李玲：醫(yī)療衛(wèi)生不能完全市場化

　　醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域市場失靈

　　醫(yī)療衛(wèi)生成為兩會的熱門話題，群眾關(guān)注的焦點(diǎn)。因?yàn)獒t(yī)療衛(wèi)生維系著人民的健康，而健康是生產(chǎn)力，是無價的財(cái)富，社會發(fā)展需要健康的人力資本，而社會發(fā)展的最終目的是為了人民的健康和幸福。我們面臨的問題是“生命是無價的，資源是有限的”，如何配置有限資源，使資源的使用更有效。

　　首先要討論的是醫(yī)療資源配置是由政府主導(dǎo)好，還是由市場主導(dǎo)好。

　　大家公認(rèn)，中國經(jīng)濟(jì)近20年的奇跡是市場力量的結(jié)果，市場極大地釋放了中國人的能量。但是，醫(yī)療服務(wù)市場的資源配置能不能由市場來解決？

　　市場能配置資源，是因?yàn)樗�有完全競爭的機(jī)制———以利潤為導(dǎo)向、以消費(fèi)者滿足度為追求、供給雙方在市場中博弈，最后達(dá)到均衡而有效地配置資源。但醫(yī)療市場結(jié)構(gòu)不符合“完全競爭市場”的基本假設(shè)，由于公共品、外部性、不確定性、信息不對稱、誘導(dǎo)需求、壟斷等引起的市場失靈，醫(yī)療衛(wèi)生市場不能有效地配置醫(yī)療衛(wèi)生資源。

　　中國近10年來醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展非常快，但發(fā)展趨勢是所有的資源投在了大城市、大醫(yī)院和高精尖技術(shù)上，這就是市場的導(dǎo)向。

　　預(yù)防和健康教育恰恰是社會效益最高的。然而在市場機(jī)制下，預(yù)防醫(yī)學(xué)可以給醫(yī)院帶來的收益不大，所以市場不會引導(dǎo)醫(yī)療資源走向預(yù)防和健康教育。

　　可以看看國際的經(jīng)驗(yàn)：為什么大部分資本主義國家都采用了政府在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域或者是主導(dǎo)或者是干預(yù)越來越多的方式？這就說明了市場是失靈的。

　　我在美國讀書的時候，又讀了白求恩的傳記，非常有感觸。白求恩出生于一個很好的家庭，受了很好的教育，是20世紀(jì)30年代全球少有的能做開胸手術(shù)的名醫(yī)。當(dāng)時也處于一個快速發(fā)展過程中的美國，他所行醫(yī)的工業(yè)重鎮(zhèn)底特律有很多貧民，看不起病，十分悲慘。白求恩就給窮人提供免費(fèi)的服務(wù)。但他一個人解決不了問題，又靠他的影響力發(fā)動醫(yī)生行會給窮人提供免費(fèi)服務(wù)。但是他發(fā)現(xiàn)，他們的努力杯水車薪，如果沒有政府的干預(yù)，窮人醫(yī)療這個問題根本解決不了。

　　白求恩在20世紀(jì)30年代有個機(jī)會去前蘇聯(lián)開會，發(fā)現(xiàn)他那么多年想要解決的問題在當(dāng)時的社會主義國家蘇聯(lián)已經(jīng)解決了，因?yàn)榍疤K聯(lián)是全民醫(yī)療。于是他就加入了共產(chǎn)黨，之后來到中國。白求恩犧牲后26年，他的祖國加拿大在1965年實(shí)現(xiàn)了全民健保，而美國也是在1965年為窮人和老年人提供了醫(yī)療保險。

　　我國過去政府主導(dǎo)醫(yī)療衛(wèi)生的經(jīng)驗(yàn)以及其他國家的經(jīng)驗(yàn)也證明，由政府主導(dǎo)的醫(yī)療衛(wèi)生體制在公平和效率的平衡上要比由市場主導(dǎo)的體制好。

　　醫(yī)療衛(wèi)生應(yīng)成評價社會發(fā)展的第一指標(biāo)

　　如果我們投資健康，對健康最重要的決定因素是什么？從理論到實(shí)踐，國際上公認(rèn)，在健康的生產(chǎn)中，醫(yī)療保健、生活方式、環(huán)境、遺傳因素是主要決定因素。其中，生活方式占60％，環(huán)境占15％，遺傳因素占15％，醫(yī)療服務(wù)只占10％。

　　從這點(diǎn)上說，我們常常把醫(yī)療衛(wèi)生的重任都壓到醫(yī)院和衛(wèi)生部門身上，似乎是對他們的要求過高了一點(diǎn)。因?yàn)榻】挡皇轻t(yī)院能夠解決的，醫(yī)院只是最后一道門檻�！吧厢t(yī)治未病之病，中醫(yī)治將病之病，下醫(yī)治已病之病”。因此，最好是讓人不得病———要大力進(jìn)行健康教育，使老百姓有健康的生活方式，同時改善我們的生活環(huán)境。近年來，我們的環(huán)境污染使得癌癥發(fā)生概率很大，連農(nóng)村人的癌癥發(fā)病率都很高。因此，我們要從良好的生活方式和生活環(huán)境的源頭上投資健康，改善健康。

　　中國的醫(yī)療衛(wèi)生改革不能再停留在衛(wèi)生系統(tǒng)，頭疼治頭，腳疼治腳，只改革醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)藥分家、招標(biāo)采購，都只能治標(biāo)不能治本，而且常常對一種扭曲的糾正會導(dǎo)致另一種扭曲。

　　我們要有大視野、大格局和大手筆。只有把醫(yī)療衛(wèi)生的改革和發(fā)展納入到整個社會經(jīng)濟(jì)改革和發(fā)展的大框架內(nèi)，才能保證醫(yī)療衛(wèi)生改革的真正落實(shí)。

　　我們現(xiàn)在真正面臨的問題是找對醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展的方向———我們到底要走向何處，我們的目標(biāo)是什么，到底需要設(shè)定什么樣的戰(zhàn)略來實(shí)現(xiàn)我們的目標(biāo)。其實(shí)，我們不怕發(fā)展得慢，就怕總在原地打轉(zhuǎn)，將很多的資源都浪費(fèi)掉。

　　我們應(yīng)該有明確的目標(biāo)。改革發(fā)展的最終目的是為了提高人們生活水平，讓人們活得更健康、更長久、更幸福。醫(yī)療衛(wèi)生指標(biāo)應(yīng)該是評價社會發(fā)展進(jìn)步的綜合指標(biāo)中最重要的指標(biāo)。雖然改革時我們的初衷是全面發(fā)展，但最近20年來的發(fā)展還是濃縮到了經(jīng)濟(jì)上，而經(jīng)濟(jì)的發(fā)展又歸結(jié)為GDP的增長。這使得政府在公共衛(wèi)生的投入下降、片面追求經(jīng)濟(jì)增長，考核各級官員的指標(biāo)都是GDP的增量，導(dǎo)致地方官員不惜代價地追求GDP的增長。

　　單純追求GDP的發(fā)展模式，使得我國的空氣、水、教育、環(huán)境質(zhì)量下降，使我們付出了巨大的健康和社會成本。實(shí)際上我們的發(fā)展進(jìn)入了一個惡性循環(huán)———靠我們健康的、廉價的、高質(zhì)量的勞動力帶動了整個制造業(yè)的發(fā)展，在這個過程中，污染了我們的環(huán)境，破壞了我們的生態(tài)，損害了我們的健康。我們賺了很少的一點(diǎn)辛苦錢和血汗錢，最后使很多的矛盾壓到了醫(yī)院。醫(yī)院現(xiàn)在面臨的問題是改革開放20多年社會矛盾的集中表現(xiàn)。

　　我國現(xiàn)在的疾病譜是發(fā)達(dá)國家的疾病譜，以目前的人均收入水平已無法解決�，F(xiàn)在中國人死亡率最高的是癌癥，但是全球都沒有治療癌癥的辦法。我們要解決的最根本問題是要改變增長方式。必須有明確的目標(biāo)和配套的措施，才能保證經(jīng)濟(jì)發(fā)展給人民帶來幸福和健康。

　　大量進(jìn)口高利潤藥品器材導(dǎo)致看病貴

　　醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)藥、醫(yī)療器材及相關(guān)行業(yè)，應(yīng)該成為我國新的經(jīng)濟(jì)增長點(diǎn)。藥品和醫(yī)療器械在全球是利潤最高的行業(yè)。而在我國，恰恰這兩個行業(yè)主要靠進(jìn)口。

　　我們的醫(yī)療服務(wù)非常便宜，貴就貴在藥和器材上。為什么？一個重要的原因是很多藥和器材靠進(jìn)口，而且我們的價格又是美國的兩三倍，病人的負(fù)擔(dān)當(dāng)然很重。

　　我們?yōu)槭裁窗堰@些高利潤的產(chǎn)業(yè)都拱手相讓，而僅僅發(fā)展那些附加值低、破壞環(huán)境、耗費(fèi)大量能源和廉價勞動力的產(chǎn)業(yè)呢？在這個所謂的世界加工廠，工人在非常惡劣的環(huán)境下工作，健康被嚴(yán)重?fù)p害，將來誰給他們支付醫(yī)療費(fèi)用，誰來埋單？

　　關(guān)于醫(yī)療服務(wù)，如何在我們現(xiàn)有的基礎(chǔ)上因勢利導(dǎo)，創(chuàng)造出我們中國自己特色的醫(yī)療服務(wù)體系？醫(yī)療服務(wù)和別的消費(fèi)（如吃飯、住賓館）的不同在于，消費(fèi)者有趨高的心態(tài)，而且信息不對稱。

　　國外很多研究證明，醫(yī)療衛(wèi)生是不完全競爭的市場，在患者自由選擇醫(yī)院和醫(yī)生的競爭環(huán)境下，由于醫(yī)患之間存在嚴(yán)重的信息不對稱，患者缺乏搜尋最低價格的意愿與能力，通常選擇品牌醫(yī)院、名醫(yī)和高新設(shè)備，導(dǎo)致醫(yī)院之間競爭方式常以非價格的方式為主———

　　醫(yī)院為了吸引醫(yī)生和病人，就傾向于多提供可以提高醫(yī)院品牌的各項(xiàng)設(shè)備，形成設(shè)備的閑置與浪費(fèi)，誘導(dǎo)病人過度檢查，造成醫(yī)療資源配置的無效率，也使醫(yī)療成本不斷上升。而醫(yī)院多提供設(shè)備所增加的成本則轉(zhuǎn)嫁給保險者或病人負(fù)擔(dān)。

　　現(xiàn)在北京、上海、廣州這些城市，人均高科技設(shè)備超過任何一個發(fā)達(dá)國家�？梢哉f，目前醫(yī)院所選擇的藥品、器材設(shè)備超過社會的最適值，成為“看病貴”的原因之一。美國的經(jīng)驗(yàn)和中國近10年來的事實(shí)也證實(shí)了：在患者主導(dǎo)的醫(yī)療市場，競爭不僅不能降低醫(yī)療費(fèi)用，反而刺激醫(yī)療價格快速上升。

　　既然老百姓看病都想看好醫(yī)生、看好醫(yī)院，都有趨高心態(tài)，那么我覺得國際連鎖經(jīng)營企業(yè)給了我們很好的啟示。比如麥當(dāng)勞，如果只有王府井一家，肯定要排隊(duì)，但現(xiàn)在麥當(dāng)勞遍地都是。我們?yōu)槭裁床灰苍谶@個領(lǐng)域做這個工作呢？在北京，同仁、協(xié)和這樣的大醫(yī)院，誰都想去看病，那么我們可以因勢利導(dǎo)把它做大做強(qiáng)，將它做成所謂的醫(yī)療服務(wù)集群。

　　醫(yī)療服務(wù)集群能成為中國醫(yī)療服務(wù)發(fā)展模式的另一個優(yōu)勢，就是我們是一個人口大國。大國有大國的難處，但是大國也有大國的優(yōu)勢。我們擁有巨大的市場，醫(yī)務(wù)人員有豐富的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。我們醫(yī)院的門診量非常大，很多醫(yī)院五六千的門診量很正常，甚至上萬。國外的醫(yī)院不可能實(shí)現(xiàn)這么大的門診量。經(jīng)濟(jì)規(guī)模使得醫(yī)院的平均成本下降，即“薄利多銷”。我們應(yīng)該利用人口眾多的優(yōu)勢和醫(yī)療服務(wù)的特點(diǎn)，進(jìn)行一些醫(yī)療資源的整合，從三級醫(yī)院一直到社區(qū)醫(yī)療服務(wù)，組成一個網(wǎng)絡(luò)，形成集群。這也是國外醫(yī)院發(fā)展方向。

　　總而言之，我國應(yīng)該實(shí)施健康強(qiáng)國的戰(zhàn)略。我們要把醫(yī)療衛(wèi)生的改革和發(fā)展納入到整個社會經(jīng)濟(jì)改革和發(fā)展的大框架內(nèi)，要利用大國優(yōu)勢，將醫(yī)療衛(wèi)生以及與其相關(guān)聯(lián)的生命科學(xué)、醫(yī)藥、醫(yī)療器材領(lǐng)域作為未來經(jīng)濟(jì)發(fā)展的增長點(diǎn)。我們不僅要成為世界的制造中心，也要成為世界的醫(yī)療服務(wù)中心、醫(yī)藥中心、醫(yī)療器材中心和生命科學(xué)中心。

　　李玲：北京大學(xué)中國經(jīng)濟(jì)研究中心教授、副主任。美國匹斯堡大學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)碩士、博士，曾任教于美國馬里蘭州立Towson大學(xué)經(jīng)濟(jì)系、香港理工大學(xué)管理系。目前兼任衛(wèi)生部政策與管理研究專家委員、北京市政府顧問、世界銀行中國醫(yī)療衛(wèi)生改革專家顧問。

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