jù)。
　　因?yàn)樵谥袊�，藥物不良反�?yīng)的具體數(shù)據(jù)掌握在國家藥監(jiān)局藥品不良反應(yīng)中心的數(shù)據(jù)庫中，只有藥監(jiān)系統(tǒng)的人才能看到，不向公眾公開，只是會定期公布《藥品不良反應(yīng)信息通報》。
　　雖然沒有完整性的數(shù)據(jù)，在國內(nèi)的公共媒體上，也未有關(guān)于尼美舒利安全性的報道，但在各類的醫(yī)學(xué)期刊上，探討尼美舒利安全性的論文和尼美舒利不良反應(yīng)的病例并不少見。
　　本刊記者得到的一份來自廣東省藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心的數(shù)據(jù)顯示，2002年1月至2010年4月，尼美舒利在泛珠三角地區(qū)10個省市中有不良反應(yīng)1099例，其中嚴(yán)重不良反應(yīng)28例，無死亡案例。
　　另據(jù)發(fā)表在醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)期刊《臨床與實(shí)驗(yàn)病理學(xué)》（2008年第24卷第四期）上的一篇論文《尼美舒利引起嚴(yán)重肝損傷致死尸檢一例》稱，一名9歲的兒童因發(fā)熱服用尼美舒利和氨酚偽麻黃片3天后，死于急性肝壞死導(dǎo)致的多臟器衰竭，論文的作者認(rèn)為，與藥物相關(guān)的可能性較大。
　　“尼美舒利的不良反應(yīng)是比對乙酰氨基酚和布洛芬的不良反應(yīng)要多一些，但不像媒體講的是一種奪命藥，而且多數(shù)藥都有不良反應(yīng)有死亡案例，因?yàn)樗幵诓∪耸稚�，不一定會按照說明書服藥，”原海軍總醫(yī)院藥劑科主任，衛(wèi)生部全國合理用藥監(jiān)測系統(tǒng)專家孫忠實(shí)教授說，“目前看來，尼美舒利和其他非甾體抗炎藥相比，不良反應(yīng)的發(fā)生率相當(dāng)，難兄難弟，誰也不要說誰�！�
　　和孫忠實(shí)持相同觀點(diǎn)的還有中國藥理學(xué)會原副理事長、華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院的曾繁典教授，他認(rèn)為，從現(xiàn)有的監(jiān)測數(shù)據(jù)看，尼美舒利的不良反應(yīng)并沒有超出安全的范圍。尼美舒利和布洛芬、對乙酰氨基酚等非甾體抗炎藥的安全性差不多，沒有其特殊性，任何藥品都會出現(xiàn)不良反應(yīng)，民眾不需要產(chǎn)生恐慌的情緒，在醫(yī)生的指導(dǎo)下合理使用，尼美舒利仍然是安全的，但在給兒童使用時需要慎重。
　　
　　安全爭議由來已久
　　實(shí)際上，歐洲對尼美舒利安全性的爭議也是由來已久。尼美舒利于1985年在意大利首次上市，此后相繼在50多個國家出售。
　　上市以來，陸續(xù)有尼美舒利可能損害肝臟的報道，早在1999年，尼美舒利在歐洲的說明書上就開始增加肝損害的黑框說明。截至2002年，芬蘭陸續(xù)收到109份尼美舒利的不良反應(yīng)報告，其中肝臟損害者66份，芬蘭藥監(jiān)局在當(dāng)年決定暫停尼美舒利的銷售，并要求歐洲藥品管理局（EMEA）重新評定尼美舒利的安全性。隨后西班牙、土耳其等國也暫停了尼美舒利的銷售。
　　其間，有兩項研究值得一提，Macia根據(jù)西班牙藥物檢測系統(tǒng)進(jìn)行的尼美舒利風(fēng)險/利益評估結(jié)果提示，尼美舒利比其他非甾體抗炎藥易出現(xiàn)肝損害，而且程度嚴(yán)重。
　　但是，2003年，意大利的一項對40萬人的研究卻有不同結(jié)果，尼美舒利引發(fā)肝病的風(fēng)險很小，尼美舒利的肝損害發(fā)生率比其他非甾體消炎藥僅略有增高。
　　EMEA經(jīng)過長達(dá)16個月的調(diào)查研究，并結(jié)合意大利40萬人大樣本的研究，得出結(jié)論，尼美舒利肝不良反應(yīng)發(fā)生率與其他非甾體消炎藥相似，治療利益高于風(fēng)險，允許繼續(xù)銷售。但前提是使用時必須遵循以下限制條件：每日最大劑量為200mg，分兩次使用，療程越短越好；只可用于急性疼痛、骨關(guān)節(jié)炎、痛經(jīng)；不可用于有肝病患者，并須添加有關(guān)嚴(yán)重肝臟反應(yīng)風(fēng)險的警示。
　　2007年，愛爾蘭又因6例肝損傷報告停止尼美舒利的銷售，隨后EMEA再次對尼美舒利的安全性進(jìn)行評估，結(jié)論和2003年的一致，但限制了尼美舒利的療程不超過15天。
　　在另一個藥品監(jiān)管體系相對比較成熟的地區(qū)――美國，尼美舒利并未上市。
　　我國藥監(jiān)部門也對該藥采取過一定的監(jiān)管措施。2008年，中國食品藥品監(jiān)督管理局就曾下令修改尼美舒利的說明書，新增“嚴(yán)重凝血障礙者、嚴(yán)重心衰患者”的禁忌癥，并對兒童用法用量作了明確限定：“明確僅用于1歲以上兒童。劑量為5mg/kg體重/天，分2至3次服用，最大劑量不超過100mg，1天2次。用于退熱，療程不超過3天。用于風(fēng)濕病，療程應(yīng)遵醫(yī)囑。”
　　但是，這個說明書與國外相比仍顯不足。2009年，國家食品藥品監(jiān)督管理局藥品審評中心編撰的《藥品技術(shù)評價文集（第3輯）》中有一篇文章比較了國內(nèi)外尼美舒利說明書的不同：國外說明書適應(yīng)癥僅限于“急性疼痛的治療、疼痛性關(guān)節(jié)炎的癥狀治療、痛經(jīng)”，而國內(nèi)則較寬泛；國外說明書明確指出“小于12歲的患者禁止服用本品，12-18歲的青少年無須調(diào)整劑量”，而國內(nèi)允許使用的年齡要小得多。另外，“國外說明書的禁忌癥、不良反應(yīng)、注意事項、孕婦與哺乳期婦女用藥、老年用藥、藥物相互作用、藥物過量等項目的安全性信息亦非常全面，特別是在‘特別警告與注意事項’部分”。
　　
　　不宜作為兒童退燒藥首選
　　但歐洲的研究多針對成人，而有關(guān)尼美舒利在兒童安全性的評估數(shù)據(jù)較少，國內(nèi)更無詳盡的臨床數(shù)據(jù)。北京地壇醫(yī)院的醫(yī)生孫鳳霞就在一篇論文中認(rèn)為，尼美舒利兒童用藥安全性的資料不詳，因此兒童患者盡量避免選擇，EMEA還因此在2007年禁止了12歲以下兒童使用尼美舒利。印度從1995年開始將尼美舒利用于兒童，但最新的情況是，2011年2月印度衛(wèi)生部也禁止了12歲以下兒童使用尼美舒利。
　　國內(nèi)多家大醫(yī)院的臨床兒科醫(yī)生，則對尼美舒利持有更多的保留態(tài)度。北京大學(xué)附屬人民醫(yī)院兒科的一位醫(yī)生說，尼美舒利藥效比較好，但自己醫(yī)院用得不多。北京兒童醫(yī)院呼吸內(nèi)科專家胡儀吉在接受《新京報》采訪時說，尼美舒利在兒科屬于處方藥，兒童醫(yī)院不作為一線退熱藥物，風(fēng)濕免疫專業(yè)也只用作二線用藥，用量很少。
　　另外，2009年，由廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院陳愛歡和首都兒科研究所的陳慧中等多位醫(yī)生共同撰寫的《兒童呼吸安全用藥專家共識：感冒和退熱用藥》也認(rèn)為，尼美舒利的安全性問題仍未在中國兒科臨床引起足夠重視，故在有效而更安全的退熱藥可供選擇的情況下，尼美舒利不宜作為退熱首選藥物。
　　無論是學(xué)術(shù)界的爭議還是商業(yè)利益的競爭，對康芝藥業(yè)等尼美舒利制藥商而言，最重要的恐怕還是國家藥監(jiān)局的評估結(jié)果。
　　截至發(fā)稿時，國家藥監(jiān)局的評估結(jié)果尚未公布。一位業(yè)內(nèi)人士稱，此次尼美舒利安全性風(fēng)波，不僅是制藥企業(yè)之間的糾葛，更拷問了國家藥監(jiān)局的藥品安全監(jiān)管體系，“藥品不良反應(yīng)數(shù)據(jù)應(yīng)該公開和透明，對于爭議藥品也要拿出令人信服的評估體系�！� （崔略商對本文亦有貢獻(xiàn)）

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