質控小組工作記錄(9月)
發(fā)布時間:2020-08-29 來源: 對照材料 點擊： 
九月份質量與安全管理小組活動記錄
時間：2015 年 10 月 5 號 地點：兒科二區(qū)辦公室 主持人：孟慶軍副主任醫(yī)師 參加人員：公方偉主治醫(yī)師、王濤主治醫(yī)師、郭艷主管護師、劉成娟住院醫(yī)師、牛和紅住院醫(yī)師、牛和娣住院醫(yī)師、王萍住院醫(yī)師、周文龍住院醫(yī)師 記錄者：孟慶軍 活動主要內容：
8 8 月份發(fā)現的問題 9 9 月份整改追蹤評價 1.醫(yī)師對熟知醫(yī)患溝通制度內容較熟悉，能及時與患者家屬詳細溝通。病程記錄仍有不及時現象，未能充分體現溝通制度。
2.9 月份抗菌藥物使用率 69.55%，略高于 8 月份抗菌藥物使用率 65.72%,低于醫(yī)院規(guī)定 85%，使用強度 39 ，略高于 8 月份 31.69 ,低于于醫(yī)院規(guī)定數 55，微生物送檢率 27.03%，明顯高于于 8 月份送檢率 13.37%，送檢率提高明顯，較前 1 個月明顯好轉，改進效果良好。
本次活動內容：
一、9 月科室部分質量與安全指標完成情況：
項目
科室目標值
當月完成情況
一. . 科室質量與安全指標
1.科室平均住院日(天)
≤7 6.32 2.出院患者總數
266 3.住院時間超過 30 天患者病情分析率 100% 無 4.科室安全（不良）事件上報例數 20 例/百床/年 2 5.符合進入臨床路徑標準的患者入組率 ≥50%
6.符合進入臨床路徑標準的患者入組后完成率 ≥70%
二. . 合理用藥指標
7.藥品收入占醫(yī)療總收入比例（藥占比）
≤59% 46.56% 8.住院患者抗菌藥物使用率 ≤85% 69.55% 9. 住院患者抗菌藥物使用強度(DDD) 50DDD 以下 39 三. . 住院患者接受抗菌藥物治療前微生物檢驗標本送檢率( ( 能送檢的必須送檢) )
10.使用抗菌藥物總體送檢率 ≥20% 27.03% 11.限制使用級抗菌藥物送檢率 ≥50%
12.特殊使用級抗菌藥物送檢率 ≥80% 無 四. . 病案質量指標
項目
科室目標值
當月完成情況
13.甲級病歷率（無丙級病歷）
≥90% 100% 14.出院病歷 3 工作日內上交率 100% 98% 15.病案首頁主要診斷正確率 100% 100% 五. . 護理質量與安全指標
16.住院患者壓瘡發(fā)生率及嚴重程度（%）
比率下降 無 17.醫(yī)院內跌倒/墜床發(fā)生率及傷害嚴重程度（%）
比率下降 無 六. . 醫(yī)院感染控制指標 18.醫(yī)院感染發(fā)生率 ≤10% 0.8%
由上表可知，本月出院患兒較上月減少，工作量亦減少，部分指標完成較好，如平均住院日，藥占比等。抗生素使用率達醫(yī)院要求，微生物送檢率已達醫(yī)院要求，改進效果明顯，原因如下：通過學習，嚴格了抗生素應用指征，不合理聯用情況改善，感染控制，能及時停藥，能送檢標本盡量送檢。科主任要求較嚴。下一步應繼續(xù)加強抗生素管理，做到合理用藥，加強宣教與溝通，增強依從性，進一步提高微生物送檢率。
二、9 9 月自查發(fā)現的問題（總結要點）：
�。ㄒ唬┎v自查：
1.運行病歷：抽查運行病歷 5 份存在問題如下 （1）病程記錄打印不及時 3 份病案號：（00532324,00462100,00531338）。（2）各級醫(yī)師查房簽字不及時 2 份病案號：（00462100,00531338）。（3）病程記錄不及時,3 份病案號：（00532514,00532324，00462100）（4）入院記錄未按時完成 1 份病案號：（00532514）
�。�5）入院記錄未有患者家屬簽字 1 份病案號：（00532324）（6）首次病程記錄未有上級醫(yī)師簽字2 份（00532514，00531338）
2.終末病歷：入院記錄缺患方簽字：（病歷號 00502687,00462100）。病程記錄中缺少醫(yī)患溝通內容（病歷號 00528126,00531338）
部分化驗未完成（病歷號 00528126,00462100,00502687）。出院記錄內容過于簡單（0000528126）。
3.科室質量與安全指標未完成情況：無。
�。ǘ┰蚍治�: 1.住院患兒較多，工作量較大；2.醫(yī)師相對不足，未有充分時間書寫病歷；3.科主任及上級醫(yī)師要求不嚴，督導不及時；4.部分醫(yī)師未重視病歷書寫，未及時督促完成化驗檢查，患兒采血困難，家屬依從性差，部分醫(yī)師工作欠認真。
�。ㄈ┱拇胧壕C合上述因素，制定以下改進措施：（1）強調及時書寫病歷的重要性。（2）彈性排班，必要時加班完成病歷。（3）科主任嚴格要求，認真書寫病歷，及時督導檢查。（4）及時督促完成化驗
檢查。
三、9 9 月醫(yī)院督導反饋的問題：
�。ㄒ唬┐嬖趩栴}：
1、缺少 8 月份臨床路徑數據統(tǒng)計分析。
2、男性導尿消毒過程敘述不全。
3、病案號 00530355：無長期、臨時醫(yī)囑單。
�。ǘ┰蚍治觯�
1、分管醫(yī)師未重視，科主任未及時督導檢查。
2、部分醫(yī)師未重視學習，知識掌握不牢固。
3、長期、臨時醫(yī)囑單由護理部規(guī)定出院后打印，故未打印。
�。ㄈ┱拇胧�
1、充分重視臨床路徑工作，及時完成數據統(tǒng)計分析，科主任及時督導檢查。
2、加強業(yè)務學習，牢固掌握基礎知識。
3、長期、臨時醫(yī)囑單打印問題由醫(yī)務科出面解決。
四、9 9 月質控重點：
消防安全，存在問題：內容不熟悉，消防器材不會用，重新學習 消防安全制度。
一、消防安全管理辦公室是醫(yī)院消防安全教育和培訓的責任科室。辦公室主任是醫(yī)院消防安全教育和培訓責任人，各科室負責人是本科室消防安全教育和培訓責任人。
二、消防安全教育的對象為全院職工，教育的形式主要有：宣傳畫廊、黑板報、授課、報刊雜志、播放影視，參觀消防站等。
三、、醫(yī)院每年組織全院職工進行一次消防安全知識培訓。消防專職（保衛(wèi)科）每季度組織義務消防隊員進行一次消防安全知識學習�？剖颐磕瓴簧儆趦纱谓M織本科職工學習消防安全知識。
四、消防安全培訓應包括以下主要內容：
（一）．有關消防法律法規(guī)、消防安全管理制度和保障消防安全的操作規(guī)程；
（二）醫(yī)院崗位的火災危險性和防火措施；
（三）有關消防設施的性能、滅火器材的使用方法；報警、撲救初起火災以及自救逃生的知識和技能；組織、引導在場群眾疏散的知識和技能；與消防安全相關的方針、目標、指標等文件；
�。ㄋ模缁鹣鄳笔枭㈩A案的演練程序。
五、醫(yī)院應積極參加公安消防機構或者其他具有消防安全培訓資質的機構組織的專門消安全培訓，確保持證上崗。
六、消防安全教育培訓均應記錄在冊，由消防安全教育和培訓責任人指定專人負責。教育和培訓過程中，有特殊情況沒參加或培訓考
核不合格的，要組織補考。認真評估分析培訓成果，找出不足，提出改進措施。
改進措施和目標：
1.提高醫(yī)護人員的消防安全素質，增強消防安全意識。
2.掌握基本的消防常識，促進醫(yī)院消防安全管理工作正常開展。
嚴歌苓說，人之間的關系不一定從陌生進展為熟識，從熟識走向陌生，同樣是正常進展。
人與人之間的緣分，遠沒有想像中的那么牢固，也許前一秒鐘還牽手一起經歷風雨，后一秒就說散就散，所以，你要懂得善待和珍惜。
人與人相處，講究個真心，你對我好，我就對你好，你給予真情，我還你真意，人心是相互的。
兩個人在一起，總會有人主動，但主動久了，就會累，會傷心，心傷了就暖不回來了，凡事多站在對方的角度想一想，多一份忍耐和謙就，就不會有那么多的怨氣和誤解，也少了一些擦肩而過。
做人不要太苛刻，太苛無友，人無完人，每個人都有這樣或那樣的缺點，重在包容。
包容是一種大度，整天笑呵呵的人并不是他沒有脾氣和煩惱，而是心胸開闊，兩個懂得相互包容的人，才能走得越久。
人與人相處，要多一份真誠，俗語說，你真我便真。常算計別人的人，總以為自己有多聰明，孰不知被欺騙過的人，就會選擇不再相信，千萬別拿人性來試人心，否則你會輸得體無完膚。
人與人相處不要太較真，生活中我們常常因為一句話而爭辯的面紅耳赤，你聲音大，我比你嗓門還大，古人說，有理不在聲高，很多時候，讓人臣服的不是靠嘴，而是靠真誠，無論是朋友親人愛人都不要太較真了，好好說話，也是一種修養(yǎng)。
俗語說，良言一句三冬暖， 你對我好，我又豈能不知，你謙讓與我，我又怎能再得寸進尺，你欣賞我，我就有可能越變越好，你尊重我，我也會用尊重來回報你，你付出愛，必會得到更多的愛。
與人相處，要多一份和善，切忌惡語相向，互相傷害就有可能永遠失去彼此，每個人心中都有一座天平，每個人心中都藏一份柔軟，表面再強勢的人，內心也是渴求溫暖的。
做人要學會謙虛，虛懷若谷。人人都喜歡和謙虛的人交往，司馬懿說：“臣一路走來，沒有敵人，看見的都是朋友和師長”.這就是胸懷。
有格局的人，心中藏有一片海，必能前路開闊，又何愁無友。
人與人相處，開始讓人舒服的也許是你的言語和外表，但后來讓人信服的一定是你的內在。就如那句，欣賞一個人，始于顏值，敬于才華，合于性格，久于善良，終于人品。
人這一生，遇見相同的人不容易，遇見正確的人更不容易，只有選擇了合適的相處方式，帶上真誠與人相處，才會走得更長，更遠更久。
人與人相處，要多一份真誠，俗語說，你真我便真。常算計別人的人，總以為自己有多聰明，孰不知被欺騙過的人，就會選擇不再相信，千萬別拿人性來試人心，否則你會輸得體無完膚。
人與人相處不要太較真，生活中我們常常因為一句話而爭辯的面紅耳赤，你聲音大，我比你嗓門還大，古人說，有理不在聲高，很多時候，讓人臣服的不是靠嘴，而是靠真誠，無論是朋友親人愛人都不要太較真了，好好說話，也是一種修養(yǎng)。
俗語說，良言一句三冬暖， 你對我好，我又豈能不知，你謙讓與我，我又怎能再得寸進尺，你欣賞我，我就有可能越變越好，你尊重我，我也會用尊重來回報你，你付出愛，必會得到更多的愛。
與人相處，要多一份和善，切忌惡語相向，互相傷害就有可能永遠失去彼此，每個人心中都有一座天平，每個人心中都藏一份柔軟，表面再強勢的人，內心也是渴求溫暖的。
做人要學會謙虛，虛懷若谷。人人都喜歡和謙虛的人交往，司馬懿說：“臣一路走來，沒有敵人，看見的都是朋友和師長”.這就是胸懷。
有格局的人，心中藏有一片海，必能前路開闊，又何愁無友。
人與人相處，開始讓人舒服的也許是你的言語和外表，但后來讓人信服的一定是你的內在。就如那句，欣賞一個人，始于顏值，敬于才華，合于性格，久于善良，終于人品。
熱點文章閱讀