趙杰：醫(yī)改：拒絕再“撒胡椒面”

　　兩個官方報告的反差

　　最近，國務院發(fā)展研究中心關于醫(yī)療體制改革的研究報告又一次引發(fā)社會各界對醫(yī)改的討論。在上次關于取消藥品加成、改變以藥養(yǎng)醫(yī)政策的討論過去兩月左右，本輪醫(yī)改討論則直奔醫(yī)改的政策取向這個主題。反思醫(yī)改過去，質(zhì)疑醫(yī)改的“市場化”趨勢，是本輪討論的焦點。

　　在這兩次醫(yī)改熱點爭論之間，7月1日衛(wèi)生部部長高強在人民大會堂作形勢報告的全文也予以公布。這成為民間把脈醫(yī)療體制改革現(xiàn)實狀況，揣摩政府推進醫(yī)療體制改革的態(tài)度和方向的官方文本。高強的報告給人以醫(yī)療體制改革已經(jīng)提上國家改革日程，進入決策討論視野，“箭在弦上，不得不發(fā)”之感(1)指出現(xiàn)行醫(yī)療服務體系存在五大問題，即衛(wèi)生資源總體不足、衛(wèi)生資源配置不合理、醫(yī)療保障體系不健全、公立醫(yī)療機構(gòu)公益性質(zhì)不足、藥品和醫(yī)用器材生產(chǎn)流通秩序不規(guī)范、社會資金進入醫(yī)療衛(wèi)生領域不充分。(2)提出未來公立醫(yī)療機構(gòu)改革的基本思路。即“由政府制訂統(tǒng)一區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，根據(jù)公共衛(wèi)生服務和居民基本醫(yī)療服務需求，確定保留公立醫(yī)療機構(gòu)的數(shù)量和規(guī)模，負責公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務，其余的公立醫(yī)院可引入市場機制，吸收社會資金，改制改造成社會非營利或營利性醫(yī)療機構(gòu)�！�(3)號召全社會廣泛參與醫(yī)改，向全社會表明衛(wèi)生部門繼續(xù)推進改革的態(tài)度。即“衛(wèi)生部門肩負著重要責任，應該甘為領頭羊，堅持從自我做起，從能夠解決的問題做起。”高強在報告中一直使用“衛(wèi)生部門”而不是理所當然的“衛(wèi)生行政主管部門”的提法，流露出歡迎社會公眾參予，呼吁各級政府和有關部門關心和支持的懇切心態(tài)。

　　兩個官方報告，透露出給人不同的政策信息和預示著不同的政策趨勢。讓人頗費琢磨。按照常理，政府衛(wèi)生部門的關于醫(yī)改的原因分析、政策思路和改革態(tài)度都已通過形勢報告會和官方網(wǎng)站予以公開，醫(yī)改的大政方針應該是“八九不離十”，醫(yī)改討論的重心就應該在制度設計層面展開。但是，觀察現(xiàn)在熱火朝天的討論，似乎大有“王顧左右而言他”之勢。當

　　諸方利益的表達都將衛(wèi)生部門的權(quán)威報告擱在一邊，將討論興趣集中于醫(yī)改的“市場化”趨勢，將醫(yī)改宏觀層面問題的討論日益微觀化，撇開醫(yī)療的財政投入體制及其配套的運作模式改革，撇開醫(yī)院競爭體系建設，很讓人擔心這種討論是否有助于建立一個適應社會主義市場經(jīng)濟規(guī)律的醫(yī)療服務體系。

　　醫(yī)改討論中的主題“飄移”，反映了醫(yī)療體制改革的艱巨性和復雜性，不值得大驚小怪。這大概是社會進步的表現(xiàn)。因為現(xiàn)代社會公共政策的制定，要求社會各個利益群體發(fā)出自己的聲音，充分表達自己的利益，強調(diào)政策方案選擇的實質(zhì)是諸方利益的協(xié)調(diào)和博弈�？墒�，當“厚”國務院發(fā)展研究中心報告，“輕”衛(wèi)生部長報告，醫(yī)改討論主題集中于對過去改革的市場取向的抱怨和對公立醫(yī)療機構(gòu)公益性質(zhì)蛻化的責難時，又大有否定醫(yī)療體制改革市場競爭體系建設，重回國家對不同支付能力和服務需要的醫(yī)療服務全部包攬的局面。這是讓人擔心的。

　　沒有競爭，便只剩下爭吵

　　討論評價過去的改革歷程，討論未來醫(yī)療體制改革的走向，都離不開國家財政對醫(yī)療領域的投入能力和支付方式。就財政投入的資金限度而言，國家財政資金投入目前數(shù)量和規(guī)模的公立醫(yī)院，已經(jīng)是捉襟見肘，即便能夠適當增加財政投入，也不能全部保障公立醫(yī)療機構(gòu)的運行。而且，其中存在城市和農(nóng)村、大城市與小城鎮(zhèn)之間資源分布的不均衡。這才有了遭人詬病的以藥養(yǎng)醫(yī)政策�，F(xiàn)在的問題是，在取消以藥養(yǎng)醫(yī)政策后如何來維持公立醫(yī)療機構(gòu)的運轉(zhuǎn)，保障老百姓的基本醫(yī)療?直觀的思路，自然只能是在照顧公立醫(yī)院的地區(qū)布局前提下，收縮財政資金投入公立醫(yī)院的數(shù)量，改變財政資金保障公立醫(yī)院運行的投入結(jié)構(gòu)，加強對公立醫(yī)院管理狀況的考核和信息披露，從而使財政資金用在明處，花在合理處。就財政資金對醫(yī)療領域的支付方式而言，就是要體現(xiàn)和發(fā)揮好財政資金扶貧濟困、扶持和保障醫(yī)療科技進步等公共產(chǎn)品的功能。財政資金的支付僅僅為老百姓基本醫(yī)療需要滿足提供“托底”福利，而絕不能為有支付能力的人群提供過度福利，從而使財政資金用在最需要處，花在刀刃上。

　　在認識到公立醫(yī)療機構(gòu)的財政供給和支付能力的“硬約束”條件下，我們再來解決醫(yī)療資源配置低效率和醫(yī)療服務的公平性問題，再來探尋老百姓看病難、看病貴的解決思路，自然只能是從調(diào)整公立醫(yī)院的布局、收縮同一地區(qū)公立醫(yī)院范圍、提高和改善公立醫(yī)院管理和服務水平著手了。不調(diào)整現(xiàn)有公立醫(yī)院的財政供給范圍，在人民群眾日益增長的多層次醫(yī)療需要面前，政府投入“撤胡椒面”方式，必然導致醫(yī)院運營出現(xiàn)資金缺口，財政資金的使用效率也必然是低下的。

　　在保障國民基本醫(yī)療福利的前提之下，有差別的醫(yī)療服務需求則只能用市場來保證。“放開一片”，充分吸收社會資金投人醫(yī)療機構(gòu)的改制，改變公立醫(yī)院一統(tǒng)天下的寡頭競爭格局。未來醫(yī)院的競爭格局必然是一個投入主體各異、服務對象相對分離、競爭在各自層次充分展開的開放體系。

　　政府舉辦的綜合性醫(yī)院主要滿足老百姓的基本醫(yī)療需求，其醫(yī)療服務價格低廉，醫(yī)生堅守職業(yè)道德，同時承擔國家醫(yī)療技術(shù)進步主力軍的責任；
它由政府財政資金全額足額保障，但是管理信息公開透明，社會參與醫(yī)院治理渠道暢通，真正體現(xiàn)人民醫(yī)院人民辦的公共財政宗旨。政府舉辦的醫(yī)院，具有在國家財政保障背景下調(diào)控其他性質(zhì)醫(yī)院的服務價格的功能和能力，發(fā)揮其建立醫(yī)療服務的基本規(guī)范的“指示器”作用。

　　社會多元投資的醫(yī)院主要是滿足多層次醫(yī)療消費需求或日高端需求，通過醫(yī)療機構(gòu)間的相互競爭來規(guī)范經(jīng)營。建立綜合性的醫(yī)院還是建立�？漆t(yī)院，由醫(yī)療發(fā)展的區(qū)域規(guī)劃和醫(yī)院投資者的市場選擇共同決定。現(xiàn)有的未列入財政保障的國有性質(zhì)醫(yī)院在規(guī)范操作規(guī)則后，吸收社會資本進入，可采取相對控股方式或參股方式運作；
在符合醫(yī)療發(fā)展規(guī)劃的前提下，適度有序放開民間資本獨立新設部分醫(yī)院。

　　社區(qū)醫(yī)院主要是滿足老百姓看病就醫(yī)的便利性需求。它一方面能充實提高社區(qū)醫(yī)療保健的服務能力，改變一般性常見病患者也擁人大型綜合性醫(yī)院就診，造成大型綜合性醫(yī)院功能發(fā)揮受限的壓力，更好地為大型綜合性醫(yī)院發(fā)揮培訓基層醫(yī)院，解決疑難雜癥，攻克醫(yī)療科研難題功能創(chuàng)造條件。另一方面，它吸納擁有基本診療經(jīng)驗和護理能力的醫(yī)護人員就業(yè)，緩解醫(yī)療體系改革導致醫(yī)護人員分流的壓力，提供更多的基于醫(yī)療需求增長所產(chǎn)生的新增就業(yè)崗位。

　　在保障基本醫(yī)療方面有一個清晰的格局，在形成多層次醫(yī)療機構(gòu)競爭格局條件下，我們的醫(yī)風醫(yī)德建設、醫(yī)藥購銷體制改革、醫(yī)療保障體制改革，才會有一個堅實的操作基礎。離開市場競爭格局的建設，我們的醫(yī)療改革就會永遠陷入無休止的利益糾葛和爭吵之中。

　　百姓的醫(yī)改福利 應隨GDP增長

　　當前，在執(zhí)政為民理念深人人心，政府改革必須貫徹科學發(fā)展觀要求的社會環(huán)境中，衡量醫(yī)改成敗的標準必然包括老百姓醫(yī)療福利增長的內(nèi)容。于是，在目前的財政投入水平下，探索出一個政府資金對醫(yī)療機構(gòu)的保障模式，建立一個讓百姓在基本醫(yī)療滿足的水平上能夠隨著GDP增長而不斷享受到醫(yī)療改革帶來的福利的制度安排，是大勢所趨。這是衡量利益錯綜復雜的醫(yī)改模式優(yōu)劣的重要指標。如果與醫(yī)療體制改革有關的各個政府部門能抓住這一條，其改革舉措就不容易被其他利益相關部門反駁，就比較容易解釋為什么要這樣設計改革、為什么要這樣切“利益的蛋糕”。

　　只有福利提供、微觀再造、監(jiān)管到位“三管齊下”來解決社會轉(zhuǎn)型期醫(yī)療福利的財政供給、老百姓基本醫(yī)療需求滿足、醫(yī)療機構(gòu)有序競爭的醫(yī)療體制改革“綜合癥”，我們才能逐步建立起一個政府職責清晰、醫(yī)企分離、競爭有序的醫(yī)療福利的財政體系和醫(yī)療服務的市場體系。因此，下決心改革不適宜的傳統(tǒng)醫(yī)院體系，增強醫(yī)療服務市場的競爭性，通過市場多元投資的醫(yī)院市場競爭約束，來激活醫(yī)療服務市場體系，我們才能讓老百姓逐步地享有醫(yī)療服務政府主導的社會主義優(yōu)越性。

　　原載《南風窗》2005/8/16，作者授權(quán)燕南發(fā)布

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