李煒光：我國社會醫(yī)療保障制度的改革取向

　　2002年之后肆虐的SARS疫情和“高致病性禽流感”，向人們展示了21世紀(jì)人類將面臨的全球健康問題的冰山一角，并以放大的方式突顯了我國公共衛(wèi)生體系特別是醫(yī)療保障制度中存在的制度缺陷。應(yīng)當(dāng)說，SARS和禽流感是在以自己的方式考驗(yàn)著政府：考驗(yàn)政府面對突如其來的災(zāi)難能否制定合理的制度措施正確引導(dǎo)資源配置的指向，考驗(yàn)政府在患難時(shí)刻是否仍然能夠把對公民的生命和健康的尊重放在最重要的位置，并以制度的方式監(jiān)督和保證現(xiàn)有規(guī)定的有效實(shí)施。SARS給我們的警示是：我們已經(jīng)進(jìn)入了一個(gè)充滿危機(jī)的風(fēng)險(xiǎn)社會，各種危機(jī)，隨時(shí)都可能降臨。因此，結(jié)合我國社會醫(yī)療保障制度的發(fā)展及現(xiàn)狀，深入地探討我國公共衛(wèi)生體系存在的制度缺陷并有效地彌補(bǔ)這種缺陷，就成為了我國政府和社會公眾面臨的緊要課題之一。

　　實(shí)際上，中國曾經(jīng)擁有一個(gè)相當(dāng)完備的社會醫(yī)療保障體系。正如世界銀行負(fù)責(zé)領(lǐng)導(dǎo)中國健康項(xiàng)目的官員指出的那樣，在公共衛(wèi)生建設(shè)方面“中國曾經(jīng)被看作一個(gè)非常成功的范例”。剛解放時(shí)，中國人民健康指標(biāo)屬于世界上最低水平國別組，到70年代末，中國已經(jīng)成為世界上擁有最全面醫(yī)療保障體系的國家之一。全國80%—85%的人口享有基本醫(yī)療保障。這一切都應(yīng)歸公于我國自50年代以來實(shí)施的主要分為三類的醫(yī)療保障制度：一是適用于企業(yè)職工的勞保醫(yī)療制度，二是適用于機(jī)關(guān)事業(yè)單位工作人員的公費(fèi)醫(yī)療制度，三是適用于農(nóng)村居民的合作醫(yī)療制度。特別是1965—1976這十年更被稱為中國公共衛(wèi)生的黃金時(shí)期。城市的國有企業(yè)工人不僅享受到“免費(fèi)”的醫(yī)療服務(wù)，而且單位也會負(fù)擔(dān)其退休之后的醫(yī)療費(fèi)用。這就從很大程度上解決了城市居民的公共衛(wèi)生問題；
另一方面，農(nóng)村建立起一支數(shù)量龐大的赤腳醫(yī)生隊(duì)伍，他們在受過訓(xùn)練后以最低的花費(fèi)為農(nóng)民提供最基礎(chǔ)的醫(yī)療保障服務(wù)，并在農(nóng)村發(fā)展起了世界上最廣泛的衛(wèi)生保健體系，這在當(dāng)時(shí)的發(fā)展中國家乃至發(fā)達(dá)國家中都是十分難得的。

　　但是，隨著計(jì)劃體制向社會主義市場經(jīng)濟(jì)體制的轉(zhuǎn)軌，這種機(jī)制的內(nèi)在缺陷日益暴露出來，原本在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)下行之有效的措施在市場經(jīng)濟(jì)中不再適應(yīng)了。其原因是多方面的，主要應(yīng)歸因于制度本身的缺陷。分析起來，我國現(xiàn)行的醫(yī)療保障制度本身主要存在以下幾個(gè)方面的問題。第一，現(xiàn)階段中國享受醫(yī)療保障的人員范圍較窄。我國傳統(tǒng)的醫(yī)療保障制度只適用于機(jī)關(guān)事業(yè)單位的工作人員、國有企業(yè)及部分集體企業(yè)的職工。城鎮(zhèn)其他勞動(dòng)者，特別是非公有制企業(yè)勞動(dòng)者如私營企業(yè)職工、大部分外商投資企業(yè)職工和個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織的雇員等沒有基本醫(yī)療保障。此外還存在著地區(qū)差距、城鄉(xiāng)差別。從地區(qū)方面看，中國的公共衛(wèi)生情況證明了胡鞍鋼的說法——中國國內(nèi)存在著“四個(gè)世界”：北京、上�？梢院桶l(fā)達(dá)國家媲美；
東北三省和東南沿海省份與東歐轉(zhuǎn)型國家不相上下；
中西部省份略比一般發(fā)展中國家好一些；
有些西部省份比發(fā)展中國家還差一點(diǎn)，但比最不發(fā)達(dá)國家強(qiáng)。然而就在這“四個(gè)世界”里，城鄉(xiāng)本身也存在著差距，因?yàn)槲覈�不僅存在著二元經(jīng)濟(jì)，也存在著被戶口區(qū)隔的城鄉(xiāng)二元社會，以及與此相應(yīng)的城鄉(xiāng)二元問題。2000年，企業(yè)職工醫(yī)保費(fèi)用約為600億元左右，行政事業(yè)單位職工醫(yī)療保險(xiǎn)也在600億元左右，兩者共約1168億元。但這么一大筆費(fèi)用所保障的只有大約7000萬城鎮(zhèn)居民，不到全國人口的6%，絕大多數(shù)農(nóng)村人口沒有任何社會醫(yī)療保障，完全依靠自費(fèi)。第二，醫(yī)療費(fèi)完全由國家和企業(yè)包攬，而醫(yī)療開支不斷增加，加重了企業(yè)和國家的負(fù)擔(dān)。1978年全國職工公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療費(fèi)用的支出是27億元，1990年達(dá)到276億元，1994年為558億元，1997年為774億元。1997年與1978年相比增長了近28倍，而同期國家財(cái)政收入只增長了6.6倍。同時(shí)，由于缺乏社會保險(xiǎn)的互濟(jì)功能，企業(yè)負(fù)擔(dān)畸輕畸重，部分經(jīng)營困難的企業(yè)職工基本醫(yī)療得不到保障；
覆蓋面窄，社會化程度低，也不利于促進(jìn)勞動(dòng)力資源的合理配置。第三，醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的管理缺乏科學(xué)有效的辦法，造成醫(yī)療費(fèi)用浪費(fèi)現(xiàn)象嚴(yán)重。由國家和企業(yè)包攬職工的醫(yī)療費(fèi)用，使得醫(yī)療費(fèi)用增長過快，造成衛(wèi)生資源浪費(fèi)，國家財(cái)政和企業(yè)難以承受。此外，從醫(yī)院方面看，門診量減少，住院量增大不多，醫(yī)護(hù)人員卻仍在增加，必然造成醫(yī)療資源的浪費(fèi)。中國現(xiàn)有的醫(yī)療資源并不豐富，但在很多人“小病拖，大病抗”的同時(shí)，大量寶貴的醫(yī)療資源得不到充分的利用，這也是極大浪費(fèi)的一部分。

　　問題還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不止這些。那些我們沒有提及的、相對成熟的制度，也存在著實(shí)施方面的問題，也就是說，即使那些既定的制度相對合理，它們在執(zhí)行過程中也不見得能夠得到很好的貫徹。這也許是更為嚴(yán)重的問題，而且這些問題歸根結(jié)底也還是制度的原因造成的，因?yàn)槲覀內(nèi)狈σ粋�(gè)高質(zhì)量的、有力的監(jiān)督機(jī)制。

　　目前我國社會醫(yī)保制度在實(shí)施方面存在的問題主要是：一方面，在私人企業(yè)發(fā)展、國有企業(yè)加大改革和重組步伐、失業(yè)率一直高居不下的情況下，參加醫(yī)療保險(xiǎn)的城市人口逐漸減少。根據(jù)全國居民健康調(diào)查的數(shù)據(jù),1993年有27%的城市人口未參加醫(yī)療保險(xiǎn)，到1998年這一數(shù)字已經(jīng)提高到44%。事實(shí)上有一部分人口即使名義上參加了醫(yī)療保險(xiǎn)，也不一定能夠得到兌現(xiàn)，因?yàn)樘峁┽t(yī)療保險(xiǎn)的責(zé)任在很大程度上落在企業(yè)的肩頭，而企業(yè)是否有實(shí)力負(fù)擔(dān)職工的醫(yī)療保險(xiǎn)，取決于其經(jīng)濟(jì)狀況。這就致使相對于農(nóng)村而言比較完善的城市醫(yī)療保險(xiǎn)制度得不到很好地貫徹，同時(shí)現(xiàn)行制度沒有明確的監(jiān)督政策對這種情況進(jìn)行控制。而在農(nóng)村，這種情況就更加嚴(yán)重，原來的“醫(yī)療合作”體制幾乎完全解體。參加醫(yī)療保險(xiǎn)的農(nóng)村人口從70年末的85%急劇下降到90年代中期的不到10%。另一方面，公共財(cái)政對公共健康提供的支持越來越少。根據(jù)在北京、沈陽等地的調(diào)查，到90年代末期，市級醫(yī)院的經(jīng)費(fèi)中只有10%左右來自政府撥款，區(qū)一級的醫(yī)院更少，大約只有5%。為了彌補(bǔ)政府撥款的不足，醫(yī)院逐步蛻變?yōu)橛�利機(jī)構(gòu)。目前，大約有76%以上的全國人口沒有參加醫(yī)療保險(xiǎn)，自費(fèi)看病的費(fèi)用占私人健康支出中的將近80%，而與此同時(shí)，1990年—2000年間，醫(yī)藥費(fèi)用增加了8—10倍。即使與發(fā)展中國家相比，中國的公共健康支出仍然處在非常低的水平。97—98年低收入國家（人均年收入在1000至2200美元之間）的公共健康支出的平均比例為1.26%,中等收入國家(人均年收入 在2200至7000美元之間)的平均比例為2.25%.而中國只有0.62%。正所謂“巧婦難為無米之炊”，拋開現(xiàn)有醫(yī)療制度的優(yōu)劣不談，資金問題得不到解決，任何政策框架都只能是紙上談兵。

　　從以上兩方面不難看出，公共衛(wèi)生制度的供給不足已成為中國可持續(xù)發(fā)展和全面建設(shè)小康社會的一個(gè)“軟肋”。SARS和禽流感危機(jī)表面看是一場突如其來的變故，但卻清晰反映出我國公共醫(yī)療衛(wèi)生制度中存在的一系列深層次問題，而社會醫(yī)療保障所表現(xiàn)出來的僅僅是這一系列問題的表象之一。

　　建國50余年來，中國的振興之路走的可謂穩(wěn)健而曲折，改革開放以及轉(zhuǎn)軌時(shí)期的到來，讓廣大民眾付出了代價(jià)，也看到了希望。成績不能掩蓋制度方面的深層次矛盾，SARS和禽流感危機(jī)及時(shí)為我們敲響了警鐘，社會醫(yī)療保障制度改革和體系構(gòu)建幾乎是刻不容緩，而我們在政府和市場這兩種基本制度的安排上卻一時(shí)還沒有找到一個(gè)恰當(dāng)?shù)钠胶恻c(diǎn)。

　　政府制度適應(yīng)于交易與配置“公共品”資源，即通過政府與其他經(jīng)濟(jì)當(dāng)事人以行政性的命令服從關(guān)系來進(jìn)行交易和實(shí)現(xiàn)資源配置，是一種基于社會目標(biāo)進(jìn)行公共選擇的制度安排；
而市場制度適應(yīng)于分配“私人品”資源，即通過當(dāng)事人之間進(jìn)行的平等自愿交易來實(shí)現(xiàn)資源配置，是一種基于私人利益目標(biāo)進(jìn)行自主選擇的制度安排。近、現(xiàn)代意義上的社會保障幾乎無一例外地是由國家立法、強(qiáng)制實(shí)行的政府行為。這其中必然包括社會醫(yī)療保障。誠然，當(dāng)前中國實(shí)行的是社會主義市場經(jīng)濟(jì)，政策的制定和計(jì)劃的實(shí)施應(yīng)該嚴(yán)格地遵循市場經(jīng)濟(jì)的規(guī)律。但是另一方面，社會保障工作應(yīng)該也必須由政府來控制，單單依靠市場是根本行不通的，主要有三方面的原因。第一，政府承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)的能力大于市場。政府作為政權(quán)主體，無疑具有某些強(qiáng)制權(quán)利，例如征稅權(quán)。而市場中存在的任何非政府機(jī)構(gòu)都不具備政府這種至高無上的權(quán)威和統(tǒng)籌兼顧、調(diào)節(jié)經(jīng)濟(jì)利益和經(jīng)濟(jì)關(guān)系的權(quán)利。政府的這種運(yùn)用強(qiáng)制權(quán)的能力意味著政府可以完成很多非政府機(jī)構(gòu)不可能做到的事情。第二，政府制度更有利于經(jīng)濟(jì)運(yùn)行的穩(wěn)定。而只有經(jīng)濟(jì)穩(wěn)定才能保證包括醫(yī)保在內(nèi)的社會保障工作的順利開展。誠然，市場可以在一定的技術(shù)條件下實(shí)現(xiàn)經(jīng)濟(jì)增長，但市場運(yùn)行有一定周期，其運(yùn)行伴隨著很大經(jīng)濟(jì)波動(dòng)。經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的強(qiáng)烈波動(dòng)造成巨額的經(jīng)濟(jì)損失和社會代價(jià)，同時(shí)又會產(chǎn)生人們對穩(wěn)定經(jīng)濟(jì)的現(xiàn)實(shí)要求。針對這種情況，政府一般會采取一些反周期的穩(wěn)定政策，例如財(cái)政政策、貨幣政策、對外經(jīng)濟(jì)政策等以實(shí)現(xiàn)經(jīng)濟(jì)穩(wěn)定的目標(biāo)，從而間接地保證社會保障政策的順利實(shí)施。第三，外部效應(yīng)的存在。外部效應(yīng)有正負(fù)之分，即一個(gè)人或一群人的活動(dòng)強(qiáng)加了一定的成本給其他人，這種影響的接收者往往無意加入制造者的活動(dòng)，但卻承擔(dān)了壞影響的代價(jià)和好影響的收益。這種非價(jià)格過程決定了外部效應(yīng)問題不能通過市場機(jī)制得到有效的解決。政府制度的作用之處就在于此。它可以通過強(qiáng)制實(shí)施社會保障乃至醫(yī)療保障制度使外部效應(yīng)內(nèi)部化，從而減少損失、節(jié)約費(fèi)用。

　　回顧歷史，我們發(fā)現(xiàn)，中國公共衛(wèi)生、醫(yī)療保障事業(yè)最輝煌的時(shí)期，也是我國計(jì)劃經(jīng)濟(jì)最為盛行的階段。在那些年里，以政府為主導(dǎo)的制度得到了充分的實(shí)施。從城市到農(nóng)村，建立起了一個(gè)在當(dāng)時(shí)世界上較為先進(jìn)的醫(yī)療體系。特別是當(dāng)時(shí)中國農(nóng)村的醫(yī)療保障模式，更是在解決農(nóng)民實(shí)際問題方面得到了世界各國廣泛的認(rèn)定。事實(shí)證明，在社會醫(yī)療保障體系的改革中，適當(dāng)借鑒我國傳統(tǒng)體制的合理成分，結(jié)合轉(zhuǎn)軌時(shí)期的社會條件創(chuàng)立一種以政府制度為主導(dǎo)、調(diào)動(dòng)社會各方面積極因素的新型的社會醫(yī)療保障的制度體系，是正確的制度選擇。

　　根據(jù)我國醫(yī)療保障制度現(xiàn)存的問題，我們嘗試性地提出一個(gè)具體的制度框架：

　　1、擴(kuò)大基本醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋面。這主要是針對我國目前醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋面窄的現(xiàn)象提出的。在這項(xiàng)制度改革中，政府應(yīng)當(dāng)將職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍擴(kuò)大到城鎮(zhèn)所有各類企業(yè)（包括私營企業(yè)）的各類職工和個(gè)體勞動(dòng)者。在基本醫(yī)療范圍以外，效益好的企業(yè)，還可以通過建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)滿足不同層次的醫(yī)療需求。以此來消除國有企業(yè)、事業(yè)單位職工和其他類型企業(yè)職工中存在的享受醫(yī)保方面的差距。此外，為了消除城鄉(xiāng)差別，還可以在農(nóng)村建立社會醫(yī)療救助制度，以解決農(nóng)村困難群體醫(yī)療保障問題為重點(diǎn)，加快建立多層次醫(yī)療保障體系；
對無力參保的困難人群，為他們提供最基本的醫(yī)療保障。

　　2、在社會醫(yī)療保障資金籌集方面要建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶。這主要是針對以往醫(yī)療費(fèi)完全由國家和企業(yè)包攬的情況制定的�；�本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶構(gòu)成。職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，全部計(jì)入個(gè)人帳戶。用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)分為兩部分，一部分用于建立統(tǒng)籌基金，一部分劃入個(gè)人帳戶。劃入個(gè)人帳戶的比例一般為用人單位繳費(fèi)的３０％左右，具體比例由統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)個(gè)人帳戶的支付范圍和職工年齡等因素確定。統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶要?jiǎng)澏ǜ髯缘闹Ц斗秶�，分別核算，不得互相擠占。要確定統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額，起付標(biāo)準(zhǔn)原則上控制在當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄�工資的１０％左右，最高支付限額原則上控制在當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄�工資的４倍左右。起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費(fèi)用，從個(gè)人帳戶中支付或由個(gè)人自付。起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的醫(yī)療費(fèi)用，主要從統(tǒng)籌基金中支付，個(gè)人也要負(fù)擔(dān)一定比例。超過最高支付限額的醫(yī)療費(fèi)用，可以通過商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)等途徑解決。統(tǒng)籌基金的具體起付標(biāo)準(zhǔn)、最高支付限額以及在起付標(biāo)準(zhǔn)以上和最高支付限額以下醫(yī)療費(fèi)用的個(gè)人負(fù)擔(dān)比例，由統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)以收定支、收支平衡的原則確定。

　　3、加強(qiáng)對醫(yī)療保障費(fèi)用的有效管理。積極推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，以較少的經(jīng)費(fèi)投入，使人民群眾得到良好的醫(yī)療服務(wù)，促進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展。要建立醫(yī)藥分開核算、分別管理的制度，形成醫(yī)療服務(wù)和藥品流通的競爭機(jī)制，合理控制醫(yī)藥費(fèi)用水平；
要加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店的內(nèi)部管理，規(guī)范醫(yī)藥服務(wù)行為，減員增效，降低醫(yī)藥成本；
要理順醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，在實(shí)行醫(yī)藥分開核算、分別管理，降低藥品收入占醫(yī)療總收入比重的基礎(chǔ)上，合理提高醫(yī)療技術(shù)勞務(wù)價(jià)格；
要加強(qiáng)業(yè)務(wù)技術(shù)培訓(xùn)和職業(yè)道德教育，提高醫(yī)藥服務(wù)人員的素質(zhì)和服務(wù)質(zhì)量；
要合理調(diào)整醫(yī)療機(jī)構(gòu)布局，優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源配置，積極發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中的基本醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍。

　　4、建立健全基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的監(jiān)督機(jī)制。監(jiān)督機(jī)制的建立，旨在解決現(xiàn)有制度的實(shí)施問題，即監(jiān)督醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面的擴(kuò)展情況，確保醫(yī)療保險(xiǎn)在現(xiàn)有的條件下，最大限度地保障城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療需求；
監(jiān)督醫(yī)�；�金的籌集、使用情況，各級勞動(dòng)保障和財(cái)政部門，要加強(qiáng)對基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的監(jiān)督管理。審計(jì)部門要定期對社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的基金收支情況和管理情況進(jìn)行審計(jì)。統(tǒng)籌地區(qū)應(yīng)設(shè)立由政府有關(guān)部門代表、用人單位代表、醫(yī)療機(jī)構(gòu)代表、工會代表和有關(guān)專家參加的醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督組織，加強(qiáng)對基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的社會監(jiān)督 。

　　這只是一個(gè)粗糙的制度框架，具體實(shí)施辦法還要因時(shí)、因地制宜。但有一點(diǎn)我們認(rèn)為是可以肯定的：政府是社會醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展的主導(dǎo)和核心，實(shí)施政府主導(dǎo)的社會醫(yī)療保障制度必將成為我國醫(yī)療衛(wèi)生體系建設(shè)的主旨。

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