關于加快解決醫(yī)療改革中公益性和產(chǎn)業(yè)化矛盾的若干思考

　　醫(yī)療行業(yè)的特殊性在于，它是現(xiàn)代國家社會保障政策所涉及的重要領域之一，也就是說，它是一個涉及公益性的行業(yè)。對醫(yī)療行業(yè)的公益性特征的認識，將在很大程度上影響我國醫(yī)療改革的進程和方向。2009年開始的“新醫(yī)改”，使中國基本醫(yī)療保障制度發(fā)生了深刻的變化，全民醫(yī)療保障體系已初步形成。但是，醫(yī)療保障行業(yè)在政府投入、行業(yè)政策等方面仍存在許多問題，突出體現(xiàn)在如何提高公益性政府投入的比例和合理引導社會資金進入醫(yī)療行業(yè)等方面。歸納起來有以下幾個問題：
　　第一，如何處理醫(yī)療行業(yè)的公益性和產(chǎn)業(yè)化之間的矛盾？這個矛盾，說到底，一是由誰來承擔和如何承擔公益性支出的問題；二是在公益性之外，社會對醫(yī)療行業(yè)的非公益性需求。
　　就第一個問題而言，國家當然是公益性支出的承擔者，這一點當然不會有問題。而社會上比較疑惑的是，醫(yī)療企業(yè)是否應該成為公益性支出的另一個承擔者？如果醫(yī)療企業(yè)也成為公益性支出的承擔者，要考慮以下幾個問題：
　　一是醫(yī)療企業(yè)的層次不同，提供的服務質量有高低之分，如何界定哪些屬于公益性的部分，哪些不屬于？
　　二是如何處理醫(yī)院提供公益性的程度與稅收減免的關系？
　　從理論上說，一方面，完全可以通過制定合理的政策和監(jiān)管機制來解決這些問題，但會無謂地增加實行的難度和監(jiān)管成本。另一方面，自負盈虧的產(chǎn)業(yè)化醫(yī)院不可能在真正意義上成為公益性支出的承擔者，因為由政府規(guī)定醫(yī)院將部分利潤作為公益性支出，和政府通過將對醫(yī)院的稅收轉化為對醫(yī)療行業(yè)的公益性支出的效果是完全一樣的。換句話說，醫(yī)院肯定是將從醫(yī)院經(jīng)營本身獲得的利潤用于公益性支出，這樣這個行業(yè)才具有可持續(xù)性，而這部分利潤本來往往是用于上交稅收的。因此，醫(yī)院不可能從醫(yī)院之外輸送利潤到醫(yī)院行業(yè)。這樣的話，如果醫(yī)院有多余的利潤可以用于公益性支出的話，那通過稅收的形式上交國家，然后由國家來制定統(tǒng)一的政策完成公益性支出，這樣可行性更大、更合理，其他的行業(yè)也正是這樣做的。從這一點上說，醫(yī)院的公益性特征，不影響醫(yī)院完全可以成為像其他行業(yè)一樣徹底的市場化和產(chǎn)業(yè)化。而真正市場化的行業(yè)，才能真正為消費者提供公開透明、公平合理、優(yōu)質高效的服務。
　　社會對醫(yī)療行業(yè)的非公益性需求。公益性只是醫(yī)療行業(yè)的特征之一，并不是其全部特征。醫(yī)院這個行業(yè)與其他行業(yè)共同點在于，它也需要滿足不同層次消費者的需要，而公益性是從人道主義角度出發(fā)，為保障低收入消費者的權益，在國家的經(jīng)濟能力可以負擔的前提下，將其消費能力提升至應有的程度。所以，國家對醫(yī)療行業(yè)的支出主要在于保障低收入群體的醫(yī)療需求，而基本醫(yī)療需求以外的消費情況應由市場決定。一些有關醫(yī)療改革的議論，將公益性職能加到產(chǎn)業(yè)化的醫(yī)院身上，并且由國家來設計不同服務質量的醫(yī)院，這樣就違背了醫(yī)療改革的初衷。醫(yī)療改革僅僅是解決低收入群體的醫(yī)療需求，除此之外的其他需求不應由國家負擔，而應由市場決定。
　　第二，加強醫(yī)療行業(yè)的公益性政府支出的管理，讓政府對醫(yī)療行業(yè)的投入更多地用于解決基本醫(yī)療保障。醫(yī)療改革需要擺脫大政府觀念，需要認識到基本完善的市場足以支撐所有行業(yè)的正常發(fā)展。政府所需要做的是市場失靈的部分，就醫(yī)療這個行業(yè)來說，就是解決低收入群體的的就醫(yī)難問題，解決人民的基本醫(yī)療保障。一些評論在談到社會資金進入醫(yī)療體系時，往往會提到政府需要出多少扶持資金去吸引和扶持民營醫(yī)院的發(fā)展，其實這是個偽命題。既然醫(yī)療行業(yè)與其他行業(yè)一樣存在不同層次的消費需求，市場機制完全可以滿足供需矛盾，不存在政府扶持資金的問題。對于進入醫(yī)療行業(yè)的社會資金，政府所需要提供的僅僅是公開透明、穩(wěn)定合理的政策，保護投資者的合法權益。應避免政府對營利醫(yī)療企業(yè)的"扶持"和干預。對于由于政策不到位造成的問題，應改進政策，以政策普惠所有對象的思路，取代過去"特事特辦"的權宜之計。要切實做到依法辦事，寧愿在政策制定上慢一點，也不要給群眾造成政府帶頭搞特權的印象。
　　醫(yī)療行業(yè)的改革，也不存在要政府預先設定是非營利性醫(yī)療機構為主還是營利性機構為主的方向。隨著經(jīng)濟的發(fā)展，非盈利性醫(yī)院和盈利性醫(yī)院會此起彼伏的向前發(fā)展。即使是營利性醫(yī)院，政府同樣可以完善法律，通過購買服務等多種方式靈活解決不同種類的公益性需求。
　　第三，通過分級診療等手段深化醫(yī)療體制改革，提高醫(yī)療資源分配的均衡性和公平性。政府應明確將基層醫(yī)療機構定為公益性醫(yī)院，其他醫(yī)院逐步產(chǎn)業(yè)化和市場化。政府應在全國各城市之間、城鄉(xiāng)之間逐步實行統(tǒng)一的公益性醫(yī)療標準和公益性醫(yī)院的資金投入標準，不但能降低醫(yī)療資源分配不公的程度，同時也能緩解一線、二線城市人口過分密集的問題。
　　當前，我國醫(yī)療資源分配的不平衡，造成日常病、常見病跨城就醫(yī)、跨省就醫(yī)現(xiàn)象十分普遍，無謂地增加了群眾的交通負擔，延長了病人就醫(yī)時間，加劇了就業(yè)難現(xiàn)象。為解決這個問題，一些專家提出建立醫(yī)療福利制度一部分的分級診療制度是十分具有遠見的。分級診療，就是按照疾病的輕、重、緩、急及治療的難易程度進行分級，將簡單重復的病例從大中型醫(yī)院分解到基層醫(yī)療機構，大中型醫(yī)院可將主要精力放在疑難危重疾病方面，有利于醫(yī)學水平的進步�；鶎俞t(yī)療機構可獲得大量常見病、多發(fā)病人，大量的病例也有利于基層醫(yī)療機構水平的提高，從而更好的為低收入人群的健康服務，使大中型醫(yī)院和基層醫(yī)院都能步入良性發(fā)展的軌道。分級診療通過對公費醫(yī)療消費者很小的限制，解決了公費醫(yī)療消費者就醫(yī)地域上的問題。
　　第四，如何完善醫(yī)療行業(yè)的管理機制？醫(yī)療行業(yè)產(chǎn)業(yè)化后，對產(chǎn)業(yè)化的醫(yī)院不能一放了之，而是應加快配套措施的改革，一是對社會辦醫(yī)要防止壟斷和不公平競爭，要真正斷開政府和民企的關系，增加醫(yī)療行業(yè)準入機制、資金投入、醫(yī)藥分開、科研合作等方面政策的透明度和公開性；二是減少和取消由政府安排的主動式日常檢查，增加回應式檢查，將檢查與群眾反應密切掛鉤，以強化政府對醫(yī)療領域存在問題的正面回應；三是通過回應式檢查，將檢查結果記錄在案，通過建立打分制等方式，將其作為建立醫(yī)療機構的誠信機制的基礎數(shù)據(jù)。

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