周其仁：全盤公費(fèi)醫(yī)療是個(gè)夢(mèng)

　　其實(shí)，由政府包辦醫(yī)療衛(wèi)生，借國(guó)家政權(quán)之強(qiáng)力改造傳統(tǒng)中國(guó)積貧積弱的狀況，是近代不少志士仁人由來(lái)已久的理想。反映到制度層面，就是“公醫(yī)制”的設(shè)計(jì)和推廣。從這點(diǎn)看，最近有關(guān)引進(jìn)“英國(guó)模式”——政府用稅收包辦全民醫(yī)療——的醫(yī)改主張，不過(guò)是歷史上一再涌動(dòng)的思潮的又一波回聲而已。

　　楊念群的著作引了王子（王干）的闡釋：“公醫(yī)制度，是由政府計(jì)劃全國(guó)的衛(wèi)生事業(yè)。舉凡國(guó)內(nèi)一切衛(wèi)生的設(shè)施，均由政府完全籌設(shè)。所有醫(yī)師及護(hù)士等工作人員，亦均由政府訓(xùn)練供養(yǎng)，使醫(yī)事人員，負(fù)保護(hù)人民生命安全的責(zé)任，與使警察負(fù)保護(hù)地方人民安寧的責(zé)任，有同等的意義”（見(jiàn)楊著第97頁(yè)）。

　　這段“公醫(yī)宣言”，發(fā)表在“國(guó)立中正醫(yī)學(xué)院籌備處印行”的一篇文章里�？墒俏恼碌某鎏帥](méi)有給出發(fā)表日期，不知是什么年代的言論。不過(guò)我查到“國(guó)立中正醫(yī)學(xué)院”創(chuàng)建于1936年。就是說(shuō)，至少到20世紀(jì)30年代中，中國(guó)就有人公開(kāi)主張“公醫(yī)制”，比英國(guó)1946年提出由政府統(tǒng)包醫(yī)療的“貝弗利奇報(bào)告”，還要早上10年。

　　王子（王干）的公醫(yī)理念，來(lái)自他那個(gè)時(shí)代的思想傳承。說(shuō)起來(lái)，王先生是20世紀(jì)第一個(gè)10年的中國(guó)留洋學(xué)生，先后到日本、美國(guó)、德國(guó)學(xué)醫(yī)，其中兩度在美求學(xué)，最后獲圣路易斯大學(xué)醫(yī)學(xué)博士。他1922年回國(guó)后到湖南湘雅醫(yī)院工作，并于1929年出任湘雅醫(yī)學(xué)院第二任校長(zhǎng)。這所湘雅醫(yī)學(xué)院，在中國(guó)近代醫(yī)學(xué)史上大有名堂，其第一任校長(zhǎng)顏福慶，是1909年耶魯大學(xué)醫(yī)學(xué)博士，1910年回國(guó)，協(xié)助美國(guó)人愛(ài)德華·休姆（Edward.Hume）在湘雅醫(yī)院的前身（雅禮醫(yī)院）工作，并于1914年創(chuàng)辦了中國(guó)第一所中外合辦的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)院——湘雅醫(yī)學(xué)院。

　　顏福慶就一貫主張“公醫(yī)制”。1935年，他在《中華醫(yī)學(xué)雜志》發(fā)表文章，提到中國(guó)“人民經(jīng)濟(jì)落后”、“可用之醫(yī)師的數(shù)目離公認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)尚遠(yuǎn)”，大聲疾呼“公醫(yī)制豈非惟一合理之解除困難方法乎？”這位后來(lái)主持過(guò)協(xié)和醫(yī)學(xué)院、創(chuàng)辦了第四中山大學(xué)醫(yī)學(xué)院（今上海醫(yī)學(xué)院前身）、也擔(dān)任過(guò)武漢國(guó)民政府衛(wèi)生署署長(zhǎng)的公共衛(wèi)生事業(yè)家，“反對(duì)私人開(kāi)業(yè)”，而“在他的影響下，……很多教師都放棄（私人）開(kāi)業(yè)”，身體力行“公醫(yī)”主張（見(jiàn)《光明日?qǐng)?bào)》2005年6月13日朱裕庭文，“耶魯大學(xué)第一位獲得醫(yī)學(xué)博士學(xué)位的亞洲人——顏福慶”）。

　　王子（王干）和顏福慶，用今天的話講都是“海歸”。這可能不是一個(gè)偶然的事件。因?yàn)樵?0世紀(jì)之前，中國(guó)本土醫(yī)療服務(wù)的基本形式就是私醫(yī)開(kāi)業(yè)，而行醫(yī)向來(lái)不是“公務(wù)”。即便貴如御醫(yī)，也不過(guò)是皇家在眾多民間醫(yī)生里面擇優(yōu)而取的私人服務(wù)而已。軍旅的醫(yī)務(wù)人員呢？充其量也就是現(xiàn)在所謂“政府購(gòu)買的私人服務(wù)”。所以楊念群說(shuō)得對(duì)，“與醫(yī)療相關(guān)的行事無(wú)外乎是百行之中的一項(xiàng)生計(jì)而已，只要不觸犯刑律明典，就屬于相當(dāng)自由的職業(yè)”（第97頁(yè)）。這樣的歷史土壤，難以自發(fā)萌生“公醫(yī)制”的思想。

　　反觀西洋，早就創(chuàng)建了“公醫(yī)制”�！督】祱�(bào)》一篇文章說(shuō)在奧地利的維也納，1785年就有公醫(yī)制度，不過(guò)那時(shí)的服務(wù)范圍限于預(yù)防流行疾病及頒布衛(wèi)生法規(guī)和禁令，由警察負(fù)責(zé)，并無(wú)醫(yī)師和衛(wèi)生官執(zhí)行（見(jiàn)慕景強(qiáng)，2007年5月18日）。這讓我想起在美國(guó)加利福尼亞大學(xué)洛杉磯分校（UCLA）修過(guò)的一門課，是劍橋大學(xué)一位教授教的，其中講到英國(guó)城市化進(jìn)程很早，但人口積聚城鎮(zhèn)以后，因?yàn)闆](méi)有下水道等設(shè)施，公共衛(wèi)生一塌糊涂，所以很長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)，城鎮(zhèn)人口的壽命短、死亡率高。當(dāng)時(shí)的印象，現(xiàn)代的“衛(wèi)生”概念及其技術(shù)和制度，差不多都起源于城市生活。

　　應(yīng)該是留洋的中國(guó)同學(xué)，接觸了西方“公醫(yī)”的經(jīng)驗(yàn)和思想，才把它帶回自己的祖國(guó)的。比如上文提到王子（王干）的“公醫(yī)宣言”，就是把“政府負(fù)責(zé)人民的衛(wèi)生安全”，與“警察負(fù)責(zé)人民的安寧”相提并論。今天的讀者對(duì)這樣的聯(lián)想未免不太適應(yīng)，不過(guò)在民國(guó)時(shí)代，最早的現(xiàn)代衛(wèi)生事務(wù)，的確設(shè)在警察局內(nèi)并由“衛(wèi)生警察”負(fù)責(zé)。那時(shí)，還沒(méi)有衛(wèi)生部、衛(wèi)生局，更沒(méi)有國(guó)立醫(yī)院或其他公醫(yī)組織。有興趣的讀者，不妨閱讀楊念群著作里有關(guān)近代“警”和“醫(yī)”之間分分合合的精彩論述。

　　從經(jīng)濟(jì)學(xué)的視野看，“衛(wèi)生”、特別是“公共衛(wèi)生”靠警察推行，是不難理解的。想想吧，在荒山野嶺隨地大小便，行為不雅，但后果卻不會(huì)很嚴(yán)重。可是到了人口密集的城鎮(zhèn)，那就絕不能容許了。類似的亂倒污水或隨地吐痰，對(duì)集中人口的城市生活有極大的“外部影響”：行為者圖得一時(shí)之快，哪管把“成本”加給他人“分享”？離開(kāi)了強(qiáng)制執(zhí)行，“衛(wèi)生”從何談起！英國(guó)史上的城鎮(zhèn)人口增長(zhǎng)率低于鄉(xiāng)村，是城市管理沒(méi)有上軌道的結(jié)果。這樣看，說(shuō)衛(wèi)生和警察起源于城市，雖不中亦不遠(yuǎn)吧？前輩“海歸”學(xué)者回到了中國(guó)的城市，要求醫(yī)、警并行推進(jìn)，自有其中的道理。

　　但是，顏福慶的“公醫(yī)”論據(jù)，讀來(lái)卻沒(méi)有說(shuō)服力。為什么人民經(jīng)濟(jì)落后、合格的現(xiàn)代醫(yī)師人數(shù)不夠，“公醫(yī)制”就是“惟一合理”的解決方案呢？數(shù)千年華夏文明留下的傳統(tǒng)中醫(yī)及鄉(xiāng)村醫(yī)生，難道不應(yīng)該也看作是對(duì)付疾病、特別是對(duì)付廣袤的農(nóng)村地區(qū)疾病的積極力量嗎？正因?yàn)椤靶箩t(yī)”數(shù)目遠(yuǎn)不足夠，才更需要充分發(fā)揮“舊醫(yī)”的作用�！拔┮缓侠怼钡姆铰�，用到了鄉(xiāng)村遠(yuǎn)比城鎮(zhèn)大的中國(guó)，真的就那么合理嗎？

　　這里的關(guān)鍵，“惟一合理”就是“全盤公醫(yī)”。但是給定了那么一點(diǎn)受過(guò)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)訓(xùn)練的專業(yè)醫(yī)師，根本不能包辦全中國(guó)數(shù)億城鄉(xiāng)人口的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)。果不其然，“公醫(yī)制”的理想一旦轉(zhuǎn)向行動(dòng)，馬上就惹出了一場(chǎng)不大不小的亂子。1934年，湖南省通過(guò)“醫(yī)藥省有制”的公共衛(wèi)生大綱，目標(biāo)是在10年內(nèi)完全由政府主持保健預(yù)防治療，以防治私人借醫(yī)藥營(yíng)利之弊；
大綱還規(guī)定，要以湘雅的西醫(yī)訓(xùn)練為本，依靠西醫(yī)來(lái)完成全省的醫(yī)療衛(wèi)生舉措。這樣一個(gè)以“國(guó)家化”排斥私醫(yī)即傳統(tǒng)中醫(yī)的綱領(lǐng)，發(fā)布之日就引發(fā)湖南全省“國(guó)醫(yī)”的抗議，也開(kāi)了至今時(shí)有余波的“中醫(yī)廢存”爭(zhēng)議的先河。

　　沒(méi)有那場(chǎng)風(fēng)波，能不能實(shí)現(xiàn)“全盤公醫(yī)”的綱領(lǐng)？看來(lái)也不容易。反正直到1949年，不要說(shuō)廣大的鄉(xiāng)村依然是傳統(tǒng)醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的天下，就是在城鎮(zhèn)，中、西醫(yī)生私人開(kāi)業(yè)還是最大量常見(jiàn)的醫(yī)療服務(wù)方式�！肮�醫(yī)”不是沒(méi)有，不過(guò)限于都市、個(gè)別模范區(qū)和重大防疫事項(xiàng)。是時(shí)局、戰(zhàn)亂、政治和財(cái)力不足扼殺了全盤公醫(yī)的偉大理想，還是倚仗于“科學(xué)與國(guó)家機(jī)器結(jié)盟”的全盤公醫(yī)理想本身就是脫離實(shí)際的一種夢(mèng)想？下周再談吧。

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