活體器官移植，準備好了嗎？

　　 　　醫(yī)學器官移植需求量越來越大，傳統(tǒng)尸體器官來源卻越來越少，親屬間活體器官移植將成為未來器官移植的主要方式。但是，活體器官移植關系一個健康人和一個病人的安危，手術風險也隨之增加一倍。手術前的倫理和風險審查，變得更加重要。
　　
　　一個手術與一個家庭
　　陳軍才40多歲，正處于一個男人的黃金年華，但在很長一段時間里，他只能躺在病床上，時刻接受命運的考驗。他患上了重癥肝炎，病情危急，需要立即做肝移植手術，三四天過去了，沒有志愿者捐獻肝臟，手術無法進行。
　　在上海仁濟醫(yī)院肝移植中心，像陳軍這樣適合肝移植手術､等待肝源的病人，常年維持30名左右。傳統(tǒng)尸肝移植，是把已故志愿者的整個肝臟作為供肝移植給受者，代替受者病變衰竭的肝臟發(fā)揮功能。相對于需要肝移植的病人人數(shù)，尸肝的供應量非常少，病人們都在等待，希望能夠等來挽救自己生命的肝源。
　　"病人至少要等上3個月，有的更長，才可能有肝源到來，很多病人還沒等到肝源就已經(jīng)去世，或者病情發(fā)展到無法做肝移植手術，"仁濟醫(yī)院肝移植中心副主任夏強教授說："每年中國適合肝移植手術的病人中，大約只有百分之一最終得到肝源完成了移植手術。"
　　陳軍也是今年那30多名病人中的一員，和每一個病人一樣，他不想成為百分之一之外的不幸者，但他的病情，已經(jīng)不能繼續(xù)等待。就在陳軍站在了生命的懸崖邊，一家人感到絕望之時，醫(yī)生給了他們一個建議：親屬間可以進行活體器官移植，這也許能給陳軍一條新的求生之路。
　　一個家庭中，用一個健康人的部分器官，去挽救另一個人的生命---這是一個無奈之舉，但也證明了親情的偉大。陳軍妹妹得到這個消息，立即表示愿意捐獻自己的肝臟。"哥哥從小對我很好，我一定要救他，我唯一的要求就是盡快手術。"妹妹說。
　　妹妹的決定給陳軍父親帶來了巨大的壓力。一邊是重病的兒子，一邊是心愛的女兒，任何一個人的閃失，都會成為他生命中不可承受之痛。父親的顧慮是正確的，任何手術都不可避免地面臨風險，沒有醫(yī)生可以宣稱手術將百分之百成功。"肝臟就像一塊充滿血液的豆腐。"夏強醫(yī)生介紹說。肝臟是人體最大､最重要的臟器，但也是最脆弱的器官。肝臟上密布細小的血管，任何失誤都可能釀成失敗。
　　"從國外統(tǒng)計數(shù)據(jù)看，活體肝臟供者，也有并發(fā)癥發(fā)作的機會。"夏強說，這意味著，供者陳軍的妹妹也有風險。
　　妹妹堅持手術，于是術前檢查立即展開。經(jīng)過醫(yī)學檢查，從生理角度看，妹妹是一個合格的肝臟提供者。但這還不夠，倫理委員會還要審查：妹妹與哥哥的親屬關系是否屬實､妹妹是否完全理解手術風險并愿意承擔風險､妹妹是否完全出于自愿捐獻自己的肝臟給哥哥。
　　經(jīng)過兩天的準備，通過了生理檢查和倫理審查，手術終于開始。妹妹先被推進手術室，她的肝臟的三分之二被醫(yī)生精確摘下，立即送到另一間手術室里。醫(yī)生馬上把這顆珍貴的肝臟植入陳軍的體內。移植手術剛剛進行到一半，意外還是發(fā)生了。陳軍突然上消化道大出血，情況危機。手術室外，陳軍的父親陷入痛苦之中：女兒的付出，難倒還不能挽回兒子的生命?
　　命運最終眷顧了這個家庭，陳軍被搶救成功，妹妹也安然無恙�，F(xiàn)在，陳軍距離移植手術已經(jīng)2個月多，他已經(jīng)可以自由行動，只需要定期到醫(yī)院檢查和藥物治療。手術一個月以后，醫(yī)生隨訪發(fā)現(xiàn)，妹妹被切除的部分肝臟已經(jīng)長到原來的70%大小。
　　
　　
　　真的準備好了嗎?
　　類似的故事還發(fā)生在腎病患者的家庭。相對于肝病，腎病患者人數(shù)更多，在上海中山醫(yī)院器官移植中心，常年有300多名需要做腎移植手術的病人等待著腎源。面對腎源緊張的局面，醫(yī)生建議一些患者家庭，可以選擇親屬間的活體腎臟移植。
　　6月23日，三個家庭的親屬活體腎移植手術在中山醫(yī)院里實施。一家是60多歲的父親為兒子捐腎，一家是丈夫為妻子捐腎，還有一家是表弟為表哥捐腎。無私的親情，讓主刀醫(yī)生朱同玉動容。三臺手術順利完成，術后一周，三個家庭的捐腎者和接受移植的病人，都正在康復之中。
　　"在歐洲，多數(shù)腎移植都是活體移植，在美國，2000年以后，活體腎移植的數(shù)量開始超過尸腎移植。"朱同玉醫(yī)生說。朱同玉介紹說，活體腎移植緩解了尸腎源緊張的問題，讓患者手術的機會增加，而且，相比尸腎移植，活體腎移植手術的術后效果更好。他介紹，根據(jù)國外的統(tǒng)計，尸腎移植10年存活率是50%，而活腎移植的10年存活率是70-80%。
　　對于肝移植來說，活肝移植可以讓兩臺手術同時進行，肝臟摘取下來立即移植到病人體內，熱缺血時間幾乎能夠控制到0，這對于移植效果會有很大的好處，供肝者和受肝者之間的親屬關系，也有可能減少免疫排斥發(fā)生的機會。"更重要的是，醫(yī)生可以選擇合適手術時間，在最恰當?shù)臅r候進行移植，而不用像過去那樣一直等待肝源，延誤手術。"
　　隨著尸體器官供應的日益緊張，和人們對活體器官移植了解的加深，活體器官移植的數(shù)量會逐漸增多，但這種變化也是"雙刃"，手術風險由于健康人的捐獻而翻倍。
　　"對于健康的捐肝者，手術只能成功不能失敗，如果我們的手術出現(xiàn)問題，不僅給他本人和他的家庭帶來壓力，我們醫(yī)生也會因此承受巨大的壓力。如果從捐者身體上摘取的肝臟，沒有成功地挽救患者，這個家庭也會蒙受打擊，我們醫(yī)生同樣感到巨大的遺憾。"夏強說，活體器官移植其實就是一個高風險的手術，要求成熟的技術準備，還要求完善而嚴格的倫理審查，要讓捐獻者､接受者和醫(yī)生都做好充分的準備。上海社會科學院博士生導師､倫理學家沈銘賢說，面對活體器官移植增加，倫理委員會應該更加重視捐獻者的利益。
　　我國法律已經(jīng)對活體肝移植手術發(fā)布了相關的法規(guī)，為活體器官移植的適用條件和術前審查提供了規(guī)范。今年5月1日正式施行的《人體器官移植條例》中，規(guī)定"活體器官的接受人限于活體器官捐獻人的配偶､直系血親或者三代以內旁系血親，或者有證據(jù)證明與活體器官捐獻人存在因幫扶等形成親情關系的人員。"條例還要求嚴格的術前審查。
　　活體器官移植手術前的審查主要包括2部分：身體檢查和倫理審查。有沒有重要臟器疾病､血液疾病､待移植器官是否健康……醫(yī)學檢查將確定捐獻器官的人是否適合移植手術。接下來，醫(yī)院倫理委員會將審查捐獻者是不是完全處于自愿將器官捐獻給自己的親屬。
　　仁濟醫(yī)院院長范關榮介紹說，這家醫(yī)院的器官移植倫理委員會，由臨床醫(yī)學專家､器官移植專家､律師和論理學專家組成，三分之二以上專家同意實施的手術，才能夠批準實施。在討論某一個器官移植手術時，本專業(yè)的移植醫(yī)生，要回避討論，比如肝移植醫(yī)生不能參加肝移植手術的倫理審查。倫理審查中最重要的文件是捐獻者書面的知情同意書和自愿捐獻書，公安或者公證機構，還要出具捐獻者和接受者之間親屬關系的證明。
　　"要確認捐獻者完全處于自愿，其實并不容易。"夏強說。一次，一位30歲的女性提出捐獻肝臟給自己的父親，醫(yī)生從其他親屬了解到，這位捐獻者在家庭中受到壓力，家人認為她是唯一能挽救父親的人，而她自己還有一些害怕和顧慮。醫(yī)生為了了解捐獻者的意愿，告訴她，如果不是出于自愿，醫(yī)生可以用生理上不適宜手術為理由，去給她的家人解釋，讓她免受壓力。這位捐獻者考慮再三以后，還是自愿地捐獻了肝臟。
　　
　　活體移植新問題
　　成立倫理委員會，對每個器官移植手術開展前進行嚴格審核，已經(jīng)成為醫(yī)療機構開展器官移植的首要條件，活體器官移植的增加更讓這個規(guī)定變得重要。上海市衛(wèi)生局6月公布上海市獲得衛(wèi)生部批準開展器官移植的11家醫(yī)院名單，此后未列入第一批通過衛(wèi)生部人體器官移植技術應用委員會審核的醫(yī)院和指定開展人體器官移植的醫(yī)療機構(含軍隊醫(yī)院)，一律不得開展人體器官移植。
　　目前，國內獲得器官移植的醫(yī)療機構，都需要遵照相關法規(guī)，完成倫理審查后才能開展活體器官移植手術，審查一般至少需要一兩天工作時間，隨著活體器官移植手術數(shù)量的增加，倫理審查的工作量將大大增加。
　　以肝移植為例，自從1988年巴西醫(yī)生Raia實施了世界首例活體肝移植以來，目前全世界實施的活體肝移植手術已超過1萬例，其中亞洲國家占7000余例，因此，亞洲國家已走在活體肝移植這一領域的前列。在亞洲，日本､韓國和我國的香港､臺灣地區(qū)發(fā)展較快，而大陸則相對滯后，目前活體肝移植的總數(shù)僅100余例。但隨著技術的進步､大量的病人手術需求和日益緊張的供受體關系，使得我國大陸地區(qū)的活體肝移植近幾年發(fā)展迅速，仁濟醫(yī)院肝移植中心堪稱國內翹楚，自去年開始實施活體肝移植手術至今開展了23例。對于腎移植，同樣如此。
　　對于慢性腎功能衰竭尿毒癥病人來說，維持生命只能通過腎臟替代治療，也就是說要么透析(血液透析或腹膜透析)要么腎臟移植。目前在仁濟醫(yī)院進行透析的尿毒癥病人已超過500人。由于尸體腎來源極其緊張，這些尿毒癥病人只能在日復一日的透析中等待腎源，不少人在等待中遺憾死去。據(jù)統(tǒng)計2005年上海市尿毒癥在每百萬人口中的發(fā)病率為275.4人，那么上海每年新增尿毒癥病人達4000人，而每年上海的腎移植數(shù)僅1000例左右。仁濟醫(yī)院器官移植中心從上世紀90年代開始，進行了數(shù)十例親屬間活體腎臟移植手術。1999年底，從安徽來了一對夫妻，丈夫身患尿毒癥多年，妻子一直陪伴在他身邊，當?shù)蒯t(yī)生告訴他們只有做腎移植手術才能最終治愈丈夫的惡疾。夫妻倆慕名來到上海仁濟醫(yī)院器官移植中心，妻子堅決要求捐一只腎給丈夫，一周后醫(yī)院成功給這對夫妻進行了活體腎移植手術，這是國內首例夫妻間活體供腎腎移植手術。今年仁濟醫(yī)院器官移植中心已完成活體腎移植15例，已接近了今年的尸體腎移植數(shù)。而上海中山醫(yī)院器官移植中心2006年活體腎移植手術完成了21例，今年到目前為止實施了17例。
　　盡管如此，相比國外醫(yī)院，國內醫(yī)療機構展開活體移植的數(shù)量還很少很少。據(jù)夏強醫(yī)生介紹，近10年來國外的活體器官移植數(shù)量超過了尸體器官移植。夏強說，作為一名移植醫(yī)生，期望越來越多地看到了父母子女､兄弟姐妹､夫妻間的親情､真情和愛心。
　　不過，上海中山醫(yī)院器官移植中心朱同玉也擔心，未來，倫理委員會將會因此"忙不過來"，給醫(yī)療機構帶來了新的問題。
　　朱同玉介紹說，在香港，只有非親屬關系的活體移植，才需要倫理委員會的審查。朱同玉在國外工作時，了解了國外醫(yī)療機構的做法。美國的器官移植中心里，也采取了類似香港的做法。除了非親屬關系的活體器官移植，如果是親屬間的活體器官移植手術，倫理審查由醫(yī)療小組成員完成，大大簡化了審查過程，縮短了審查需要的時間。負責審查親屬活體器官移植的醫(yī)療小組內，包括內科､移植科醫(yī)生､心理學家和社工，社工擔負著重要的工作，他們負責調查供者的相關情況，提供倫理審查所需的資料。
　　朱同玉還認為，隨著活體器官移植的增加，器官捐獻者應該得到更多的福利，目前國內還沒有相關的措施對捐獻者提供更多照顧。他已經(jīng)將相關建議提交主管部門，他認為，應該建立國家醫(yī)療保險，提供給這些捐出自己器官的人。另外，如果捐獻者不幸患相關疾病，比如捐腎者換了腎病，應該成立專項基金，保證他們的治療。朱同玉說，從國家整體醫(yī)療資源的角度看，親屬間活體器官移植，節(jié)省了很多醫(yī)療資源，器官捐獻者對此是有貢獻的，國家應該為他們的健康負擔更多費用。
　　夏強還提出另一個重要問題---活體器官提供者的心理狀況。夏強說，對于供者，不僅要在醫(yī)學上檢查其生理上是否適合，還要了解他的心理情況。據(jù)日本的調查顯示，活體供腎者幾年后都有不滿情緒，因為周圍的家人都是圍著受腎者(病人)轉，并不十分在意供腎者的情況，使得供腎者情感上出現(xiàn)了失落。雖然供者生理上還是健康人，但心理上總有受過"創(chuàng)傷"的感覺，所以同樣需要關愛。歐美國家已經(jīng)提出實施親屬間活體移植的病人和供者一起接受門診隨訪，一方面檢查兩者的生理問題，另一方面關注兩者的心理問題。

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