【血污染規(guī)避途艱】 血透中心有污染嗎

　　雙面血荒 　　進(jìn)入冬季，昆明、南京、青島和重慶等地接連血液告急，醫(yī)院臨床季節(jié)性用血緊張的局面在全國各大中城市顯現(xiàn)�！把�荒”一詞開始頻繁見諸各地報(bào)端，用血緊張、采血難，再次把安全用血的焦點(diǎn)問題擺在了我們面前。
　　一面是血源不足，一面卻是輸血過濫。血污染以及輸血感染訴訟延及的問題，不僅在國內(nèi)長期存在，從世界范圍來看，也是國際難題。
　　我們在努力攻克輸血安全的技術(shù)性難題，嘗試?yán)迩逖�液流通的制度性障礙后，如何讓輸血這根“小針管”放心、安全地服務(wù)于民生，值得我們思考和探索。
　　
　　在血液檢測存在窗口期這一國際性科技難題暫時(shí)無法被攻克時(shí)，選擇“自供血”的輸血方式，不失為民眾自我規(guī)避血污染的一種選擇。而為民眾掃除就醫(yī)“自供血”的制度障礙，是否可以通過比對與試驗(yàn)快速達(dá)成，從而徹底解決困擾用血安全50年之久的血污染難題，也將成為一個(gè)超越科學(xué)邊界的思考。
　　
　　用血緊張、采血難，用血問題再次擺在中國人面前。2010年的全國醫(yī)政工作會議，提出推進(jìn)血站實(shí)驗(yàn)室集中化的檢測，要求逐步在全國實(shí)施血液核酸檢測試點(diǎn)工作。
　　3月，衛(wèi)生部下發(fā)了《2010年血站核酸檢測試點(diǎn)工作實(shí)施方案（試行）》紅頭文件，包括北京、上海、廣州、山東、江西、云南、甘肅在內(nèi)的12個(gè)省市15所采供血機(jī)構(gòu)被列入國內(nèi)首批血液篩查核酸檢測試點(diǎn)單位。11月，各試點(diǎn)單位的核酸檢測設(shè)備和軟件的安裝調(diào)試工作已經(jīng)陸續(xù)完成，核酸檢測試點(diǎn)工作進(jìn)入實(shí)施檢測和評估階段。據(jù)衛(wèi)生部疾控中心消息，核酸血篩工作明年將在部分省市陸續(xù)鋪開。
　　據(jù)介紹，開展檢測核酸試點(diǎn)，最重要的進(jìn)步是能縮短病毒“窗口期”（指人體感染艾滋病毒后到外周血液中能夠檢測出抗體的這段時(shí)間），乙肝、丙肝、艾滋病等病毒，最短只需原來一半的時(shí)間就可檢測出來。核酸檢測項(xiàng)目的上馬為患者安全用血提供強(qiáng)有力的保障，最大限度減少經(jīng)輸血引發(fā)的血污染事件。
　　
　　“血頭”并非時(shí)代稱謂
　　自1954年新中國在沈陽建立第一座血站時(shí)起，血污染的陰影就隨之而來。一部中國血污染的消除史，也折射出新中國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的艱辛。
　　限于時(shí)代的原因，衛(wèi)生部門在1960年之前的血液管理中，采用的是在部分大城市建立血站，以血站管理血庫的模式。在這種模式中，血庫歸屬所在醫(yī)院的檢驗(yàn)科，日常工作主要是血型鑒定、配血、收發(fā)血液等，所以在整個(gè)血液流通過程中，血庫僅起到中轉(zhuǎn)作用。
　　1966年，我國初步健全覆蓋全國大城市的血液流通系統(tǒng)時(shí)，上述模式僅在北京、南京、武漢、西安、上海5座大城市施行。不在血站輻射范圍內(nèi)的地區(qū)，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院只能自采血液，以滿足醫(yī)療所需。
　　民眾對于“血頭”的熟悉，是因世紀(jì)之交，河南上蔡地區(qū)私采血漿導(dǎo)致艾滋病被曝光。但實(shí)際上，“血頭”并不是一個(gè)時(shí)代稱謂――早在1965年，福建省衛(wèi)生廳就曾在政法部門的配合下，在福州地區(qū)組織過為期3個(gè)月的“打擊血霸、整頓血庫”專項(xiàng)行動，并由檢察機(jī)關(guān)對情節(jié)嚴(yán)重的血霸依法判刑。
　　由此可見，血頭與血庫的勾結(jié)，并不是近10年的新動向。
　　運(yùn)動式的打擊過后，困于輸血鏈條的不健全，“血頭”依然存在。在西方國家輸血感染頻發(fā)的上世紀(jì)70年代，深陷文革動亂的中國，血液流通領(lǐng)域遭到破壞――血站人事組織關(guān)系被打亂，有些血站的設(shè)備被賣光，房屋改成招待所，醫(yī)院用血只能自找血源。而已建的血站中有相當(dāng)一部分不組織血源，不供應(yīng)醫(yī)療用血，這直接導(dǎo)致戰(zhàn)備凍血漿生產(chǎn)年年完不成任務(wù)，加之醫(yī)療急救每年要用掉大部分，實(shí)際戰(zhàn)備儲存非常小。
　　1978年11月，《國務(wù)院批轉(zhuǎn)衛(wèi)生部關(guān)于加強(qiáng)輸血工作的請示報(bào)告》（以下簡稱《報(bào)告》）中在回顧這段歷史時(shí)披露，“這些血源多是社會上閑散無業(yè)人員，成份極其復(fù)雜。名曰獻(xiàn)血，實(shí)際是賣血�！�
　　這是官方文件第一次坦率地承認(rèn)在中國存在賣血黑市。
　　《報(bào)告》所談到的文革期間血液污染情況，令人觸目驚心。這其中有的醫(yī)院不僅不按獻(xiàn)血有關(guān)規(guī)定掌握采血數(shù)量和間隔時(shí)間，而且隨便降低體檢標(biāo)準(zhǔn)，甚至不體檢，不做血液化驗(yàn)，讓一些結(jié)核、麻風(fēng)、肝炎等傳染病毒攜帶者也參加抽血，嚴(yán)重?fù)p害了輸血員和傷病員的健康。醫(yī)院血庫也有壞人混入――“他們?yōu)樨澪垩�費(fèi)，有的偷偷地多抽血，有的在血液中加入大量保養(yǎng)液充作血液，有的將報(bào)廢的梅毒血冒充好血給病人輸注。輸血技術(shù)落后，操作規(guī)程執(zhí)行不嚴(yán)，病人輸血反應(yīng)多，甚至因血液被污染造成死亡�！�
　　衛(wèi)生部官員在此報(bào)告中也直言不諱，稱當(dāng)時(shí)的醫(yī)院開展輸血，依然沿用30年代的玻璃瓶子。
　　在此期間，由于組織管理混亂，血源嚴(yán)重不足，醫(yī)院用血十分緊張。有些醫(yī)院采取給醫(yī)生發(fā)血票、分指標(biāo)等辦法，限制治療用血或推遲、停止必要的手術(shù)。衛(wèi)生部由此建議，實(shí)行公民義務(wù)獻(xiàn)血制度，以廣開血源。
　　此后，基層醫(yī)院的輸血體制有所觸動，1993年衛(wèi)生部下文，強(qiáng)制要求在輸血前進(jìn)行血液丙肝檢測，1年后，HIV病毒檢查也被加入強(qiáng)制檢測項(xiàng)目。1998年，《獻(xiàn)血法》生效，有償獻(xiàn)血被叫停。但在血源短缺的情況下，部分基層醫(yī)院依賴“血頭”，“血頭”供養(yǎng)“管子”的局面并未被打破，這些血液流通的“潛規(guī)則”，仍活躍在一些地方醫(yī)療系統(tǒng)中。
　　據(jù)媒體報(bào)道，上世紀(jì)90年代的河北省，全省22個(gè)血站中，3個(gè)沒有手續(xù)；采漿點(diǎn)14個(gè)，僅1個(gè)具備資格；10個(gè)采血點(diǎn)全部是黑點(diǎn)，自采自供的醫(yī)院血庫132個(gè)，也只有1個(gè)經(jīng)過批準(zhǔn)。
　　這是當(dāng)時(shí)我國血液流通領(lǐng)域的縮影――血源來路五花八門，檢測存在窗口期，所以帶有病毒的血液，在沒有立法要求強(qiáng)制檢測之前，醫(yī)院實(shí)際上不存在檢測義務(wù)。制度疏漏加之技術(shù)盲區(qū)，為輸血感染埋下禍根。
　　河南地區(qū)因輸血問題，大規(guī)模感染艾滋病的時(shí)間約在1994年下半年至1996年。而經(jīng)過平均5到10年的潛伏期后，21世紀(jì)前10年也成為感染者集中發(fā)病的時(shí)段。
　　
　　血污染進(jìn)入多發(fā)期
　　事實(shí)正在發(fā)生。2003年11月，內(nèi)蒙古自治區(qū)呼和浩特市防疫人員在流行病學(xué)調(diào)查中，發(fā)現(xiàn)13人因非法采血，感染艾滋病病毒。這成為獻(xiàn)血法實(shí)施以來，我國首例因非法采血而造成輸血感染艾滋病病毒的重大醫(yī)療事故；2005年5月10日，黑龍江省北安建設(shè)農(nóng)場16名輸血感染艾滋病患者，向黑龍江省高級人民法院遞交訴狀，提起集體訴訟，要求賠償3千多萬元。2005年12月，衛(wèi)生部通報(bào)吉林省德惠市18人輸血感染艾滋病事件。
　　在類似案例中，輸血感染的因果關(guān)系認(rèn)定，到今天仍是難題。1993年衛(wèi)生部文件《血站管理辦法（暫行）》規(guī)定，血源、采供血和檢驗(yàn)的原始記錄必須保存10年，如果記錄丟失或不存在，供血方都不承擔(dān)責(zé)任。
　　同時(shí)，因?yàn)?995年才開始強(qiáng)制輸血檢測HIV，此前的輸血感染行為，供血方在法律上并不能存在義務(wù)。在業(yè)界這叫無過錯輸血感染，即院方不負(fù)責(zé)任，不算醫(yī)療事故。
　　在采供血機(jī)構(gòu)無過錯，又存在輸血因果關(guān)系的前提下，法院往往本著由采供血機(jī)構(gòu)和患者依據(jù)公平責(zé)任原則分擔(dān)民事責(zé)任，給患者一定的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。在各地發(fā)生大規(guī)模輸血感染事件后，地方政府也介入醫(yī)療調(diào)查和事件處理。維護(hù)患者情緒穩(wěn)定，被認(rèn)為是重要的指標(biāo)。
　　在輸血感染事件漸次爆發(fā)的同時(shí)，各地相繼宣布，實(shí)現(xiàn)了從有償獻(xiàn)血到無償獻(xiàn)血的平穩(wěn)過渡。
　　不過，這并沒有完全改變血液緊張的局面。作為醫(yī)療大省，江蘇省在無償獻(xiàn)血工作中成績卓著，但專家亦提示，江蘇省2010年的血液缺口達(dá)到5萬噸，在湖北武漢，2009年全年的血液缺口也是這個(gè)數(shù)字。
　　目前，解決血液缺口的公開做法是對三類人群下計(jì)劃，即機(jī)關(guān)干部、學(xué)生、軍人。獻(xiàn)血計(jì)劃通常由省政府下發(fā)，層層分解，一般占到當(dāng)?shù)厝丝诘?%，獻(xiàn)血計(jì)劃是考核領(lǐng)導(dǎo)的一個(gè)重要指標(biāo)。在很多地區(qū)，獻(xiàn)血指標(biāo)是否完成，對文明單位的授予，具有一票否決權(quán)。
　　在無償獻(xiàn)血體系下，這種計(jì)劃指標(biāo)的發(fā)放方式，在很多地方都被偷梁換柱，由單位買單，聘請“血頭”帶領(lǐng)“管子”們冒名頂替。
　　這就再次給了有償獻(xiàn)血一定的生存空間，輸血安全岌岌可危。
　　
　　無償獻(xiàn)血并非靈丹妙藥
　　一面是血源不足，一面卻是輸血過濫。南方某市輸血協(xié)會在2004年和2006年分別對該市屬二、三級醫(yī)院和縣級醫(yī)院輸血科（血站）的臨床用血情況，進(jìn)行了調(diào)查，該市有20％至30％的輸血病人輸血適應(yīng)癥過寬，而1/3的病人是不必要輸血，卻冒著風(fēng)險(xiǎn)輸了血。
　　人情血、保險(xiǎn)血、營養(yǎng)血隨之出現(xiàn)。所謂營養(yǎng)血，指醫(yī)生建議病人通過輸血方式，達(dá)到所謂補(bǔ)血目的。這一說法在很長時(shí)間內(nèi)，在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)是成立的。不過就日后的科研證明，輸血保健康的說法，并不存在科學(xué)依據(jù)。實(shí)際上，在醫(yī)院違規(guī)自采血液的背景下，醫(yī)生誘使患者輸血，一方面多繳費(fèi)，一方面又可與“血頭”分賬，于是也就無端多出了一筆不菲的灰色收入。
　　在《獻(xiàn)血法》實(shí)施后的新體制中，目前大部分醫(yī)院按要求成立了輸血科（血庫），但仍有部分醫(yī)院對輸血科的建設(shè)不夠重視，有些三級醫(yī)院至今仍沒有輸血科。
　　全國也缺乏統(tǒng)一的輸血專業(yè)技術(shù)人員定位，輸血科職員缺乏晉升渠道。廣東省已開設(shè)輸血專業(yè)的職稱晉升好幾年，但目前也僅有極少數(shù)的輸血專業(yè)主任，這是沿著這條線晉升輸血專業(yè)的高級職稱。
　　更為重要的是，無償獻(xiàn)血體制的快速建立，背后存在隱憂，即零散的無償獻(xiàn)血者的血液總體安全率，有可能要低于固定的有償獻(xiàn)血者。
　　在湖北宜昌市中心血站所做的一項(xiàng)調(diào)查中，分別比較了1993年至1997年有償獻(xiàn)血者、1998年至2001年無償獻(xiàn)血者的梅毒感染型檢測結(jié)果。由于無償獻(xiàn)血的范圍大，屬于隨機(jī)人群，而有償獻(xiàn)血者中，梅毒篩選已經(jīng)重復(fù)多次，結(jié)果顯示，無償獻(xiàn)血者的梅毒感染陽性率，明顯高于有償獻(xiàn)血者。
　　所以在一定程度上，實(shí)施更為有效的檢測，就成為擴(kuò)展無償獻(xiàn)血體制的前提，否則，缺乏有效檢測的有償獻(xiàn)血，又將是一場新血災(zāi)的開端。
　　2010年1月，全國醫(yī)政工作會議在江蘇南京召開。會議首次明確提出開展血液篩查核酸檢測的試點(diǎn)工作。
　　目前，北京、上海、廣州等12個(gè)省市15所采供血機(jī)構(gòu)，被列入國內(nèi)首批檢測試點(diǎn)單位。據(jù)介紹，開展檢測試點(diǎn)，最重要的進(jìn)步是能縮短病毒窗口期，最大限度減少經(jīng)輸血傳播疾病的發(fā)生。
　　早前就有消息人士分析，2009年衛(wèi)生部對全國血庫進(jìn)行了督導(dǎo)檢查，目的就是要摸底血液安全現(xiàn)狀，為2010年新出臺若干文件做準(zhǔn)備。
　　
　　“血液銀行”可避免血污染
　　就在官方加速血污染檢測項(xiàng)目的制度建設(shè)之時(shí)，民間也正在形成一套規(guī)避血污染的成熟經(jīng)驗(yàn)。
　　被《獻(xiàn)血法》提倡的最佳用血方式――“自供血”，就是這套經(jīng)驗(yàn)的重要內(nèi)容。所謂“自供血”，是指在短期內(nèi)擇期手術(shù)前，抽出指定容量的血液，待手術(shù)進(jìn)行中患者失血時(shí)，再回輸進(jìn)體內(nèi)。在醫(yī)學(xué)界的解釋中，“自供血”也包括家屬親友互助型獻(xiàn)血――這些都需要病人及家屬，與醫(yī)院和血液中心聯(lián)手完成。
　　實(shí)際上，“自供血”也不是新興概念。其在國外已開展20余年，在我國1998年的《獻(xiàn)血法》中也被衛(wèi)生部門所提倡。12年來，國內(nèi)已能在技術(shù)上完全實(shí)現(xiàn)“自供血”，我國第一臺國產(chǎn)血液回輸機(jī)，就是上世紀(jì)90年代初由北大醫(yī)院發(fā)明的。2000年，衛(wèi)生部《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》中明確規(guī)定，三級甲等醫(yī)院自體輸血率要達(dá)到20%以上。
　　全國人大代表、北京大學(xué)第三醫(yī)院骨科主任劉忠軍的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，北醫(yī)三院每年要做5000多例骨科手術(shù)，60%―70%的手術(shù)采用自體血回輸。江蘇、浙江兩省則是從2009年開始大范圍推廣自體輸血，浙江省衛(wèi)生廳還要求二甲以上醫(yī)院必須開展自體血回輸技術(shù)，并將其作為一項(xiàng)考核指標(biāo)納入綜合醫(yī)院等級評審。浙江省衛(wèi)生廳在強(qiáng)力推進(jìn)“自供血”應(yīng)用于臨床時(shí)認(rèn)為，“自供血”就是一種基礎(chǔ)性服務(wù)，并不難，一般醫(yī)院都能夠做到。
　　來自醫(yī)學(xué)界的一種聲音認(rèn)為，大型外科手術(shù)可采用自體血回輸機(jī)，而正常的手術(shù)用血，完全可以提前為自己儲血，還可以讓熟悉的同血型的親友到血液中心獻(xiàn)血，專血專用。
　　以一個(gè)需輸血3000毫升的手術(shù)為例，一袋400毫升的血液使用費(fèi)420元，7袋就已接近3000元，而使用自體血回輸機(jī)，一次性耗材費(fèi)1500元左右――用血費(fèi)用可減少近一半，而且比輸入庫存血液更為安全。
　　“自供血”確實(shí)是規(guī)避血液風(fēng)險(xiǎn)的可靠手段之一。在《獻(xiàn)血法》所鼓勵的框架下，2010年兩會期間，廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科主任馬武華以及全國人大代表、北京大學(xué)第三醫(yī)院骨科主任劉忠軍，就上書倡導(dǎo)民眾應(yīng)建立屬于自己的“自體血液銀行”。
　　馬武華與劉忠軍在提案中寫到，如果每一個(gè)人都能實(shí)現(xiàn)自體血儲存和回輸，不但可以緩解用血緊張的局面，也是尊重血液資源的表現(xiàn)。
　　不過在內(nèi)陸其他省份，“自供血”在臨床中還較為陌生。媒體報(bào)道稱，目前河南省內(nèi)能開展自體輸血的醫(yī)院不超過10家。這一方面在于自體輸血機(jī)的缺乏，同時(shí)也有其他考量――開動自體輸血機(jī)不僅需要兩名麻醉師，其耗費(fèi)的時(shí)間精力，也比直接輸血多。
　　
　　在血液供應(yīng)鏈條不完善的情況下，自采血液也意味著“血頭”這一角色，在特殊的歷史條件下得以合理存活。
　　
　　
　　“血頭經(jīng)濟(jì)”的極端后果，就是出現(xiàn)“建血站、采漿站熱”，采供血機(jī)構(gòu)被作為盈利創(chuàng)收的第三產(chǎn)業(yè)，醫(yī)院、防疫站、衛(wèi)生院、鄉(xiāng)政府以及個(gè)人都參與其中。

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