醫(yī)療體制改革論文【讓改革從體制內(nèi)走出來】

　　中國當(dāng)代公共領(lǐng)域的改革者主要有兩種類型：一種是大權(quán)在握、有危機(jī)感和進(jìn)取心的國家領(lǐng)導(dǎo)人，一種是個(gè)性鮮明、具有理想主義氣質(zhì)的基層“一把手”。目前比較成功的改革者是第一種類型，他們利用自己的威望，利用民眾對(duì)改變現(xiàn)狀的渴望，實(shí)行自上而下的改革并獲得了一定程度的成功，鄧小平、胡耀邦等人都屬于這種類型的改革者。呂日周、仇和等人屬于第二類，由于權(quán)限關(guān)系，他們無法對(duì)體制進(jìn)行更深入的改革，但他們的一些打破官場常規(guī)和惰性的親民政策還是使他們獲得了“改革者”的稱號(hào)。
　　這兩種類型的共同特征是：他們都是“一把手”，只是層級(jí)不同而已。在“一把手”常�？梢元�(dú)自拍板決策的體制下，“一把手”們獲得了推動(dòng)改革的特許權(quán)，由他們推動(dòng)的改革往往也能得到相當(dāng)程度的落實(shí)。但這種體制的弊端也是明顯的：“一把手”的拍板決策權(quán)既可以用在出于公共利益的改革，也可以用在搞私人小圈子內(nèi)的利益勾兌，兩者往往都可以暢通無阻。這種雙重性在清末的慈禧太后身上也得到反映，作為清政府實(shí)際上的第一號(hào)人物，她不想搞改革時(shí)光緒皇帝就搞不成，她想搞改革時(shí)比光緒皇帝的力度和實(shí)績都要大得多。
　　
　　強(qiáng)化改革的動(dòng)力結(jié)構(gòu)
　　
　　許多歷史經(jīng)驗(yàn)表明，成功的改革之前，需要完成一個(gè)權(quán)力布局，讓有危機(jī)感和責(zé)任感、眼界開闊的政治精英上升到權(quán)力的最高層次(成為最高領(lǐng)導(dǎo)人或獲得最高領(lǐng)導(dǎo)人的充分授權(quán))。在權(quán)力格局中占據(jù)最高層次之后，考慮到既得利益集團(tuán)很可能對(duì)改革進(jìn)行阻撓，改革的領(lǐng)導(dǎo)者還必須組建一個(gè)改革同盟，進(jìn)行較大幅度的權(quán)力洗牌，把贊同并愿意力行改革的人擢升到關(guān)鍵崗位。
　　鑒于中國傳統(tǒng)社會(huì)中政治精英的上升道路與民意褒貶的關(guān)聯(lián)度并不是很大，因此中國傳統(tǒng)社會(huì)的改革者都是體制內(nèi)的改革者。但隨著社會(huì)的發(fā)展，在組建體制內(nèi)改革同盟的時(shí)候，改革領(lǐng)導(dǎo)者也會(huì)進(jìn)行廣泛的民意動(dòng)員，通常的做法是用種種美好的愿景、對(duì)現(xiàn)狀的批評(píng)來尋求民意背書，或者是發(fā)動(dòng)一場自上而下的“思想解放運(yùn)動(dòng)”。也就是說，除了權(quán)力布局之外，還需要有觀念和輿論上的布局。當(dāng)“奉命解放思想”的運(yùn)動(dòng)形成一定氣候，當(dāng)改革成為官方政綱的主導(dǎo)論述時(shí)，改革同盟就有可能擇機(jī)推行幅度或大或小的改革。
　　總體來說，中國當(dāng)前的改革雖然存在諸多局限性，但也呈現(xiàn)出一定的動(dòng)力多元化特征。
　　最具動(dòng)力的改革，當(dāng)然還是民眾主導(dǎo)型的改革。這種改革的動(dòng)力主要來自憲政框架中的民意伸張和多元競爭。權(quán)力位置必須通過對(duì)民意的競求來獲得，同時(shí)還有任期限制。定期輪替，這就使改革成為國家政治生活中的日常議題，成為國家體制的自動(dòng)修復(fù)動(dòng)作。這是一種動(dòng)力連綿不斷的、常態(tài)化和制度化了的改革，它沒有中國情境中對(duì)“改革”的“壯士斷腕”、“破釜沉舟”之類富有歷史感、史詩感的壯烈想象，而只是一個(gè)社會(huì)漸進(jìn)改造工程中正常的修補(bǔ)和機(jī)件更換。
　　
　　中同的改革路向，就是要讓公開的民意成為改革的動(dòng)力和主導(dǎo)力量，使改革從體制內(nèi)的“關(guān)門改革”轉(zhuǎn)變成全社會(huì)的“陽謀”，經(jīng)由民意的充分表達(dá)來形成關(guān)于改革的決策和推動(dòng)改革措施的落實(shí)。
　　
　　對(duì)改革者的期待
　　
　　中國的改革路向，還必須是一種“堅(jiān)定的漸進(jìn)改革”。這種改革在策略上是漸進(jìn)式、費(fèi)邊主義的，但在改革意志上則是始終堅(jiān)定的，只要環(huán)境、時(shí)機(jī)適合，就不斷地從外圍改革突進(jìn)到內(nèi)部核心制度的改革。
　　因此，改革者也應(yīng)當(dāng)是一個(gè)優(yōu)秀的管理者，能對(duì)改革這項(xiàng)社會(huì)漸進(jìn)改造工程進(jìn)行明智的管理，并使整個(gè)改造進(jìn)程維持一種必要的平衡。亨廷頓在《變動(dòng)社會(huì)的政治秩序》一書中曾說：“改革者的道路是艱難的。首先，他必然要兩面作戰(zhàn)，既反對(duì)保守者又反對(duì)革命者……改革者不僅要比革命者更純熟地駕馭社會(huì)勢力，而且還必須更精確地控制社會(huì)變化�！表槺阏f說，在當(dāng)前中國的窮人一富人關(guān)系中，也應(yīng)當(dāng)有這樣的辨證平衡：通過合理的社會(huì)契約和制度安排，讓窮人有機(jī)會(huì)通過合法途徑成為富人，同時(shí)保護(hù)合法致富的富人、要替他們說話，這樣窮人也才有希望、有奔頭，這樣的社會(huì)才是一個(gè)健康的社會(huì)。另外從中國的現(xiàn)實(shí)來看，如果不幫助眾多的窮人，就不能保護(hù)好少數(shù)的富人。美國前總統(tǒng)肯尼迪當(dāng)年悟出的這個(gè)辨證道理，在當(dāng)今的中國同樣適用。
　　面對(duì)復(fù)雜的現(xiàn)實(shí)，改革者還必須是一個(gè)高明的策略家。亨廷頓在前引書中還提到：對(duì)于改革者來說有兩種重要的策略可供選擇。一種是在最初階段就使人了解他的全部目標(biāo)，然后竭力盡可能多地促使其實(shí)現(xiàn)；另一種則是隱瞞目標(biāo)，把改革項(xiàng)目互相分開，一個(gè)時(shí)期只推行一項(xiàng)改革。前者是綜合的、“根本的”或閃擊式的；后者是漸進(jìn)的、“枝節(jié)的”或費(fèi)邊式的。亨廷頓推崇土耳其共和國領(lǐng)導(dǎo)人凱末爾的改革策略――從能得到最大支持的地方開始，最后改革到可能引起最大阻礙的方面。
　　高明的改革者往往會(huì)歷史地、實(shí)用主義地看問題，只要有點(diǎn)滴進(jìn)步、有實(shí)際效果就是好的改革，不必好大喜功，不必四處樹敵，必要的時(shí)候甚至可以與自己的反對(duì)者合作。此外，還必須小心翼翼地確保改革同盟的政治安全。
　　當(dāng)我們審視以往的改革者時(shí)，會(huì)發(fā)現(xiàn)他們都有不少的局限性，但我們對(duì)中國的國情和改革者的局限性要有客觀的認(rèn)知，每一個(gè)歷史階段的改革者，他們只是在努力做好“那份工作”而已。而后人要做的工作，就是繼承前輩這種“向前沖”的精神，使改革成為一個(gè)持續(xù)的社會(huì)改進(jìn)工程，對(duì)于轉(zhuǎn)型國家來說，就是要維持一個(gè)從外圍改革向核心體制改革突進(jìn)的不斷攻堅(jiān)的過程。
　　
　　對(duì)改革者的保護(hù)和監(jiān)督
　　
　　在做一個(gè)潔身自好、不愿同流合污的人都有難度的社會(huì)里，做一個(gè)改革者常常就是去做一個(gè)犧牲者：為他人作嫁衣裳，或是代人受過。中國歷史上屢有改革者不得善終或抑郁而終的案例，其中一個(gè)重要原因是他們并非掌握最高權(quán)力者，他們只是從后者那里獲得了授權(quán)或授意，后者依靠前者的變法而度過執(zhí)政危機(jī)后，再以貶斥變法者來安撫利益受損的既得利益集團(tuán)。
　　從古至今，改革者都生活在極高的政治風(fēng)險(xiǎn)之下。所以呂日周基本安全著陸(轉(zhuǎn)到省政協(xié)工作)之后，曾感嘆說：“看看歷史上的改革者們，我的遭遇已經(jīng)算很好了’好歹算是提拔了，這也算是組織對(duì)我的一種肯定，我非常感激�！�
　　如何對(duì)改革者提供有效保護(hù)，在當(dāng)代中國需要不斷改革的情境下，是一個(gè)值得重視的課題。2006年深圳出臺(tái)《深圳經(jīng)濟(jì)特區(qū)改革創(chuàng)新促進(jìn)條例》，提出了對(duì)改革失敗的免責(zé)條款。
　　筆者以為，對(duì)改革者最好的保護(hù)措施，莫過于決策的民主化、科學(xué)化。上述條例也提到：對(duì)于涉及公眾利益的重大改革創(chuàng)新，有關(guān)單位應(yīng)舉行聽證會(huì)；聽證會(huì)的有關(guān)情況應(yīng)當(dāng)向社會(huì)公布，聽證意見應(yīng)當(dāng)作為決策的主要依據(jù)；涉及公共利益的重大改革創(chuàng)新，有關(guān)單位在正式表決之前應(yīng)將方案或方案要點(diǎn)向社會(huì)公示；改革效果評(píng)估的過程和結(jié)果都要向社會(huì)公開，同時(shí)獎(jiǎng) 勵(lì)提出好的改革創(chuàng)新建議的市民。如果《條例》中的這些條款能夠切實(shí)履行，不僅可以使改革措施少出錯(cuò)，對(duì)改革者提供保護(hù)，還可以使改革者的主體擴(kuò)大――每個(gè)市民都可以是改革者隊(duì)伍中的一員。在改革者身上，私心和短見也都是會(huì)存在的，只有擴(kuò)大民眾和專家對(duì)決策過程的參與，才能減少改革者公器私用、錯(cuò)誤決策的可能性。
　　此外，保護(hù)改革者還意味著要允許執(zhí)政黨內(nèi)、政府體制內(nèi)有不同聲音存在，允許有政見的競爭，并且使這種狀態(tài)制度化。
　　另一方面，對(duì)改革者也必須保持嚴(yán)厲的監(jiān)督。深圳的上述《條例》出臺(tái)后立刻出現(xiàn)兩派意見，一派認(rèn)為這是在以立法形式保護(hù)改革者，對(duì)改革有利；另一派則認(rèn)為這將更加助長長官意志的胡作非為，用納稅人的錢來為官員的決策失誤埋單。
　　盡管上述《條例》已經(jīng)開列了免責(zé)的3個(gè)條件(改革創(chuàng)新方案制定程序符合《條例》有關(guān)規(guī)定；個(gè)人和所在單位沒有謀取私利；沒有與其它單位或個(gè)人惡意串通)。不過，什么叫“符合”，什么叫“沒有謀取私利、惡意串通”，不能由上級(jí)、長官說了算，必須由立法機(jī)構(gòu)、專業(yè)鑒定機(jī)構(gòu)、獨(dú)立檢察機(jī)構(gòu)來確定。而那些雖無主觀惡意也沒有謀取私利，但確實(shí)造成了客觀巨大損失的改革措施，該問責(zé)的還是要問責(zé)，不能因?yàn)槟橙耸恰案母镎摺�、某事是“改革”就可以免于�?zé)任追究。不能允許一些打著“改革”旗號(hào)出臺(tái)的政策措施事實(shí)上與多數(shù)民意相違。
　　
　　中國需要不斷改革
　　
　　中國當(dāng)前的改革路向，還有很重要的一點(diǎn)是對(duì)權(quán)力過于集中的執(zhí)政模式的改革。中國歷朝歷代一直有加強(qiáng)中央集權(quán)的沖動(dòng)，甚至很多“變法”的主要內(nèi)容就是加強(qiáng)中央集權(quán)。權(quán)力集中的體制既可以搞改革，也可以抑制改革，更可以以“改革”之名進(jìn)行公開的掠奪，如果權(quán)力過于集中又得不到有效監(jiān)督，那么從計(jì)劃經(jīng)濟(jì)到市場經(jīng)濟(jì)的改革結(jié)果就可能是“權(quán)貴市場經(jīng)濟(jì)”。
　　如果統(tǒng)治階層成了一個(gè)盤根錯(cuò)節(jié)的既得利益集團(tuán)而缺乏改革意愿，那么就存在兩種可能性，一種仍然是和平的，通過民意的積聚、民意的主動(dòng)擠迫來使這個(gè)集團(tuán)內(nèi)部出現(xiàn)裂縫和不同聲音，進(jìn)而通過當(dāng)局與民意的對(duì)話與妥協(xié)來推動(dòng)擠牙膏式的改革；另一種則是政權(quán)替代型的社會(huì)革命。中國歷史上成功的改革不多，成功的暴力革命很多，暴力革命之后當(dāng)然還是要搞新政，但這種新政的社會(huì)代價(jià)太大。為了避免社會(huì)轉(zhuǎn)型出現(xiàn)巨大代價(jià)，就必須擴(kuò)大民眾對(duì)社會(huì)轉(zhuǎn)型的參與度，努力促成政府與社會(huì)之間的合理格局。
　　中國近30年來的改革，從總體上看仍然是一種主要依靠體制內(nèi)領(lǐng)導(dǎo)者意志來推動(dòng)的改革。但近年來我們可以看到，民眾在國家改革進(jìn)程中的角色地位正在提升。例如2003年孫志剛事件發(fā)生后涌現(xiàn)出來的民意批評(píng)，導(dǎo)致了政府對(duì)收容制度的改革。
　　在現(xiàn)代憲政國家里，改革往往是通過定期選舉議會(huì)代表和國家最高領(lǐng)導(dǎo)人來連續(xù)實(shí)現(xiàn)的，人民通過選票把執(zhí)政權(quán)給予能夠推動(dòng)改革的政黨和政治家。朱學(xué)勤在嶺南大講壇的講座中曾提到在歐洲國家的這種自我調(diào)節(jié)：在經(jīng)濟(jì)年景好的時(shí)候，人民很可能會(huì)選擇善于安排福利的政黨；當(dāng)福利政策吃緊的時(shí)候，再把善于發(fā)展經(jīng)濟(jì)的政黨選上來。說到底，是老百姓在支使著國家的改革方向。
　　近十幾年世界上很多國家都在研究和推動(dòng)改革，進(jìn)入了一個(gè)全球的密集改革周期。這里面有東歐的轉(zhuǎn)型國家，有西歐的許多國家(從它們的執(zhí)政黨輪替和大選熱門話題都可以看出來)，有日本(日本最近幾年也在推動(dòng)體制改革)，還有美國(美國2008年總統(tǒng)競選的關(guān)鍵詞之一就是“改變”)，更不用說廣大的發(fā)展中國家，例如“遠(yuǎn)景(VISTA)五國”中的越南、土耳其，都在進(jìn)行一些積極的改革。
　　中國要獲得優(yōu)質(zhì)、可持續(xù)的發(fā)展，“不斷改革”這4個(gè)字是唯一的出路。不斷改革并不意味著政令的朝令夕改，天天出臺(tái)新制度、新政策，而只是意味著改革是一個(gè)連續(xù)的從外圍到核心的攻堅(jiān)工程。遇到核心問題就停下來無所作為，當(dāng)然就不是“不斷改革”。清朝的李鴻章曾嘆息說自己只是一座大廈的“裱糊匠”而已，一座大廈如果里面的基本架構(gòu)已經(jīng)破了，老是做一些外圍的裱糊工作是無濟(jì)于事的。明朝的朱元璋搞廉政改革，靠的是嚴(yán)刑酷吏，他是皇上，大家不敢不從，但這種廉政只是搞運(yùn)動(dòng)而已，也沒有觸動(dòng)基本制度，所以就難免人亡政息。這些止步于外圍的改革或“新政”，都很難獲得長期的、穩(wěn)定的積極效果。而在改革面臨核心攻堅(jiān)戰(zhàn)的時(shí)期，改革者不僅要在品格、膽識(shí)、謀略上更經(jīng)得起考驗(yàn)，他們與民眾的聯(lián)盟也是一個(gè)攸關(guān)成敗的關(guān)鍵變量。

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