蔡江南：中國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革向何處去

　　中國醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革目前正處于一個(gè)關(guān)鍵的十字路口。由于現(xiàn)有體制存在著一系列問題，新一輪改革已成眾望所歸、人心所向。最近，中共中央政治局圍繞醫(yī)療衛(wèi)生主題進(jìn)行了集體學(xué)習(xí)，胡錦濤總書記作了重要講話，表明了黨和政府對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的重視和決心，這對(duì)于下一步的醫(yī)改必將起到巨大的推動(dòng)作用。

　　我們每個(gè)人從出生成長到衰老死亡，在生命的每一個(gè)重要階段上，都要與醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)生關(guān)系。醫(yī)療衛(wèi)生與人們的生命健康休戚相關(guān)，關(guān)系到十幾億中國人民的切身利益。因此，醫(yī)改方案的出臺(tái)需要集思廣益，進(jìn)行充分研究討論，需要讓廣大人民（包括專家和領(lǐng)導(dǎo)）充分參與和表達(dá)，以利于集中民智、回應(yīng)民聲。由少數(shù)人或群體草率決策，將是一種不負(fù)責(zé)任的做法。歷史上，我們不乏深刻教訓(xùn)，須引以為鑒。

　　盡管現(xiàn)在已有所謂“醫(yī)改方向之爭已經(jīng)結(jié)束”的說法，但中國的醫(yī)療衛(wèi)生體制究竟應(yīng)當(dāng)向何處去，其實(shí)仍有待清晰合理的說明和論證。經(jīng)過近三十年經(jīng)濟(jì)改革的摸索和實(shí)踐，我們已經(jīng)積累了正反兩方面的豐富經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)。至今為止的醫(yī)改實(shí)踐，也留下了成功經(jīng)驗(yàn)和失敗教訓(xùn)。這些都是下一步改革的寶貴財(cái)富。我們不能簡單照搬其他國家的模式，但世界各國醫(yī)改的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，卻不能一概加以簡單否定或閉目塞聽。認(rèn)真總結(jié)自己和他人的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，從中尋找出帶有共同性的規(guī)律和認(rèn)識(shí)，避免從模糊概念和思維定勢(shì)出發(fā)，避免從一個(gè)極端跳向另一個(gè)極端，這應(yīng)當(dāng)成為我們?cè)O(shè)計(jì)下一步醫(yī)改的起點(diǎn)。

　　集中體制：放之四海而皆準(zhǔn)？

　　解放初，人均期望壽命只有35歲，意味著許多人在達(dá)到成年之前便夭折，因此活命是首要問題，活得好和提高生命質(zhì)量尚未提上議事日程。

　　醫(yī)療衛(wèi)生的組織方式和籌資方式，是構(gòu)成任何一個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生體制的兩個(gè)基本支柱，二者分別從供求兩方面制約著體制的運(yùn)行和功能。醫(yī)療衛(wèi)生的生產(chǎn)組織方式，涉及到所有制形式，計(jì)劃和市場(chǎng)的比重，市場(chǎng)集中、壟斷和競(jìng)爭程度等問題。醫(yī)療衛(wèi)生的籌資方式，涉及到醫(yī)療費(fèi)用是通過什么途徑來籌集的，由誰來直接支付的問題。醫(yī)療衛(wèi)生組織方式的一個(gè)極端形式是，完全由政府直接主辦醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，并形成高度集中化的市場(chǎng)結(jié)構(gòu)。另一個(gè)極端形式是，完全由競(jìng)爭性和營利性醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)組成高度競(jìng)爭性市場(chǎng)結(jié)構(gòu)。在這兩個(gè)極端之間可以存在各種中間過渡形式。醫(yī)療衛(wèi)生籌資方式的一個(gè)極端形式是，完全依靠政府財(cái)政進(jìn)行集中籌資和支付。另一個(gè)極端形式則是，完全依靠個(gè)人在接受醫(yī)療服務(wù)時(shí)直接支付現(xiàn)金。這兩個(gè)極端之間也可以有各種中間過渡形式。我國改革前的醫(yī)療衛(wèi)生體制，是一個(gè)由政府同時(shí)主導(dǎo)了生產(chǎn)和籌資兩方面的高度集中型體制。從生產(chǎn)方面看，政府通過計(jì)劃手段進(jìn)行管理，同時(shí)各種醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的人員工資、基礎(chǔ)設(shè)施和醫(yī)療設(shè)備的投入主要來自政府和各經(jīng)濟(jì)集體。從籌資來看，在城鎮(zhèn)地區(qū)，公費(fèi)和勞保醫(yī)療制度基本上覆蓋了所有勞動(dòng)者；
在農(nóng)村地區(qū)，合作醫(yī)療制度也曾覆蓋廣大農(nóng)村人口。這種高度集中型的體制，一方面與當(dāng)時(shí)高度集中的計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制相吻合，另一方面也與當(dāng)時(shí)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和人們對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生的需求水平相吻合。

　　建國初期，我國的人均期望壽命只有35歲，人均GDP只有100元左右。在大多數(shù)人溫飽尚未解決的情況下，一方面通過解決溫飽和改善營養(yǎng)，另一方面通過衛(wèi)生防疫、婦幼保健、控制傳染病和地方病等一系列公共衛(wèi)生措施，可以非常有效地降低人口（特別是嬰兒）的死亡率，從而有效地提高人均壽命。從解放初到經(jīng)濟(jì)改革初期的30年間，我國的人均壽命幾乎翻了一番，增長到68歲。由于改革前高度集中的醫(yī)療衛(wèi)生體制，非常有效地利用了有限資源，滿足了當(dāng)時(shí)歷史條件下人們的基本醫(yī)療衛(wèi)生需求，迅速地改善了國民健康水平，一些國際機(jī)構(gòu)評(píng)價(jià)中國當(dāng)時(shí)的醫(yī)療衛(wèi)生模式為發(fā)展中國家的典范。

　　然而，對(duì)任何一種醫(yī)療衛(wèi)生體制的評(píng)價(jià)，不能脫離一定的時(shí)間和空間，必須將它放在一個(gè)大的歷史背景條件下，聯(lián)系各種有關(guān)的因素進(jìn)行分析和判斷。有三個(gè)基本因素，使得改革前高度集中的醫(yī)療衛(wèi)生體制較好地滿足了當(dāng)時(shí)的社會(huì)需要，取得了較好的宏觀效果。

　　第一個(gè)因素是當(dāng)時(shí)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平，人們首先需要解決的是溫飽和生存問題。解放初，人均期望壽命只有35歲，意味著許多人在達(dá)到成年之前便夭折，因此活命是首要問題，活得好和提高生命質(zhì)量尚未提上議事日程。

　　第二個(gè)因素是當(dāng)時(shí)人們對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生的需求水平。當(dāng)人均期望壽命只有35歲時(shí)，許多疾病尚未發(fā)展起來，大量現(xiàn)有的慢性病還沒有機(jī)會(huì)產(chǎn)生。因此，人們的需要主要還體現(xiàn)在對(duì)衛(wèi)生的需求上，特別是對(duì)公共衛(wèi)生，而非對(duì)疾病治療的需求。

　　第三個(gè)因素是當(dāng)時(shí)的醫(yī)療技術(shù)發(fā)展水平。醫(yī)療技術(shù)在上個(gè)世紀(jì)的下半葉，特別是近幾十年內(nèi)，得到了飛速的發(fā)展。世界經(jīng)濟(jì)一體化的發(fā)展也使得醫(yī)療技術(shù)的傳播速度大大加快。在幾十年前，甚至是十幾年前，許多疾病還無法治療。而醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展將許多不治之癥轉(zhuǎn)變?yōu)槁�性病，并極大地改善了人們的生命和生活質(zhì)量。在醫(yī)療技術(shù)非常落后的情況下，可以提供的醫(yī)療服務(wù)是十分有限的，從而使得醫(yī)療在當(dāng)時(shí)遠(yuǎn)不如今天那么重要。

　　以上三個(gè)因素的互相聯(lián)系和影響，決定了中國改革前的醫(yī)療衛(wèi)生體制，在很大程度上是一種比較有效的衛(wèi)生或公共衛(wèi)生體制，而非醫(yī)療體制。如果我們不加分析，將這種特定內(nèi)涵和特定歷史條件下的體制，奉為放之四海而皆準(zhǔn)的真理，將它套用于任何條件和任何時(shí)期，就必然會(huì)犯形而上學(xué)的錯(cuò)誤。

　　飛速發(fā)展：醫(yī)改成就不應(yīng)抹煞

　　在1978年至2005年間，衛(wèi)生人員數(shù)和醫(yī)生數(shù)也分別增長了75%和88%。由于總?cè)丝谠谕�一時(shí)期只增長了36%，因此人均分享的醫(yī)療衛(wèi)生資源在這一時(shí)期有了顯著增長。

　　盡管改革前，我國的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)取得了重大成就，人均壽命有了顯著提高，但由于受到整個(gè)國民經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的制約，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展水平，包括基礎(chǔ)設(shè)施、醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)療技術(shù)，都十分落后，越來越不能適應(yīng)當(dāng)時(shí)人們對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生的需要。

　　在改革前的1978年，我國人均衛(wèi)生總費(fèi)用只有12元。伴隨著改革開放以來中國國民經(jīng)濟(jì)的飛速發(fā)展，人們對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求迅速增長，我國的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)也經(jīng)歷了一個(gè)飛速發(fā)展的時(shí)期。從1978年至2004年之間，在人均GDP增長35倍的情況下（從353元增長到12336元），人均衛(wèi)生總費(fèi)用增長了近50倍，達(dá)到584元。

　　衛(wèi)生總費(fèi)用的增長，反映了改革開放以來醫(yī)療衛(wèi)生資源和服務(wù)得到了飛速增長。在1978年至2005年間，衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總數(shù)增長了76%，醫(yī)院總數(shù)則從9000家增長為18000多家，醫(yī)院床位數(shù)則從110萬張?jiān)鲩L到244萬張。與此同時(shí)，衛(wèi)生人員數(shù)和醫(yī)生數(shù)也分別增長了75%和88%。由于總?cè)丝谠谕�一時(shí)期只增長了36%，因此人均分享的醫(yī)療衛(wèi)生資源在這一時(shí)期有了顯著增長。醫(yī)療衛(wèi)生資源在改革以來的飛速增長，極大地縮小了我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展水平與世界其他國家之間的差距，在很大程度上緩解了醫(yī)療衛(wèi)生供不應(yīng)求的矛盾，也為今后的發(fā)展提供了有利條件。我們不應(yīng)由于醫(yī)療衛(wèi)生改革帶來的其他種種問題，而忽略甚至否認(rèn)這方面的成績。

　　模式轉(zhuǎn)換：經(jīng)濟(jì)改革的簡單附屬物

　　醫(yī)療衛(wèi)生體制改革一度簡單沿襲著經(jīng)濟(jì)改革的思路和做法，即政府在財(cái)政支持上大步撤退，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)走向市場(chǎng)，八仙過海各顯神通，自己養(yǎng)活自己。

　　改革以前，中國的醫(yī)療衛(wèi)生體制完全依附在傳統(tǒng)的計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下。從醫(yī)療服務(wù)的供給來看，高度集中的公有制和統(tǒng)收統(tǒng)支的財(cái)政體制，為國家對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的財(cái)務(wù)補(bǔ)貼提供了經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)。政府預(yù)算衛(wèi)生支出成為衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人頭經(jīng)費(fèi)和投資經(jīng)費(fèi)的主要來源。在這種統(tǒng)收統(tǒng)支的管理體制下，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)既不需要也不允許進(jìn)行市場(chǎng)創(chuàng)收活動(dòng)。

　　以放權(quán)讓利、分散決策和市場(chǎng)化為導(dǎo)向的經(jīng)濟(jì)改革在農(nóng)業(yè)、工業(yè)和服務(wù)業(yè)領(lǐng)域中逐步深入展開，極大地促進(jìn)和提高了社會(huì)生產(chǎn)力，取得了驚人的成就。正如改革前的醫(yī)療衛(wèi)生體制完全依附在傳統(tǒng)的計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下一樣，醫(yī)療衛(wèi)生體制改革也一度簡單沿襲著經(jīng)濟(jì)改革的思路和做法，即政府在財(cái)政支持上大步撤退，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)走向市場(chǎng)，八仙過海各顯神通，自己養(yǎng)活自己�？梢哉f，無論改革前還是改革后，中國的醫(yī)療衛(wèi)生體制幾乎只是當(dāng)時(shí)經(jīng)濟(jì)體制的簡單附屬物，尚沒有形成符合醫(yī)療衛(wèi)生本身特點(diǎn)的體制。

　　目前，政府給予醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的預(yù)算支出只占其總收入的10%左右，因此他們必須通過自己創(chuàng)收取得另外90%的收入。醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的人員經(jīng)費(fèi)支出中只有大約三分之一來自政府預(yù)算。政府對(duì)衛(wèi)生基本建設(shè)投資的財(cái)政支持更為薄弱。目前我國衛(wèi)生基本建設(shè)總投資中，只有大約四分之一的經(jīng)費(fèi)來自政府預(yù)算。從1980年至2004年期間，衛(wèi)生基建總投資增長了約72倍，而政府預(yù)算衛(wèi)生基建投資經(jīng)費(fèi)只增長了約17倍。

　　因此，盡管目前名義上四分之三的醫(yī)院仍歸國有，80%的醫(yī)療衛(wèi)生人員仍在國有機(jī)構(gòu)內(nèi)就業(yè)，相當(dāng)數(shù)量的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，特別是醫(yī)院，已經(jīng)事實(shí)上成為自負(fù)盈虧的經(jīng)濟(jì)實(shí)體。但另一方面，從醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的組織方式來看，在行政管理的權(quán)限上，特別是管理人員的任免上，仍然保留著傳統(tǒng)計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下高度集中的痕跡。這種二元化的混合體制造成了中國醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的獨(dú)特行為方式，即一方面在資金來源上具有很強(qiáng)的創(chuàng)收動(dòng)力，但另一方面在資金的使用上則偏好對(duì)基本建設(shè)的投資，忽視從正當(dāng)途徑對(duì)醫(yī)療人員的勞務(wù)進(jìn)行合理補(bǔ)償。因此不僅醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的管理層，而且醫(yī)療服務(wù)人員個(gè)體都具有強(qiáng)烈的創(chuàng)收動(dòng)力。

　　現(xiàn)有醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)還具有另一個(gè)很重要的特征，即醫(yī)生、醫(yī)院、藥品和檢查形成四位一體的一元化經(jīng)濟(jì)利益共同體。在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)國家和其他許多不發(fā)達(dá)國家里，醫(yī)生、醫(yī)院、藥品銷售和化驗(yàn)檢查劃分為相互獨(dú)立的經(jīng)濟(jì)實(shí)體。醫(yī)生只能通過提供醫(yī)療服務(wù)獲得服務(wù)費(fèi)支付，而不能從病人住院、使用藥品和進(jìn)行化驗(yàn)檢查中獲得任何經(jīng)濟(jì)利益。在這種市場(chǎng)劃分下，即使醫(yī)生具有創(chuàng)收動(dòng)力，其創(chuàng)收的途徑也局限在本身的醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，對(duì)病人的影響相對(duì)有限。而在我國，醫(yī)生可以通過讓病人多住院、多用藥品和檢查、使用昂貴的藥品和檢查，來謀取更大的經(jīng)濟(jì)利益。如果說，二元化的混合體制向醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員提供了強(qiáng)大的創(chuàng)收動(dòng)力，那么，四位一體的一元化經(jīng)濟(jì)利益共同體就為他們提供了強(qiáng)大的創(chuàng)收手段。

　　與此同時(shí)，醫(yī)療衛(wèi)生的融資方式在改革以來也發(fā)生了巨大的變化，從一種主要依靠社會(huì)分擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)的融資方式，變化到一種在很大程度上依靠病人個(gè)人承擔(dān)醫(yī)療經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)的融資方式。個(gè)人現(xiàn)金支出占整個(gè)衛(wèi)生總費(fèi)用的比重，在經(jīng)濟(jì)改革前的1978年只有20%，而在2004年則高達(dá)54%。與此相應(yīng)的是，在2003年的抽樣調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，45%的城市居民和79%的農(nóng)村居民沒有任何形式的醫(yī)療保障。

　　最后，盡管仍然保留了繁雜的行政干預(yù)，但從實(shí)際效果看，無論是在法律上還是在行政手段上，目前對(duì)醫(yī)療服務(wù)人員、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)以及醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)和產(chǎn)品本身，都缺乏有效有力的管理和監(jiān)督，各種負(fù)面現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生。特別是對(duì)醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)藥產(chǎn)品的價(jià)格和質(zhì)量的監(jiān)督和管理，已經(jīng)成為各方關(guān)切的熱點(diǎn)和難點(diǎn)。醫(yī)療衛(wèi)生市場(chǎng)的正常運(yùn)行需要大量有效的信息，如價(jià)格、成本、質(zhì)量、安全等，充分提供這一類重要的公共產(chǎn)品應(yīng)當(dāng)成為政府不可推卸的責(zé)任。

　　將以上組織市場(chǎng)結(jié)構(gòu)、融資結(jié)構(gòu)和市場(chǎng)監(jiān)管三個(gè)方面綜合起來，才能較為全面準(zhǔn)確地理解中國醫(yī)療衛(wèi)生體制的現(xiàn)有模式。成就不應(yīng)抹煞，弊端也不能回避，近年來，備受關(guān)注的看病貴問題就是現(xiàn)有弊端的集中表現(xiàn)。如果我們要將這種模式歸為市場(chǎng)模式的一種，那也只能是一種很不成熟完善的市場(chǎng)模式，有大量扭曲的規(guī)則和粗陋的行為需要清除，而且是一種簡單照搬一般產(chǎn)品和服務(wù)產(chǎn)業(yè)的市場(chǎng)模式，還沒有充分體現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生本身的特點(diǎn)和要求。也正因此，新一輪改革任重道遠(yuǎn)而又極為迫切。

　　公共籌資競(jìng)爭供給：醫(yī)改新思路

　　我們建議，要在籌資結(jié)構(gòu)上突出公共性原則，而在組織結(jié)構(gòu)上強(qiáng)調(diào)競(jìng)爭性原則，從而將公平和效率、社會(huì)和市場(chǎng)、集中和競(jìng)爭有機(jī)地結(jié)合起來。

　　至今為止，不同方面對(duì)于現(xiàn)有醫(yī)療衛(wèi)生體制的基本屬性，對(duì)這種體制或模式的基本判斷，以及對(duì)于這些基本屬性和由此產(chǎn)生的各種問題之間的關(guān)系，意見還相當(dāng)分歧。有一方認(rèn)為市場(chǎng)化造成了中國醫(yī)療衛(wèi)生改革的總體不成功，因此應(yīng)當(dāng)放棄市場(chǎng)化，回到政府主導(dǎo)的體制。而相反的觀點(diǎn)卻認(rèn)為，問題主要在于缺乏公平競(jìng)爭，是市場(chǎng)化不徹底造成的，因此改革的方向應(yīng)當(dāng)是建立一個(gè)更為健全的醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)。而我認(rèn)為，對(duì)癥才能下藥，而分歧的雙方對(duì)某些要害問題都有所忽略而作了過于簡單的處理。

　　從醫(yī)療衛(wèi)生的組織方式來看，一部分作為公共產(chǎn)品的醫(yī)療衛(wèi)生，(點(diǎn)擊此處閱讀下一頁)

　　即公共衛(wèi)生，應(yīng)當(dāng)由政府直接提供資金，甚至直接承擔(dān)供給的角色，而不能完全撒手由市場(chǎng)來負(fù)責(zé)。而對(duì)于大部分非公共產(chǎn)品的醫(yī)療衛(wèi)生，則應(yīng)當(dāng)通過市場(chǎng)和競(jìng)爭的方式來組織生產(chǎn)，政府不應(yīng)抓住不放。這里需要特別澄清的是，市場(chǎng)和競(jìng)爭并不簡單地等同于私有化和營利性。在利益相互獨(dú)立的個(gè)人和團(tuán)體之間進(jìn)行平等交易是市場(chǎng)產(chǎn)生的必要和充分條件。這些團(tuán)體并不一定要實(shí)行私有化，并不一定必須是營利性企業(yè)，而可以由非營利性和社會(huì)所有的企業(yè)和團(tuán)體組成。而另一方面，醫(yī)生、醫(yī)院、藥品和檢查四位一體的一元化經(jīng)濟(jì)利益共同體，有悖于醫(yī)療衛(wèi)生本身的規(guī)律和特點(diǎn)，必須及時(shí)妥善地加以糾正。

　　現(xiàn)有醫(yī)療衛(wèi)生體制的籌資結(jié)構(gòu)是造成目前看病貴的更為直接和重要的原因。疾病和醫(yī)療的一個(gè)非常重要的特點(diǎn)在于，風(fēng)險(xiǎn)巨大，難于預(yù)測(cè)，并且在人群中分布嚴(yán)重不均。只有通過社會(huì)化的公共籌資，才能有效地分散風(fēng)險(xiǎn)，解決看病貴的問題。這里需要特別澄清的是，公共或社會(huì)并不簡單等同于政府，除政府之外，它還包括企業(yè)、團(tuán)體和個(gè)人。此外，缺乏有效的政府監(jiān)管也是導(dǎo)致目前種種問題的重要原因之一。

　　總之，對(duì)現(xiàn)有醫(yī)療衛(wèi)生體制的進(jìn)一步改革，并不意味著我們必須徹底拋棄任何形式的市場(chǎng)成分和市場(chǎng)體制，回到完全由政府主導(dǎo)的另一個(gè)極端，更不意味著我們應(yīng)當(dāng)不顧一切，不分青紅皂白地推進(jìn)徹底的市場(chǎng)化。

　　一般來說，一個(gè)以政府和集中計(jì)劃為導(dǎo)向的體制，更有利于實(shí)現(xiàn)社會(huì)公平和體制的宏觀效率，即有利于在控制衛(wèi)生總費(fèi)用的前提下改善人民的健康水平；
而一個(gè)以競(jìng)爭市場(chǎng)為導(dǎo)向的體制，更有利于實(shí)現(xiàn)生產(chǎn)的微觀效率和增進(jìn)消費(fèi)者的滿意度。近年來，世界各國的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，都力圖將這兩種體制的長處有機(jī)結(jié)合起來，出現(xiàn)了各種形式的體制創(chuàng)新。目前世界各國既不存在一個(gè)純粹的醫(yī)療衛(wèi)生市場(chǎng)體制，也不存在一個(gè)純粹的醫(yī)療衛(wèi)生集中計(jì)劃體制。任何一個(gè)國家的現(xiàn)有醫(yī)療衛(wèi)生體制都是政府和市場(chǎng)在某種程度上的結(jié)合。

　　在醫(yī)改思路上，我們要避免陷于這樣一種思維定勢(shì)，即在兩個(gè)基本支柱上要么同時(shí)實(shí)行政府集中的原則，要么同時(shí)實(shí)行市場(chǎng)競(jìng)爭原則。由于醫(yī)療衛(wèi)生的生產(chǎn)和籌資是兩個(gè)相對(duì)獨(dú)立的過程，因此它們可以具有各自不同的屬性。在吸取世界各國改革經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，我們建議，醫(yī)改新體制的基本思路，要將醫(yī)療衛(wèi)生體制的兩個(gè)基本支柱區(qū)別對(duì)待，即在籌資結(jié)構(gòu)上突出公共性原則，而在組織結(jié)構(gòu)上強(qiáng)調(diào)競(jìng)爭性原則。公共性或社會(huì)性的籌資有助于實(shí)現(xiàn)公平和宏觀效率，而競(jìng)爭性和市場(chǎng)化的生產(chǎn)有助于實(shí)現(xiàn)微觀效率，從而有利于將公平和效率、社會(huì)和市場(chǎng)、集中和競(jìng)爭有機(jī)地結(jié)合起來。

　　我們可以將這樣一種新的醫(yī)療衛(wèi)生體制稱之為社會(huì)市場(chǎng)合作模式，其基本特征可以簡單地概括為一大二小三個(gè)原則。醫(yī)療衛(wèi)生組織方式的一大二小體現(xiàn)為，非營利性社會(huì)擁有的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)占大頭，而政府直接擁有的機(jī)構(gòu)和營利性機(jī)構(gòu)兩者占小頭。醫(yī)療衛(wèi)生籌資方式的一大二小體現(xiàn)為，社會(huì)籌資的醫(yī)療保險(xiǎn)（即個(gè)人、企業(yè)、團(tuán)體和政府）占大頭，政府直接籌資的社會(huì)救助和私人醫(yī)療保險(xiǎn)兩者占小頭。新體制還應(yīng)堅(jiān)持三個(gè)基本原則：公平與效率相結(jié)合的原則，權(quán)利與義務(wù)相結(jié)合的原則，短期與長期相結(jié)合的原則。

　　應(yīng)當(dāng)說，社會(huì)市場(chǎng)合作模式在相當(dāng)程度上反映了醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的世界性趨勢(shì)，只是在不同國家根據(jù)不同國情表現(xiàn)出不同的形式。如何將這種新思路與我國的具體國情相結(jié)合，創(chuàng)造發(fā)展出各種具體的組織形式和過渡路徑，這方面還有大量的工作要做。我們希望更多人關(guān)心和加入到這場(chǎng)討論中來，以利于探索出一個(gè)符合中國國情、兼顧公平和效率、可持續(xù)性發(fā)展的醫(yī)療衛(wèi)生新體制。這個(gè)新體制應(yīng)當(dāng)能夠在有效利用有限資源的同時(shí)，最大限度地滿足人民的醫(yī)療健康需要，最有效地保障整個(gè)國家和民族的生存安全和健康發(fā)展，為構(gòu)建和諧社會(huì)和促進(jìn)社會(huì)福利做出重要貢獻(xiàn)。

　　蔡江南，復(fù)旦大學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)院公共經(jīng)濟(jì)系教授，美國布蘭戴斯大學(xué)社會(huì)政策和管理學(xué)院兼職教授，美國麻省衛(wèi)生福利部衛(wèi)生政策咨詢專家，瑞士“老年經(jīng)濟(jì)研究組織”學(xué)術(shù)委員會(huì)委員，哈佛大學(xué)“哈佛中國評(píng)論”雜志2006年年會(huì)衛(wèi)生專題組負(fù)責(zé)人。1997年獲美國布蘭戴斯大學(xué)衛(wèi)生政策博士。在大學(xué)、咨詢公司和政府部門從事了16年的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)和衛(wèi)生政策的學(xué)習(xí)、研究和咨詢工作。曾獲得1990年孫冶方經(jīng)濟(jì)學(xué)論文獎(jiǎng)和美國衛(wèi)生研究學(xué)會(huì)2002年杰出文摘獎(jiǎng)。

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