原發(fā)性肝癌的診治策略

　　摘 要 原發(fā)性肝癌作為常見腫瘤嚴重威脅人類健康。原發(fā)性肝癌起病隱匿，對高危人群的篩查有利于其早期診斷。慢性肝炎患者的背景、影像學(xué)的特征性表現(xiàn)及血清甲胎蛋白檢測是原發(fā)性肝癌診斷的三大因素。原發(fā)性肝癌的治療應(yīng)結(jié)合其臨床分期、患者肝功能和身體狀況，選擇手術(shù)或非手術(shù)療法，并重視多學(xué)科診療團隊在改善患者生存質(zhì)量和延長生存期中的作用。
　　關(guān)鍵詞 肝腫瘤；診斷；外科手術(shù)；系統(tǒng)治療
　　中圖分類號：R735.7 文獻標志碼：A 文章編號：1006-1533（2018）04-0005-04
　　The strategy of management of primary liver cancer
　　WENG Yongqiang， PENG Youduo
　　（Department of Surgery， Huadong Hospital affiliated to Fudan University， Shanghai 200040， China）
　　ABSTRACT Primary liver cancer is a common neoplasm which threatens human lives. Since the presentation of primary liver cancer is always subtle， screening for high-risk groups is beneficial to the early diagnosis of primary liver cancer. In patients with chronic hepatitis， the background， the characteristic of imaging and serum level of α-fetoprotein are three factors for diagnose of primary liver cancer. The treatment strategy involved in surgery or non-surgery depends on the clinical stages， liver function and general condition of the patients. The great importance should be put on role of the multidisciplinary partnership team in improving the quality of patients’ life and survival rate.
　　KEY WORDS liver neoplasms； diagnosis； surgical operation； system treatment
　　原發(fā)性肝癌（簡稱肝癌）是臨床常見的惡性腫瘤之一，為全球第6位癌種，是癌癥死亡原因的第4位，在我國是第4位的常見惡性腫瘤及第3位的腫瘤致死病因[1-3]。由于肝癌的臨床處理涉及內(nèi)科、外科、介入、影像及病理等多個學(xué)科，因此，其規(guī)范化的診治需由多學(xué)科的專家共同討論制定。目前，最常用的指南有美國國家綜合癌癥網(wǎng)（NCCN）的肝癌臨床實踐指南、美國肝病研究協(xié)會（AASLD）肝細胞肝癌臨床診治指南和美國胃腸病學(xué)會（BSG）的診治指南。我國在2009年制定了符合國情的“原發(fā)性肝癌規(guī)范性診治專家共識”，目前已更新至2017版[4]。該共識對肝癌的診斷和治療提出了規(guī)范性的指導(dǎo)意見。
　　1 高危人群的篩查
　　我國肝癌患者中逾80%具有乙型肝炎背景，丙型肝炎患者達10%。目前，對高危人群的認定標準為40歲以上男性，有乙、丙型肝炎感染、長期酗酒、非酒精性脂肪性肝病、食用被黃曲霉素污染的食物、各種原因所致的肝硬化、肝癌家族史。篩查方法為測定血清甲胎蛋白（AFP）含量和肝臟超聲檢查，間隔為每6個月1次。
　　2 診斷
　　2.1 臨床表現(xiàn)及體征
　　肝癌起病隱匿，從發(fā)病至出現(xiàn)臨床癥狀與體征之前，會經(jīng)過亞臨床早期（病變開始至確診，平均10個月）和亞臨床期（瘤體小于5 cm，幾乎無臨床癥狀，多為普查發(fā)現(xiàn)AFP含量升高，平均為8個月），而出現(xiàn)典型癥狀的臨床期肝癌，都已屬中晚期，包括①肝區(qū)間隙性或持續(xù)性隱痛、鈍痛，可隨病情發(fā)展而加劇；②食欲減退、消瘦、乏力，并逐漸發(fā)展為惡液質(zhì)狀態(tài)；③發(fā)熱，多為持續(xù)性低熱，37.5～38℃，無寒戰(zhàn)，抗生素?zé)o效；④出血傾向及出血，牙齦出血、皮膚瘀斑、上消化道出血，包括黑便、嘔血等；⑤類癌綜合征，自發(fā)性低血糖、紅細胞增多癥、高脂高鈣血癥等。體征：早期無陽性相關(guān)體征，中晚期可見黃疸、肝脾腫大、腹腔積液。
　　2.2 生化檢查
　　①常用指標包括谷氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、血清堿性磷酸酶（ALP）、白蛋白、總膽紅素及前白蛋白。其中ALT、AST反映肝細胞破壞程度；膽紅素反映肝臟分泌排泄功能；白蛋白包括凝血時間等指標反映肝臟的合成功能。由于前白蛋白在體內(nèi)的半衰期為12 h，在白蛋白指標正常的肝病患者中，有超過30%為前白蛋白水平降低，因此該指標比白蛋白更能敏感反映肝臟的合成功能及機體的營養(yǎng)狀況。γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶、α-L-巖藻苷酶（AFU）都可作為輔助診斷肝癌的標志物，其中AFU在AFP含量正�；颊咧杏休^高的陽性率，有很好的臨床價值。②病毒性肝炎的標志和載量：包括乙型肝炎的5項標志物、乙型肝炎病毒（HBV） DNA和丙型肝炎病毒（HCV） mRNA測定。③腫瘤標志物：盡管2010版的AASLD指南中不再把AFP作為肝癌篩查指標，但在國內(nèi)肝癌患者中，AFP陽性者仍高達60%～70%，因此，AFP仍是肝癌診斷的重要指標和特異性最強的腫瘤標志物，其診斷標準為AFP≥400μg/L，在排除妊娠、慢性活動性肝病以及生殖腺胚胎源性腫瘤情況下可診斷肝癌。膽管細胞性肝癌可有糖類抗原CA19-9異常升高。

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