監(jiān)測肝硬化“不測”變“可測”

　　監(jiān)測，著眼的是未來，防范的是“不測”；監(jiān)測，是要將“不測”變?yōu)榭蓽y，怎么強調(diào)其重要性都不過分。遺憾的是，不少肝硬化患者及其家屬，或因為不知，或因為懈怠，或因為怕麻煩，或因為經(jīng)濟困難，而疏忽了監(jiān)測，常常釀成難以挽回的嚴重后果。希望看了這篇文章后他們可以“痛改前非”。

一、自我癥狀監(jiān)測

　　這可以由患者和家屬分別或共同實施。
　　肝硬化的病情變化，包括出現(xiàn)并發(fā)癥，也包括使用藥物的療效反應和不良反應等，大多會有相應的癥狀表現(xiàn)出來，無論是病情改善、加重，或出現(xiàn)新的癥狀，只要在日常生活中略加注意就很容易被發(fā)現(xiàn)。比如，出現(xiàn)下肢浮腫、數(shù)天內(nèi)體重突然增加、尿量逐漸減少、腹圍逐漸增大等，都可能提示出現(xiàn)了腹水或腹水量快速增多；眼鞏膜發(fā)黃或者黃色越來越重，這可以通過照鏡子，并與健康的家人做對比，就很容易發(fā)現(xiàn)黃疸；沒有特殊原因，出現(xiàn)胃口嚴重下降、全身沒有力氣，甚至還有惡心嘔吐等，要小心是不是再次出現(xiàn)肝功能損害或電解質(zhì)紊亂；大便呈黑色如柏油，或者甚至出現(xiàn)暗紅的稀便，要當心上消化道出血；有腹水的肝硬化患者，出現(xiàn)低到中度發(fā)熱，伴全腹部脹痛，腹圍在短期內(nèi)不斷增大，要小心自發(fā)性細菌性腹膜炎。
　　實際上，只要出現(xiàn)發(fā)熱就要給予重視，除了自發(fā)性細菌性腹膜炎，還可能是其他感染，甚至也可能是肝臟生了瘤子。
　　另外，如果出現(xiàn)右上腹持續(xù)疼痛，而且這種疼痛在休息之后不僅不能緩解而且還加重，這可得當心了，要盡快去醫(yī)院看�。黄�氣性格忽然有明顯變化，比如性格開朗的人突然變得沉默寡言或者相反，忽然變得丟三落四、不分南北、不知時刻、計算能力下降，甚至整天想睡覺，就要警惕是不是發(fā)生肝性腦病，也得盡快去醫(yī)院。
　　以上說的這些情況都是肝硬化患者病情加重，或者很嚴重，或者出現(xiàn)某種并發(fā)癥的表現(xiàn)，只要稍加留意就可以“自診”�；颊吆图胰俗晕野Y狀監(jiān)測，可以發(fā)現(xiàn)超過半數(shù)的異常情況。

二、定期或不定期監(jiān)測肝功能

　　所謂肝功能指標，實際上是與肝臟代謝相關(guān)的一些生化指標，包括一些重要的酶。其中膽紅素、白蛋白和凝血酶原時間代表肝臟的儲備功能，檢查到這幾項指標的明顯異常，表明病情是比較重的，大多數(shù)需要到醫(yī)院治療和調(diào)理。
　　有一種叫谷胺酰氨轉(zhuǎn)肽酶的指標，肝硬化患者會有輕度升高，癌變者也可能升高，也要監(jiān)測；當然還包括轉(zhuǎn)氨酶，畢竟它是肝細胞遭到破壞的定性和定量指標。肝臟生化指標檢查必須定期進行，要視病情決定監(jiān)測的密度。代償期肝硬化者每3～6個月檢查1次為宜；如果發(fā)生肝功能失代償或肝衰竭，檢查的密度甚至要多達每周1次，或者數(shù)天1次。

三、乙肝病毒學指標檢測

　　乙肝病毒基因（HBV DNA）定量檢查，可以準確反映抗病毒治療的效果，根據(jù)病毒量的變化還可以知道是否發(fā)生耐藥。HBV DNA含量在半年內(nèi)下降少于2個對數(shù)值，或者一年后仍然可以測得出說明療效不佳；或者早已“陰性”的病毒DNA再度升高到較高水平，提示可能發(fā)生耐藥。
　　發(fā)生這些情況都是要及時修改抗病毒治療方案的。只要乙肝病毒在肝內(nèi)活躍復制中，就別指望肝硬化有好轉(zhuǎn)的可能，更別指望逆轉(zhuǎn)。病毒達到不可測之后，不超過6個月做1次病毒DNA定量是必須的。乙肝病毒兩對半也有必要監(jiān)測。

四、甲胎蛋白（AFP）監(jiān)測

　�。�1）如果AFP超過500微克/升，并發(fā)現(xiàn)肝臟有新的占位，幾乎可以確診肝癌；
　�。�2）如果AFP含量在200～500微克/升之間波動，持續(xù)升高超過2個月，或者下降后再度上升，升降曲線呈馬鞍型者，就要警惕；
　　（3）AFP一開始僅有數(shù)十微克，但上升速度快、幅度大而且沒有降低的跡象者，也要警惕；
　�。�4）AFP與轉(zhuǎn)氨酶同時升高，但轉(zhuǎn)氨酶恢復正常之后AFP非但沒有恢復正常，反而緩慢升高者，這個情況要高度警惕。
　　凡是監(jiān)測到的AFP結(jié)果如上4種情況者，都必須進一步做高靈敏度影像學檢查，其中增強CT或增強核磁共振（MRI）檢查是不可缺少的，必要時要做肝血管造影檢查。但又千萬要注意：AFP正常，不代表肝臟就是安全的，惡性程度很高的肝癌，AFP倒可能是正常的，這個現(xiàn)象并不罕見。

五、影像學檢查

　　首推超聲檢查，它有很多優(yōu)點，比如簡單快捷、方便易行、無損無傷、花費不多、精確度高等，是肝硬化常規(guī)監(jiān)測中不可缺少的選項。一旦被確診為肝硬化，每3個月去醫(yī)院做1次超聲掃描是必須的，千萬不要嫌麻煩。
　　CT和MRI檢查不屬于常規(guī)監(jiān)測項目，但存在“肝癌高危因素”慢乙肝肝硬化患者應定期做CT或MRI檢查：
　　1.對于前述AFP異常的所有那些需要警戒的情況，不僅要在一開始做確認檢查，還要定期或不定期復查。如果肝內(nèi)沒有發(fā)現(xiàn)占位性病變，甲胎蛋白沒有恢復正常，甚至持續(xù)上升，那在3個月之后復查一下是必須的；即使AFP恢復正常，在8個月后再復查1次也很有必要；
　　2.乙肝肝硬化的病程超過5年者；
　　3.在血緣關(guān)系的家族成員中有肝癌患者；
　　4.合并有其他肝病尤其是合并酒精性肝病和丙型肝炎的肝硬化患者；
　　5.肝內(nèi)發(fā)現(xiàn)新生的大結(jié)節(jié)樣病灶一時不能定性者。
　　對于上述高危人群一般2～3年檢查1次是有必要的，不過應該以超聲檢查和甲胎蛋白檢查為基礎(chǔ)。但是僅僅做平掃CT或MRI是不夠的，一定要做增強。有條件者可首選MRI。

六、血液常規(guī)檢查

　　血細胞“三系”，即血小板、白細胞和紅細胞數(shù)量的變化，是反映脾臟功能亢進的主要指標。對于病情沒有得到有效控制的乙肝肝硬化患者，脾功能亢進可能會不斷加重，而血液常規(guī)定期監(jiān)測可以起到預警作用：血小板降低會增加出血尤其是食管胃底靜脈破裂出血的機會，低到一定程度甚至會出現(xiàn)自發(fā)性出血；白細胞低于一定數(shù)值會增加感染性疾病的機會；紅細胞嚴重減少的后果是貧血，進而導致全身缺氧。根據(jù)血液常規(guī)監(jiān)測的結(jié)果，可以決定是否需要采取更積極的干預措施，比如脾臟切除或脾臟栓塞等。
　　關(guān)于肝穿刺組織活檢，只有在特定情況下開展，比如肝內(nèi)占位性質(zhì)不能確定者，可以在超聲引導下做定位活檢，但它一定不是肝硬化患者的常規(guī)監(jiān)測項目。
　　很多患者和家屬在期待肝硬化逆轉(zhuǎn)。客觀地說，試圖讓硬化的肝臟組織結(jié)構(gòu)發(fā)生根本性的“逆轉(zhuǎn)”是一件非常困難的事情，但至少在代償期肝硬化，切實抑制病毒復制后5年左右時間，從F4（肝硬化）逆轉(zhuǎn)為F1甚至F0是有事實根據(jù)的。所以，患者朋友得給自己留有足夠的時間，去迎接逆轉(zhuǎn)或“變軟”的那一天到來。而加強監(jiān)測，出現(xiàn)異常及時正確和有效處理，是贏得時間的重要保證。
　　本期專家
　　繆曉輝 主任醫(yī)師，教授，第二軍醫(yī)大學長征醫(yī)院原業(yè)務副院長，博士學位、博士生導師；現(xiàn)任瑞慈醫(yī)療集團首席醫(yī)療官。從事內(nèi)科臨床醫(yī)、教、研工作33年，從事醫(yī)院管理工作15年。在內(nèi)科常見疾病、急重癥和疑難雜癥的診治方面有豐富的臨床經(jīng)驗，尤其擅長各種肝病和各種感染性疾病的診治以及不明原因發(fā)熱的病因診斷。是國內(nèi)知名感染病學和肝病學專家。

相關(guān)熱詞搜索：肝硬化 不測 監(jiān)測