醫(yī)療質量與安全管理小組工作記錄本
發(fā)布時間:2020-07-18 來源: 對照材料 點擊： 
V:1.0 精選管理方案
醫(yī)療質量與安全管理小組工作記錄本
2020- -6 6- -8 8
醫(yī)療質量與安全管理小組工作記錄本
醫(yī)療質量與安全管理小組
工作記錄本
科
室：___________ 年
度：___________
要
求
一、科室成立以科室主任為組長的質量與安全管理小組，并設有副組長、質控員與其他組員，全體小組成員分工明確，各有職責，共同抓好科室質量與安全工作。
二、科室每年度要制訂年度醫(yī)療質量與安全管理計劃，醫(yī)療質量控制指標要細化到每個月。
三、每月至少召開一次醫(yī)療質量與安全管理小組會議，全面排查和梳理科室醫(yī)療質量與安全隱患，查找自身管理漏洞、薄弱環(huán)節(jié)，并做好相應記錄及整改措施。
四、以疾病診療指南、醫(yī)院疾病診療規(guī)范及臨床操作規(guī)范為質量評價標準。
五、對于醫(yī)務科、質控科、院感科等相關職能科室檢查的反饋，科室要制定針對性整改措施，并將整改后情況記錄在記錄本上。
六、醫(yī)務科及質控科定期對醫(yī)療質量與安全管理小組會議情況進行監(jiān)督、
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檢查。檢查結果納入科室績效考核評分及年度考核內(nèi)容。
科室質量與安全管理小組名單及職責
姓名
職務、職稱
職責
組長
全面負責本科室質量與安全管理工作。
副組長
協(xié)助組長做好本科室質量與安全管理工作，對本科室質量與安全進行實時監(jiān)控。
質控員
1.協(xié)助組長（副組長）做好本科室各項質量與安全相關統(tǒng)計數(shù)據(jù)和指標的收集、匯總、分析工作。
2.協(xié)助組長（副組長）做好醫(yī)院各職能科室、本科室的質量與安全檢查工作、配合實施和檢查情況反饋的整理、記錄工作。
3.將本科室質量與安全管理小組活動情況、問題及時反饋給組長（副組長）及醫(yī)院相關職能部門。
4.參與醫(yī)院相關職能部門組織的有關質量與安全的工作檢查。
組員 1 1
1、醫(yī)療質量管理（包括住院超 30 天患者管理，30 天內(nèi)再入院患者管理，非計劃再次手術，醫(yī)療安全（不良）事件管理），病歷環(huán)節(jié)和終末質控。
2、針對上述方面的內(nèi)容，報告相關職能科室反饋問題，進行分析、培訓和考核。
組員 2 2
1、抗菌藥物應用與管理；特殊藥品管理；處方、醫(yī)囑點評情況；各類費用管理（住院人均費用、藥占比、醫(yī)保費用比例等）
2、針對上述方面的內(nèi)容，報告相關職能科室反饋問題，進行分析、培訓和考核。
組員 3 3
組員 3 3
1、核心制度落實（包括醫(yī)師交接，三級查房，疑難危重病例討論，危急值管理）；臨床路徑、單病種質量管理；新技術、新項目管理；業(yè)務學習與培訓；“三基三
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嚴”培訓考核管理。
2、針對上述方面的內(nèi)容，報告相關職能科室反饋問題，進行分析、培訓和考核。
組員 4 4
1、醫(yī)院感染管理、手衛(wèi)生管理。
2、針對上述方面的內(nèi)容，報告相關職能科室反饋問題，進行分析、培訓和考核。
組員 5 5
1、護理質量管理。
2、針對上述方面的內(nèi)容，報告相關職能科室反饋問題，進行分析、培訓和考核。
組員 6 6
1、科室實習、進修、規(guī)培生管理，科研、論文管理。
2、科室物資、醫(yī)療設備管理。
科室質量與安全管理小組工作計劃
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科主任簽名：
醫(yī)療質量與安全管理小組工作記錄本
每月醫(yī)療質量控制重點
一月份：
二月份：
三月份：
四月份：
五月份：
六月份：
七月份：
八月份：
九月份：
十月份：
十一月份：
醫(yī)療質量與安全管理小組工作記錄本
十二月份：
月科室醫(yī)療質量與安全管理指標情況
項目指標 實際數(shù)值 項目指標 實際數(shù)值 每門診人次費用（元）
均費
臨床路徑相關指標（入組率≥70%，完成率≥90%）
入組率
藥費
完成率
每住院人次費用（元）
均費
手術安全核查率（100%）
藥費
麻醉術前、術后訪視率（100%）
出院患者平均住院日（≤11 天）
麻醉死亡率（≤％）
病床使用率（75%-93%）
甲級病案率（≥90％）
床位周轉次數(shù)
治愈好轉率（≥95％）
平均每張床位工作日
住院病歷在 2 個工作日之內(nèi)回歸病案室（≥95％）
住院急疑危重轉出例數(shù)
住院患者隨訪率（≥80％）
住院患者自動出院例數(shù)
出院患者滿意度（≥90%）
住院危重皮膚病患者搶救例數(shù)
醫(yī)院感染發(fā)生率（同比下降或合理）
擇期手術患者術前平均住院天數(shù)（≤3 天）
手衛(wèi)生依從性（100%）
醫(yī)療安全不良事件發(fā)生例數(shù)
住院超 30 天患者病情分析率（100%）
住院患者死亡例數(shù)
門診處方合格率（≥99％）
重返類指標 15 天內(nèi)再入院
�。辏┤朐号c出院診斷符合率（≥95％）
16-30 天再入院
�。辏╅T診與出院診斷符合率（≥90％）
非計劃再次手術人次
（年）手術前后診斷符合率（≥95％）
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抗生素使用相關指標 抗菌藥物使用率
�。辏┬g前診斷與術后病理診斷符合率（≥90％）
抗菌藥物使用強度
�。辏╅T診手術例數(shù)；
病原學送檢率
（年）住院手術例數(shù)
月醫(yī)療質量與安全管理持續(xù)改進記錄
檢查日期
檢查人員
主要檢查內(nèi)容
醫(yī)療質量與安全存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關責任人等）
改進措施
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效果評價
質控員簽字
年
月
日 科主任簽字
年
月
日
醫(yī)院職能、后勤部門檢查反饋
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科室質量與安全管理小組工作年度總結
醫(yī)療質量與安全管理小組工作記錄本
科主任簽名：
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