趙杰：啟動醫(yī)療領(lǐng)域的公共治理

　　對醫(yī)療體制改革的關(guān)注，來自經(jīng)濟發(fā)展和社會轉(zhuǎn)型過程中，公民對自身健康權(quán)及其實現(xiàn)途徑的關(guān)注，更來自中央高層對和諧社會建設(shè)背景下的民生問題的關(guān)懷。

　　醫(yī)療衛(wèi)生改革作為“人民群眾最關(guān)心、最直接、最現(xiàn)實的利益問題”之一，在過去的2005年頻頻被社會公共輿論矚目：山東菏澤與江蘇宿遷的公立醫(yī)院改制，國研中心報告引發(fā)的社會討論，哈爾濱和深圳的“天價醫(yī)療費”的媒體曝光，藥品降價的“只聽樓梯響，不見人下來”，全民醫(yī)保的政策設(shè)計、醫(yī)療付費的“第三方”監(jiān)督等，內(nèi)容之豐富，令人眼花繚亂。

　　正是大多數(shù)老百姓對醫(yī)療服務(wù)不滿意的現(xiàn)狀，與中央在十一五規(guī)劃的建議中提出“認(rèn)真研究并逐步解決群眾看病難看病貴問題”的碰撞，為公眾參與醫(yī)療領(lǐng)域的公共治理，提供了廣泛的社會輿論空間。醫(yī)改話題，躍升成為社會理性與社會怨氣相交織，社會關(guān)注程度急劇上升，經(jīng)久不退，揮之難去的社會公共話題。

　　一、輿論關(guān)注助力醫(yī)改深化

　　國研中心報告關(guān)于近些年醫(yī)改不成功的結(jié)論，引起社會巨大反響。隨之升溫的除了對醫(yī)改的不良社會效果的共鳴外，還有對醫(yī)改政策取向和實施路徑的爭論。這場公共政策討論，斷斷續(xù)續(xù)，連綿不斷，持續(xù)時間之長，揭示醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域利益糾葛之深，展示醫(yī)療服務(wù)利益鏈條之牢固，涉及政府和社會各利益主體范圍之廣，遠遠超出了報告討論的初衷和所及論題。

　　藥品價格管制頻頻失靈，也讓社會公眾大大降低了藥品降價的期望。看病難、看病貴，固然有醫(yī)療的供給和服務(wù)、社會保障負擔(dān)比例與個人支付比例等一系列綜合因素的影響，但是“降價令”形同虛設(shè)，又一次提示患者和社會公眾：在醫(yī)院服務(wù)體系是藥品購銷巨大利潤的最終實現(xiàn)者的體制環(huán)境中，醫(yī)院畸高的藥品價格和一次性耗材價格，過高過濫醫(yī)療器械檢查費價格，是醫(yī)療消費價格脫離經(jīng)濟社會發(fā)展水平的直接原因。

　　哈醫(yī)大二附院和深圳市人民醫(yī)院的患者遭受不明白巨額醫(yī)療消費，經(jīng)過媒體報道后，激起社會憤怒。衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)強調(diào)醫(yī)患之間信息不對稱，主要指醫(yī)師對病人病情診斷、治療中的病理反應(yīng)、治療手段的風(fēng)險程度，具有專業(yè)知識，從來不包括醫(yī)師在治療儀器設(shè)備使用次數(shù)、一次性醫(yī)用耗材的使用數(shù)量上，對病人具有所謂的“信息優(yōu)勢”。哈爾濱患者家屬追究的不是醫(yī)療過程中的不確定性，而是醫(yī)療消費中自己支付部分所對應(yīng)實際醫(yī)療消耗的完整性和透明性。這是患者家屬應(yīng)有的權(quán)利。所以，醫(yī)療費的“天價”背后，真正激起社會關(guān)注的是，在以藥養(yǎng)醫(yī)體制和公立醫(yī)院壟斷優(yōu)勢醫(yī)療資源環(huán)境中，醫(yī)院管理真的是個難以揭示的“黑箱”嗎？

　　雖說，最終的調(diào)查結(jié)果還未公布，但該案例暴露出醫(yī)院管理的漏洞，無疑會增加醫(yī)患之間的對立情緒。在現(xiàn)在的醫(yī)院監(jiān)管格局內(nèi)，進一步改進醫(yī)院內(nèi)部管理是必須的；
探索新的醫(yī)院治理模式，也是必要的。

　　二、公眾參與醫(yī)療公共治理的切入點在醫(yī)療服務(wù)體系的改革

　　醫(yī)改是一個系統(tǒng)工程，涉及公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療的公共服務(wù)體系、醫(yī)療的社會保障體制和醫(yī)療服務(wù)體系三個系統(tǒng)的改革。醫(yī)療消費的公平性和可及性，更多的是靠國家財政對基本醫(yī)療消費的“托底”和醫(yī)療救助安排實現(xiàn)的，更多地依賴醫(yī)療社會保障體制的完善。

　　2005年醫(yī)改政策取向的討論和藥品降價屢試不爽現(xiàn)象，多輪次、深縱深地揭示了醫(yī)院體系是“虛高藥價”的“為虎作倀”者，而公立醫(yī)院的財政窘境和以藥養(yǎng)醫(yī)體制又是不地道的醫(yī)療機構(gòu)盤剝病人的振振有辭的公開借口和逃避追究的“護身符”；
醫(yī)患關(guān)系的惡化，是社會轉(zhuǎn)型期政府社會管理和公共服務(wù)滯后、社會治理體系發(fā)育不全的必然表現(xiàn)。所以說，醫(yī)院的病，根在醫(yī)療資源的配置體制。

　　目前醫(yī)療服務(wù)體系“管辦合一”、“醫(yī)療管理權(quán)分散在多部門”的現(xiàn)狀，嚴(yán)重影響了醫(yī)療領(lǐng)域改革的進程，是個不爭的事實。因此，醫(yī)療領(lǐng)域的公共治理應(yīng)該從改革醫(yī)療服務(wù)體系的公共治理開始。不改變大量的國家醫(yī)療資源在既有公立醫(yī)療機構(gòu)運行，公立醫(yī)院依然不能履行公益職能的資源流向的狀況，不依據(jù)科學(xué)的醫(yī)療衛(wèi)生規(guī)劃，放開社會舉辦醫(yī)院的政府管制，醫(yī)療消費的公平性和可及性，就永遠會是政治家們和社會學(xué)家們討論的一個話題，社會公眾健康權(quán)的實現(xiàn)將遙不可及、遙遙無期。在公立醫(yī)療機構(gòu)一統(tǒng)天下，醫(yī)療體制改革由大醫(yī)院“寡頭”、醫(yī)療產(chǎn)業(yè)巨頭和政府部門的利益主導(dǎo)的情況下，我們的醫(yī)改討論只能是個遠離老百姓就醫(yī)實況、難以捋清的“黑箱”。

　　注重醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量及其績效評估，是中國社會轉(zhuǎn)型、人口結(jié)構(gòu)變化與人口健康需求升級的必經(jīng)歷史階段。當(dāng)前，社會發(fā)展在醫(yī)療領(lǐng)域產(chǎn)生三種需求，即基本醫(yī)療需求、城市居民和農(nóng)村農(nóng)民的正當(dāng)?shù)谋憷�性需求、中等收入市民的個性化需求，這三個層次又對應(yīng)著不同的醫(yī)療支付能力，需要政府通過醫(yī)療服務(wù)體系的改革相對應(yīng)。這是社會發(fā)展提交到政府這個社會管理和公共服務(wù)提供者面前的新課題。缺乏一個公共治理的平臺，必然會影響醫(yī)療服務(wù)提供體系對新的醫(yī)療需求的滿足。

　　2005年的醫(yī)改討論充分展示了醫(yī)改的利益相關(guān)者各方的社會態(tài)度，這成為在醫(yī)療改革中推進公共治理的重要社會基礎(chǔ)。醫(yī)改所設(shè)利益關(guān)系之復(fù)雜，利益鏈條之牢固，呼喚著公眾參與、信息透明、責(zé)任清晰的醫(yī)療領(lǐng)域公共治理平臺建設(shè)。這是保證醫(yī)療體制改革“以人為本”的政策趨向，應(yīng)對隨經(jīng)濟社會發(fā)展產(chǎn)生的新的醫(yī)療公共需求所必需的一項建設(shè)。

　　三、發(fā)育患方參與力量是醫(yī)療公共治理的核心

　　醫(yī)療領(lǐng)域的公共治理就是強調(diào)醫(yī)方、患方、管理方共同探索醫(yī)療體制改革的治理思路和政策。尤其是在擴大患方的知情權(quán)、增強醫(yī)療服務(wù)透明度前提下，在醫(yī)療政策的制定、執(zhí)行和監(jiān)督過程中，逐步發(fā)育和擴大患方的參與權(quán)，讓患方的聲音能系統(tǒng)化、理性化、數(shù)據(jù)化，形成用患方基于自我利益的“計算”、政府管理方基于公共利益的“計算”，帶動和推動醫(yī)方基于生存競爭和服務(wù)升級的“計算”的醫(yī)療服務(wù)的外部約束體系。只有逐漸形成一個醫(yī)療改革外部“推力”大于醫(yī)療服務(wù)體系內(nèi)部“惰力”的力量對比態(tài)勢，醫(yī)療服務(wù)改革的“以人為本”才能逐漸深入。

　　衛(wèi)生部長高強夏季在人民大會堂的報告，呼吁全社會廣泛參與醫(yī)改，向全社會表明衛(wèi)生部門繼續(xù)推進改革的態(tài)度，可以看作政府部門首次認(rèn)可醫(yī)療改革的公眾參與。這也暗示醫(yī)療改革涉及諸方利益調(diào)整，非舉全社會之力不可，否則難以撼動既得利益關(guān)系。他說：“做好衛(wèi)生工作需要全社會的積極參與和支持”，“衛(wèi)生部門肩負著重要責(zé)任，應(yīng)該甘為領(lǐng)頭羊，堅持從自我做起，從能夠解決的問題做起。”

　　醫(yī)方和管理方，由于承襲過去的體制而來，改革中畏首畏尾，利益糾葛不清。因此，需要患方為代表的社會公眾來推動，醫(yī)療公共治理力量對比態(tài)勢的關(guān)鍵方必然是患方。

　　但是，患方參與醫(yī)改，面臨“兩優(yōu)兩劣”：

　　從患者患病的頻度分析，因患病治療的人雖說是少數(shù)，但是現(xiàn)代社會的職業(yè)病、現(xiàn)代生活方式引發(fā)的低齡化的病、工業(yè)化和城市化過程中經(jīng)濟發(fā)展的“負的外部性”引發(fā)的病，來勢洶洶，大大增加了患病治療的幾率、頻率，引發(fā)更多的疑難雜癥。據(jù)調(diào)查，我國18歲以上居民高血壓患病率為18.8％，糖尿病患病率為2.6％。因患惡性腫瘤和心腦血管病死亡的人數(shù)已經(jīng)列在我國人口死因的第一和第二位。這些生活方式引發(fā)的疾病，來勢很猛，無形中擴大了患方的人數(shù)和利益群體范圍。此為“一優(yōu)”。

　　從患者支付能力分析，中等收入群體的逐漸擴大也會增加患方力量。他們有較好的支付能力，有較強的維權(quán)意識和維權(quán)經(jīng)驗，擁有較廣泛社會影響，善于向社會表達和申訴治病就醫(yī)過程中的“不公”遭遇。此為“二優(yōu)”。

　　從患者就醫(yī)心理分析，患病在就醫(yī)過程中，人們的心理重心和關(guān)注焦點在確診病癥、控制病情、治愈病痛、保健恢復(fù)上，沒有精力也沒有心情抓住就醫(yī)過程受到權(quán)益和利益侵害，來為現(xiàn)有醫(yī)療服務(wù)所罹患的重癥，聽診號脈。此為“一劣”。但不幸的就醫(yī)遭遇也會培養(yǎng)出“自衛(wèi)型患者”，他們久病成醫(yī)，親自記錄診療過程，維護自己權(quán)益。據(jù)媒體報道，江蘇省無錫市 60歲老人鄒建中寫下了18萬字的《看病記錄》，并據(jù)此為因醫(yī)療事故死去的母親“伸了冤”。

　　從患者就醫(yī)支付的負擔(dān)分析，過重的醫(yī)療負擔(dān)在壓壞患病就醫(yī)者的同時，也“嚇退”了支付能力捉襟見肘者。于是，患病后的家庭決策中，“花多少錢和治療成什么樣”，成為相脫節(jié)的兩個系統(tǒng)。有支付能力的病人患病后已是砧板上的肉，能花錢除病，減輕癥狀，就已經(jīng)阿彌陀佛了。砸鍋賣鐵，先治病。抱怨看病貴，只能是離開醫(yī)院以后的事；
無支付能力的家庭，只能拖著扛著熬著�；颊叩闹Ц赌芰εc醫(yī)療服務(wù)價格的巨大差距，是影響患方參與醫(yī)院治理的“二劣”。

　　有如下兩組數(shù)據(jù)能說明。2003年，第三次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查顯示，群眾有病時，48.9％的人應(yīng)就診而不去就診，29.6％的人應(yīng)住院而不住院。撇開農(nóng)村偏遠地區(qū)，醫(yī)療布局覆蓋半徑小導(dǎo)致的就醫(yī)不便因素，更多地是看不起病，住不起院。還有統(tǒng)計資料表明，我國1％的病人花費了30％的醫(yī)療費，10%的病人花費了75％的醫(yī)療費。這說明參與治療患者花費數(shù)額的分布是極不均勻的。受“公益性質(zhì)淡化”的公立醫(yī)院盤剝程度最深的家庭，畢竟只占1％、10%，大大縮小了患方“要個說法”人數(shù)的范圍。那些已經(jīng)支付醫(yī)療費的家庭中1％、10%部分，既包括生重病且花得起的家庭，包括砸鍋賣鐵借錢治病的困難家庭，包括抑制其他消費保醫(yī)療消費的家庭，甚至還包括以損害家庭其他成員健康狀況為代價換得治療所需費用的家庭（如賣腎救妻者），卻承擔(dān)了已經(jīng)發(fā)生的絕大多數(shù)醫(yī)療消費費用。而該統(tǒng)計數(shù)據(jù)之外的絕大多數(shù)患者家庭，要么惹不起躲得起，不看��；
要么“啞巴吃黃連”，只能認(rèn)倒霉；
要么轉(zhuǎn)為積極預(yù)防，追求健康的生活，避免病痛來臨后陷入巨額就醫(yī)負擔(dān)的境地�，F(xiàn)在防病健身的運動和醫(yī)學(xué)常識大行其道，在公園山林間休閑鍛煉者呈現(xiàn)低齡化趨勢，可以看作是對看病“恐懼”的一種反應(yīng)。但這都使醫(yī)院改革更加脫離社會公眾參與。

　　發(fā)育“兩優(yōu)”，改變“兩劣”，都需要醫(yī)療機構(gòu)管理的公開與透明，需要對醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管到位，這些都離不開有理性、有力量的社會輿論的支持和推動，離不開法治建設(shè)對醫(yī)療領(lǐng)域的參與。

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