[公立醫(yī)院改革的海淀實(shí)驗(yàn)] 改革開(kāi)放四十周年感悟

　　在北京，有一百多家大中型醫(yī)院，海淀區(qū)的兩家平均收費(fèi)最低。同樣是做急性闌尾炎切除手術(shù)，在其他醫(yī)院動(dòng)輒需要花四五千元，位于中關(guān)村高科技園區(qū)內(nèi)的上地醫(yī)院兩千元就可以做了，距離西客站不遠(yuǎn)的羊坊店醫(yī)院更是廉價(jià)到只需1500元。
　　這與一個(gè)新型公共服務(wù)機(jī)構(gòu)的組建有關(guān)。2005年7月，海淀區(qū)公共服務(wù)委員會(huì)成立，一場(chǎng)以“管辦分離”為突破口的行政管理體制改革，由此開(kāi)啟了地方性實(shí)驗(yàn)。
　　
　　將干爹和干兒子分開(kāi)
　　
　　2010年1月18日，于小千坐在一座現(xiàn)代化辦公樓里，笑容溫暖、恬淡。
　　他曾經(jīng)是海淀區(qū)公共委的常務(wù)副主任，也是首任負(fù)責(zé)人，半年前退居二線。如今，在中國(guó)婦幼保健協(xié)會(huì)里擔(dān)任秘書(shū)長(zhǎng)一職。
　　和《中國(guó)周刊》記者聊起公立醫(yī)院改革，他笑著說(shuō)“目前最緊迫的還是基層醫(yī)療建設(shè)”，但作為被老百姓呼喊了多年“看病難、看病貴”的公立大醫(yī)院，也“確實(shí)到了該動(dòng)一動(dòng)的時(shí)候了”。
　　此前的一周內(nèi)，圍繞公立醫(yī)院改革方案是否推遲，鬧出了一場(chǎng)“烏龍”戲――先是衛(wèi)生部新聞發(fā)言人毛群安在新聞通氣會(huì)上說(shuō)，《公立醫(yī)院改革試點(diǎn)指導(dǎo)意見(jiàn)》很快就會(huì)出臺(tái)；緊接著，有媒體報(bào)道說(shuō)，衛(wèi)生部黨組書(shū)記張茅明確表示，　“原定于2009年底前出臺(tái)的公立醫(yī)院改革方案，由于在一些具體問(wèn)題上仍未達(dá)成一致意見(jiàn)，已經(jīng)擱淺”；不久之后，衛(wèi)生部另一新聞發(fā)言人鄧海華又出來(lái)辟謠。他否認(rèn)了“擱淺”的說(shuō)法，并稱(chēng)“試點(diǎn)方案已由相關(guān)部門(mén)修改完畢，報(bào)送給了國(guó)務(wù)院”。
　　這些多變的信息，讓以“管辦分離”為重要方向的公立醫(yī)院改革變得撲朔迷離。但不論真相如何，于小千認(rèn)為，這一事件本身恰好體現(xiàn)了公眾對(duì)改革的熱盼，同時(shí)也再次印證，公立醫(yī)院改革是醫(yī)改中的難點(diǎn)。
　　回望海淀區(qū)公共委的試點(diǎn)，組建之初可謂目標(biāo)宏大，遠(yuǎn)非公立醫(yī)院改革這一單一內(nèi)容。
　　按照當(dāng)時(shí)的設(shè)想，這將是一個(gè)集衛(wèi)生、文化、人事、勞動(dòng)、民政、體育、教育等多種公共服務(wù)職能于一體的新型政府特設(shè)機(jī)構(gòu)，就像一個(gè)大籮筐，把政府的服務(wù)打包裝進(jìn)去。建成后，可以打破原有“政出多門(mén)、相互推諉”的格局，提升公共服務(wù)質(zhì)量。
　　這一設(shè)想來(lái)源于一次慘痛的教訓(xùn)。那就是2002年發(fā)生在海淀、震驚全國(guó)的“藍(lán)極速網(wǎng)吧火災(zāi)事件”。這起事件中，25條年輕的生命被無(wú)情吞噬。
　　但是，政府在查找這起事故的責(zé)任人時(shí)，竟然發(fā)現(xiàn)公安、工商、文化等部門(mén)，在不同環(huán)節(jié)里都有責(zé)任。同時(shí)，各個(gè)部門(mén)又都為自己叫屈，覺(jué)得自己不該負(fù)主要責(zé)任。這讓政府很作難，板子打在誰(shuí)身上都不合適。
　　這引發(fā)了政府和有關(guān)專(zhuān)家對(duì)“政府辦事業(yè)”模式的思考。以衛(wèi)生行政部門(mén)與醫(yī)院的關(guān)系為例，前者是行業(yè)主管部門(mén)，對(duì)后者有依法監(jiān)督權(quán)，但實(shí)際運(yùn)作過(guò)程中，“醫(yī)院既是衛(wèi)生局辦的，同時(shí)又是它直接管的，就像干爹和干兒子，你能指望干爹不護(hù)著干兒子?”
　　于小千說(shuō)，組建公共委的其中一個(gè)目的，就是要把“干兒子”們剝離出來(lái)，切斷他們與“干爹”的利益糾葛，讓政府回歸到單純的依法監(jiān)管中去。
　　這，也正是如今公立醫(yī)院改革的重頭戲――“管辦分離”。
　　
　　于小千“革自己的命”
　　
　　海淀區(qū)公共委的“管辦分離”之路，還沒(méi)正式開(kāi)始，就把槍口對(duì)準(zhǔn)了衛(wèi)生領(lǐng)域。
　　當(dāng)時(shí)于小千還是海淀區(qū)衛(wèi)生局的局長(zhǎng)，主管公共委改革的區(qū)領(lǐng)導(dǎo)找到他，動(dòng)員他帶頭搞改革，同時(shí)也提出了把他調(diào)任公共委做常務(wù)副主任的想法�！斑@個(gè)職務(wù)表面上看是二把手，但實(shí)際上還是正處級(jí)，一把手是我們的主管副區(qū)長(zhǎng)，一般只在必要的時(shí)候，幫助協(xié)調(diào)下與其他部門(mén)之間的關(guān)系�！�
　　于小千起初并不怎么愿意，　“主要是考慮自己年齡也大了，干這個(gè)要耗費(fèi)很多精力，”但首批進(jìn)入改革的只有海淀區(qū)衛(wèi)生局和海淀區(qū)文化委，需要?jiǎng)冸x的事業(yè)單位中，衛(wèi)生占了26家，文化也只有3家，成了變相的“醫(yī)改”�！邦I(lǐng)導(dǎo)跟我說(shuō)，總體工作也只有你比較熟悉”，于是，他答應(yīng)下來(lái)。
　　現(xiàn)在回想起來(lái)，當(dāng)時(shí)把改革的刀口對(duì)準(zhǔn)自己曾經(jīng)主導(dǎo)過(guò)的部門(mén)。多少有點(diǎn)“革自己的命”的味道。但當(dāng)時(shí)的于小千沒(méi)想那么多，他帶領(lǐng)15名原來(lái)在區(qū)衛(wèi)生局從事醫(yī)院事務(wù)辦理工作的公務(wù)員，集體搬到公共委辦公地點(diǎn)，差不多就完成了工作的分割與銜接。
　　一個(gè)月后，轄區(qū)內(nèi)22家醫(yī)院，以及衛(wèi)生學(xué)校、衛(wèi)生局醫(yī)院管理服務(wù)中心、醫(yī)學(xué)救援中心、衛(wèi)生人才服務(wù)中心等機(jī)構(gòu)被劃轉(zhuǎn)到海淀區(qū)公共委名下�！≌{(diào)整后，雙方的職責(zé)定位分別是，衛(wèi)生局管宏觀、定政策、做規(guī)劃、抓監(jiān)管，公共委負(fù)責(zé)微觀的“人、財(cái)、物”的管理。
　　“因?yàn)楫?dāng)時(shí)改革剛啟動(dòng)，區(qū)里主管領(lǐng)導(dǎo)非常重視，前一階段工作進(jìn)行得比較順利�！庇谛∏дf(shuō)，實(shí)在沒(méi)有想到的是，后來(lái)公共委的“管辦分離”實(shí)施范圍競(jìng)戛然而止。
　　按照原有規(guī)劃，2006年3月，人事、民政、勞動(dòng)三部門(mén)下屬的事業(yè)單位將第二批劃撥進(jìn)公共委，后續(xù)第三批還有體育、教育等部門(mén)的事業(yè)單位。但最終的結(jié)果是，直到今天，這些工作都沒(méi)能成行。
　　析其原因，于小千認(rèn)為，原先力推公共委實(shí)驗(yàn)的市區(qū)兩級(jí)分管領(lǐng)導(dǎo)相繼離開(kāi)原有崗位，是直接的原因。而人事、民政、勞動(dòng)、體育、教育等部門(mén)的不愿放權(quán)，則是改革難以深入下去的深刻根源。
　　體制與利益，成了公共委實(shí)驗(yàn)的羈絆。不能向更寬闊的天地?cái)U(kuò)展，于小千只好立足既有重點(diǎn)領(lǐng)域，做縱深挖掘。這個(gè)領(lǐng)域自然是衛(wèi)生行業(yè)。
　　
　　惠民醫(yī)院與薪酬之變
　　
　　在上地醫(yī)院和羊坊店醫(yī)院的門(mén)口，掛有相同的一塊牌子，上寫(xiě)“海淀區(qū)惠民醫(yī)院”幾個(gè)字，這是于小千和海淀區(qū)公共委的一項(xiàng)杰作。
　　上地醫(yī)院是一家2005年12月新組建的醫(yī)院。由海淀區(qū)政府全額出資，較多地匯集了區(qū)內(nèi)另兩家二級(jí)醫(yī)院――海淀醫(yī)院和海淀婦幼保健院的醫(yī)療資源。
　　公共委對(duì)這家醫(yī)院的最初定位是，海淀區(qū)定點(diǎn)的低保人群就診醫(yī)院。其所推出的優(yōu)惠措施主要包括，轄區(qū)內(nèi)的低保人員掛號(hào)費(fèi)、診療費(fèi)、血尿便三大常規(guī)檢查費(fèi)全免，失業(yè)人員掛號(hào)費(fèi)、診療費(fèi)全免，“三無(wú)人員”醫(yī)療費(fèi)用全免，所有患者藥價(jià)均下調(diào)5％等。在后來(lái)的實(shí)際運(yùn)營(yíng)中，越來(lái)越受到外來(lái)務(wù)工人員的歡迎，很多付不起大醫(yī)院分娩費(fèi)用的產(chǎn)婦，紛紛跑去上地醫(yī)院就診。
　　羊坊店醫(yī)院由北京鐵路局原羊坊店鐵路醫(yī)院改制而來(lái)，于2006年12月掛上“惠民”牌。這家醫(yī)院承諾的優(yōu)惠措施更為誘人：所有患者來(lái)看病，藥價(jià)均下調(diào)10％，普通門(mén)診診療費(fèi)和門(mén)診注射費(fèi)免收；沒(méi)有醫(yī)保卡的自費(fèi)病人，手術(shù)費(fèi)和普通床位費(fèi)減免30％，化驗(yàn)費(fèi)和檢查費(fèi)、放射費(fèi)減免10％。
　　2006年底，北京市衛(wèi)生局對(duì)全市2600多家社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)行藥品“零差率”銷(xiāo)售，要求312種社區(qū)常用藥只能按出廠價(jià)銷(xiāo)售。這一規(guī)定本來(lái)是用以控制社區(qū)醫(yī)療費(fèi)用的，但作為二級(jí)醫(yī)院的上地醫(yī)院和羊坊店醫(yī)院，卻很快跟進(jìn)，在全市二級(jí)醫(yī)院中率先實(shí)現(xiàn)了常用藥品不加價(jià)。
　　于小千說(shuō)，“要解決公共服務(wù)的公平 性和覆蓋性，僅靠社保沒(méi)辦法解決所有老百姓的看病問(wèn)題，建設(shè)收費(fèi)低廉的醫(yī)院對(duì)窮人來(lái)說(shuō)非常有必要�！�
　　上述優(yōu)惠措施的背后，有海淀區(qū)政府的財(cái)政補(bǔ)貼作后盾。羊坊店醫(yī)院院長(zhǎng)沈明告訴《中國(guó)周刊》記者，海淀區(qū)對(duì)兩家惠民醫(yī)院實(shí)施定額補(bǔ)償，政府曾承諾惠民醫(yī)院經(jīng)營(yíng)資金缺口“缺多少補(bǔ)多少”，而同區(qū)其他非惠民的二級(jí)醫(yī)院。區(qū)財(cái)政則只給予一定比例的補(bǔ)貼，大部分仍需醫(yī)院自營(yíng)解決。
　　這種過(guò)于仰仗政府財(cái)政撥款的模式，一度使得兩家“惠民醫(yī)院”為其他醫(yī)院所詬病，一些醫(yī)改專(zhuān)家也據(jù)此認(rèn)為，這種模式很難在經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)地區(qū)復(fù)制。
　　但沿著這條惠民醫(yī)院的路徑，于小千和海淀區(qū)公共委卻摸索出了一條被認(rèn)為公立醫(yī)院可以普遍采用的績(jī)效薪酬分配制度。
　　這是一個(gè)與工作績(jī)效掛鉤的分配體系。之前，醫(yī)護(hù)人員的工資主要包括兩部分，即“基本工資+獎(jiǎng)金”。改革后，基本工資保持不變，獎(jiǎng)金被績(jī)效薪酬取代。
　　兩者的區(qū)別在于：獎(jiǎng)金核算較多地與科室經(jīng)營(yíng)狀況掛鉤，醫(yī)生給患者開(kāi)藥越多，檢查越多，自己分到的獎(jiǎng)金就越多；績(jī)效薪酬核算則主要以整個(gè)科室的收支平衡為基本指標(biāo)，過(guò)度醫(yī)療反而會(huì)給醫(yī)生的績(jī)效扣分，進(jìn)而影響其薪酬。
　　與此同時(shí)，績(jī)效統(tǒng)計(jì)還把單位時(shí)間內(nèi)診斷了多少病人、做了幾臺(tái)手術(shù)、病歷書(shū)寫(xiě)是否規(guī)范、患者滿意度是否合格、是否參加公益服務(wù)等指標(biāo)納入考核范疇，醫(yī)護(hù)人員若能提高工作效率、贏得患者好評(píng)，也能獲得績(jī)效加分及薪酬的增長(zhǎng)。
　　于小千說(shuō)，這樣一來(lái)就可以克服醫(yī)護(hù)人員的逐利沖動(dòng)，同時(shí)提高工作效率和質(zhì)量，求診者也會(huì)增多，醫(yī)院5％的藥品加成也可保證醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)不受影響。
　　這一說(shuō)法已經(jīng)被兩家醫(yī)院的實(shí)踐證實(shí)，上地醫(yī)院在運(yùn)行一年多之后即實(shí)現(xiàn)了微利，羊坊店醫(yī)院轉(zhuǎn)“惠民”之前年虧損額高達(dá)700多萬(wàn)元，如今虧損面大幅收窄。缺口僅余70多萬(wàn)元。
　　羊坊店醫(yī)院外科主治醫(yī)師靳宏義對(duì)《中國(guó)周刊》記者說(shuō)，實(shí)施績(jī)效薪酬機(jī)制后，科內(nèi)多數(shù)醫(yī)生的薪酬較此前略有提高，參與義診等公益服務(wù)也更加積極。
　　不在“惠民”改革范疇內(nèi)的海淀醫(yī)院，對(duì)這種薪酬分配機(jī)制曾有顧慮，如今，也打算引入這種辦法。1月18日，該院院長(zhǎng)余力偉向《中國(guó)周刊》記者表示，相關(guān)準(zhǔn)備工作已基本就緒，績(jī)效考核不久后即可成行。
　　此外，管辦分離后的海淀區(qū)衛(wèi)生局，對(duì)醫(yī)院的監(jiān)管也明顯比以前嚴(yán)格了許多。
　　羊坊店醫(yī)院院長(zhǎng)沈明近期目睹區(qū)衛(wèi)生局開(kāi)出了一張罰單，起因是一家醫(yī)院在醫(yī)療垃圾處理上存在問(wèn)題。這讓他倍覺(jué)警醒�！耙�知道，以前衛(wèi)生局大都是跟院長(zhǎng)口頭說(shuō)一下，就完了�！�
　　
　　待解的難題
　　
　　不過(guò)，一項(xiàng)史無(wú)前例的改革，注定要冒風(fēng)險(xiǎn)。海淀公共委可謂命運(yùn)多舛，他多次嘗到了郁悶的滋味。
　　在醫(yī)院人事制度改革上，于小千曾經(jīng)設(shè)想，將轄區(qū)內(nèi)22家醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員的人事檔案收歸公共委托管，目的是打破在編醫(yī)護(hù)人員的“終身制”和“鐵飯碗”，促使其能在區(qū)域范圍內(nèi)合理流動(dòng)，用市場(chǎng)化的手段，敦促醫(yī)護(hù)人員競(jìng)聘上崗。
　　但在具體執(zhí)行時(shí)，遭遇事業(yè)單位人事檔案難調(diào)動(dòng)的問(wèn)題，工作一度變得無(wú)法開(kāi)展。幸好上地醫(yī)院是新成立的機(jī)構(gòu)，得以推行全員聘用制，使這家醫(yī)院免于背負(fù)職工養(yǎng)老等沉重負(fù)擔(dān)。
　　于小千還曾倡議醫(yī)院完善法人治理結(jié)構(gòu)，適當(dāng)引入理事會(huì)制度，讓社會(huì)各界代表共同參與醫(yī)院決策，但同樣因?yàn)榻M織程序問(wèn)題，建議被擱淺。
　　不僅如此，由于一直沒(méi)有對(duì)口的上級(jí)主管單位，海淀區(qū)公共委只得和區(qū)衛(wèi)生局一起聽(tīng)命于市衛(wèi)生局的各項(xiàng)指令。四年下來(lái)，糾纏錯(cuò)節(jié)的關(guān)系開(kāi)始讓古文協(xié)調(diào)變得困難部門(mén)之間的矛盾和內(nèi)耗也開(kāi)始出現(xiàn)。
　　臺(tái)階于小千舉例說(shuō)，市里向各區(qū)下達(dá)需要醫(yī)院配合的行政指令時(shí)，通常都不知道該把通知下達(dá)給區(qū)公共委還是區(qū)衛(wèi)生局，于是只好兩邊都送。公共委和區(qū)衛(wèi)生局一旦協(xié)調(diào)不暢，轄區(qū)內(nèi)的醫(yī)院就會(huì)遭殃。
　　沈明前不久就遇到了這樣的事。甲流防控工作期間，區(qū)公共委組織醫(yī)院開(kāi)了一次會(huì)，區(qū)衛(wèi)生局又組織醫(yī)院開(kāi)了一次，兩個(gè)會(huì)內(nèi)容差不多一樣，醫(yī)院院長(zhǎng)不勝其擾。甲流數(shù)據(jù)報(bào)送也得一式兩份，同時(shí)在“兩個(gè)婆婆”那里都備案。
　　這些問(wèn)題，都很讓于小千感慨，他邊和記者聊，邊發(fā)出幾聲喟嘆。
　　“前一陣子甚至有人向市政府遞交報(bào)告，建議取消海淀區(qū)公共委”，于小千皺了皺眉，然后用頗帶釋然感覺(jué)的語(yǔ)氣說(shuō)，“幸好政府認(rèn)為改革不宜走回頭路，建議最終被退了回來(lái)�！�
　　如果衛(wèi)生部新聞發(fā)言人的表態(tài)屬實(shí)，全國(guó)性的公立醫(yī)院改革試點(diǎn)將不日開(kāi)啟，這會(huì)成為海淀區(qū)公共委解決一系列難題的契機(jī)嗎?
　　于小千說(shuō)，和大多數(shù)熱盼普惠醫(yī)療的國(guó)人一樣，他也在默默期待。
　　
　　公立醫(yī)院改革地方樣本
　　
　　“無(wú)錫模式”、“上海模式”、“濰坊模式”、“南京模式”、“海城模式”……除海淀區(qū)公共委的試點(diǎn)外，發(fā)軔于基層的各種探索樣本層出不窮。
　　無(wú)錫市的做法與海淀區(qū)最為相似，從衛(wèi)生局分離出來(lái)的醫(yī)院管理中心與原單位平行獨(dú)立，承擔(dān)起醫(yī)院的事務(wù)性管理和資源整合工作。同樣因?yàn)闆](méi)有對(duì)口的上級(jí)單位，運(yùn)行一段時(shí)間后有“被邊緣化”危險(xiǎn)。
　　上海市成立的申康醫(yī)院發(fā)展中心同樣是與衛(wèi)生局平級(jí)的事業(yè)單位，與無(wú)錫模式不同的是，申康行政上隸屬于上海市國(guó)資委，在公立醫(yī)院資產(chǎn)管理方面注重保值增效，部分專(zhuān)家擔(dān)心，此舉會(huì)不會(huì)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的非營(yíng)利性背離。
　　“濰坊模式”與海淀、無(wú)錫、上海迥異，它是把原先分散在人事局、財(cái)政局等不同部門(mén)的權(quán)力，統(tǒng)一收到衛(wèi)生局，然后按年薪制聘任醫(yī)院院長(zhǎng)，規(guī)定四年一個(gè)任期，有點(diǎn)像職業(yè)經(jīng)理人。在此基礎(chǔ)上，政府引入對(duì)醫(yī)院的考核，考核結(jié)果與院長(zhǎng)及員工的薪酬掛鉤。濰坊曾試圖在轄區(qū)醫(yī)院內(nèi)推行全員聘任制，但阻力較大，未能在醫(yī)院中層以下得到執(zhí)行。
　　“南京模式”的亮點(diǎn)在于“藥房托管”，醫(yī)院將藥房所有權(quán)和經(jīng)營(yíng)權(quán)分離，所有權(quán)仍歸醫(yī)院，經(jīng)營(yíng)權(quán)則交由托管企業(yè)，經(jīng)營(yíng)利潤(rùn)雙方分成。改革初衷是避免醫(yī)生與醫(yī)藥代表間的賄賂行為，解決因藥品銷(xiāo)售壟斷而導(dǎo)致的藥價(jià)虛高。但業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為，合同雙方仍存在結(jié)成利益共同體的可能。
　　遼寧海城的公立醫(yī)院改革重在產(chǎn)權(quán)領(lǐng)域。1998#4月，該市婦幼保健醫(yī)院被推向市場(chǎng)公開(kāi)拍賣(mài)，隨后另一家集體所有性質(zhì)的正骨醫(yī)院也被醫(yī)院院長(zhǎng)出錢(qián)買(mǎi)走。到當(dāng)年年底時(shí)，該市18家鎮(zhèn)級(jí)醫(yī)療單位改制。后來(lái)，央視報(bào)道了此事，海城這種“資本運(yùn)營(yíng)”的做法被衛(wèi)生部叫停。

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