沉默的法則感想【陳曉蘭：沉默不是選項(xiàng)】

　　對醫(yī)院里存在的各種問題，看得最清楚的就是醫(yī)生。正是因?yàn)樽约阂彩羌鹊美�益者，或曾�?jīng)有醫(yī)生因“敢說話”而遭遇打擊報(bào)復(fù)，當(dāng)面對不正常現(xiàn)象時(shí)，醫(yī)生往往選擇沉默，一些問題就被隱藏和掩蓋了。
　　
　　不久前，以陳曉蘭為主人公的報(bào)告文學(xué)《天使在作戰(zhàn)》獲得了第四屆魯迅文學(xué)獎(jiǎng)。衛(wèi)生部主管的一份權(quán)威學(xué)術(shù)期刊也曾將其評選為“影響醫(yī)改進(jìn)程的20人”之一。由于不斷舉報(bào)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)存在的欺詐性醫(yī)療服務(wù)現(xiàn)象，一些同行將陳曉蘭視為“叛徒”，但她告訴《新民周刊》，自己之所以堅(jiān)持了10年打假，正是出于醫(yī)生的責(zé)任感。
　　新民周刊：您當(dāng)初為什么選擇醫(yī)生這個(gè)職業(yè)？
　　陳曉蘭：我很小的時(shí)候，有一次看到爸爸、媽媽在搶著讀《新民晚報(bào)》上轉(zhuǎn)載的長篇通訊《為了六十一個(gè)階級兄弟》，為這種接力賽一樣的生命大營救激動(dòng)不已。后來最起勁的就是看醫(yī)院里急診室里的搶救，哪里傳出哭聲跑得比誰都積極。我覺得沒有什么比那個(gè)年代急診室里的大夫更像醫(yī)生。他們走路像帶風(fēng)一樣，麻利得不得了。病人抬進(jìn)來時(shí)慘不忍睹，在他們手下不一會(huì)兒活了，過兩天自己就能端起碗來吃飯。
　　在我心目中，沒有什么工作比醫(yī)生更神圣。我為什么從小想當(dāng)外科大夫，就是因?yàn)橛羞@份神圣感。如果像今天這樣，我的理想不會(huì)是做醫(yī)生。我有次在北京坐出租，當(dāng)?shù)嘏笥岩簧宪嚲蛧诟牢仪�萬不能說自己是醫(yī)生，因?yàn)橛械某鲎馑緳C(jī)覺得醫(yī)生老拿昧心錢，會(huì)帶他們繞遠(yuǎn)路。
　　新民周刊：作為一位有著30余年醫(yī)齡的醫(yī)生，您認(rèn)為這些年我們的醫(yī)療環(huán)境發(fā)生了哪些變化？
　　陳曉蘭：我感覺越來越“亂”了。不該檢查的在檢查，不該使用的藥品在使用，不能混合的藥品在亂用，應(yīng)該監(jiān)管的不監(jiān)管……“亂”的問題不解決，國家投入的錢再多，恐怕也解決不了“看病貴”和醫(yī)患矛盾尖銳的問題。
　　新民周刊：從什么時(shí)候開始“亂”起來的？
　　陳曉蘭：在我印象中醫(yī)院的亂是從“以物代藥”開始的。當(dāng)年在全國的基層醫(yī)院較為普遍地存在著一種現(xiàn)象：享受勞保制度的單位職工，往往以藥的名義從醫(yī)院里配出西洋參、蜂王漿、短褲、襪子、按摩器、電飯鍋等與治病毫無關(guān)系的物品。
　　新民周刊：剛開始的時(shí)候，肯定有很多醫(yī)生不愿開這些物品，后來為什么開了？
　　陳曉蘭：隨著院長責(zé)任制的實(shí)行和醫(yī)改的深入，醫(yī)院也要講“經(jīng)濟(jì)規(guī)律”。比如院長規(guī)定完不成工作量指標(biāo)的醫(yī)生可以開西洋參或和其他物品來沖抵，每箱西洋參可折合成各科室指標(biāo)，完成指標(biāo)的就直接拿100元現(xiàn)金回扣。
　　在醫(yī)院內(nèi)部，回扣與獎(jiǎng)金是不一樣的，獎(jiǎng)金通常是按病人人次計(jì)算，而回扣則是直接根據(jù)病人開單費(fèi)金額多少計(jì)算提成。這種獎(jiǎng)金計(jì)算法意味著醫(yī)務(wù)人員的收入開始直接與病人開支掛鉤。
　　1993年7月，我的工資記錄第一次出現(xiàn)了藥品回扣收入――10元，是院長直接交到我手里的。她有一本黑硬面抄，記錄著全院每個(gè)醫(yī)生“回扣賬”即所謂的勞務(wù)費(fèi)，由她本人計(jì)算并親自發(fā)放。當(dāng)時(shí)我有條件多拿些“回扣”，不允許我拿的不是良心、道德，僅僅是我的職業(yè)尊嚴(yán)。此外因?yàn)榍皝砭驮\的病人很多，我基本上都能超額完成指標(biāo)，獎(jiǎng)金在全院經(jīng)常是最高的，所以我用不著賺這些來路不正的錢。但是有不少醫(yī)生病人少、完不成工作量，就不得不靠“西洋參”了。
　　新民周刊：公眾經(jīng)常把“藥價(jià)虛高”、“看不起病”的矛頭指向醫(yī)生吃藥品和器械的回扣。您認(rèn)為這種指責(zé)合理嗎？
　　陳曉蘭：在藥品、器械回扣的鏈條上，普通醫(yī)務(wù)人員只是最后的被動(dòng)一環(huán)，不少醫(yī)院的院長、藥房主任、設(shè)備科長和某些行政主管官員才是最大獲利者。為了鼓勵(lì)醫(yī)生開單，他們必須制定各種不合理的規(guī)章增加一個(gè)“分成機(jī)制”。
　　在醫(yī)院的現(xiàn)實(shí)環(huán)境下，醫(yī)生不開回扣藥是不可能的，但醫(yī)務(wù)人員也是既得利益者。近年來，醫(yī)務(wù)人員各種灰色收入越來越高。實(shí)習(xí)醫(yī)生沒有工資，但是有個(gè)別大學(xué)生在醫(yī)院實(shí)習(xí)一年后，是開著私家車離開的。對醫(yī)院里存在的各種問題，看得最清楚的就是醫(yī)生。正是因?yàn)樽约阂彩羌鹊美�益者，或曾�?jīng)有醫(yī)生因“敢說話”而遭遇打擊報(bào)復(fù)，當(dāng)面對不正�，F(xiàn)象時(shí)，醫(yī)生往往選擇沉默，一些問題就被隱藏和掩蓋了。
　　新民周刊：從表面上看，“以物代藥”是一個(gè)“雙贏”：醫(yī)生為自己增加了“工分”，患者以治病的名義從醫(yī)院免費(fèi)得了很多走親訪友時(shí)的禮品和大量家庭日常物品。您認(rèn)為它的危害是什么？
　　陳曉蘭：受損失的是國家和企業(yè)，受影響的是國家醫(yī)療衛(wèi)生政策法規(guī)的制訂和落實(shí)。
　　當(dāng)時(shí)醫(yī)生給“患者”開出的所有這些價(jià)格不菲的物品，最終都要與患者所在的單位結(jié)算，導(dǎo)致這些單位背上了沉重的醫(yī)療費(fèi)包袱。許多效益良好的企業(yè)也因此苦不堪言，有的甚至破產(chǎn)，而醫(yī)療改革最初的直接目的就是幫助企業(yè)脫困。但是決策者并沒有看到，導(dǎo)致企業(yè)醫(yī)藥費(fèi)居高不下的一個(gè)重要原因，是大量醫(yī)療費(fèi)通過醫(yī)院的轉(zhuǎn)換變成了與醫(yī)療無關(guān)的各種物品流失。在為各醫(yī)院定醫(yī)保基數(shù)時(shí)，常常是“以物代藥”越泛濫的醫(yī)院，分到的醫(yī)保“蛋糕”反而越大。
　　醫(yī)院為配合“以物代藥”也滋生了弄虛作假。如果想在藥房配出那些與治病毫無關(guān)系的物品，醫(yī)生就不得不制造假病史，再以處方藥品的名義開給病人。1995年開始，為了保證醫(yī)改的順利進(jìn)行，“以物代藥”逐步退出了歷史舞臺(tái)。但是這些弄虛作假的壞習(xí)慣卻保留了下來，并滲透到以后的醫(yī)改實(shí)踐中。而“以物代藥”的始作俑者也沒有受到真正的查處。這些醫(yī)療犯罪和腐敗最原始的構(gòu)建者此后逐漸結(jié)成了網(wǎng)絡(luò)，繼而牟取話語權(quán)甚至立法權(quán)，成為將醫(yī)改引向歧途的一股重要?jiǎng)萘Α?
　　新民周刊：提及當(dāng)前醫(yī)療體制的弊端，“以藥養(yǎng)醫(yī)”被詬病最多，您怎么看？
　　陳曉蘭：其實(shí)早在醫(yī)改的前10年，由于大家都把注意力放在藥費(fèi)上，衛(wèi)生主管部門決心改變“以藥養(yǎng)醫(yī)”局面，試圖體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)和勞務(wù)價(jià)值，醫(yī)院已經(jīng)開始從“以藥養(yǎng)醫(yī)”向“以療養(yǎng)醫(yī)”和“以械養(yǎng)醫(yī)”轉(zhuǎn)化。當(dāng)時(shí)為了限制醫(yī)院多開藥，衛(wèi)生主管部門規(guī)定醫(yī)院藥費(fèi)不得超過一定比例；為了限制醫(yī)院過量開單，醫(yī)保部門對醫(yī)院每年的可使用醫(yī)保資金進(jìn)行總量控制。
　　沒想到在實(shí)踐過程中，這些愿望良好的政策措施出現(xiàn)了變形。就像是壓蹺蹺板一樣，醫(yī)院里的各種治療、檢查費(fèi)開始直線上升，“以療養(yǎng)醫(yī)”被異化為“以查養(yǎng)醫(yī)”、“以械養(yǎng)醫(yī)”。真正有技術(shù)、有水平的醫(yī)生，其技術(shù)和勞務(wù)價(jià)值并沒有體現(xiàn)出來，那些膽大的、擅于開單的醫(yī)生卻受益頗豐。
　　隨著獲利者越來越貪婪，“以物代療”粉墨登場。各種假劣、無證醫(yī)械套著“檢查”、“治療”的外衣紛紛出現(xiàn)在各地各級的醫(yī)院里。真正讓老百姓看不起病的，正是“以療養(yǎng)醫(yī)”盛行的醫(yī)改后10年，這也是醫(yī)患矛盾日趨緊張的10年。
　　新民周刊：給病人檢查時(shí)“開大單”是醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)普遍存在的現(xiàn)象，您認(rèn)為醫(yī)生為什么對此“情有獨(dú)鐘”？
　　陳曉蘭：1992年前后醫(yī)院尚沒有對“開單費(fèi)”的獎(jiǎng)勵(lì)，檢查科室還有“陽性率”要求，即醫(yī)生必須在視、觸、叩、聽物理診斷，或望、聞、問、切四診及中醫(yī)辨證的基礎(chǔ)上，對患者病情進(jìn)行初步確診。如還需使用儀器設(shè)備對病人采取進(jìn)一步輔助檢查，才能再填寫檢查申請單。如果醫(yī)生開單讓三個(gè)病人檢查癌癥，而事實(shí)上沒有一個(gè)病人被確診出陽性，這個(gè)醫(yī)生就要被點(diǎn)名，同時(shí)被扣獎(jiǎng)金。
　　可是后來檢查科室也與創(chuàng)收掛了鉤，自然希望醫(yī)生開出的檢查單子越多越好，他們與各科室醫(yī)生也由監(jiān)督關(guān)系變成了利益共同體。
　　醫(yī)院為了鼓勵(lì)醫(yī)生開單，也制定出了相應(yīng)措施。比如某醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)新到任就下達(dá)指標(biāo)：一是每天看40個(gè)病人；二是每月必須完成10萬元開單費(fèi)?開檢查單、治療單及各種材料費(fèi)單?。（1、2規(guī)定之間可以相互折抵）；三是完成后可以得到300元左右的基本獎(jiǎng)金；四是超出部分按6％提取超產(chǎn)獎(jiǎng)。醫(yī)生本人，臨床診斷技術(shù)越荒廢，就越是要依賴儀器。假冒偽劣醫(yī)療器械的泛濫，則加劇了過度依賴醫(yī)療器械問題的嚴(yán)重性和復(fù)雜性。
　　新民周刊：對于因醫(yī)療器械本身存在假冒偽劣問題而帶來的“假檢查”、“假治療”，乃至醫(yī)療事故，很多醫(yī)生表示他們不應(yīng)為此負(fù)責(zé)。
　　陳曉蘭：很多醫(yī)務(wù)人員不知道他使用的醫(yī)療器械有問題。2005年10月國家藥監(jiān)局正式發(fā)文取締了一種商品名為“靜舒氧”的醫(yī)用自動(dòng)輸氣器，但其實(shí)際上的處理結(jié)果只是在藥監(jiān)系統(tǒng)的內(nèi)部網(wǎng)進(jìn)行公示。有一次我到外地某醫(yī)院去查“靜輸氧”，兩位男醫(yī)生直截了當(dāng)?shù)刭|(zhì)問我：“靜輸氧不是加拿大技術(shù)生產(chǎn)并進(jìn)口的嗎？你憑什么說它是假劣器械，有什么理論支撐？”我詳細(xì)地解釋后他們才恍然大悟。
　　新民周刊：這兩位醫(yī)生了解了靜輸氧的貓膩后，還會(huì)給患者繼續(xù)使用嗎？
　　陳曉蘭：這就很難說了。靜輸氧能為醫(yī)院帶來巨大的利潤，我同學(xué)的父親住院，“靜舒氧”的費(fèi)用占到治療費(fèi)總額的80％以上。如果醫(yī)院管理者有指標(biāo)壓下去，醫(yī)生迫不得已可能還會(huì)繼續(xù)給患者使用。有醫(yī)生曾對我說：“以前我們寧可少拿，或者不拿獎(jiǎng)金，也不去干那些違背職業(yè)道德的事，現(xiàn)在做不到了，完不成指標(biāo)你得下崗回家�！备�何況他知道使用這種醫(yī)療器械只是謀財(cái)，并不會(huì)害命。
　　有位藥監(jiān)部門的領(lǐng)導(dǎo)對我說，他需要面對企業(yè)、醫(yī)院、患者三個(gè)利益主體。我舉報(bào)的假劣醫(yī)療器械，他首先要看對患者是不是會(huì)造成生命危險(xiǎn)，沒有的話就要考慮企業(yè)和醫(yī)院的利益。
　　新民周刊：有什么方法可以杜絕這種現(xiàn)象？
　　陳曉蘭：欺詐性醫(yī)療服務(wù)或者醫(yī)療詐騙出現(xiàn)和泛濫，是醫(yī)改走上歧途的最主要原因。醫(yī)藥監(jiān)管事實(shí)上的分家、藥品銷售使用的監(jiān)管失控、假劣問題醫(yī)療器械在全國范圍內(nèi)泛濫，最終在醫(yī)院內(nèi)形成了畸形的運(yùn)行機(jī)制，并導(dǎo)致很多人看不起病和怕看病，同時(shí)使醫(yī)患矛盾日益復(fù)雜尖銳。在這個(gè)過程當(dāng)中，夾雜著大量的刑事犯罪，可是我國至今尚無對醫(yī)療欺詐行為以至醫(yī)療詐騙事實(shí)有明確認(rèn)定，這些發(fā)生在醫(yī)院內(nèi)的犯罪現(xiàn)象也就無法得到真正、嚴(yán)肅的懲處，一定程度上縱容了它的蔓延。我認(rèn)為醫(yī)院不應(yīng)成為“世外桃源”，要把醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)通過醫(yī)療服務(wù)達(dá)到欺詐目的的犯罪事實(shí)，從普通的醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故剝離出來，加以刑法追究，并引入公益性訴訟和第三方監(jiān)督機(jī)構(gòu)，讓犯罪從醫(yī)院走開。
　　新民周刊：從上世紀(jì)90年代到本世紀(jì)初，醫(yī)改的主導(dǎo)觀點(diǎn)一直是“市場化”，直到2005年突然變奏。在北京大學(xué)最近提出的醫(yī)改新方案中，強(qiáng)化了政府的責(zé)任和投入。您怎么認(rèn)為？
　　陳曉蘭：誰都看得出來政府對醫(yī)院投入不夠，我以前也是這么認(rèn)為。但我后來認(rèn)識(shí)到，如果不分析導(dǎo)致醫(yī)改走上歧路的最根本原因，政府再多的投入也不夠。正如醫(yī)生面對失血的病人，如果不查查失血原因光知道輸血擴(kuò)容，輸進(jìn)再多的血也于事無補(bǔ)。
　　新民周刊：在醫(yī)改方案中，另一個(gè)爭執(zhí)不下的焦點(diǎn)在于“醫(yī)藥”是否要分家，您怎么認(rèn)為？
　　陳曉蘭：在我看來，就監(jiān)管而言，醫(yī)藥從1998年國家藥監(jiān)局成立時(shí)就已經(jīng)分了家。藥監(jiān)局的成立是為了更好地監(jiān)督藥品和醫(yī)院器械，可事實(shí)上，10年了，《醫(yī)療器械管理?xiàng)l例》至今也沒有“假冒偽劣”產(chǎn)品的概念。衛(wèi)生部已經(jīng)從安全性、有效性上否定了某些醫(yī)療器械存在的前提條件，但是藥監(jiān)局就是不予取締，質(zhì)監(jiān)部門的法律法規(guī)也對它無效。醫(yī)院也很少會(huì)配合有執(zhí)法權(quán)限的藥監(jiān)局在醫(yī)院執(zhí)法。醫(yī)改不盡如人意，有一個(gè)重要原因在于某些監(jiān)管人員沒有依法行政，甚至“有法不依”。比如有位醫(yī)生已經(jīng)退休，執(zhí)業(yè)醫(yī)師證自然失效，但他依然在另外一家醫(yī)院繼續(xù)行醫(yī)�？床∵^程中既不號(hào)脈、看舌苔，也不聽診、量血壓，只讓病人報(bào)出年紀(jì)、身高、體重、家庭住址，助手就在一邊把處方開好了。那些藥屬于醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部的制劑，也是疑點(diǎn)重重。在我舉報(bào)后，監(jiān)管部門曾表示問題嚴(yán)重、約定聯(lián)合執(zhí)法，但他們卻“集體失蹤”了，后來衛(wèi)監(jiān)還對這名醫(yī)生失效的執(zhí)業(yè)醫(yī)師證予以更新。誰來監(jiān)督監(jiān)管人員，這本身就是一個(gè)問題。

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