醫(yī)務(wù)室醫(yī)藥費報銷單

　醫(yī)務(wù)室醫(yī)藥費報銷單

　 年

　 月

　 日 工作部門

　職工姓名

　家屬姓名

　醫(yī)療單位名稱

　關(guān)系

　說明事項

　 工齡

　費

　 別 單據(jù)張數(shù) 原單據(jù)金額 享受％ 報銷金額 審批意見 掛號及檢驗費

　 醫(yī)務(wù)室簽名：

　人力資源部簽名：

　年

　月

　日

　門診醫(yī)療費用報銷清單 個人編號

　公民身份證

　姓名

　所在部門

　人員狀態(tài)

　醫(yī)療類別

　服務(wù)機(jī)構(gòu)編號

　服務(wù)機(jī)構(gòu)名稱

　醫(yī)院等級

　醫(yī)療費總額

　個人自費金額

　乙類個人自理

　本年帳戶支付

　歷年帳戶支付

　企業(yè)負(fù)擔(dān)

　個人現(xiàn)金支付

　扣款金額：

　 外院可報銷：

　大寫：

　經(jīng)辦人：

　財務(wù)經(jīng)辦人：

　領(lǐng)款人：

　經(jīng)辦日期：

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