較大高處墜落事故調(diào)查報告分析

　較大高處墜落事故調(diào)查報告分析

　2019 年 11 月 23 日 15 時 30 分左右，四川成昆鐵路峨眉至米易段擴(kuò)能工程站前工程 EMZQ-16 標(biāo)段熱水溝雙線特大橋 7 號橋墩懸灌梁(連續(xù)梁)施工工地，下放防護(hù)平臺時，掛籃下部結(jié)構(gòu)連同防護(hù)平臺突然整體墜落，平臺內(nèi)的大連萬城建筑工程勞務(wù)有限公司 4 名工人同時墜落，造成 4 人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約620.6 萬元。

　一、事故基本情況 （一）事故時間：2019 年 11 月 23 日 15 時 30 分左右。

　（二）事故地點：成昆鐵路峨眉至米易段擴(kuò)能工程站前工程EMZQ-16 標(biāo)段熱水溝雙線特大橋 7 號橋墩懸灌梁（連續(xù)梁）施工工地。

�。ㄈ�）事故單位：中鐵十四局集團(tuán)第二工程有限公司。

�。ㄋ模┦鹿暑悇e：高處墜落。

�。ㄎ澹﹤�亡人員情況：死亡 4 人。

�。�六）事故直接經(jīng)濟(jì)損失：約 620.6 萬元。

　>>>> 二、事故單位及工程概況 （一）事故相關(guān)單位概況

　1.業(yè)主單位：成昆鐵路有限責(zé)任公司（以下簡稱“成昆公司”）。統(tǒng)一社會信用代碼：915101005644952136。類型：其他有限責(zé)任公司。注冊資本：3418900 萬人民幣。成立日期：2010 年 12 月 10 日。營業(yè)期限：自 2010 年 12 月 10 日至 2060 年 12 月 09 日。登記機(jī)關(guān)：成都市市場監(jiān)督管理局。住所：成都市金牛區(qū)沙灣東二路 1 號。經(jīng)營范圍：成昆鐵路擴(kuò)能改造工程項目建設(shè)、開發(fā)及客貨運(yùn)輸；川藏鐵路成都至雅安段工程建設(shè)、開發(fā)及客貨運(yùn)輸；貨物倉儲、裝卸、物資配送服務(wù)；鐵路建設(shè)工程技術(shù)咨詢服務(wù)；物資供應(yīng)、商務(wù)服務(wù)代理、土地綜合開發(fā)、房地產(chǎn)開發(fā)經(jīng)營、餐飲旅游服務(wù)、物業(yè)管理。法定代表人：蔣勇。

　2.承建單位：中鐵十四局集團(tuán)第二工程有限公司（以下簡稱“中鐵十四局第二工程公司”）。統(tǒng)一社會信用代碼：913709001664023411。類型：非自然人投資或控股的法人獨資有限責(zé)任公司。注冊資本：101000 萬人民幣。成立日期：1988 年 3 月 30 日。登記機(jī)關(guān)：泰安市市場監(jiān)督管理局。住所：山東省泰安市粥店辦事處杜家村（大河）。經(jīng)營范圍：資質(zhì)證書許可范圍內(nèi)的建筑施工業(yè)務(wù)；裝飾裝修（不含廣告業(yè)務(wù)）；售電；鋼模板加工；機(jī)械電子設(shè)備、建筑材料、服裝、一般勞動保護(hù)用品的批發(fā)、零售。安全生產(chǎn)許可證編號：(魯)JZ安許證字〔2005〕180057-01。有效期：2017 年 3 月 10 日至 2020 年 3 月 10 日。法人代表：劉小果。

　3.監(jiān)理單位：北京鐵研建設(shè)監(jiān)理有限責(zé)任公司（以下簡稱“北京鐵研監(jiān)理公司”）。統(tǒng)一社會信用代碼：91101151028521834。類型：有限責(zé)任公司(法人獨資)。注冊

　資本：3000 萬人民幣。成立日期：1994 年 09 月 16 日。營業(yè)期限自：2001 年 05 月 10 日至 2021 年 05 月 09 日。登記機(jī)關(guān)：北京市工商行政管理局大興分局。住所：北京市大興區(qū)黃村鎮(zhèn)康莊路 9 號。經(jīng)營范圍：鐵路工程監(jiān)理甲級；房屋建筑工程監(jiān)理甲級；公路工程監(jiān)理甲級；市政公用工程監(jiān)理甲級；電力工程監(jiān)理乙級；可以開展相應(yīng)類別建設(shè)工程的項目管理、技術(shù)咨詢；代理進(jìn)出口；技術(shù)進(jìn)出口；貨物進(jìn)出口；專業(yè)承包；施工總承包。法定代表人：劉江華。

　4.設(shè)計單位：中鐵二院工程集團(tuán)有限責(zé)任公司。統(tǒng)一社會信用代碼：915101007302071266。類型：有限責(zé)任公司（非自然人投資或控股的法人獨資）。注冊資本：124613.77 萬人民幣。成立日期：1994 年 12 月 20 日。登記機(jī)關(guān)：成都市市場監(jiān)督管理局。住所：成都市通錦路三號。經(jīng)營范圍：國內(nèi)外各行業(yè)、各等級的建設(shè)工程勘察、設(shè)計、工程總承包、工程監(jiān)理、工程咨詢、項目管理和技術(shù)管理服務(wù)。法定代表人：趙德義。

　5.勞務(wù)單位：大連萬城建筑工程勞務(wù)有限公司（以下簡稱“大連萬城勞務(wù)公司”）。統(tǒng)一社會信用代碼：9121028131152251K。注冊資本：3000 萬元整。成立日期：2014 年 8 月 20 日。登記機(jī)關(guān)：遼寧省莊河市市場監(jiān)督管理局。住所：遼寧省大連莊河大鄭鎮(zhèn)鄭中街 118 號（政府辦公樓309 室）。經(jīng)營范圍：建筑勞務(wù)分包作業(yè)；通信工程施工；電子與智能化工程施工；普通貨物運(yùn)輸。安全生產(chǎn)許可證:(遼)JZ安許證字〔2015〕009388，有效期：2018 年 5 月 6 日至2021 年 5 月 5 日。法定代表人：孔祥峰。

�。ǘ�）工程概況

　1.工程總體概況。成昆鐵路擴(kuò)能工程峨眉至米易段線路起自峨眉站，經(jīng)燕崗、樂山市沙灣、峨邊、金口河進(jìn)入涼山州甘洛、越西、喜德、冕寧至西昌，經(jīng)德昌至攀枝花市米易縣，與成昆鐵路攀枝花至米易段擴(kuò)能工程貫通，國鐵Ⅰ級線路，設(shè)計時速160 公里/小時。項目正線全長 372.04 公里，橋梁80.817Km/153 座，隧道 211.42km/52 座，橋隧比 75.6%，全線設(shè)車站 18 座，批復(fù)總概算 440.5 億元。按照批復(fù)，工期78 個月，于 2016 年 4 月 1 日開工建設(shè)，計劃 2022 年 9 月30 日竣工。站前工程劃分為 16 個標(biāo)段，峨眉至米易段 EMZQ-16 標(biāo)段起訖里程為 D3K516+377～D1K538+955，全長22.486Km，總投資 13.22 億元，主要工程量包括：路基工程，區(qū)間土石方 145.6 萬 m3，挖方 139.7 萬 m3，填方 5.9 萬m3；隧道工程，隧道 7 座，總長 12.671km，其中長隧道 2座、中長隧道 3 座、短隧道 2 座；橋梁工程，橋梁 9 座，總長5.921km，其中特大橋 4 座、大橋 2 座、中橋 3 座。

　設(shè)計技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，鐵路等級：國家 I 級；正線數(shù)目：雙線；最大坡度：13‰；設(shè)計列車速度：160 公里/小時；最小曲線半徑2000m，困難地段 1600 米。

　2.熱水溝雙線特大橋連續(xù)梁概況。熱水溝雙線特大橋設(shè)計總長888.22m。上跨彎黃公路，預(yù)應(yīng)力混凝土結(jié)構(gòu)，采用掛籃懸臂施工。

　3.工程合同簽訂情況。經(jīng)法律顧問核查，成昆公司與中鐵十四局第二工程公司簽訂成昆鐵路峨眉至米易段擴(kuò)能工程站前工程EMZQ-16 標(biāo)段工程承包合同（成昆峨米工〔2016〕021號），與北京鐵研監(jiān)理公司簽訂工程監(jiān)理合同（成昆峨米工

　〔2016〕029 號）；中鐵十四局第二工程公司與大連萬城勞務(wù)公司簽訂成昆鐵路峨眉至米易段擴(kuò)能工程站前工程 EMZQ-16標(biāo)段勞務(wù)分包合同（合同編號：ZT142CKTL-QH-11），均為有效合同。

　熱水溝雙線特大橋開工日期 2016 年 8 月，7 號橋墩開工日期2017 年 3 月 2 日，8 號橋墩開工日期 2016 年 12 月 16 日，連續(xù)梁開工日期 2018 年 12 月 23 日。

　>>>> 三、事故發(fā)生經(jīng)過及救援情況 （一）事故發(fā)生經(jīng)過 2019 年 11 月 23 日下午，大連萬城勞務(wù)公司 9 名施工人員在熱水溝雙線特大橋 7 號橋墩上進(jìn)行連續(xù)梁施工（梁面距地面高度 62m）。其中，4 名作業(yè)人員在進(jìn)行防護(hù)平臺拆除作業(yè)前卷揚(yáng)機(jī)加固等準(zhǔn)備工作，另外 5 名工人在進(jìn)行連續(xù)梁張拉作業(yè)準(zhǔn)備工作。15 點 30 分左右，7 號橋墩掛籃下部結(jié)構(gòu)連同防護(hù)平臺突然整體墜落，平臺內(nèi) 4 名施工作業(yè)人員（牛得草、李相文、劉喜倉、張國學(xué)）同時墜落，經(jīng)搶救無效死亡。

�。ǘ�）事故應(yīng)急處置情況 事故發(fā)生后，現(xiàn)場人員立即開展現(xiàn)場救援，并向中鐵十四局第二工程公司成昆鐵路擴(kuò)能工程站前工程峨眉至米易段項目部（以下簡稱“中鐵十四局第二工程公司項目部”）負(fù)責(zé)人員報告情況，期間現(xiàn)場人員撥打 120 電話，中鐵十四局第二工程公司項目部于 15 點 55 分向攀枝花市米易縣應(yīng)急管理局報告事

　故，接報后米易縣立即上報攀枝花市政府、市應(yīng)急管理局。攀枝花市市委副書記、市長王波第一時間帶領(lǐng)市政府副市長、市公安局局長敬登峰，市政府秘書長申劍，市公安局、市應(yīng)急管理局、米易縣相關(guān)負(fù)責(zé)人趕赴現(xiàn)場，并組織相關(guān)單位開展救援。米易縣人民醫(yī)院 120 急救車輛于 16 點 20 分左右到達(dá)事故現(xiàn)場，發(fā)現(xiàn)兩名作業(yè)人員已當(dāng)場死亡，另外兩名作業(yè)人員還有微弱呼吸，經(jīng)醫(yī)務(wù)人員現(xiàn)場搶救無效，于 16 點 40 分左右宣布死亡，4 名遇難人員于 18 點送往米易縣殯儀館。

　截止 2019 年 11 月 29 日，4 名遇難人員家屬均按國家相關(guān)政策法規(guī)得到了相應(yīng)賠償。

　>>>> 四、現(xiàn)場勘查和鑒定情況 （一）掛籃結(jié)構(gòu) 掛籃用于箱梁懸臂澆筑，主要由以下幾部分組成：①承重系統(tǒng)（菱形架、上橫梁、底籃、導(dǎo)梁）、②模板系統(tǒng)（側(cè)模板、底模板）、③走行系統(tǒng)、④錨固系統(tǒng)、⑤懸吊系統(tǒng)（精軋螺紋鋼吊桿、φ32 鋼絲繩、10t 手拉葫蘆）、⑥防護(hù)平臺（約 10t）。

�。ǘ�）掛籃系統(tǒng)拆除工藝流程 1.防護(hù)平臺拆除 （1）在橋面對應(yīng)位置固定 4 臺卷揚(yáng)機(jī)和 4 個定滑輪；

　（2）卷揚(yáng)機(jī)上的鋼絲繩經(jīng)定滑輪穿過預(yù)留孔（內(nèi)襯鋼質(zhì)波紋管），與防護(hù)平臺的主橫梁垂直連接，開動卷揚(yáng)機(jī)向上提升 3-5cm，使 4 根鋼絲繩同時受力； （3）解除防護(hù)平臺主橫梁與掛籃底橫梁之間的 10 根精軋螺紋鋼吊桿； （4）利用卷揚(yáng)機(jī)下降防護(hù)平臺至地面，完成防護(hù)平臺拆除。

　2.掛籃系統(tǒng)拆除 （1）人工分解側(cè)模后利用塔吊把側(cè)模吊至地面； （2）利用塔吊把底模板、底縱向梁吊至地面； （3）卷揚(yáng)機(jī)鋼絲繩經(jīng)定滑輪通過預(yù)留孔與底橫梁垂直連接，開動卷揚(yáng)機(jī)向上提升 3-5cm，使 4 根鋼絲繩同時受力； （4）解除掛籃下橫梁和上橫梁的 4 根精軋螺紋鋼吊桿及手拉葫蘆連接； （5）利用卷揚(yáng)機(jī)下降底橫梁到地面，完成拆除。

�。ㄈ�）技術(shù)鑒定情況 經(jīng)現(xiàn)場稱重，掛籃下部（包括底模系統(tǒng)、防護(hù)平臺、側(cè)模等）總重為 39.2t。卷揚(yáng)機(jī)鋼絲繩為江蘇狼山鋼繩股份有限公司生產(chǎn)，結(jié)構(gòu)為 6×37-FC，直徑 21.5mm，公稱抗拉強(qiáng)度1770MPa，破斷拉力總和 308KN。事故發(fā)生后，調(diào)查組委托攀枝花市鋼鐵研究檢測院對鋼絲繩質(zhì)量進(jìn)行了鑒定，鑒定結(jié)果顯示鋼絲繩質(zhì)量符合要求。

　>>>> 五、事故原因分析和事故性質(zhì) （一）事故原因分析 1.直接原因 作業(yè)人員未按技術(shù)交底要求分步拆除掛籃下部系統(tǒng)（包括防護(hù)平臺），而是一次性拆除掛籃下部系統(tǒng)，導(dǎo)致卷揚(yáng)機(jī)鋼絲繩受力增大約 4 倍，其安全系數(shù)急劇降低。作業(yè)人員違反規(guī)定通過卡環(huán)把卷揚(yáng)機(jī)鋼絲繩與掛籃系統(tǒng)下橫梁上的粗鋼絲繩綁扎在一起，迫使鋼絲繩斜拉，導(dǎo)致鋼絲繩受力進(jìn)一步增大約 1.08 倍，其安全系數(shù)僅為 2.77，不符合《鋼絲繩安全使用與維護(hù)》（GB/T29086-2012）規(guī)定的安全系數(shù)不得小于 3 的要求；卷揚(yáng)機(jī)鋼絲繩通過橋面預(yù)留孔在橋梁底部直接與橋梁接觸，預(yù)留孔底部端面（鋼絲繩接觸處）又未經(jīng)處理，使得鋼絲繩局部應(yīng)力集中，發(fā)生剪切破壞，導(dǎo)致鋼絲繩整體性被破壞，最終被強(qiáng)行拉斷。

　2.間接原因 （1）大連萬城勞務(wù)公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實不到位。大連萬城勞務(wù)公司委派的施工現(xiàn)場負(fù)責(zé)人李廣偉同時負(fù)責(zé)多處施工現(xiàn)場管理，不具備履行熱水溝雙線特大橋施工現(xiàn)場安全管理職責(zé)條件。熱水溝雙線特大橋 7 號橋墩施工現(xiàn)場未配備符合條件的安全管理人員，指定的安全管理人員邱春鳳，患有恐高癥，無法滿足橋涵施工現(xiàn)場管理需要，違反了雙方簽訂的勞動合同約定。施工負(fù)責(zé)人李廣偉口頭任命了林大明擔(dān)任現(xiàn)場管理人員，

　林大明無勞務(wù)公司授權(quán)委托書，事故當(dāng)天因故未在施工現(xiàn)場。施工班組未按照中鐵十四局第二工程公司項目部施工計劃施工，事故當(dāng)天，在中鐵十四局第二工程公司項目部僅安排拆除防護(hù)平臺準(zhǔn)備工作情況下，擅自實施掛籃拆除施工；沒有執(zhí)行中鐵十四局第二工程公司項目部《安全生產(chǎn)風(fēng)險分級管控制度》，按制度規(guī)定，實施掛籃拆除屬于三級風(fēng)險作業(yè)，應(yīng)向中鐵十四局第二工程公司項目部報告或備案；實施掛籃拆除施工時，施工人員違章作業(yè)，未按技術(shù)交底要求施工。未嚴(yán)格執(zhí)行班前教育制度，職工班前教育記錄造假，11 月 23 日當(dāng)天在未組織班前教育情況下，編制班前教育記錄。未嚴(yán)格執(zhí)行班前安全隱患排查制度，班前隱患排查記錄造假，邱春鳳患有恐高癥，其本人從未上至橋面，檢查記錄卻有其本人簽字。2019 年中鐵十四局第二工程公司項目部根據(jù)合同約定對大連萬城勞務(wù)公司安全處罰 19 次，沒有引起勞務(wù)公司加強(qiáng)安全管理警覺。

�。�2）中鐵十四局第二工程公司項目部安全生產(chǎn)管理存在漏洞。中鐵十四局第二工程公司項目部未按與大連萬城勞務(wù)公司的合同約定，嚴(yán)格審核施工現(xiàn)場人員是否持有法人授權(quán)委托書，對施工班組組織架構(gòu)不明，對施工隊伍上報的班前教育和班前隱患排查記錄檢查不到位，致使中鐵十四局第二工程公司項目部對勞務(wù)公司安全管理不到位。中鐵十四局第二工程公司項目部沒有制定有效防止擅自施工的管理措施，致使勞務(wù)公司施工隊沒按照中鐵十四局第二工程公司項目部施工安排施工，《安全生產(chǎn)風(fēng)險分級管控制度》規(guī)定沒有落實到位。施工現(xiàn)場管控不到位，事故發(fā)生時，中鐵十四局第二工程公司項目部在施工現(xiàn)場僅留一名安全人員，且主要職責(zé)是負(fù)責(zé)防止施工現(xiàn)場高處墜落物傷害道路過往車輛和行人。

�。ǘ�）事故性質(zhì) 調(diào)查認(rèn)定，成昆鐵路峨眉至米易段擴(kuò)能工程站前工程 EMZQ-16標(biāo)段熱水溝雙線特大橋“11·23”高處墜落較大事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

　>>>> 六、有關(guān)單位履職情況 （一）成都鐵路監(jiān)管局 成都鐵路監(jiān)管局負(fù)責(zé)監(jiān)督管理鐵路運(yùn)輸安全、鐵路工程質(zhì)量安全、鐵路運(yùn)輸設(shè)備產(chǎn)品質(zhì)量安全。經(jīng)查，2019 年 7 月和 10 月成都鐵路監(jiān)管局對成昆鐵路復(fù)線峨眉至米易段擴(kuò)能站前工程EMZQ-16 標(biāo)段進(jìn)行了質(zhì)量安全檢查，對發(fā)現(xiàn)的工程質(zhì)量安全問題下達(dá)了整改通知單，中鐵十四局第二工程公司項目部對相關(guān)問題進(jìn)行了整改并報告了有關(guān)情況。本次調(diào)查，未發(fā)現(xiàn)其履行安全監(jiān)管職責(zé)不到位的情況。

�。ǘ�）米易縣發(fā)展改革局（縣鐵建辦）

　《四川省應(yīng)急管理廳印發(fā)<關(guān)于做好部分行業(yè)安全生產(chǎn)和事故救援及調(diào)查處理工作的意見>的通知》(川應(yīng)急函〔2019〕339 號)規(guī)定“國家鐵路建設(shè)的安全監(jiān)督管理工作由發(fā)改部門（鐵建辦）配合成都鐵路監(jiān)管局負(fù)責(zé)。”經(jīng)查，米易縣發(fā)展改革局（縣鐵建辦）主要開展的工作是：每年組織不少于 3 次由縣自然資源、環(huán)保、水務(wù)、應(yīng)急、屬地鄉(xiāng)鎮(zhèn)等部門參加的聯(lián)合檢查組，對棄土場、施工點進(jìn)行現(xiàn)場檢查督促安全生產(chǎn)工作；聘請四川省安全科學(xué)技術(shù)研究院作為技術(shù)顧問，對成昆鐵路擴(kuò)能工

　程棄土場每年不少于 2 次進(jìn)行安全檢查；每月對棄土場、施工點位現(xiàn)場進(jìn)行日常安全生產(chǎn)、防汛減災(zāi)、環(huán)保等工作的巡查檢查，2019 年米易縣鐵建辦共下發(fā)巡查記錄表 66 份。本次調(diào)查，未發(fā)現(xiàn)其履行安全監(jiān)管職責(zé)不到位的情況。

�。ㄈ�）米易縣應(yīng)急管理局（縣安委辦）

　米易縣應(yīng)急管理局（縣安委辦）負(fù)責(zé)綜合安全監(jiān)管職責(zé)，督促行業(yè)主管部門履行安全監(jiān)管職責(zé)。經(jīng)查，米易縣應(yīng)急管理局（縣安委辦）主要開展的工作是：2019 年 3 月和 7 月米易縣安委辦督促縣發(fā)展改革局（縣鐵建辦）在四川省安全科學(xué)技術(shù)研究院專家的配合下，對成昆鐵路擴(kuò)能工程進(jìn)行了 2 次專項檢查。本次調(diào)查，未發(fā)現(xiàn)其履行安全監(jiān)管職責(zé)不到位的情況。

　（四）成昆公司 發(fā)生事故的標(biāo)段由成昆公司下設(shè)的西昌指揮部負(fù)責(zé)管理，西昌指揮部主要通過對監(jiān)理單位的管理實現(xiàn)對施工現(xiàn)場的管理，主要管理方式是：一是督促監(jiān)理單位每月按時報送監(jiān)理工作情況（月報）；二是對監(jiān)理單位的監(jiān)理工作進(jìn)行考核；三是每個月不定期由指揮部安質(zhì)組牽頭對重點施工進(jìn)行抽查，并進(jìn)行通報。11 月 12 日西昌指揮部鄒永木指揮長帶隊對事發(fā)標(biāo)段進(jìn)行了檢查，履行了監(jiān)督檢查職責(zé)。本次調(diào)查，未發(fā)現(xiàn)其履行安全管理職責(zé)不到位的情況。

　（五）北京鐵研監(jiān)理公司 根據(jù)監(jiān)理合同、檢查記錄、監(jiān)理日志及詢問筆錄等相關(guān)資料印證，本次調(diào)查，未發(fā)現(xiàn)其履行安全管理職責(zé)不到位的情況。但

　存在特種作業(yè)人員資格審核工作不到位的情況，對中鐵十四局第二工程公司項目部未上報的特種作業(yè)人員資格審核工作缺失。

　>>>> 七、對有關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人員的處理建議 （一）建議給予行政處罰的單位 1.大連萬城勞務(wù)公司。該公司對該項目現(xiàn)場管理不到位，管理混亂，單位啟用不具備管理能力的人來進(jìn)行現(xiàn)場管理和安全生產(chǎn)管理，未履行勞務(wù)分包合同第十一條 11.2 項“組織合格的、身體健康及具有相應(yīng)資格證書、能滿足施工質(zhì)量、技術(shù)要求的工作人員投入勞務(wù)工作”的規(guī)定；未按照《安全生產(chǎn)風(fēng)險分級管控制度》的規(guī)定進(jìn)行三級報備，未履行勞務(wù)分包合同第十一條第 11.1 項“認(rèn)真執(zhí)行安全技術(shù)規(guī)范和交底，嚴(yán)格遵守安全管理制度，落實各項安全措施，確保勞務(wù)施工安全”；未嚴(yán)格執(zhí)行班前安全會議制度，職工班前教育記錄造假。未嚴(yán)格執(zhí)行安全隱患排查制度，隱患排查記錄造假。違反了《安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款“生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)對從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應(yīng)急處理措施，知悉自身在安全生產(chǎn)方面的權(quán)利和義務(wù)。未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)合格的從業(yè)人員，不得上崗作業(yè)。”，第二款“生產(chǎn)經(jīng)營單位使用被派遣勞動者的，應(yīng)當(dāng)將被派遣勞動者納入本單位從業(yè)人員統(tǒng)一管理，對被派遣勞動者進(jìn)行崗位安全操作規(guī)程和安全操作技能的教育和培訓(xùn)。

　勞務(wù)派遣單位應(yīng)當(dāng)對被派遣勞動者進(jìn)行必要的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)。”，第三十八條第一款“生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)建立健全生產(chǎn)安全事故隱患排除治理制度，采取技術(shù)、管理措施，及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。事故隱患排查治理情況應(yīng)當(dāng)如實記錄，并向從業(yè)人員通報。”，第四十一條“生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)教育和督促從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程”的規(guī)定，對本次事故負(fù)有主要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（二）項：“發(fā)生較大事故的，處 50 萬元以上 100 萬元以下的罰款”，及《四川省安全生產(chǎn)行政處罰權(quán)力裁量標(biāo)準(zhǔn)》規(guī)定，建議處以 60 萬元罰款。

　2.中鐵十四局第二工程公司。按合同約定對勞務(wù)分包單位施工現(xiàn)場主要人員進(jìn)行法人授權(quán)審核不嚴(yán)，對勞務(wù)分包施工班組組織架構(gòu)不明，導(dǎo)致管理不到位；未發(fā)現(xiàn)施工隊伍上報的班前安全教育培訓(xùn)會和隱患排查記錄造假；對事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任，以上行為違反了《安全生產(chǎn)法》第三十八條第一款“生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)建立健全生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，采取技術(shù)、管理措施，及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。事故隱患排查治理情況應(yīng)當(dāng)如實記錄，并向從業(yè)人員通報。”，第四十一條“生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)教育和督促從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程”的規(guī)定。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（二）項：“發(fā)生較大事故的，處 50 萬元以上100 萬元以下的罰款”，及《四川省安全生產(chǎn)行政處罰權(quán)力裁量標(biāo)準(zhǔn)》規(guī)定，建議處以 50 萬元罰款。

�。ǘ�）建議不再追究責(zé)任人員（共 4 人）

　1.牛得草，男，28 歲，群眾，大連萬城勞務(wù)公司施工隊班長。在拆除掛籃前未按照《安全生產(chǎn)風(fēng)險分級管控制度》的規(guī)定進(jìn)行報備，未按照《連續(xù)梁掛籃拆除專項施工方案》違章指揮拆除作業(yè)，未按照《連續(xù)梁掛籃拆除專項施工方案》進(jìn)行違章操作拆除作業(yè)，應(yīng)對本次事故負(fù)有直接責(zé)任。鑒于其在事故中死亡，不再追究責(zé)任。

　2.李相文，男，29 歲，群眾，大連萬城勞務(wù)公司勞務(wù)人員。未按照《連續(xù)梁掛籃拆除專項施工方案》進(jìn)行違章操作拆除作業(yè)，應(yīng)對本次事故負(fù)有直接責(zé)任。鑒于其在事故中死亡，不再追究責(zé)任。

　3.劉喜倉，男，55 歲，群眾，大連萬城勞務(wù)公司勞務(wù)人員。未按照《連續(xù)梁掛籃拆除專項施工方案》進(jìn)行違章操作拆除作業(yè)，應(yīng)對本次事故負(fù)有直接責(zé)任。鑒于其在事故中死亡，不再追究責(zé)任。

　4.張國學(xué)，男，37 歲，群眾，大連萬城勞務(wù)公司勞務(wù)人員。未按照《連續(xù)梁掛籃拆除專項施工方案》進(jìn)行違章操作拆除作業(yè)，應(yīng)對本次事故負(fù)有直接責(zé)任。鑒于其在事故中死亡，不再追究責(zé)任。

　(三）建議給予行政處罰的人員（共 8 人）

　1.李廣偉，男，40 歲，群眾，大連萬城勞務(wù)公司成昆鐵路峨眉至米易段擴(kuò)能工程站前工程 EMZQ-16 標(biāo)段勞務(wù)隊長和安全組長。未履行《安全生產(chǎn)法》第二十二條第（二）項“組織或者參與本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，如實記錄安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)情況;”、第（五）項“檢查本單位的安全生產(chǎn)狀況，及時排

　查生產(chǎn)安全事故隱患，提出改進(jìn)安全生產(chǎn)管理的建議;”規(guī)定的職責(zé)，應(yīng)對本次事故負(fù)有管理責(zé)任。建議依據(jù)《四川省安全生產(chǎn)條例》第七十八條第一款第（三）項“發(fā)生一次死亡 3-9 人事故或一次事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失 100 萬元以上 300 萬元以下的，由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門對責(zé)任單位處以 10 萬元以上 50萬元以下罰款，對責(zé)任人員處以 2 萬元以上 10 萬元以下罰款；”，及《四川省安全生產(chǎn)行政處罰權(quán)力裁量標(biāo)準(zhǔn)》規(guī)定，建議處以 3 萬元罰款。

　2.邱春鳳，男，31 歲，群眾，大連萬城勞務(wù)公司成昆鐵路峨眉至米易段擴(kuò)能工程站前工程 EMZQ-16 標(biāo)段勞務(wù)隊現(xiàn)場管理負(fù)責(zé)人和安全員。未有效履行《安全生產(chǎn)法》第二十二條第（二）項“組織或者參與本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，如實記錄安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)情況;”、第（五）項“檢查本單位的安全生產(chǎn)狀況，及時排查生產(chǎn)安全事故隱患，提出改進(jìn)安全生產(chǎn)管理的建議;”規(guī)定的職責(zé)，對事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。建議依據(jù)《四川省安全生產(chǎn)條例》第七十八條第一款第三項“發(fā)生一次死亡 3-9 人事故或一次事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失 100 萬元以上300 萬元以下的，由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門對責(zé)任單位處以 10萬元以上 50 萬元以下罰款，對責(zé)任人員處以 2 萬元以上 10 萬元以下罰款；”，及《四川省安全生產(chǎn)行政處罰權(quán)力裁量標(biāo)準(zhǔn)》規(guī)定，建議處以 2 萬元罰款。

　3.姚冬偉，男，43 歲，群眾，大連萬城勞務(wù)公司安全部長。未履行《四川省安全生產(chǎn)條例》第四條第一款“生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負(fù)責(zé)人對本單位的安全生產(chǎn)全面負(fù)責(zé)，其他從業(yè)人員對安全生產(chǎn)負(fù)崗位責(zé)任。”的規(guī)定，對本次事故負(fù)有管理責(zé)任。建

　議依據(jù)《四川省安全生產(chǎn)條例》第七十八條第一款第（三）項“發(fā)生一次死亡 3-9 人事故或一次事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失 100萬元以上 300 萬元以下的，由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門對責(zé)任單位處以 10 萬元以上 50 萬元以下罰款，對責(zé)任人員處以 2 萬元以上 10 萬元以下罰款；”，及《四川省安全生產(chǎn)行政處罰權(quán)力裁量標(biāo)準(zhǔn)》規(guī)定，建議處以 2 萬元罰款。

　4.崔麗莉，女，53 歲，群眾，大連萬城勞務(wù)公司總經(jīng)理。履行安全管理職責(zé)不到位，成昆鐵路峨眉至米易段擴(kuò)能工程站前工程 EMZQ-16 標(biāo)段勞務(wù)隊管理失控，違法《安全生產(chǎn)法》第十八條第五項“督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時消除生產(chǎn)安全事故隱患;”的規(guī)定，對本次事故負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十二條第二項“發(fā)生較大事故的，建議處以 2018 年年收入百分之四十的罰款”。

　5.時貞居，男，46 歲，群眾，中鐵十四局第二工程公司項目部一工區(qū)現(xiàn)場安全員。未履行《安全生產(chǎn)法》第二十二條第（五）項“檢查本單位的安全生產(chǎn)狀況，及時排查生產(chǎn)安全事故隱患，提出改進(jìn)安全生產(chǎn)管理的建議”。對事故負(fù)有管理責(zé)任，建議依據(jù)《四川省安全生產(chǎn)條例》第七十八條第一款第（三）項“發(fā)生一次死亡 3-9 人事故或一次事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失 100 萬元以上 300 萬元以下的，由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門對責(zé)任單位處以 10 萬元以上 50 萬元以下罰款，對責(zé)任人員處以 2 萬元以上 10 萬元以下罰款；”，及《四川省安全生產(chǎn)行政處罰權(quán)力裁量標(biāo)準(zhǔn)》規(guī)定，建議處以 3 萬元罰款。

　6.李昌鵬，男，36 歲，群眾，中鐵十四局第二工程公司項目部安保部部長。負(fù)責(zé)安全生產(chǎn)的監(jiān)督檢查，未履行《四川省安全

　生產(chǎn)條例》第四條第一款“生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負(fù)責(zé)人對本單位的安全生產(chǎn)全面負(fù)責(zé)，其他從業(yè)人員對安全生產(chǎn)負(fù)崗位責(zé)任。”的規(guī)定，對本次事故負(fù)有管理責(zé)任。建議依據(jù)《四川省安全生產(chǎn)條例》第七十八條第一款第（三）項“發(fā)生一次死亡3-9 人事故或一次事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失 100 萬元以上 300 萬元以下的，由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門對責(zé)任單位處以 10 萬元以上 50 萬元以下罰款，對責(zé)任人員處以 2 萬元以上 10 萬元以下罰款；”，及《四川省安全生產(chǎn)行政處罰權(quán)力裁量標(biāo)準(zhǔn)》規(guī)定，建議處以 2 萬元罰款。

　7.劉持濤，男，44 歲，中共黨員，中鐵十四局第二工程公司項目部一工區(qū)經(jīng)理。負(fù)責(zé)一工區(qū)全部事宜。未履行《四川省安全生產(chǎn)條例》第四條第一款“生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負(fù)責(zé)人對本單位的安全生產(chǎn)全面負(fù)責(zé)，其他從業(yè)人員對安全生產(chǎn)負(fù)崗位責(zé)任。”的規(guī)定，對本次事故負(fù)有重要管理責(zé)任。建議依據(jù)《四川省安全生產(chǎn)條例》第七十八條第一款第（三）項“發(fā)生一次死亡 3-9 人事故或一次事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失 100 萬元以上300 萬元以下的，由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門對責(zé)任單位處以 10萬元以上 50 萬元以下罰款，對責(zé)任人員處以 2 萬元以上 10 萬元以下罰款；”,及《四川省安全生產(chǎn)行政處罰權(quán)力裁量標(biāo)準(zhǔn)》規(guī)定，建議處以 3 萬元罰款。

　8.馮加勇，男，49 歲，中共黨員，中鐵十四局第二工程公司項目部項目經(jīng)理。違法《安全生產(chǎn)法》第十八條第五項“督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時消除生產(chǎn)安全事故隱患;”的規(guī)定，對本次事故負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十二條第二項“發(fā)生較大事故的，處上一年年收入百分之四

　十的罰款”、《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理條例》第六十六條第三款“施工單位的主要負(fù)責(zé)人、項目負(fù)責(zé)人有前款違法行為，尚不夠刑事處罰的，處 2 萬元以上 20 萬元以下的罰款或者按照管理權(quán)限給予撤職處分;自刑罰執(zhí)行完畢或者受處分之日起，5 年內(nèi)不得擔(dān)任任何施工單位的主要負(fù)責(zé)人、項目負(fù)責(zé)人。”建議處以 2018 年年收入百分之四十的罰款，中鐵十四局第二工程公司給予其撤職處分，并在 5 年內(nèi)不得擔(dān)任任何施工單位的主要負(fù)責(zé)人、項目負(fù)責(zé)人。

　(三)建議企業(yè)內(nèi)部處理人員(共 6 人) 1.王桂華，男，44 歲，中共黨員，中鐵十四局第二工程公司項目部副經(jīng)理。

　2.秦誠鍇，男，45 歲，中共黨員，中鐵十四局第二工程公司項目部副經(jīng)理。

　3.劉周繼，男，39 歲，中共黨員，中鐵十四局第二工程公司項目部副經(jīng)理。

　4.李汝魯，男，33 歲，中共黨員，中鐵十四局第二工程公司項目部總工。

　5.高勇，男，38 歲，中共黨員，中鐵十四局第二工程公司項目部安全總監(jiān)。

　6.崔振信，男，32 歲，中共黨員，中鐵十四局第二工程公司項目部計劃部長。

　以上責(zé)任人員，建議由中鐵十四局第二工程公司按照內(nèi)部管理規(guī)定分別對其進(jìn)行處理，并將處理結(jié)果報攀枝花市應(yīng)急管理局備案。

�。ㄋ模┢渌�處理建議 1.建議中鐵十四局第二工程公司向成都鐵路監(jiān)管局、成昆公司和中鐵十四局集團(tuán)有限公司做出深刻檢查。

　2.建議北京鐵研監(jiān)理公司向成都鐵路監(jiān)管局、成昆公司做出檢查。

　>>>> 八、防范和整改措施 （一）健全安全管理制度，層層壓實安全責(zé)任。中鐵十四局第二工程公司要高度重視安全生產(chǎn)管理的重要性，嚴(yán)格落實《攀枝花市人民政府辦公室關(guān)于加強(qiáng)駐攀中央和省屬企業(yè)安全生產(chǎn)工作的通知》（攀辦發(fā)〔2019〕95 號）要求，完善規(guī)章規(guī)程，健全制度體系，加強(qiáng)勞務(wù)分包施工安全管理工作，防止勞務(wù)分包公司違反合同約定，不履行安全教育培訓(xùn)、隱患排查等安全工作義務(wù)，擅自調(diào)整施工計劃，改變施工方法或者簡化工序流程。大連萬城勞務(wù)公司要建立健全勞務(wù)分包施工隊伍安全生產(chǎn)管理制度和管理機(jī)構(gòu)，依法配備足夠的專職安全管理人員，加強(qiáng)派遣勞務(wù)隊伍管控，明確安全管理責(zé)任。監(jiān)理單位要嚴(yán)格監(jiān)督工程建設(shè)施工單位嚴(yán)格執(zhí)行符合國家規(guī)定的強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)和施工方案，加強(qiáng)安全防范措施的落實，加大施工過程各環(huán)節(jié)的安全監(jiān)督管理。

　（二）完善風(fēng)險管控制度，強(qiáng)化施工現(xiàn)場管理。中鐵十四局第二工程公司要根據(jù)安全風(fēng)險評估的結(jié)果，從組織、制度、技術(shù)、應(yīng)急等方面，對安全風(fēng)險分級、分層、分類、分專業(yè)進(jìn)行有效管控，逐一落實項目部、作業(yè)隊伍和崗位的管控責(zé)任，強(qiáng)化對存有較大風(fēng)險點的施工環(huán)節(jié)和部位的管控，在施工期間要專人負(fù)責(zé)現(xiàn)場勞務(wù)人員帶班管理。大連萬城勞務(wù)公司要認(rèn)真履行合同約定，服從管理，嚴(yán)格執(zhí)行工程《安全生產(chǎn)風(fēng)險分級管控制度》規(guī)定，嚴(yán)禁未經(jīng)報告批準(zhǔn)，擅自施工。北京鐵研監(jiān)理公司要完善相關(guān)監(jiān)理制度，強(qiáng)化對派駐現(xiàn)場的監(jiān)理人員管理和考核，切實發(fā)揮現(xiàn)場監(jiān)理管控作用。

�。ㄈ�）提高安全生產(chǎn)意識，切實加強(qiáng)警示教育。中鐵十四局第二工程公司要針對事故制作專題警示教育片，集中組織所有管理人員及勞務(wù)人員觀看，利用展板、微信、掛圖等多種形式開展安全警示教育，強(qiáng)化重大節(jié)假日等特殊時段的安全教育，堅決克服麻痹思想和僥幸心理，杜絕違反安全技術(shù)要求違章違規(guī)施工和操作。同時針對勞務(wù)人員違章頻發(fā)的現(xiàn)象，從技術(shù)上進(jìn)一步完善現(xiàn)場管控措施。大連萬城勞務(wù)公司要切實落實安全教育培訓(xùn)制度，強(qiáng)化班前安全教育培訓(xùn)和安全技術(shù)交底工作，提高勞務(wù)人員安全意識和生產(chǎn)技能。

�。ㄋ模┩晟瓢踩�監(jiān)管機(jī)制，保障鐵路建設(shè)安全。成都鐵路監(jiān)管局要加強(qiáng)成昆鐵路擴(kuò)能工程現(xiàn)場監(jiān)督檢查，嚴(yán)格執(zhí)法，對發(fā)現(xiàn)的隱患和問題，責(zé)令企業(yè)及時整改，同時要與屬地政府的鐵路建設(shè)協(xié)調(diào)機(jī)構(gòu)、負(fù)有安全監(jiān)管職責(zé)的部門協(xié)調(diào)配合，研究設(shè)置派駐機(jī)構(gòu)，加強(qiáng)對鐵路建設(shè)重點區(qū)域和重點時段監(jiān)管。成昆公司要將鐵路建設(shè)安全管理工作擺在更加突出的位置，督促承建

　各方企業(yè)嚴(yán)格按照法律法規(guī)要求，設(shè)置安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)，配足安全生產(chǎn)管理人員，按照施工實際需要配備項目部技術(shù)管理力量，建立健全安全生產(chǎn)責(zé)任制，完善建設(shè)企業(yè)和施工現(xiàn)場安全作業(yè)管理規(guī)章制度，在施工過程中加強(qiáng)工程管理和監(jiān)督檢查，監(jiān)督作業(yè)隊伍嚴(yán)格按照法規(guī)標(biāo)準(zhǔn)、圖紙和施工方案施工。

　“11·23”較大高處墜落事故調(diào)查組 2019 年 12 月 24 日

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