李玲：美國醫(yī)改為什么也這么難？

　　我國很多改革都“以美為師”，美國醫(yī)療領(lǐng)域所出現(xiàn)的問題，也是我們必須提前進(jìn)行思考，防患于未然的。

　　美國正在進(jìn)行一場關(guān)于醫(yī)療體制改革的大辯論�？偨y(tǒng)奧巴馬上任以來，一直在為其醫(yī)改新政奔走呼號(hào)，關(guān)于醫(yī)改的報(bào)道和討論近幾個(gè)月來充斥著美國各大媒體的版面。

　　中國的很多改革，無論是經(jīng)濟(jì)、社會(huì)還是文化領(lǐng)域的改革，都或多或少跟在美國后面。很多官員和學(xué)者，都言必稱美國經(jīng)驗(yàn)。然而，似乎只有醫(yī)療是個(gè)反例。美國的醫(yī)療體制給我們提供的教訓(xùn)多于經(jīng)驗(yàn)，我國新醫(yī)改的進(jìn)程反而走在了美國前面。

　　美國醫(yī)療體制存在的問題，是其社會(huì)經(jīng)濟(jì)諸多方面的因素綜合導(dǎo)致的。既然我國很多改革都“以美為師”，那么美國醫(yī)療領(lǐng)域所出現(xiàn)的問題，也許也是我們必須提前進(jìn)行思考，防患于未然的。

　　美國為什么要醫(yī)改?

　　美國的“看病難、看病貴”問題也同樣突出:

　　首先，美國的醫(yī)療體制是世界上最貴的一個(gè)，美國的衛(wèi)生總費(fèi)用占其GDP的比重為17%，每年的醫(yī)療花費(fèi)已經(jīng)高達(dá)2萬億美元，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于世界其他國家，但是美國也是發(fā)達(dá)國家中唯一一個(gè)沒有實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)療保障的國家。美國目前還有5000萬人口沒有醫(yī)療保險(xiǎn)(主要是65歲以下的既不符合窮人醫(yī)療報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)，也沒有雇主提供商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的人)，依然面對(duì)著滿意程度較低的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，和與高昂花費(fèi)不相稱的醫(yī)療績效，也即醫(yī)療系統(tǒng)的低覆蓋、低效率和高成本這三大問題。

　　其次，美國的昂貴的醫(yī)療費(fèi)用使得有商業(yè)保險(xiǎn)或者享有老年醫(yī)療保險(xiǎn)和窮人醫(yī)療保險(xiǎn)的患者也承擔(dān)不起，因?yàn)榧词褂斜ｋU(xiǎn)，個(gè)人也還要支付一定的比例。衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)早已證明，有了保險(xiǎn)之后，會(huì)推高醫(yī)療費(fèi)用。隨著醫(yī)療費(fèi)用的上升，保險(xiǎn)公司要么增加保費(fèi)，要么削減保險(xiǎn)覆蓋內(nèi)容，增加自費(fèi)項(xiàng)目，總之，會(huì)使患者負(fù)擔(dān)更重。美國的媒體稱之為醫(yī)療費(fèi)用的螺旋式上升。奧巴馬以他母親為例說，很多患者即使有保險(xiǎn)，但在生命的最后時(shí)期，整天擔(dān)心保險(xiǎn)公司會(huì)以各種理由拒付，更擔(dān)心很多醫(yī)療項(xiàng)目報(bào)銷不了而支付不起。

　　低效率問題主要體現(xiàn)于醫(yī)生和醫(yī)療機(jī)構(gòu)層面。當(dāng)前，美國的醫(yī)生花費(fèi)了大量的時(shí)間和精力用于應(yīng)付醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療授權(quán)和醫(yī)療訴訟的事務(wù)。而現(xiàn)行醫(yī)保償付體制的缺陷和因?yàn)閷?duì)可能面對(duì)的訴訟的擔(dān)心，則傾向于讓醫(yī)生有激勵(lì)進(jìn)行許多不必要的檢查和診療。

　　更為嚴(yán)峻的是，美國的醫(yī)療負(fù)擔(dān)已經(jīng)成為美國經(jīng)濟(jì)穩(wěn)定持續(xù)發(fā)展的掣肘。醫(yī)療是目前美國政府財(cái)政支出中最大的項(xiàng)目，高于教育和國防的支出，老年醫(yī)療保險(xiǎn)和窮人醫(yī)療保險(xiǎn)已經(jīng)成為美國財(cái)政最大的包袱，歷屆政府都為此頭疼。美國的醫(yī)療保險(xiǎn)主要是雇主依法為雇員支付的，而這也成為美國企業(yè)的沉重負(fù)擔(dān)，并被認(rèn)為是損害美國企業(yè)競爭力的元兇之一。

　　在此次金融危機(jī)之前，福特、通用汽車等美國大企業(yè)就已經(jīng)因?yàn)獒t(yī)療保險(xiǎn)負(fù)擔(dān)而難以為繼。奧巴馬呼吁說，美國的醫(yī)療體制再不改革，將拖垮整個(gè)美國。因此他將醫(yī)療改革的目標(biāo)定位為:為美國未來的持續(xù)發(fā)展建立全新的基礎(chǔ)。由此可見奧巴馬政府對(duì)于醫(yī)改的重視程度和醫(yī)改在美國的戰(zhàn)略高度。

　　美國醫(yī)改要改什么?

　　建立全民醫(yī)療保障體系，是美國人的一個(gè)夢(mèng)，尤其是美國民主黨近一個(gè)世紀(jì)以來的夢(mèng)想，也是美國很多經(jīng)濟(jì)學(xué)家和衛(wèi)生學(xué)家所致力推動(dòng)的。奧巴馬的上臺(tái)以及當(dāng)前所面臨的嚴(yán)峻的經(jīng)濟(jì)危機(jī)，似乎給了美國一個(gè)極好的改革機(jī)會(huì)。

　　于是，奧巴馬推出了他的醫(yī)改方案，其宏偉目標(biāo)和中國一樣，同樣是兩個(gè)——

　　“廣覆蓋”和“低成本”，最終目的是為美國全民提供“可以負(fù)擔(dān)得起”的醫(yī)療保險(xiǎn)。

　　廣覆蓋和低成本意味著，不僅要擴(kuò)大保險(xiǎn)所覆蓋的人群，而且要擴(kuò)大保險(xiǎn)所覆蓋的醫(yī)療項(xiàng)目，同時(shí)，還要通過信息化等手段控制美國整體醫(yī)療系統(tǒng)螺旋式上升的成本。

　　奧巴馬指出，改革將要建立一個(gè)全新的醫(yī)療系統(tǒng)，為醫(yī)生提供良好的專業(yè)環(huán)境，并以最低的成本為所有美國人提供最好的醫(yī)療服務(wù)。這樣的系統(tǒng)能夠減輕企業(yè)壓力，釋放經(jīng)濟(jì)活力，創(chuàng)造就業(yè)崗位，增加實(shí)際工資，并在每年為美國經(jīng)濟(jì)帶來多達(dá)數(shù)百億美元的額外增長，讓醫(yī)療系統(tǒng)和整體經(jīng)濟(jì)更為強(qiáng)健。

　　目前，奧巴馬政府?dāng)M定的醫(yī)改的具體內(nèi)容包括幾個(gè)方面。比如，政府應(yīng)該嚴(yán)格管制商業(yè)保險(xiǎn)公司的行為，不允許保險(xiǎn)公司“撇奶油”——這個(gè)詞的原意是把牛奶里的奶油撇走，指保險(xiǎn)公司總是傾向于把保險(xiǎn)賣給健康、年輕和高收入人群，而給年老體弱和低收入人群設(shè)置苛刻的條件。奧巴馬的醫(yī)改方案要對(duì)這種狀況下刀，要求保險(xiǎn)公司必須接受所有申請(qǐng)者，而且不能根據(jù)申請(qǐng)者的疾病史和疾病狀況收取更高的保費(fèi)，而且，保險(xiǎn)方案還提出，要防止保險(xiǎn)公司縮小報(bào)銷的項(xiàng)目，保險(xiǎn)公司必須提供聯(lián)邦政府所確定的“最低受益包”。

　　而聯(lián)邦政府應(yīng)該提供補(bǔ)貼以幫助收入并不高的人購買保險(xiǎn)，而對(duì)于低收入者，應(yīng)該有窮人醫(yī)療保險(xiǎn)的適合人群。

　　為了壓縮老人醫(yī)療保險(xiǎn)的巨額費(fèi)用負(fù)擔(dān)，奧巴馬提出應(yīng)該改革支付方式，以按價(jià)值付費(fèi)方式代替?zhèn)鹘y(tǒng)的按服務(wù)項(xiàng)目和服務(wù)數(shù)量付費(fèi)方式。

　　美國為什么不辦公立醫(yī)院體制?

　　在討論中國醫(yī)改的時(shí)候，我一再強(qiáng)調(diào):僅僅實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保只能解決一半問題，通過合適的醫(yī)療服務(wù)體系控制醫(yī)療成本，才是長期更具挑戰(zhàn)的任務(wù)，因而公立醫(yī)院必須成為醫(yī)療服務(wù)體系的主力。這是現(xiàn)實(shí)的需要，也是歷史的選擇。那么，也許有人要問:為什么美國不辦公立醫(yī)院體制呢?

　　確實(shí)有這樣的建議，是去年的諾貝爾經(jīng)濟(jì)學(xué)獎(jiǎng)得主克魯格曼提出的。早在2006年，保羅·克魯格曼和和羅賓·威爾斯就在《紐約書評(píng)》上發(fā)表了題為《醫(yī)療危機(jī)及其對(duì)策》的文章，認(rèn)為由于美國保險(xiǎn)是主要是由私人公司提供，醫(yī)療服務(wù)也主要由私人醫(yī)院提供，這增加了成本但是沒有增加價(jià)值，導(dǎo)致美國的醫(yī)療體系缺乏效率。為什么一個(gè)將市場的作用發(fā)揮得最淋漓盡致的體系，反而被認(rèn)為沒有效率呢?作者首先拿美國和加拿大、法國進(jìn)行比較，說明公共醫(yī)療保險(xiǎn)比私人醫(yī)療保險(xiǎn)更有效，而統(tǒng)一的支付方更容易控制醫(yī)療費(fèi)用。作者接著拿美國國內(nèi)的退伍軍人的醫(yī)療保障方式進(jìn)行分析，說明政府直接提供醫(yī)療服務(wù)更能有效的控制醫(yī)療費(fèi)用。

　　從分析的邏輯和證據(jù)來看，結(jié)論已經(jīng)非常明確了——分割的體系不如統(tǒng)一的體系，私人醫(yī)療保險(xiǎn)不如政府醫(yī)療保險(xiǎn)，政府醫(yī)療保險(xiǎn)體制不如公立醫(yī)院體制。

　　這種說法如果在中國，估計(jì)會(huì)被扣上“缺乏經(jīng)濟(jì)學(xué)常識(shí)”和“計(jì)劃經(jīng)濟(jì)”的帽子。但是，克魯格曼畢竟是經(jīng)濟(jì)學(xué)諾獎(jiǎng)得主，總不好說人家沒有經(jīng)濟(jì)學(xué)常識(shí)了吧。經(jīng)濟(jì)學(xué)是一門研究現(xiàn)實(shí)世界的學(xué)問，要以經(jīng)驗(yàn)事實(shí)來說事，要靈活應(yīng)用，不能把書本上

　　學(xué)到的一些假設(shè)和概念當(dāng)成圭臬。

　　但是，美國為什么沒有演化出公立醫(yī)院體系呢?克魯格曼提到的兩個(gè)重要原因，一是因?yàn)檎�府面臨很多利益集團(tuán)，尤其是保險(xiǎn)、制藥公司和醫(yī)師協(xié)會(huì)的左右;二是因?yàn)槊绹�受自由市場意識(shí)形態(tài)的影響。下文將分析到，事實(shí)上，這兩個(gè)原因是美國醫(yī)改長期以來舉步維艱的源頭。

　　除此之外，美國一直沒有建立公立醫(yī)院的機(jī)會(huì)。從歷史上看，首先建立公立醫(yī)院的蘇聯(lián)、英國等國家，是在革命或者世界大戰(zhàn)之后，百廢待興的基礎(chǔ)上建立起來的，公立醫(yī)院具有相當(dāng)?shù)闹厮車�家形象和人民精神的政治職能。美國沒有經(jīng)歷過這樣的戰(zhàn)爭破壞，也沒有這樣的緊迫需求。

　　美國為什么恐懼政府?

　　雖然美國的醫(yī)改似乎找準(zhǔn)了一個(gè)極好的時(shí)機(jī)，但是，真正的推進(jìn)還困難重重，爭論還在繼續(xù)，從6月至今，奧巴馬已經(jīng)在很多場合為其醫(yī)改新政游說和辯論。而據(jù)《紐約時(shí)報(bào)》的分析，爭論的焦點(diǎn)集中在兩個(gè):一是這個(gè)龐大的醫(yī)改計(jì)劃要花多少錢;二是建立一個(gè)政府運(yùn)行的醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目以覆蓋目前所有沒有保險(xiǎn)的人群，會(huì)不會(huì)改變美國的“自由市場”價(jià)值觀。

　　美國國會(huì)預(yù)算辦公室最早估計(jì)這次醫(yī)改計(jì)劃要耗資1萬億美元，這不免觸動(dòng)著經(jīng)濟(jì)危機(jī)中廣大納稅人的神經(jīng)，引起了極大的阻力。因?yàn)檫@意味著雇主將支付更多的保費(fèi)或者稅收的增加。后來計(jì)劃進(jìn)行調(diào)整，瘦身到2000億美元，但是，共和黨和美國醫(yī)療協(xié)會(huì)的反對(duì)者們依然不買賬。

　　表面上看，爭論的是關(guān)于這個(gè)計(jì)劃的經(jīng)濟(jì)可行性�！皬V覆蓋、低成本”，以中國的古話，就是又要馬兒跑，又要馬兒不吃草，難免讓人捏一把汗。但是，還是克魯格曼，卻對(duì)奧巴馬充滿信心，“要么就不做，要么就會(huì)兩樣同時(shí)成功”。更大的分歧在于奧巴馬的全民醫(yī)保，將通過建立一個(gè)政府運(yùn)行的醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目的方式推行，因?yàn)檫@觸動(dòng)了美國“自由市場”的價(jià)值理念，也觸動(dòng)了特殊的利益集團(tuán)，尤其是保險(xiǎn)業(yè)的利益。而這些將是美國醫(yī)改推動(dòng)致命的阻力，而且這也不是當(dāng)前才有的阻力，我們且來回顧一下美國醫(yī)改的艱難歷程。

　　一個(gè)最發(fā)達(dá)的國家花費(fèi)了最貴的醫(yī)療費(fèi)用卻是唯一一個(gè)沒有實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)療保障的發(fā)達(dá)國家，每每與來自美國的專家一起開會(huì)，他們總是引此為恥。2006年，我國政府組織制訂醫(yī)改總體方案，大幅度增加投入、提高醫(yī)保覆蓋面，我把這樣的消息告訴美國的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)家時(shí)，他們通常會(huì)瞪圓眼睛，用一種贊嘆而羨慕的口氣說，“哎呀，美國做不了這樣的事情啊!”

　　是美國政府不想做么?非也。從1930年代開始，多少屆美國總統(tǒng)都信誓旦旦要實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保，可是至今為止，結(jié)果無不是血淋淋的失敗。

　　是美國人民不想要么?非也。否則絕對(duì)無法解釋從羅斯福、杜魯門，肯尼迪，到克林頓、希拉里、奧巴馬，都把醫(yī)療保障作為競選演講中的亮點(diǎn)。

　　那么，究竟是什么強(qiáng)大的力量，阻止了美國醫(yī)療保障制度的建設(shè)進(jìn)程呢?一是意識(shí)形態(tài)，二是特殊利益集團(tuán)。

　　美國雖然是被認(rèn)為世界上最自由開放的國家，但是美國也是一個(gè)價(jià)值取向非常明確的國度。出于特定的政治和文化原因，美國對(duì)“社會(huì)主義”有著神經(jīng)質(zhì)一般的恐懼，這從兩個(gè)歷史細(xì)節(jié)可見一斑。

　　遠(yuǎn)在1935年1月17日，羅斯�？偨y(tǒng)首次在國會(huì)提出了實(shí)行由政府籌資的全民健康保險(xiǎn)，會(huì)場上出現(xiàn)了經(jīng)典的一幕，一個(gè)來自美國醫(yī)療協(xié)會(huì)的議員舉著《共產(chǎn)黨宣言》站起身來喊道:“主席先生，這些內(nèi)容都是從《共產(chǎn)黨宣言》第18頁抄過來的，我有原稿�！绷硪粋�(gè)例子是，1993年克林頓一上臺(tái)，便大刀闊斧地推行全民健保計(jì)劃。感到自身既得利益岌岌可危的美國醫(yī)生協(xié)會(huì)，雇傭了包括前總統(tǒng)里根在內(nèi)的一批演員，在全國巡回表演，他們拿著蘇聯(lián)的鐮刀斧頭旗，播放著斯大林檢閱蘇軍的錄像，告訴美國老百姓:如果讓政府掌握醫(yī)療，美國就會(huì)從“自由世界”變成這個(gè)樣子!

　　當(dāng)然，美國并非沒有明白的人，克魯格曼就是一個(gè)。他在專欄中說道，“沒有任何政府管制就能成功的醫(yī)療市場，在過去從未有過，在將來也永遠(yuǎn)不會(huì)有�！倍�那些整日鼓吹全民醫(yī)療就是“計(jì)劃經(jīng)濟(jì)”、“社會(huì)主義”的新自由主義原教旨主義者，恰恰是不懂得醫(yī)療體制的基本常識(shí)的，他們信奉的是，凡是國家要管的，就是邪惡的。今日美國糟糕的醫(yī)療體系，正是在這種思潮推波助瀾下不斷強(qiáng)化的。

　　美國當(dāng)前的醫(yī)改計(jì)劃，仍然面對(duì)這樣的挑戰(zhàn)，還是要面對(duì)“把政府之手拿開”的呵斥，然而克魯格曼指出了他們的“無知”，如果沒有政府之手，那么他們連現(xiàn)在的醫(yī)療保障都不會(huì)有，因?yàn)榧词姑绹�還沒有開始新改革，但雇主支付的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)是政府強(qiáng)制才得以保證的，更何況老年醫(yī)療保險(xiǎn)、窮人醫(yī)療保險(xiǎn)是政府舉辦的。

　　這樣的“無知”，同樣在中國存在。例如，在我國醫(yī)改的爭論中，在2006年之前，“市場主導(dǎo)論”者的觀點(diǎn)，是籌資和服務(wù)提供都不需要政府干預(yù)，既不要“全民醫(yī)�！�，更不要“全民醫(yī)療”了;而2006年，當(dāng)國家明確政府主導(dǎo)之后，“市場主導(dǎo)論”者居然一方面支持“全民醫(yī)�！保�另一方面繼續(xù)高喊市場化方向，殊不知，做“全民醫(yī)�！�，就一定是政府主導(dǎo)的，否則怎么做得成?

　　利益集團(tuán)扮演了什么角色?

　　比意識(shí)形態(tài)的作用更加巨大、更加現(xiàn)實(shí)的，是特殊利益集團(tuán)。每個(gè)社會(huì)群體都可以有自己的正當(dāng)利益，這不叫做“特殊利益集團(tuán)”，所謂“特殊利益集團(tuán)”，是指占人口比例極小、但是對(duì)政策的影響力遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于其占人口規(guī)模的集團(tuán)，利用其政策影響力，極力維護(hù)有利于自己而有違于社會(huì)福利的政策。

　　哪些利益集團(tuán)反對(duì)醫(yī)改呢?那就要看看，醫(yī)改損害了哪些集團(tuán)的利益。美國醫(yī)改要實(shí)現(xiàn)“低成本、廣覆蓋”，受到損害的利益集團(tuán)主要有三個(gè):

　　一是商業(yè)保險(xiǎn)公司，因?yàn)樯虡I(yè)保險(xiǎn)是靠“撇奶油”來盈利的，只把那些收入高、身體健康的人挑出來賣保險(xiǎn)，這樣就損害了醫(yī)療保險(xiǎn)本身應(yīng)該有的分散風(fēng)險(xiǎn)和調(diào)節(jié)收入分配的功能，實(shí)現(xiàn)“全民醫(yī)�！眲�(shì)必?cái)D壓商業(yè)保險(xiǎn)公司的如意算盤;

　　二是藥品企業(yè)，要控制成本，必然將更多地使用便宜而有效的適宜藥品、適宜技術(shù)，這樣醫(yī)藥企業(yè)的盈利空間將會(huì)大大縮小;

　　三是醫(yī)生協(xié)會(huì)，與我國對(duì)醫(yī)生的勞務(wù)報(bào)酬過低不同，在美國，醫(yī)生是最體面的職業(yè)，醫(yī)生協(xié)會(huì)也擔(dān)心醫(yī)改會(huì)損害醫(yī)生的利益。(點(diǎn)擊此處閱讀下一頁)

　　縱觀美國的歷史，醫(yī)療保障計(jì)劃的流產(chǎn)，無不是商業(yè)保險(xiǎn)、藥品企業(yè)和醫(yī)師協(xié)會(huì)作祟的結(jié)果。它們出于維護(hù)既得利益，組成強(qiáng)大的院外游說集團(tuán)，通過國會(huì)和政府里的代理人，使得一次次的醫(yī)改努力化為泡影。

　　杜魯門任職期間，四次向國會(huì)發(fā)表關(guān)于建立全民醫(yī)療體系的演講，號(hào)召為美國提供“人人都能負(fù)擔(dān)”的醫(yī)療，這激起了美國醫(yī)生群體的激烈反抗，他們宣稱，杜魯門的計(jì)劃是徹底的“社會(huì)主義化”，美國醫(yī)療協(xié)會(huì)在1948年12月的《美國醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)雜志》發(fā)表措辭強(qiáng)硬的社論:“全民健康保險(xiǎn)……體現(xiàn)了一切政治控制的罪惡，違背了美國的傳統(tǒng)，是走向全面國家社會(huì)主義的危險(xiǎn)信號(hào)。美國醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)堅(jiān)決拒絕這樣的計(jì)劃。”在泛政治化的浪潮下，杜魯門的改革計(jì)劃最終不了了之。美國醫(yī)療協(xié)會(huì)卻底氣越來越足，一次次阻擋建立全民醫(yī)療保險(xiǎn)體系。

　　約翰遜任期內(nèi)，致力于改善民生，被美國人稱為“衛(wèi)生和教育總統(tǒng)”，但他依然沒有戰(zhàn)勝美國醫(yī)療協(xié)會(huì)和中小企業(yè)主的利益團(tuán)體，建成全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障體系。而只是建立了一個(gè)折中的老年和窮人醫(yī)療保險(xiǎn)。這種分割的體系，對(duì)美國人造成了很不好的激勵(lì)，許多在年輕時(shí)看不起病的人，只好等到65歲之后再去享受醫(yī)保，有研究表明這會(huì)導(dǎo)致“小病拖成大病”。

　　90年代初期，美國依然有近4000萬在65歲以下的居民沒有任何形式的醫(yī)療保險(xiǎn)，而美國的全國衛(wèi)生費(fèi)用則以幾何速度上漲，1992年即占全美GDP的14%之多，個(gè)人平均醫(yī)療費(fèi)用大大超出其他發(fā)達(dá)國家，甚至達(dá)到原西德的2倍、英國的3倍。

　　1993年，克林頓成功上臺(tái)的重要籌碼之一，便在于其在競選中向全美選民所承諾的，為所有美國人提供真正意義的健康保險(xiǎn)。1993年2月17日，克林頓在上任伊始發(fā)表國情咨文，計(jì)劃在四年內(nèi)由政府投入1750億美元，為美國當(dāng)時(shí)尚沒有任何醫(yī)療保險(xiǎn)的3700萬人提供政府醫(yī)療保險(xiǎn)，并向醫(yī)療領(lǐng)域引入“有管理的競爭”，加強(qiáng)對(duì)成本的控制。然而，改革依然從開始之初，就受到共和黨和利益集團(tuán)的強(qiáng)烈反對(duì)。希拉里一上任主管醫(yī)改，克林頓政府便遭到來自保險(xiǎn)業(yè)組織的指控。而他們更有分量的攻擊方式，則是指責(zé)政府全民醫(yī)療保險(xiǎn)將導(dǎo)致的巨大財(cái)政壓力——與今天對(duì)于奧巴馬醫(yī)改的批評(píng)如出一轍。1993年9月22日，克林頓正式向國會(huì)發(fā)表演講，提出控制醫(yī)療成本。不論是醫(yī)生、保險(xiǎn)業(yè)主還是雇主，都極不情愿為這樣的計(jì)劃買單。改革計(jì)劃出臺(tái)之后短短數(shù)月，美國醫(yī)療協(xié)會(huì)、保險(xiǎn)公司和小企業(yè)主聯(lián)盟等機(jī)構(gòu)花費(fèi)了數(shù)億美元進(jìn)行宣傳，攻擊希拉里的“大政府、高稅收”是徹底“違背了美國中產(chǎn)階級(jí)的道德觀”。到了1994年夏季，共和黨的攻擊和利益集團(tuán)的嘈雜達(dá)到白熱化，并大大催生了選民對(duì)醫(yī)療改革可能帶來的稅收負(fù)擔(dān)的擔(dān)憂，讓克林頓和希拉里的努力不得不付之東流。

　　歷史是不斷重復(fù)的，當(dāng)下奧巴馬同樣面臨著諸多前任們類似的難題。經(jīng)濟(jì)危機(jī)的出現(xiàn)，似乎為美國醫(yī)改提供了更多的動(dòng)力。不過，要真正在意識(shí)形態(tài)上被大家接受，與特殊利益集團(tuán)達(dá)成妥協(xié)，奧巴馬政府還有很長的路要走。美國著名的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)家、哈佛大學(xué)DavidCulter教授就表示了他很大的擔(dān)憂。如果奧巴馬和他的前任們一樣，不得不做出巨大的妥協(xié)，那美國的全民醫(yī)療保障的夢(mèng)還只能繼續(xù)。

　　阻撓美國醫(yī)改推進(jìn)的那些因素，同樣有可能破壞我們的醫(yī)改事業(yè)。讀一讀在我國醫(yī)改中的爭論，常常會(huì)感覺到，許多說辭和美國國會(huì)那些利益集團(tuán)的掮客們多么地一致。殷鑒未遠(yuǎn)，能否真正吸取美國人的教訓(xùn)，對(duì)我們還是艱巨的考驗(yàn)!(作者為北京大學(xué)中國經(jīng)濟(jì)研究中心教授)

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