李玲：中國醫(yī)改,岸在何方？
發(fā)布時間:2020-06-11 來源: 感恩親情 點(diǎn)擊： 
2003年以來，經(jīng)過近5年的思考和醞釀，醫(yī)改方案千呼萬喚才出來。今天和大家交流的幾個問題包括：本輪醫(yī)改的亮點(diǎn)和突破、定位和基本方向選擇的背景、方案的基本框架、五項(xiàng)近期改革的情況、醫(yī)改的重點(diǎn)和難點(diǎn)，以及一些趨勢和展望。
一、本輪醫(yī)改的亮點(diǎn)和突破點(diǎn)。
第一個和大家交流的問題是本輪醫(yī)改的亮點(diǎn)和突破點(diǎn)。第一個亮點(diǎn)是在定位上回歸到健康本位，將健康作為民生發(fā)展的重要組成部分。以前的若干改革措施，一定程度上主要是為其他領(lǐng)域的改革（如國企改革）讓路，或者為其他領(lǐng)域的改革創(chuàng)造條件。大家可以看到，這次醫(yī)改方案確立的目標(biāo)是為了建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)制度，為了保障人民的健康。我們對健康的認(rèn)識達(dá)到了新高度，認(rèn)識到健康是“人全面發(fā)展的基礎(chǔ)”。從過去的主要為解決看病問題，到現(xiàn)在為保障人民健康，這應(yīng)該是一個非常大的戰(zhàn)略轉(zhuǎn)型。
定位上的這個重大改變，是我國“以人為本”為核心的科學(xué)發(fā)展觀的體現(xiàn)。我國社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，已經(jīng)進(jìn)入了一個新的階段。改革開放30年來，中國的經(jīng)濟(jì)取得了舉世矚目的成就，但是我們在社會發(fā)展方面，不盡人意，老百姓有很多的抱怨。民生的發(fā)展，是我們未來30年工作的重點(diǎn)。這一輪新的醫(yī)改，就是要解決我們目前面臨的一些問題。同時，我們對我國的發(fā)展也有了新的認(rèn)識。今年，我們國家經(jīng)歷了很多大事，從年初抗冰雪災(zāi)害，到四川汶川抗震，到后來舉辦北京奧運(yùn)會，我想在座的很多院長都是參與者。在參與的過程中，我們認(rèn)識到，過去很多被我們自己否定的東西，在這一系列重大的事件中，都充分體現(xiàn)為我們制度所具有的優(yōu)越性。
中國未來發(fā)展道路的選擇應(yīng)該說并沒有完全確定，而我們正在探索的醫(yī)改可以說是在為未來全面可持續(xù)發(fā)展探路。在當(dāng)今金融危機(jī)等形勢下，我們的發(fā)展面臨一個選擇。如果按過去傳統(tǒng)發(fā)展模式的話，我們基本上是用GDP衡量發(fā)展的結(jié)果。盡管現(xiàn)在我國按購買力平價計算的經(jīng)濟(jì)總量已經(jīng)位列世界第二或者第三位，但在人均水平上，我們還很落后，還在100位之外。中國有13億多人口，要在人均GDP上達(dá)到目前發(fā)達(dá)國家的水準(zhǔn)，可能是遙遙無期，甚至是不可能的。因?yàn)榈厍蛏系馁Y源有限，它承擔(dān)不了一個13億人口的大國，達(dá)到目前發(fā)達(dá)國家人均GDP的水準(zhǔn)。也許我們未來得發(fā)展能找到新的模式，能夠讓老百姓得到健康的保障，解決13億人口的一個大國的健康保障，也是對人類的貢獻(xiàn)。因?yàn)檫@個問題，目前最發(fā)達(dá)的國家——美國都沒有解決，如果中國能解決這個問題，就是一個非常大的貢獻(xiàn)！我們有沒有能力呢？我們曾經(jīng)依靠制度的優(yōu)越性，在低水平上很好的保障了人民的健康，在經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展30年后的今天，我們更應(yīng)該探索出新的模式來，實(shí)現(xiàn)覆蓋全民的健康保障，保障“病有所醫(yī)”，因?yàn)榫S護(hù)社會的公平正義，是完善社會主義市場經(jīng)濟(jì)體制的內(nèi)在要求。
第二個亮點(diǎn)是從醫(yī)療衛(wèi)生本身的規(guī)律出發(fā)。以前在醫(yī)療領(lǐng)域的改革一定程度上主要照搬了經(jīng)濟(jì)領(lǐng)域的經(jīng)驗(yàn)，違背了醫(yī)藥衛(wèi)生本身的規(guī)律，所以這些經(jīng)驗(yàn)在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域常常并不能實(shí)現(xiàn)預(yù)期的效果。這一輪的醫(yī)改強(qiáng)調(diào)“公益性”，無論是改革方案的設(shè)計，還是衛(wèi)生制度的建立和服務(wù)體系的建立，都要以維護(hù)公益性作為一個出發(fā)點(diǎn)。同時這一輪的改革，正視政府的責(zé)任，強(qiáng)調(diào)政府主導(dǎo)，旨在實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療保健，促進(jìn)社會公平正義。
第三個亮點(diǎn)是立足國情，“雙管齊下”建立基本醫(yī)療衛(wèi)生制度。我國現(xiàn)有的醫(yī)療保障體系還不完善，醫(yī)療服務(wù)體系也存在很多問題，那么如何能夠讓老百姓在最短的時間內(nèi)得到一定的保障？比較好的方法是“雙管齊下”，也就是說一方面擴(kuò)大醫(yī)療保障的覆蓋面和覆蓋水平，另一方面加大對基本醫(yī)療衛(wèi)生的投入。所以目前的定位就是基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)由政府提供，大病醫(yī)療通過社會醫(yī)療保險，包括職工醫(yī)療保險、新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和醫(yī)療救助。這次醫(yī)改特別強(qiáng)調(diào)了醫(yī)療服務(wù)能力，尤其是基層醫(yī)療服務(wù)能力的建設(shè)。
第四個亮點(diǎn)是強(qiáng)調(diào)改革方案的綜合配套，強(qiáng)調(diào)制度的建設(shè)，并不是某一個單項(xiàng)的政策。這一次的改革俗稱“一個目標(biāo)、四梁八柱”。目標(biāo)是建立基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)制度，為實(shí)現(xiàn)這個目標(biāo)，需要四個體系的建設(shè)和八項(xiàng)配套的措施。同時，改革目標(biāo)遠(yuǎn)近結(jié)合，有長期的目標(biāo)，也確定了近期的重點(diǎn)改革。過去也實(shí)施了很多醫(yī)療改革措施，一些措施常常不能落實(shí)或者收效不好的原因，關(guān)鍵在于各項(xiàng)政策不配套、不協(xié)調(diào)。比如我們從2000年以來，一直試圖解決醫(yī)療費(fèi)用中藥品所占比例偏高的問題，但是經(jīng)過發(fā)改委24次降價、醫(yī)療機(jī)構(gòu)行風(fēng)整頓等各種方式，問題還是比較嚴(yán)重，就是因?yàn)闆]有完整的配套措施。如果只是單項(xiàng)改革措施，往往可能一項(xiàng)政策導(dǎo)致一系列其他的扭曲。
第五個亮點(diǎn)是有一些新的舉措和新的決策方式。這次的方案提出了一些以前沒有提出的措施，比如，提出建立基本藥物制度，過去我國只有基本藥物目錄，沒有基本藥物制度。再如，提出建立人才的保障制度。我們目前的醫(yī)學(xué)、醫(yī)院管理、保險管理等教學(xué)培養(yǎng)方式和我們的需求有一定的脫節(jié)。我們應(yīng)該從藥品、人才等等方面，綜合配套為實(shí)現(xiàn)這個目標(biāo)提供了保障。又如，提出逐步建立統(tǒng)一整合的信息系統(tǒng)。這一點(diǎn)對中國未來的醫(yī)改是一個重大的基礎(chǔ)建設(shè)。如果我們能夠建立一個全國統(tǒng)一的人口健康信息庫，現(xiàn)在面臨的很多管理上的信息不對稱問題能夠得到有效緩解甚至解決，而這個信息庫的建立，我們中國具有制度上的優(yōu)勢，在其他國家很難實(shí)現(xiàn)。還有就是國務(wù)院成立醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組。過去兩年，國務(wù)院成立了由16個部委組成的醫(yī)改協(xié)調(diào)領(lǐng)導(dǎo)小組，聯(lián)合制定醫(yī)改方案，方案制訂之后，成立醫(yī)改推動機(jī)構(gòu)，這樣組織措施，才能真正保證醫(yī)改持續(xù)往前推進(jìn)。
在決策方式上，這次也有一些新的舉措，在推動政府科學(xué)決策和民主決策販方面進(jìn)行了很好的嘗試。比如這是中國第一次嘗試對于這么大的社會公共政策，采取全球招標(biāo)改革方案，世界衛(wèi)生組織、世界銀行、麥肯錫公司以及國內(nèi)的多家研究機(jī)構(gòu)都提交了醫(yī)改方案報告。同時，國務(wù)院層面、各省市層面，都召開開了很多座談會和進(jìn)行了調(diào)研，征求各方的意見�，F(xiàn)在又公開向社會征求意見。很多國外同行都非常羨慕我們，因?yàn)樵趪庖埠苌龠@樣嘗試過。
當(dāng)然，因?yàn)槲覀冊趪L試，所以征求意見稿出來以后，各方的反應(yīng)非常熱烈，我覺得這是很正常的。征求意見稿的目的就是要得到更多人的建議和修改意見�，F(xiàn)在有一些評論提出的問題比較突出，我也進(jìn)行一下點(diǎn)評。
首先，很多人提出這個醫(yī)改方案太專業(yè)，看不懂�？陀^的原因是，這畢竟是一個專業(yè)領(lǐng)域的改革方案，必然有很多專業(yè)的概念和名詞，尤其是醫(yī)療涉及生命，醫(yī)改是一個最復(fù)雜的社會系統(tǒng)工程，需要很多精確的闡述。何況這又是我們第一次經(jīng)歷對特定領(lǐng)域的改革方案全民征求意見，沒有相關(guān)的經(jīng)驗(yàn)和必要的知識積累。但也不是說不可能改善一些，比如在醫(yī)改方案公布的同時，如果有配套的醫(yī)改知識普及、輔導(dǎo)閱讀等工作，應(yīng)該更能讓老百姓真正看得懂、看得明白醫(yī)改方案到底是什么。
其次，有的人批評醫(yī)改方案太原則，都是一些框框條條，沒有一些看的見、摸的著的內(nèi)容。國家層面的改革方案比較原則一定程度上也是必然的。我們設(shè)想一下，如果這是一個具體的、操作性的醫(yī)改方案，那就不是一萬多字能寫完的，不知道幾十萬字才能寫清楚，那就可能不僅是“看不懂”了，還要“看不完”了！這個方案實(shí)際上是定目標(biāo)、定框架，具體的配套措施的實(shí)施方案我們還沒看到。另外，中國這么大，各地的發(fā)展非常不平衡，城市和農(nóng)村，東部和西部的實(shí)際情況并不相同，所以在國家層面定下的原則目標(biāo)和基本框架基礎(chǔ)上，需要各個地方因地制宜的設(shè)計適應(yīng)他們實(shí)際情況的詳細(xì)醫(yī)改措施。因此，具體內(nèi)容還要看八個配套方案和各地的具體措施。
還有一些批評認(rèn)為這個醫(yī)改方案有很多前后矛盾的地方，邏輯上有問題。我認(rèn)為這至少有兩方面的原因。一是這個方案確實(shí)是平衡部門利益基礎(chǔ)上的設(shè)計。由16個部門組成的小組設(shè)計了這個方案，要兼顧到甚至超過16個部門的利益。在平衡的過程中，前后的一致性可能就會存在一些問題。二是這個方案也是平衡價值取向基礎(chǔ)上的設(shè)計。至少到現(xiàn)在，對于醫(yī)改到底如何定位，醫(yī)改到底是為了什么等基本問題，社會上和政府部門都還存在一些不同的看法。方案中的一些表述兼顧不同的取向，也導(dǎo)致了一些前后不一致的問題。
無論方案是專業(yè)的還是通俗的，是原則的還是具體的，對醫(yī)改方案的評論標(biāo)準(zhǔn)，我覺得還是應(yīng)該回歸到“以人為本”，回歸到溫家寶總理所提出的要求，就是能否實(shí)現(xiàn)“讓老百姓受到實(shí)惠，讓醫(yī)務(wù)人員受到鼓舞，讓監(jiān)管人員易于掌握“，尤其是能否讓老百姓受惠。
二、本輪醫(yī)改定位的背景
第二個跟大家交流的問題是這一輪醫(yī)改定位的背景。這次醫(yī)改為什么會選擇上面所分析的定位？說到底是因?yàn)樗秦瀼芈鋵?shí)科學(xué)發(fā)展觀。正確學(xué)習(xí)和理解科學(xué)發(fā)展觀，才能正確認(rèn)識和理解這樣的定位�？茖W(xué)發(fā)展觀的理論和現(xiàn)實(shí)背景也正是這次醫(yī)改所面臨的大背景。
科學(xué)發(fā)展觀的確立，是對發(fā)展目標(biāo)的回歸�？茖W(xué)發(fā)展觀的核心是以人為本，不是以經(jīng)濟(jì)為本，更不是以資本為本。我們一切發(fā)展的最終目標(biāo)是讓人民得到幸福，因此我們接下來的改革應(yīng)該促進(jìn)經(jīng)濟(jì)社會全面協(xié)調(diào)可持續(xù)發(fā)展。
科學(xué)發(fā)展觀的確立，是對認(rèn)識手段的回歸。調(diào)整和改建發(fā)展必然要求進(jìn)一步解放思想。我們正在進(jìn)行第三次思想解放。在這一次思想解放的討論中，我們首先應(yīng)該對我們的發(fā)展階段和環(huán)境有重新的認(rèn)識。30年以后的今天，中國所面臨的國情、世情已經(jīng)完全不一樣，我們的發(fā)展階段已經(jīng)完全不一樣。我們已經(jīng)從解決溫飽問題，到邁向小康的發(fā)展階段。老百姓也從解決生存問題，到了有更高層次需求得階段，而這個層次的需求是社會發(fā)展方面的，包括教育、醫(yī)療、養(yǎng)老保障等。其次，我們應(yīng)該對30年改革開放做認(rèn)真的總結(jié)，吸取其中的經(jīng)驗(yàn)，也要能夠避免其中的教訓(xùn)。另外，我們應(yīng)該深化對市場經(jīng)濟(jì)和政府責(zé)任的認(rèn)識，尤其是最近正在發(fā)生的由美國引起的全球金融風(fēng)暴，可能讓我們對市場的功能和政府的職責(zé)會有很多重新的思考。
科學(xué)發(fā)展觀的確立，是“實(shí)事求是”優(yōu)良傳統(tǒng)的延續(xù)。實(shí)事求是，是我國革命、建設(shè)和改革的重要法寶�！皩�(shí)事”就是我們所面臨的環(huán)境和階段，“求”的關(guān)鍵是解放思想，“是”就是適合中國發(fā)展的制度、道路。實(shí)事求是就是根據(jù)我們所面臨的環(huán)境和階段，用解放思想的辦法，找到適合中國發(fā)展的制度、道路，解決我們要解決的問題。什么是適合中國的道路？發(fā)展的目的就是為了人民的幸福和健康，發(fā)展的手段其實(shí)是政府和市場都要發(fā)揮作用，問題的關(guān)鍵是如何能夠掌握它們之間最佳的平衡點(diǎn)。
當(dāng)前，正是“實(shí)事”變革的時點(diǎn)，我們正面臨著理論、國情和時局三重變革。首先，我們面臨著發(fā)展理論的變革。美國經(jīng)濟(jì)學(xué)家Irma Adelman進(jìn)行了很好的總結(jié)。發(fā)展是所有國家追求的目標(biāo)，最基本的命題就是發(fā)展的兩個最大的推動力——政府和市場的互動。從第二次世界大戰(zhàn)以來，每個國家都在尋求自己最佳的發(fā)展路徑，但各個國家的發(fā)展模式實(shí)際上跌宕起伏，由于知識、意識形態(tài)、國際環(huán)境、國內(nèi)環(huán)境等的變化，基于各個國家實(shí)踐的發(fā)展經(jīng)濟(jì)學(xué)理論，也經(jīng)歷了演變和革新。經(jīng)濟(jì)學(xué)家比較有雄心壯志，總是要用比較抽象的、簡單的變量，把非常復(fù)雜的經(jīng)濟(jì)問題刻劃出來，因?yàn)榻?jīng)濟(jì)學(xué)家有一個信條，就是“保持簡單，否則就是笨蛋”。但是發(fā)展不僅僅是一個簡單的經(jīng)濟(jì)增長問題，它是跟一個國家的制度安排、社會環(huán)境、文化歷史、所處階段緊密聯(lián)系在一起的。這樣近乎僵化的信條，造成了發(fā)展理論的三個誤區(qū)：
第一個誤區(qū)是認(rèn)為不發(fā)達(dá)只有一個單一的原因，也就是說在所有影響發(fā)展的變量里面，導(dǎo)致不發(fā)達(dá)的只是某個特定的變量，只要把這個變量改變了，其他所有問題都會迎刃而解，就能自動導(dǎo)致發(fā)展。實(shí)事上經(jīng)濟(jì)學(xué)理論對這個特定變量的認(rèn)識也在各國探索發(fā)展的過程中不斷演變。從二戰(zhàn)以后到上世紀(jì)七十年代，缺乏資本被認(rèn)為是不發(fā)達(dá)的根本原因；
從五十年代開始到六十年代，發(fā)現(xiàn)發(fā)展中國家企業(yè)家精神的缺失導(dǎo)致發(fā)展受到制約；
到了七十年代和八十年代又發(fā)現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)不正確的相對價格沒有反映出相對的經(jīng)濟(jì)稀缺程度，尤其是政府發(fā)起的“趕超”發(fā)展導(dǎo)致價格扭曲；
作為這個觀點(diǎn)的延伸，從八十年代開始認(rèn)為國際貿(mào)易才是發(fā)展源泉，要發(fā)揮比較優(yōu)勢擴(kuò)大國際貿(mào)易；
與此同時，越來越多的研究認(rèn)為政府本身是阻礙發(fā)展的原因，這一時期是世界經(jīng)濟(jì)普遍放慢的時期之一，新自由主義也在同時代達(dá)到頂峰；
八十年代末開始，(點(diǎn)擊此處閱讀下一頁)
更多觀點(diǎn)認(rèn)為增加人力資本的投入才能促進(jìn)經(jīng)濟(jì)的增長；
但是由于東亞經(jīng)濟(jì)的奇跡以及OECD國家對新自由主義的反對，很對研究認(rèn)為無效的政府才阻礙發(fā)展，好的政府就可以促進(jìn)發(fā)展。
從這個理論認(rèn)識演變的過程中，新自由主義的興起和逐漸遇到危機(jī)是其中影響最深的一個思潮變革。從亞當(dāng)?斯密開始，都認(rèn)為市場這只無形之手就能解決問題，政府只要做“守夜人”就行了。但是上世紀(jì)30年代的經(jīng)濟(jì)大蕭條，讓人們看到無形的手解決不了這個問題，以政府干預(yù)為特征的凱恩斯主義興起，包括美國在內(nèi)的西方各國普遍實(shí)行政府對經(jīng)濟(jì)的干預(yù)來穩(wěn)定經(jīng)濟(jì)，例如羅斯�！靶抡�。政府干預(yù)多了以后，確確實(shí)實(shí)帶來了所謂的“政府失靈”，再加上前蘇聯(lián)等國家的社會主義實(shí)踐也遇到了不少挫折，使得以哈耶克、弗里德曼為代表的新自由主義思想盛行，成為撒切爾政府和里根政府經(jīng)濟(jì)政策的哲學(xué)基礎(chǔ)，表現(xiàn)為私有化和減少甚至取消國家對經(jīng)濟(jì)的監(jiān)管。比如在上世紀(jì)70、80年代，撒起爾政府把英國鐵路都私有化了，但是私有化之后發(fā)現(xiàn)政府補(bǔ)貼比原來還要高，效率還不如原來高，當(dāng)時英國的鐵路出了很多問題，車禍頻發(fā)。所以最后英國把鐵路又重新國有化了。這次以美國次貸危機(jī)為發(fā)端的全球金融危機(jī)也是受新自由主義影響的結(jié)果。因?yàn)闇p少甚至在很大程度上取消對金融部門的政府規(guī)制，讓沒有任何有效規(guī)制的資本得到充分的自由，在很短時期里創(chuàng)造了世界經(jīng)濟(jì)的“奇跡”。但是好景不長，沒過多少時間，終究演變成為今天的全球范圍的金融危機(jī)，美國等政府正試圖通過大規(guī)模的金融國有化來化解這次危機(jī)。
所以，成也蕭何敗也蕭何，新自由主義的興起對經(jīng)濟(jì)的發(fā)展起著推動性的作用，但也導(dǎo)致了今天的金融危機(jī)。從中可以看到，對于經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，在一段時期市場起主導(dǎo)作用，但放松監(jiān)管以后，到了一定的程度，就也走到極端。當(dāng)市場走到極端的時候，就需要政府的干預(yù)。政府干預(yù)過多之后，又需要放松政府的監(jiān)管來使得經(jīng)濟(jì)更有活力。
這次金融危機(jī)對中國來說是一個重大的挑戰(zhàn)，但也是一次絕佳的機(jī)遇，為什么？它讓我們認(rèn)識到我國正在走向一個新的發(fā)展起點(diǎn)，讓我們從更長遠(yuǎn)的歷史視角，來思考未來應(yīng)該怎么走。在當(dāng)前世界格局風(fēng)云變幻的情況下，與哈耶克同時代的學(xué)者波蘭尼所提出的大轉(zhuǎn)型理論值得引起我們重視。這個觀點(diǎn)認(rèn)為完全自我調(diào)節(jié)的市場力量是十分野蠻的力量，會對社會與自然環(huán)境造成危害，尤其是造成兩極分化，激化社會矛盾。但是一個社會的發(fā)展總是在兩種力量之間進(jìn)行平衡。市場力量發(fā)展到一定階段，就必然有政府等保護(hù)性力量的介入，提供公共服務(wù)、社會保險等公益事業(yè)，來促進(jìn)社會的公平正義，解決過度的市場力量造成的社會分化和矛盾。這是一個人心所向、規(guī)律性的趨勢。
發(fā)展理論的第二個誤區(qū)是認(rèn)為用單一的指標(biāo)就足以評價發(fā)展的績效。我們過去用GDP來衡量一個國家的經(jīng)濟(jì)發(fā)展。諾貝爾經(jīng)濟(jì)學(xué)獎得主阿瑪?shù)賮?森指出，GDP的增長只表明了一個國家要改善大多數(shù)國民的福利所具有的潛力，而沒有說明社會實(shí)現(xiàn)這種潛力的程度。典型的例子是美國，美國是最富有的國家之一，但是缺少好的制度和安排，美國目前超過20%的人口沒有醫(yī)療保險，沒有得到很好的醫(yī)療保障。
發(fā)展理論的第三個誤區(qū)是認(rèn)為發(fā)展是一個線性的過程。越來越的的研究表明，各國的發(fā)展道路不是獨(dú)一無二的，各國要因地制宜探索自己的道路，而且初始條件影響到后來的發(fā)展，因此必須充分考慮現(xiàn)有的國情，另外，國家的發(fā)展軌跡也是可變的，需要動態(tài)調(diào)整。發(fā)展理論的這些演進(jìn)，為科學(xué)發(fā)展觀提供了深刻的經(jīng)濟(jì)學(xué)理論基礎(chǔ)。
其次，我們面臨著國情的變革。改革開放30年來，我國取得了舉世矚目的成就，但是我國也存在不少問題。有學(xué)者指出從1978年到2003年，我國的發(fā)展模式有兩個明顯的不足，一是單一追求GDP增長，GDP增長速度是干部評價體系的最主要業(yè)績考核指標(biāo)；
二是社會的不平等程度在加大，社會矛盾在加劇。王紹光教授通過分析我國衛(wèi)生總費(fèi)用支出結(jié)構(gòu)的變化驗(yàn)證了我國正處于波拉尼所指的“大轉(zhuǎn)折”時期。從上世紀(jì)八十年代開始，我國以經(jīng)濟(jì)發(fā)展為中心的，市場力量得到了長足的發(fā)展。在醫(yī)療領(lǐng)域，衛(wèi)生總費(fèi)用中的政府支出政府預(yù)算支出和社會支出開始是雙重下降，在很短的時間內(nèi)使醫(yī)療負(fù)擔(dān)由老百姓自己承擔(dān)。這就是為什么老百姓抱怨越來越大。2003年以后，醫(yī)療衛(wèi)生等民生發(fā)展問題得到了政府越來越多的重視，大家可以看到，社會支出和政府預(yù)算的支出都在增加，個人支出的比重在下降，也就是說政府等保護(hù)性力量在不斷發(fā)展，促進(jìn)社會的平衡發(fā)展。
另外，我們還面臨國際時局的變革�？梢哉f，今年世界各國政府都面臨著重大的考驗(yàn)。頻發(fā)的生產(chǎn)安全事故、奶粉中添加三聚氰胺引發(fā)的食品安全危機(jī)都是對我國的嚴(yán)峻考驗(yàn)；
從美國次貸危機(jī)不斷延伸的全球金融危機(jī)對各國政府，尤其是西方發(fā)達(dá)國家的政府提出了前所未有的挑戰(zhàn)。這些給我們的啟示和思考是什么？任何機(jī)制本身都存在缺陷，都可能出問題，政府體制存在“政府失靈”，市場體制存在“市場失靈”。當(dāng)出現(xiàn)問題、導(dǎo)致危機(jī)時，社會和老百姓都需要找一個負(fù)責(zé)方，出面解決危機(jī)，為危機(jī)負(fù)責(zé)。原則上說，應(yīng)該政府的責(zé)任找政府，市場的責(zé)任找市場。但是，市場是“看不見的手”，市場的危機(jī)是無數(shù)個市場主體共同行動的結(jié)果，沒有具體的人為之負(fù)責(zé)，企業(yè)等法人，是可以破產(chǎn)的，只承擔(dān)有限的責(zé)任。而一個國家是要持續(xù)下去的，必須承擔(dān)無限責(zé)任。市場出了問題，老百姓還是要來找政府的，因?yàn)樗麄冋也坏健翱床灰姷氖帧薄Ｒ簿褪钦f我們不得不面臨這樣的狀態(tài)：有限的政府，無限的責(zé)任。無論問題是由政府失責(zé)造成還是市場失靈造成，甚至由自然災(zāi)害等客觀原因造成；
無論在公共領(lǐng)域，還是在經(jīng)濟(jì)領(lǐng)域，最終政府都要負(fù)最終責(zé)任。理所當(dāng)然，政府只能為市場機(jī)制帶來的問題兜底。這次三鹿奶粉事件導(dǎo)致的食品安全危機(jī)，應(yīng)該說主要是企業(yè)的問題，但是如果找市場負(fù)責(zé)，那么面對無數(shù)的奶農(nóng)、無數(shù)的奶站，很難找到他們負(fù)責(zé)，頂多就是個別企業(yè)破產(chǎn)，實(shí)際上還是政府來承擔(dān)這個責(zé)任，免費(fèi)收治所有患兒，從而避免社會不穩(wěn)定。金融、房地產(chǎn)等這些都是市場化程度最高的領(lǐng)域，美國是市場化程度最高的國家，也逃脫不了這一規(guī)律。為化解這次金融危機(jī)，美國政府如此大規(guī)模的介入，實(shí)施國有化，也就是政府最終買單，為什么呢？我想這都是考慮政府的責(zé)任，重新認(rèn)識政府的責(zé)任。
在這一輪醫(yī)改機(jī)制設(shè)計中，我們應(yīng)該提早認(rèn)識到這個問題。醫(yī)療和金融、房地產(chǎn)具有不同性質(zhì)，它有更多的公益性、福利性，所以應(yīng)該充分認(rèn)識到政府的責(zé)任，政府該管的，那就管到底、管住，而不該管的，是可以交給市場，但是在交給市場的同時，不能放松監(jiān)管的責(zé)任，因?yàn)樽詈蟮呢?zé)任承擔(dān)者還是政府。我們知道，在這次美國的金融風(fēng)暴中，最后實(shí)際上是這些金融、房地產(chǎn)企業(yè)“綁架”的美國政府，美國政府面臨兩難的境界。如果讓它們倒閉，經(jīng)濟(jì)就會垮掉；
如果對它們實(shí)施救援，那就要用納稅人的錢去為資本所犯的錯誤買單。現(xiàn)在美國政府所采取的方法是直接干預(yù)，至少保證現(xiàn)在的穩(wěn)定。但這個辦法也會產(chǎn)生很大的問題。在美國政府決定對這些金融和房地產(chǎn)公司實(shí)施國有化的時候，美國三大汽車公司已經(jīng)向政府提出，要求政府介入，它們也要求政府買單。美國兩大航空公司也開始要求政府買單。近年來，美國的汽車制造業(yè)和航空業(yè)一直面臨虧損，一個重要原因是醫(yī)療保險費(fèi)用太貴了，如果把醫(yī)療保險費(fèi)用都算進(jìn)去，它們都要破產(chǎn)，所以它們要求政府買單，否則就不能生產(chǎn)了。這就存在很大的道德風(fēng)險問題，企業(yè)可以為所欲為，發(fā)展到了一定程度，就可以“綁架”國家和政府，反正到最后該拿的錢我早就拿了，損失就由政府替我兜底。
這次的金融危機(jī)除了讓我們重新認(rèn)識政府的責(zé)任，同時對醫(yī)改也有一些直接的影響。在這次金融危機(jī)中，我們中國應(yīng)該說有信心只受比較小的影響，但是經(jīng)濟(jì)也確實(shí)已經(jīng)開始放緩，最后受多大影響，能否獨(dú)善其身，還有待觀察。對醫(yī)改來說，有利的一面是，外國尤其美國經(jīng)濟(jì)放緩之后，我國的出口受阻，需要拉動內(nèi)需來保證經(jīng)濟(jì)的增長，而醫(yī)療衛(wèi)生等社會事業(yè)的建設(shè)是拉動內(nèi)需的有效手段。一方面，政府直接增加了消費(fèi)，另一方面，醫(yī)療等保障制度的建立可以穩(wěn)定老百姓的預(yù)期，讓他們不需要拼命存錢為未來看病，從而釋放老百姓消費(fèi)潛力，促進(jìn)經(jīng)濟(jì)增長。因此，現(xiàn)在是推動醫(yī)改的非常好的時機(jī)。不利的一面是，如果我國經(jīng)濟(jì)顯著放緩，財政收入就會下降。而這一輪醫(yī)改政府將承擔(dān)更大責(zé)任，要加大政府投入，如果
財政收入收縮，政府的投入不能到位的話，就會影響到醫(yī)改的順利推進(jìn)。
不僅中國醫(yī)改面臨這樣一個時機(jī)，美國有經(jīng)濟(jì)學(xué)家也認(rèn)為現(xiàn)在是醫(yī)改的最好時機(jī)。美國目前正在進(jìn)行如火如荼的總統(tǒng)選舉。美國《新聞周刊》請幾位諾貝爾經(jīng)濟(jì)學(xué)獎得主給下任總統(tǒng)提一些建議。其中2001年諾貝爾經(jīng)濟(jì)學(xué)獎得主斯蒂格利茲教授就認(rèn)為美國經(jīng)濟(jì)有兩大資源浪費(fèi)，一個是大肆擴(kuò)張的軍費(fèi)開支，另一個是醫(yī)療。美國目前的狀態(tài)，已經(jīng)影響到了美國整個社會的健康狀況和總體經(jīng)濟(jì)的健康發(fā)展。剛剛得諾貝爾經(jīng)濟(jì)學(xué)獎的克魯格曼教授也認(rèn)為醫(yī)療改革不能等了，并希望下任總統(tǒng)能夠拿出魄力來，迅速推進(jìn)美國的醫(yī)改。
通過以上對我們所面臨的理論變革、國情變革、時局變革的分析，我們可以看到科學(xué)發(fā)展觀具有深刻的理論和現(xiàn)實(shí)背景，這也是這次醫(yī)改所處的大環(huán)境。在這樣的大背景下，解放思想的關(guān)鍵之一就是要正確認(rèn)識政府和市場的關(guān)系和互動。關(guān)于監(jiān)管的理論認(rèn)為，任何社會都必須對經(jīng)濟(jì)生活施加控制，以追求對整個社會有利的目標(biāo)，可以分為四種策略，包括市場競爭、私人訴訟、公共強(qiáng)制監(jiān)管和政府所有，它們各有利弊。從市場競爭到政府所有，管制帶來的社會成本逐漸增加，但從政府所有到市場競爭，無序帶來的社會成本逐漸增加。到底采用何種方式，需要在兩種社會成本之間進(jìn)行權(quán)衡。所以市場和政府都只是手段，不同的國家在不同的時候，面對不同的產(chǎn)品和社會目標(biāo)，應(yīng)該選擇不同的、最適合自己的制度安排。我們現(xiàn)在醫(yī)療基本上是比較放任的，各級醫(yī)院看什么病都可以，病人也可以很自由的選擇就醫(yī)，但是這樣方式帶來的無序的成本和浪費(fèi)也是非常厲害的。
實(shí)際上，在歷史的發(fā)展過程中，政府和市場也并不是非此即彼的，市場和政府的互動是一個演進(jìn)的過程。從政府職能的歷史演變看，原始社會是沒有政府的；
資本主義初期，政府的作用也非常少，只是充當(dāng)“守夜人”；
1930年代經(jīng)濟(jì)大蕭條之后，政府干預(yù)增加，發(fā)揮更大作用；
在社會主義國家的實(shí)踐中，政府的作用發(fā)揮到了最大；
而上世紀(jì)70、80年代開始，市場的力量占據(jù)了優(yōu)勢；
但是東亞經(jīng)濟(jì)和中國的發(fā)展又讓人們重新看待政府的作用。
三、本輪醫(yī)改的基本框架和內(nèi)容
第三個問題，我們看一看本輪醫(yī)改的基本框架和內(nèi)容是什么？醫(yī)療衛(wèi)生體系包括籌資體系，公共衛(wèi)生體系，醫(yī)療服務(wù)體系，監(jiān)督管理體系，藥品、器材供應(yīng)體系和人才的培養(yǎng)體系，是一個綜合的、配套的社會系統(tǒng)工程。
這次醫(yī)改的目標(biāo)是建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)制度。四大體系包括公共衛(wèi)生體系的建設(shè)，醫(yī)療服務(wù)體系的建設(shè)，醫(yī)療保障體系，就是籌資體系或者保險體系的建設(shè)，還有藥品保障供應(yīng)體系的建設(shè)。這覆蓋了我國醫(yī)藥衛(wèi)生體系的主要內(nèi)容，還有人才培訓(xùn)等等配套的機(jī)制。
具體地說，公共衛(wèi)生服務(wù)體系，就是建立健全各專業(yè)公共衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。我們都知道公共衛(wèi)生對促進(jìn)健康卓有成效，這個也是我們這次醫(yī)改非常強(qiáng)調(diào)的一個部分。我們過去的醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展，雖然一直強(qiáng)調(diào)防治結(jié)合，但是事實(shí)上更主要的發(fā)展在體現(xiàn)在醫(yī)院的發(fā)展，尤其是2003年SARS之前，我們都關(guān)注治療疾病，努力找病來治病。但是，對13億人口的中國來說，主要靠治病、靠吃藥是解決不了健康問題的。我們更應(yīng)該做的是無病防病，治“未病”。所以公共衛(wèi)生體系的建設(shè)非常重要，對我國人民的健康起著關(guān)鍵作用。因此，這次醫(yī)改非常強(qiáng)調(diào)公共衛(wèi)生體系的建設(shè)。醫(yī)療服務(wù)體系，就是在城市基層各級各類醫(yī)院形成結(jié)構(gòu)合理、分工明確、防治結(jié)合、技術(shù)適宜、運(yùn)轉(zhuǎn)有序、覆蓋城鄉(xiāng)的格局，特別強(qiáng)調(diào)加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生體系的建設(shè)，這一點(diǎn)也是針對我們最薄弱的醫(yī)療環(huán)節(jié)。另外就是醫(yī)療保障要堅持廣覆蓋、保基本、可持續(xù)的原則，加大推廣城鎮(zhèn)職工的醫(yī)療保險，城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療保險和新農(nóng)合的籌資水平和保障水平，而且還要逐步把農(nóng)民工的醫(yī)療保險問題解決。還有就是藥品供應(yīng)體系，要以基本藥物制度為核心，同時規(guī)范藥品生產(chǎn)流通規(guī)范藥品生產(chǎn)流通。八個支撐就是要建立協(xié)調(diào)統(tǒng)一的醫(yī)藥衛(wèi)生管理體系，(點(diǎn)擊此處閱讀下一頁)
建立規(guī)范高效的運(yùn)行機(jī)制，建立政府主導(dǎo)的多元投入機(jī)制，建立科學(xué)合理的醫(yī)藥價格形成機(jī)制，以及監(jiān)管體制、人才保障機(jī)制、信息系統(tǒng)、法律制度，這個就是四梁八柱的內(nèi)容。簡單的說，醫(yī)改方案的主要內(nèi)容可以概括為“一個目標(biāo)、四梁八柱”。
四、近期五項(xiàng)重點(diǎn)改革
我們在近期內(nèi)要做什么呢？近期內(nèi)是五項(xiàng)重點(diǎn)的改革。五項(xiàng)重點(diǎn)的目標(biāo)是在2010年建立全國基本醫(yī)療制度框架。
這五項(xiàng)重點(diǎn)中，一是加快推進(jìn)醫(yī)療保障制度的建設(shè)，要使三大保險目標(biāo)人口覆蓋率達(dá)到90%以上，各項(xiàng)制度能夠協(xié)調(diào)發(fā)展。對人民群眾的醫(yī)療保險要做到應(yīng)保盡保，要覆蓋盡可能多的人群。
第二個就是建立國家基本藥物制度，要從藥品的選擇、生產(chǎn)、報銷、使用建立一整套制度，使得老百姓得了常見疾病的時候，隨時可以以個人、社會可承受的費(fèi)用，得到所需藥品。對于基本藥物制度，也有批評意見認(rèn)為這是回歸到的計劃經(jīng)濟(jì)時期，其實(shí)大家如果細(xì)讀這個基本藥物制度，會發(fā)現(xiàn)其實(shí)政府在主導(dǎo)的同時是盡量利用市場機(jī)制的，因?yàn)樗怯酶偁幍姆绞絹矶c(diǎn)生產(chǎn)，并不是政府指定誰生產(chǎn)，而是由大家來競爭，看誰更有資質(zhì)生產(chǎn)。同時在流通和使用領(lǐng)域，也盡可能的利用市場機(jī)制，保證各方利益能夠兼容，而不是簡單回歸到我們過去的計劃經(jīng)濟(jì)體系。同時基本藥物制度并不是中國首創(chuàng)的，大部分發(fā)達(dá)國家和主要發(fā)展中國家，都有基本藥物制度。這是行之有效地保障老百姓用藥安全廉價的制度。最近，我國各地也有很多的試點(diǎn)，比如寧夏始于２００６年的“統(tǒng)一招標(biāo)、統(tǒng)一定價、統(tǒng)一配送”的藥品流通體制，確確實(shí)實(shí)非常有效，給老百姓帶來了福利。鄭州市也在試點(diǎn)，衛(wèi)生局在推廣統(tǒng)一的招標(biāo)配送，效果也是非常好。所以市場和計劃都是手段，問題的關(guān)鍵是我們?nèi)绾芜x用最佳的手段和方法，達(dá)到我們保障人民健康的目標(biāo)。
第三個是健全醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。我們目前“看病貴、看病難”的問題，在很大的程度上是出在我們基層醫(yī)療體系的薄弱，為什么資源都走向大醫(yī)院和大城市？其實(shí)一個重要原因是市場力量的帶動，因?yàn)槭袌鍪侵鹄�，使資源流向了有購買力的地方，走向大城市、大醫(yī)院。如何健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)，靠的是有效的機(jī)制設(shè)置，僅僅靠市場是解決不了問題的，我們要靠一系列的機(jī)制設(shè)置，逐步建立分級診療的制度。要有好的政策吸引有水平的醫(yī)務(wù)人員到基層社區(qū)工作、到農(nóng)村工作。醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的建設(shè)應(yīng)該是整體連貫的，從一級到三級，形成一個全程的健康保障，要使一級機(jī)構(gòu)到三級機(jī)構(gòu)圍繞著成本控制形成一個共同體，才能真正實(shí)現(xiàn)內(nèi)部人才的流動、醫(yī)療資源的流動、病人的流動，這樣他們才能真正的用最少的成本替老百姓保障健康。而不是像現(xiàn)在每個醫(yī)院都有動力把病人截留在自己這里。我們要有一系列的機(jī)制設(shè)置，使得我們的醫(yī)院能夠變成一個成本的中心，而不是利潤的中心，最終才能使醫(yī)療的費(fèi)用降低。
第四個是公共衛(wèi)生均等化。這是這次醫(yī)改面臨的非常突出的問題，我們目前無論是農(nóng)村醫(yī)保和城市醫(yī)保，還是城市中的職工醫(yī)保和居民醫(yī)保，福利的差別是非常大的。如何能夠縮小城鄉(xiāng)的差別？公共衛(wèi)生服務(wù)是一個非常好的切入點(diǎn)，讓老百姓得到相同的基本公共衛(wèi)生服務(wù)，無論是城市居民還是農(nóng)村居民，這樣才能逐步縮小城鄉(xiāng)的差別，否則我們現(xiàn)在所有的政策是走向另外一面，是在擴(kuò)大差別。
第五個工作是推進(jìn)公立醫(yī)院改革的試點(diǎn)，這個是作為院長最為關(guān)注的問題。其他四個近期的工作非常都確定，只有公立醫(yī)院改革是試點(diǎn)，為什么要試點(diǎn)？這就回到我前面的題目，試點(diǎn)就是說還不明確彼岸在哪里。公立醫(yī)院的定位到底是什么，在這次的醫(yī)改方案里面也沒有明確。我們現(xiàn)在在推進(jìn)公立醫(yī)院試點(diǎn)改革，強(qiáng)調(diào)的只是規(guī)范管理體制和運(yùn)行機(jī)制，加大政府投入，改善治理等等。公立醫(yī)院的改革是最難的，但是公立醫(yī)院改革是醫(yī)改能否成功的一個關(guān)鍵點(diǎn)。
五、改革的重點(diǎn)和難點(diǎn)
因此，這次醫(yī)改的第一個重點(diǎn)和難點(diǎn)就是公立醫(yī)院改革。一方面，公立醫(yī)院改革是重中之重。為什么它是在試點(diǎn)呢？因?yàn)楣⑨t(yī)院是最難的環(huán)節(jié)，公立醫(yī)院改革也是整個醫(yī)改關(guān)鍵的環(huán)節(jié)，所有其他體系的建立和配套政策的落實(shí)，都依賴于公立醫(yī)院改革的成功，因?yàn)槲覀儸F(xiàn)在公立醫(yī)院是提供醫(yī)療服務(wù)的主要力量，看病難、看病貴和老百姓的抱怨，最直接體現(xiàn)在醫(yī)院這個層次，而且醫(yī)院改革和其他各項(xiàng)醫(yī)藥衛(wèi)生改革都有密切關(guān)系，絕大部分醫(yī)藥衛(wèi)生改革的措施，最終都要通過醫(yī)院這個平臺來實(shí)現(xiàn)。對于醫(yī)療保障制度而言，提高覆蓋面和覆蓋水平，要靠制度的建設(shè)，但是提高資金的使用效益，要靠公立醫(yī)院的改革。否則保險方和醫(yī)院方不斷在博弈，有限的資源得不到最佳的利用，保障水平越高，資金浪費(fèi)越多。對于基本藥物制度的改革，研發(fā)、生產(chǎn)和供應(yīng)要靠相關(guān)政策解決，但是最根本問題是，醫(yī)院要有動力主動使用基本藥物和控制藥物費(fèi)用，這要靠醫(yī)院改革來實(shí)現(xiàn)。如果便宜的、廉價的、可靠的藥生產(chǎn)出來，醫(yī)院不用，這個制度也是形同虛設(shè)。而發(fā)展基層醫(yī)療和公共衛(wèi)生，涉及現(xiàn)有醫(yī)療資源的重新布局，重新調(diào)整公立醫(yī)院的職能，尤其是醫(yī)院是發(fā)現(xiàn)傳染病等公共衛(wèi)生問題的重要載體，也是基層醫(yī)療的后盾。
另一方方面，公立醫(yī)院的改革也是難中之難。如此重要的改革，為什么現(xiàn)在還要試點(diǎn)呢？就是因?yàn)獒t(yī)院改革的方向還沒有非常明確，我們到底給公立醫(yī)院的定位是什么？而這個不明確來源于這次醫(yī)改方案其實(shí)沒有確定我們中國醫(yī)療衛(wèi)生制度的目標(biāo)模式，我們只講了需要哪些體系，比如公共衛(wèi)生，醫(yī)療保障，醫(yī)療服務(wù)，藥品供應(yīng)等，而任何一個國家的醫(yī)療體系都有這些東西，這些體系如何組織起來，也就是醫(yī)療衛(wèi)生制度的模式更為關(guān)鍵。而這一點(diǎn)在這次醫(yī)改方案中是沒有明確的，我們只是明確了短期內(nèi)“雙管齊下”，也就是同時抓醫(yī)療保險和醫(yī)療服務(wù)，但未來的醫(yī)療衛(wèi)生制度的模式是什么，在醫(yī)改方案里沒有明確。沒有明確當(dāng)然有其難處，因?yàn)楦鱾�方面的爭議太大，很難達(dá)到共識。
我們來看看全世界有哪些能夠?qū)崿F(xiàn)全民覆蓋的醫(yī)療制度模式。一種是政府醫(yī)療保險模式，政府來舉辦保險，向醫(yī)療機(jī)構(gòu)購買服務(wù)，加拿大、瑞典、挪威、臺灣地區(qū)都是這樣的模式。還有政府醫(yī)療服務(wù)模式，政府直接舉辦醫(yī)院為公眾提供醫(yī)療服務(wù)，但也并不是全免費(fèi)的，而是老百姓支付起的服務(wù)，像英國、丹麥、希臘、香港都是這樣的模式，我們曾經(jīng)也是采用這樣醫(yī)療服務(wù)模式。還有以市場化為主的模式，比如美國。但是美國沒有能夠?qū)崿F(xiàn)全民醫(yī)療保障。
為什么像美國這么富裕的國家，還實(shí)現(xiàn)不了全民醫(yī)療保障？我們可以看一下醫(yī)療制度演變的過程。在現(xiàn)代社會之前，醫(yī)療都是個人得責(zé)任，個人自己支付費(fèi)用。隨著現(xiàn)代社會也就是工業(yè)化以后，人類活動日趨復(fù)雜，面對的不確定性越來越大，加上勞動與其他生產(chǎn)資料分離，以及傳統(tǒng)家庭結(jié)構(gòu)的解體使得個人沒有能力單獨(dú)抗拒風(fēng)險。所以在近代的行會、工廠等組織中產(chǎn)生了互助性的保險組織，慢慢的就演變?yōu)樯虡I(yè)保險的形式，由更多的人分擔(dān)這個風(fēng)險。但是醫(yī)療大病的發(fā)病率是非常低的，醫(yī)療也適用“二八定律”，即很少的人用大量的資源，大部分人僅僅是分擔(dān)風(fēng)險，因此有大部分人是不愿意買保險的，而保險公司不愿意賣保險給不健康的人。如果它保的都是有重大疾病或疾病風(fēng)險很高的人，肯定要虧錢；
如果它以利潤為中心，就要把不健康的人排除在外，不賣保險給他們。這就是美國以市場為主導(dǎo)的醫(yī)療體系，雖然美國政府已經(jīng)給窮人和老年人提供醫(yī)療保險，但到目前還有20%人沒有商業(yè)醫(yī)療保險，而且政府也不提供保險給他們。德國1883年在全世界率先建立了社會保險制度，通過政府的力量，立法強(qiáng)制每個勞動者都要加入保險，基本解決了全民覆蓋的問題，但這個模式中保險方和醫(yī)療服務(wù)提供方的目標(biāo)還是不一致的。因?yàn)樵诎捶⻊?wù)項(xiàng)目支付的前提下，醫(yī)療方要從保險方得到收入，它就有積極性多花多要，而保險方就想方設(shè)法控制醫(yī)療方，雙方進(jìn)行著博弈。實(shí)行全民保險的國家，其醫(yī)療費(fèi)用都相對高于實(shí)行全民醫(yī)療的國家，原因就在于“醫(yī)、患、�！敝g的三角博弈。醫(yī)療跟別的領(lǐng)域不一樣，它不是買方和賣方的直接買賣，中間還有保險支付這一環(huán)節(jié)，無論是醫(yī)療放還是患方都想使用更昂貴的診療項(xiàng)目，所以醫(yī)患聯(lián)手推高醫(yī)療的成本，保險公司必須想出各種招來控制醫(yī)療成本。但是在這個博弈的過程中，醫(yī)療服務(wù)的提供方起主導(dǎo)作用，所以在保險公司和醫(yī)療提供方博弈的時候，常常是道高一尺魔高一丈，醫(yī)療費(fèi)用的控制并不是很好。美國在上世紀(jì)80年代實(shí)行按病種付費(fèi)之后，一個普遍的現(xiàn)象是醫(yī)生把病種升級，比如說普通肺炎可以升級到病毒性肺炎，病毒性肺炎可以升級到有并發(fā)癥的肺炎，服務(wù)提供方總是有辦法把它想要得到的那部分得回來。如何解決他們之間的利益不一致呢？美國在上世紀(jì)90年代，推行了把保險公司和醫(yī)療服務(wù)提供者合起來的改革，成立聯(lián)合的管理保健集團(tuán)，讓雙方的利益相一致。然后把一定范圍人群的健康和醫(yī)療按人頭付費(fèi)包給管理保健集團(tuán)，比如每人每年支付5000塊錢，這一年這個人的醫(yī)療就歸管理保健集團(tuán)負(fù)責(zé)，如果多花了，就是管理保健集團(tuán)的損失，如果能控制成本，省下來的就是利潤。這就從機(jī)制上改變了提供者的激勵機(jī)制，把醫(yī)院從一個利潤中心，改變成一個成本中心。實(shí)際上這個設(shè)置參照的是社會主義國家曾經(jīng)的醫(yī)療體制。由商業(yè)保險公司和醫(yī)院構(gòu)成的新型醫(yī)療組織叫做管理保健集團(tuán)，但如果國家把社會醫(yī)療保險的職能和醫(yī)療服務(wù)的職能合二為一的話，就成了公立醫(yī)院的職能。
所以從醫(yī)療衛(wèi)生制度的演變過程，我們可以看出醫(yī)療衛(wèi)生的特殊性。國際趨勢是越來越多的國家，選擇國家直接舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的方式，從而有效控制成本，為老百姓提供服務(wù)。我們這次醫(yī)改中，大家在這方面的爭議應(yīng)該是最大的，這也使公立醫(yī)院改革成為難點(diǎn)，沒有能夠明確改革的方向。
到底是政府提供服務(wù)，還是政府購買服務(wù)（購買服務(wù)就是保險形式）更合適呢？有的學(xué)者認(rèn)為購買服務(wù)可能比提供服務(wù)更有效。但正如我們前面講的，從“醫(yī)、患、保”三角博弈看，購買服務(wù)的成本是很高的，購買需要建立一個契約，買方和賣方的契約，而醫(yī)療恰恰是契約失靈的領(lǐng)域。我們目前這么尖銳的醫(yī)患矛盾，其根本就來源于這個契約失靈。在很多其他領(lǐng)域，商品和服務(wù)都能實(shí)行“三包”，但是哪個醫(yī)院能“三包”？現(xiàn)在一些患者在商品經(jīng)濟(jì)里熏陶了以后，認(rèn)為到醫(yī)院花了錢，就要包治好，沒治好就是醫(yī)生的責(zé)任。這是商品經(jīng)濟(jì)異化社會觀念的結(jié)果，患者對醫(yī)生普遍不信任。
我們現(xiàn)在所說的“看病貴”，實(shí)際上指的是醫(yī)療費(fèi)用貴，而不僅是醫(yī)療價格貴。理論上講，醫(yī)療費(fèi)用是醫(yī)療價格乘以醫(yī)療服務(wù)量，由“價”和“量”共同決定。首先，“價”由誰來決定？對于患者來說，生命是最寶貴的，尤其是患重大疾病的時候。經(jīng)濟(jì)學(xué)一般假設(shè)人們追求的目標(biāo)是效率最大化，也就是利潤最大化或者成本最小化，而去醫(yī)院看病人們追求的目標(biāo)往往是風(fēng)險最小化，即如何挽救生命，讓患者生命沒有風(fēng)險。對于一個患者或者其家人來說，什么都可以省，但這方面不能省，一定要盡最大的可能，看最好的醫(yī)生，去最好的醫(yī)院，用最好的藥，做最好的治療。所以在醫(yī)療市場上，競爭往往使得價格往上走，因?yàn)榛颊邽榱私档惋L(fēng)險，愿意選擇高價而不是低價。其次，“量”由誰來決定？對于醫(yī)院的競爭，也許可以在表面上把價格降下來，比如在一些競爭的醫(yī)療市場上，掛號費(fèi)免了，藥品、檢查的單價降了，但是醫(yī)院完全有能力讓你多做一個檢查，多吃一些藥，因?yàn)獒t(yī)療服務(wù)的量更主要是由提供者來決定的，而不是消費(fèi)者決定的。最后，醫(yī)療服務(wù)還涉及質(zhì)量的問題。醫(yī)療是信息高度不對稱的領(lǐng)域，即使購買服務(wù)，也還要有非常強(qiáng)的政府監(jiān)管，政府還是要有非常大的投入。這點(diǎn)上，醫(yī)療和金融領(lǐng)域很像。美國的金融業(yè)到最后為什么會引發(fā)如此大的風(fēng)暴，很大程度上是因?yàn)楸O(jiān)管太難了。誰來監(jiān)管這些華爾街的弄潮兒？他們都是博士，得培養(yǎng)多少博士甚至博士后才有可能監(jiān)管得了他們，這是什么樣的成本？醫(yī)生是一個良心活，靠各種規(guī)章制度使勁管他，最后一定會扭曲，只有給醫(yī)生天使的地位、天使的待遇，他們才能行使天使的職責(zé)。而從“購買服務(wù)”模式的一些實(shí)踐看，雖然購買服務(wù)的理念滿足了“市場化”的追求，但是在醫(yī)療領(lǐng)域最后往往演變成“政府買單的市場化”，簡單地說就是市場放開，政府買單。其實(shí)完全市場運(yùn)行，從患者口袋掏錢，老百姓能直接感受，會有一定的反饋機(jī)制；
完全政府運(yùn)行，是從政府口袋掏錢，便于控制成本；
而政府買單的市場化，一只手從政府口袋掏錢，一只手從患者口袋掏錢，既控制不好成本，老百姓也不能直接感受到，最后的結(jié)果是有錢人得到了實(shí)惠，(點(diǎn)擊此處閱讀下一頁)
普通人在支付成本。在醫(yī)療領(lǐng)域我們要避免政府買單的市場化，醫(yī)療費(fèi)用可以說是一個黑洞，如果采用政府買單的市場化，那多少錢也不夠。美國的醫(yī)療提供了非常好的例子，政府給窮人和老年人買單，但是醫(yī)療服務(wù)是市場化的。這兩個項(xiàng)目現(xiàn)在是美國政府最頭痛的項(xiàng)目，每年費(fèi)用的增長速度都非常快，政府根本承擔(dān)不了。如果去美國的一些大醫(yī)院里看看，會發(fā)現(xiàn)里面住了很多老年人、窮人，醫(yī)生拼命給他們提供醫(yī)療服務(wù)，反正最后政府買單。這樣的好處是可以促進(jìn)醫(yī)學(xué)科技的發(fā)展，壞處是成本失控。美國這么富裕的國家，都無法承擔(dān)這么高的成本。而且無論從法律體系完善程度還是人的綜合素質(zhì)水平，我們國家和美國還有一定的差距，我們千萬不能重蹈覆轍。而從我國自己的實(shí)踐看，這些年在推廣城鎮(zhèn)職工的保險和新農(nóng)合，我們看到的不僅僅是籌資水平的提高，費(fèi)用的上升也是非常明顯的。上海的籌資水平是最高的，職工醫(yī)保籌資水平達(dá)到工資水平的14%，新農(nóng)合的籌資水平達(dá)到450元，高于全國的50-100元，但是老百姓仍然感到看病很貴�！靶罗r(nóng)合”的推廣使得農(nóng)民就醫(yī)有了一定的財務(wù)保障，但是也提高了農(nóng)村的剖腹產(chǎn)比例和“三素一湯”（抗生素、激素、維生素和鹽水）的濫用。所以不僅要有醫(yī)療保障制度的建立，同時要有配套的醫(yī)療服務(wù)體系。
美國現(xiàn)在也從它的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)里面認(rèn)識到公立醫(yī)院的重要性，美國很多大城市的政府是在加大建立公立醫(yī)院醫(yī)院的力度。美國窮人和老年人的醫(yī)療是政府買單，建立了公立醫(yī)院以后，讓他們到政府的醫(yī)院看病。美國有20%的人是沒有保險的，付不起就賴帳，最后還是要政府兜底，政府動員這些人到政府的醫(yī)院看病，可以把成本控制起來。無論是相對市場化的美國還是其他國家，公立醫(yī)院的地位都是不可替代的。德國、澳大利亞、泰國等都在進(jìn)行醫(yī)改，總的趨勢都是政府加大對公立醫(yī)院的投資，以此來改善老百姓享受醫(yī)療服務(wù)的福利。因?yàn)檫@是最直接的方式，能夠把政府的投入變成老百姓的福利，是最可控的方式。這也是世界各國的一般經(jīng)驗(yàn)，采取醫(yī)療服務(wù)體系的國家和地區(qū)，一般來說是成本相對低的。提供服務(wù)也是最主要的保障方式，目前世界上有100多個國家主要采取國家直接提供醫(yī)療服務(wù)的保障模式，一些曾經(jīng)采取社會醫(yī)療保險模式的國家，例如巴西、泰國、埃及，后來也紛紛改為國家醫(yī)療服務(wù)的模式，效果良好。
今年諾貝爾經(jīng)濟(jì)學(xué)獎得主克魯格曼在2006年的文章中，在分析美國醫(yī)療現(xiàn)狀和問題，總結(jié)各國經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，推薦公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)為基礎(chǔ)的全民醫(yī)療服務(wù)模式。這是真正解決醫(yī)療費(fèi)用黑洞最有效的方式。只有醫(yī)生和公立醫(yī)院承擔(dān)起人民健康的責(zé)任，醫(yī)療支出才能有效的轉(zhuǎn)化為老百姓的福利。克魯格曼還特別推崇美國退伍軍人醫(yī)療體系，這一體系曾經(jīng)和我們公立醫(yī)院一樣，有效率不高，監(jiān)管不利等等問題。上世紀(jì)90年代以后，退伍軍人醫(yī)療體系進(jìn)行了重構(gòu)改革，統(tǒng)一整合資源，直接提供服務(wù)，利用現(xiàn)代信息手段創(chuàng)新管理模式，成為國際上成功的案例，目前是全世界最有效的醫(yī)院體系。英國這幾年一直在借鑒美國退伍軍人醫(yī)療體系的經(jīng)驗(yàn)，尤其是信息化方面，取得了很大成效。醫(yī)生給病人診斷，是一個信息處理過程，醫(yī)院的管理也是一個信息處理過程。過去我們?nèi)狈τ行У氖侄�，現(xiàn)在借助信息技術(shù)，可以創(chuàng)新有效率的管理機(jī)制，整合計劃和市場兩種手段和機(jī)制。美國已經(jīng)創(chuàng)立了非常好的醫(yī)院管理體系，但是非�？杀木褪敲绹茈y在自己的國家推廣，因?yàn)槊绹尼t(yī)療服務(wù)體系是分散的，很多醫(yī)院都有教會背景，目標(biāo)是不一致的，因?yàn)楦鱾�宗教的理念都不一樣。要在一個信息平臺上整合資源，需要有共同的目標(biāo)、統(tǒng)一的理念，所以美國沒有辦法實(shí)現(xiàn)全國總體整合。英國是國家醫(yī)療服務(wù)體系，它在學(xué)美國經(jīng)驗(yàn)的時候，推進(jìn)的非�？�。我國其實(shí)是有先天優(yōu)勢的，因?yàn)槲覀冇薪y(tǒng)一完整的公立醫(yī)療體系，我們?yōu)槭裁床辉谶@個基礎(chǔ)上創(chuàng)新改革呢？我國未來走什么樣的路，發(fā)展什么樣的醫(yī)療衛(wèi)生制度模式，這一長遠(yuǎn)目標(biāo)還沒有確定。這個目標(biāo)沒有確定，模式選擇沒有確定，這次醫(yī)改中有很多很多重大的問題也就沒辦法確定，比如公立醫(yī)院的規(guī)模、資源布局和職能如何確定；
政府對公立醫(yī)院補(bǔ)貼的規(guī)模、方式如何確定；
社會醫(yī)療保險的籌資水平、保障范圍如何確定，只保大病還是大病、小病皆保；
門診和慢性病是否納入統(tǒng)籌？醫(yī)保機(jī)構(gòu)和醫(yī)院之間的支付和結(jié)算方式如何確定；
醫(yī)保和衛(wèi)生的行政管理體制如何理順。就目前的方案來看，它是一個近期改革框架的，重點(diǎn)是目前可做的，我覺得從可行性出發(fā)也是一個務(wù)實(shí)的現(xiàn)實(shí)選擇。現(xiàn)在能做的是什么呢？既補(bǔ)貼供方也補(bǔ)貼需方，服務(wù)保障和財務(wù)保障雙管齊下。在這樣的背景下，現(xiàn)在進(jìn)行公立醫(yī)院改革的試點(diǎn)，長遠(yuǎn)來看，需要大家能夠創(chuàng)造出更多更好的思路和模式。
但是，無論未來的模式是什么，公立醫(yī)院改革的核心是管理，要不斷提高服務(wù)的質(zhì)量和工作的效率。一個關(guān)鍵是進(jìn)行管理手段的創(chuàng)新，就是充分利用現(xiàn)代信息技術(shù)。這應(yīng)該在全國范疇內(nèi)的統(tǒng)籌設(shè)計和分步實(shí)施，如果我們能建立包括全國的人口健康信息的網(wǎng)絡(luò)，那我們的醫(yī)療管理就會上一個臺階。另一個關(guān)鍵是管理制度的創(chuàng)新，就是建立有效的問責(zé)機(jī)制，包括政府官員、公立醫(yī)院院長等在內(nèi)的相關(guān)人員的責(zé)任和權(quán)利應(yīng)該明確和配套。
第二個重點(diǎn)和難點(diǎn)是農(nóng)村醫(yī)療發(fā)展。“三農(nóng)”問題是長期困擾中國發(fā)展的問題。促進(jìn)農(nóng)村發(fā)展是建設(shè)和諧社會的迫切要求。如何讓我們農(nóng)民有基本的醫(yī)療衛(wèi)生保障，不僅僅是社會穩(wěn)定經(jīng)濟(jì)發(fā)展，而且為我們下一步的發(fā)展提供源源不斷的健康的人力資本。十七屆三中全會關(guān)于農(nóng)村改革的決定中提出“大力推動城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展 ”、“建立促進(jìn)城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展一體化制度”。城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)導(dǎo)致我國農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展嚴(yán)重滯后于城市，是全面發(fā)展的瓶頸，因此發(fā)展農(nóng)村醫(yī)療是這次醫(yī)改的又一重點(diǎn)。那如何發(fā)展農(nóng)村醫(yī)療呢？和農(nóng)村的發(fā)展類似，主要有兩種思路，一種是城市化，農(nóng)民遷出農(nóng)村進(jìn)入城市，就可以逐漸享受到城市的醫(yī)療服務(wù)。且不說農(nóng)民進(jìn)城后能否順利獲得城市的服務(wù)，即使我國城市化水平達(dá)到70%，我國可能還有4億農(nóng)民，超過美國的總?cè)丝�，這些農(nóng)民的醫(yī)療問題如何解決還是個問題，因此城市化無法解決中國的農(nóng)村醫(yī)療問題。另一種是就地發(fā)展農(nóng)村醫(yī)療。投保資金補(bǔ)貼、硬件設(shè)施建設(shè)等相對容易解決，能夠讓農(nóng)民看得起病，一定程度上看得上病，但農(nóng)村現(xiàn)在最缺少的是醫(yī)療人才，農(nóng)村怎樣吸引和留住人才，能夠讓農(nóng)民看得好�。窟@是又一個難點(diǎn)。
第三個重點(diǎn)和難點(diǎn)是方案落實(shí)的綜合配套。醫(yī)改涉及面太廣了，是一個系統(tǒng)社會工程，需要各個方面的配合。一個環(huán)節(jié)沒有處理好，就可能影響其他方面，以往改革成效受限的關(guān)鍵原因之一就是落實(shí)中綜合配套不足。因此這也是此次醫(yī)改的一個重點(diǎn)。但是綜合配套是非常難的，因?yàn)樯婕暗降睦娣蕉�，協(xié)調(diào)的難度非常大。這次醫(yī)改的方案，本身體現(xiàn)了綜合配套，是整體改革，但是都是原則性的，每一個提法都有專業(yè)的研究背景，同一個原則也可能有不同的解讀，可能帶有部門的利益，都可能以其認(rèn)為對自己有利的方式解讀。醫(yī)改落實(shí)的關(guān)鍵是各項(xiàng)配套政策的綜合協(xié)調(diào)，目前還沒有看到具體的實(shí)施政策，這將會是非常大的挑戰(zhàn)。這次醫(yī)改方案的設(shè)計由16個部委共同參與完成，幾乎研究了2年的時間。這一方面說明審慎，也一定程度上說明部門協(xié)調(diào)的難度。執(zhí)行應(yīng)該比設(shè)計涉及更多的協(xié)調(diào)問題，尤其是細(xì)節(jié)問題，醫(yī)改能否順利推進(jìn)，就要看各部門如何來配套協(xié)調(diào)，特別是下一步國家要成立的醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組能否克服部門利益給配套協(xié)調(diào)帶來的問題。
六、未來發(fā)展趨勢和展望
最后談一些對中國醫(yī)藥衛(wèi)生體體系未來趨勢的展望。今年是改革開放30周年。但談中國的衛(wèi)生發(fā)展，視角可能應(yīng)該拉得更長一些，從建國近60年的發(fā)展來看。1949年新中國成立的時候，中國人還被扣著“東亞病夫”的帽子，但黨和國家非常重視人民的健康，把愛國衛(wèi)生作為國家發(fā)展的戰(zhàn)略。我們用組織的力量，通過全民發(fā)動的方式，真正落實(shí)了預(yù)防為主、以農(nóng)村為重點(diǎn)、面向工農(nóng)兵和中西醫(yī)結(jié)合。我們以較少的投入，實(shí)現(xiàn)了老百姓的基本醫(yī)療保障，成效是最大的。1978年人均壽命已經(jīng)達(dá)到68歲，是當(dāng)時發(fā)達(dá)國家的水平，因此中國醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展的經(jīng)驗(yàn)曾經(jīng)在世界上被廣為推廣�；仡�60年，我們難免要思考中國當(dāng)時為什么在政府的推動下，能夠如此有效的使醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)推廣到農(nóng)村，讓新的制度創(chuàng)新得到實(shí)現(xiàn)。我們查了一下人民日報，從1968年到1970年12月，《人民日報》開展了整整40期“關(guān)于農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生制度”的專題討論，共發(fā)表了241篇文章。在以后的醫(yī)改中，希望人民日報等媒體能起到更重要的作用，通過輿論和宣傳，使醫(yī)改深入人心，能夠得到各方的支持，是非常重要的。
從近30年來看，通過放權(quán)、讓利、搞活。我國大醫(yī)院的發(fā)展可以說突飛猛進(jìn)，尤其是近10年來的發(fā)展，我國很多醫(yī)院的設(shè)備和就醫(yī)環(huán)境都是超過發(fā)達(dá)國家水平的，現(xiàn)在很多歐洲、美國的醫(yī)院的硬件條件都不如我們的醫(yī)院。我們的醫(yī)院靠自身的力量，得到了非常好的發(fā)展。但是我們現(xiàn)在面臨的問題是，在發(fā)展的過程中，過重的負(fù)擔(dān)是由老百姓承擔(dān)的，而老百姓現(xiàn)在承擔(dān)不起了，所以要解決這個問題，就是要使公立醫(yī)院回歸公益性，以老百姓的利益為我們未來發(fā)展的推動力。從2003年SARS以來，我國政府已經(jīng)加大了對醫(yī)療衛(wèi)生的重視，尤其是公共衛(wèi)生方面，并逐步確立了“政府主導(dǎo)”的方向，雖然在一些具體問題上還需要進(jìn)一步謀求共識。
從長遠(yuǎn)的發(fā)展來看，我國還是需要解決短期和長期協(xié)調(diào)的問題，我們目前是“雙管齊下”，但是其他國家的實(shí)踐證明，醫(yī)療衛(wèi)生制度的發(fā)展必然要以一種模式為主。明確將來醫(yī)療體制的模式選擇，并在此基礎(chǔ)上明確公立醫(yī)院的走向，是醫(yī)改必須要回答的問題。未來的模式應(yīng)該是在政府主導(dǎo)的前提下，一手抓住醫(yī)療籌資體系，一手抓住醫(yī)療服務(wù)的供方，讓他們的激勵機(jī)制能夠兼容，有效的把政府的投入，變成老百姓健康保障的福利。
總結(jié)
總結(jié)一下，本輪醫(yī)改和以往相比，有很大的突破和進(jìn)步，這些突破和進(jìn)步是基于理論發(fā)展、國情變化和時局的變革的。公立醫(yī)院的改革是難點(diǎn)也是關(guān)鍵，我們未來醫(yī)療衛(wèi)生制度模式的選擇，決定了公立醫(yī)院改革的方向。只有政府責(zé)任到位、建立正確的政績考核體系、治理機(jī)制，使各級政府、公立醫(yī)院院長明確自己在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的責(zé)任和權(quán)力，才能真正解決對目標(biāo)模式的選擇問題，進(jìn)而明確公立醫(yī)院改革的目標(biāo)和方向。但無論選擇什么模式，公立醫(yī)院改革的核心是管理而不是產(chǎn)權(quán)，信息化等管理創(chuàng)新是醫(yī)院未來發(fā)展的真正競爭力。
美國在相對完善的法律制度、監(jiān)管等體制下，最后還是會面臨目前這樣的困境，我們要在總結(jié)自己歷史和各國經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)的基礎(chǔ)上，勇于創(chuàng)新，走出我們中國人自己的路。我覺的我們應(yīng)該都感到非常榮幸，有機(jī)遇參與這么一個大變革、大創(chuàng)新的時代下的醫(yī)改事業(yè)，相信我們會用自己的智慧和創(chuàng)造性，找到能夠保障中國人民健康的合適模式。
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