葛延風(fēng)：醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域不應(yīng)該市場化

　　我 們那個報告出來以后確實引起了比較大的反響，也引起了比較大的爭論�？傮w來看，現(xiàn)在的爭論點有幾個：

　　第一個問題:關(guān)于醫(yī)療改革“不成功”的具體的判斷

　　現(xiàn)在看來，也許當(dāng)時我們應(yīng)該找一個更確切的詞，當(dāng)時用的詞確實不太符合中國人的說話習(xí)慣。但是，到現(xiàn)在我和課題組的同志仍然認為，我們有些話并不是沒有依據(jù)。比如根據(jù)衛(wèi)生部第三次衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查的結(jié)果，現(xiàn)在全國老百姓當(dāng)中49%的人有病不敢去醫(yī)院，29%的人該住院不住院，各方面反映看病難、看病貴的問題已經(jīng)充分說明了這個問題。另外，從國際組織比如世界衛(wèi)生組織對公平性的評價、對衛(wèi)生健康投入的績效評價看，我們從80年代以來是持續(xù)大幅度的下滑。在我們投入大幅度增長的情況下出現(xiàn)一系列問題，這至少不能說是成功。還有人講另外一個問題，我們現(xiàn)在醫(yī)療服務(wù)水平大幅度上升了，很多過去治不了的病能治了，很多過去沒有的設(shè)備都有了，在一些大城市的醫(yī)療設(shè)備水平甚至超過了歐美發(fā)達國家，認為這是很大的成績。這也可以說是成績。問題是在老百姓總體收入水平比較低的情況下，我們培養(yǎng)這么一個高消耗的部門是否合理？我認為這也是要打問號的。

　　第二個問題:關(guān)于市場化的問題

　　市場化的問題，其實又可以細分爭論點，判斷這些年的改革是否走了市場化的道路。這是分歧點之一。有些人認為沒有走市場化道路，為什么？兩個理由，一是現(xiàn)在醫(yī)院的產(chǎn)權(quán)，尤其二三級醫(yī)院的產(chǎn)權(quán)，90%多還是公立產(chǎn)權(quán)（私立部門主要是在初級衛(wèi)生服務(wù)體系中占絕大多數(shù)）。在二三級以上醫(yī)院，公共部門仍然占90%以上，產(chǎn)權(quán)制度沒有改革，還能叫市場化嗎？還有一個不同意見就是，黨中央、國務(wù)院的文件從來沒有提過醫(yī)療衛(wèi)生要市場化，從來都是講醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)是社會公共事業(yè)。對于第一個不同意見，產(chǎn)權(quán)結(jié)構(gòu)和是不是靠市場配置資源有沒有必然聯(lián)系？我認為這是需要研究的問題。對于第二個不同意見，從醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)層面來看，現(xiàn)在基本都沒有退出和進入的限制，有錢基本上就可以進入，可以投資任何領(lǐng)域；
在價格形成機制方面，目前所有醫(yī)療的價格都靠供求關(guān)系來決定。還有一點，就是整個醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)，無論是私立的還是公立的，它的運作方式基本完全是企業(yè)化，而且目標(biāo)非常單一，就是怎么樣提高微觀經(jīng)濟效益，和企業(yè)的運作方式一樣。如果從這幾個基本點來看，整個服務(wù)系統(tǒng)說它是市場化沒有問題。

　　剛才宋主任還講到另外一個藥品方面。我們的藥品生產(chǎn)充分市場化了，藥品的流通也充分市場化了。藥品的價格，現(xiàn)在雖然對一部分價格實施最高零售價格的控制，但那個控制價格是“天花板價格”，其實給各個醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)、藥商、生產(chǎn)企業(yè)都留下了足夠的自我定價空間。還有一塊是醫(yī)療保障，改革開放前，城鎮(zhèn)勞保醫(yī)療加公費醫(yī)療、農(nóng)村合作醫(yī)療，我們基本覆蓋了全國90%以上的人口�，F(xiàn)在農(nóng)村新型合作醫(yī)療才一億多人，城市醫(yī)療保險也才一億多人。我們現(xiàn)在是13億多人口，80%～90%的人醫(yī)療完全靠個人付費，變成了完全個人消費品。所以在保障領(lǐng)域，我覺得基本上也是市場化的，政府的責(zé)任完全退出了。所以從這幾個方面來講，對它作出一個市場化的判斷，我認為基本上是有依據(jù)的。

　　第三個問題:市場化能否實現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展

　　現(xiàn)在有一種意見對此持肯定的回答，把醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域出現(xiàn)的問題歸結(jié)為市場不規(guī)范。我覺得衛(wèi)生領(lǐng)域市場不規(guī)范是一個事實，但問題在于，如果市場規(guī)范了，它能不能促進衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展？我認為，即使是規(guī)范的市場，它也不能夠促進衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展。醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域有很多東西具有公共品的性質(zhì)，這些東西和商業(yè)化、市場化的服務(wù)方式之間有天然矛盾。醫(yī)療服務(wù)要求可及性、公平性，可及性的要求和市場化服務(wù)方式提供之間也存在矛盾。如果有錢，完全通過市場化私人購買，哪里購買力強資源就往哪里投？必然導(dǎo)致區(qū)域之間發(fā)展的不平衡。其實改革開放以來，區(qū)域之間衛(wèi)生不平衡的問題已經(jīng)越來越突出，這些都有一系列的數(shù)據(jù)可以說明。

　　還有醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的國家目標(biāo)或社會目標(biāo)和市場化服務(wù)提供方式當(dāng)中的企業(yè)目標(biāo)，這里有一個天然的矛盾。對國家來說，衛(wèi)生事業(yè)什么結(jié)果最好？就是老百姓最好不生病、少生病，通過衛(wèi)生防疫等有效的控制，不生病、少生病。但是，在這種情況下，如果讓私人部門提供服務(wù)，就掙不到錢。私人提供服務(wù)或者以掙錢為目的提供服務(wù)，什么情況下能掙到錢？就是老百姓多生病、生大病，我覺得這里有天然的矛盾。當(dāng)然還有人提出，引入市場機制，比如競爭，購買服務(wù)，可以促進很多東西的發(fā)展，理論上可行，但事實上有很多東西操作起來是非常困難的。比如購買服務(wù)的問題，在有些領(lǐng)域購買服務(wù)是可行的，在有些領(lǐng)域購買服務(wù)是不可行的，比如在信息不對稱的領(lǐng)域。另外，競爭在有些領(lǐng)域可以帶來質(zhì)量的提高和價格的降低，但由于醫(yī)療服務(wù)的特殊性，競爭不能夠必然帶來價格的降低。質(zhì)量提高有可能，但價格的降低未必能做到，這無論從理論上還是實踐上都證明了。

　　從國際經(jīng)驗來看，到現(xiàn)在為止，在所有發(fā)達的市場經(jīng)濟國家中，沒有任何一個國家在衛(wèi)生領(lǐng)域讓市場發(fā)揮主導(dǎo)作用。比如北歐、英國，完全是政府主導(dǎo)的，法國、德國等國家，政府的作用也極強。德國的公立醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)占60%～70%，非營利性機構(gòu)占30%左右，私立醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)只占10%，而且私人醫(yī)療機構(gòu)都是政府投資的，在哪兒投也是政府決定，基本建設(shè)和設(shè)備是政府出錢的�？傮w上看，沒有任何一個市場經(jīng)濟國家走充分的完全市場化道路。而且人類歷史到現(xiàn)在為止，我們也找不到任何國家靠市場化來解決醫(yī)療衛(wèi)生問題取得成功 。市場化程度最高的是美國，美國是什么情況呢？美國人均衛(wèi)生支出占GDP比重14%多，在所有發(fā)達國家當(dāng)中是最高的，但是它的公平性、衛(wèi)生投入健康的績效在所有發(fā)達國家是最低的，這是國際經(jīng)驗。

　　對這個問題，我們有一個基本的判斷，市場化或者以市場作為主導(dǎo)方式解決醫(yī)療衛(wèi)生問題是行不通的。解決問題的出路在哪里？就是一定要強調(diào)政府責(zé)任，政府責(zé)任包括投入，包括醫(yī)療衛(wèi)生的規(guī)劃，以及相當(dāng)一部分醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的提供�，F(xiàn)在很多人主張市場化，反對政府主導(dǎo)，一個立足點是，現(xiàn)在我們的政府面臨的問題太多，除了市場失靈問題以外，還有個政府失靈問題。現(xiàn)在政府的一些事情沒有干好，這確實是事實�，F(xiàn)在核心的問題是公共權(quán)力被肢解，而且很多公共權(quán)力被全面異化。但是，政府現(xiàn)在一些事沒干好和應(yīng)該不應(yīng)該干好、通過某種改革能不能干好？我認為這是不同層次的問題。不能說因為現(xiàn)在很多該它干，而且該干好的事情沒有干好，以后就什么事都不讓它干了，我覺得這種分析方法是有問題的。

　　除了衛(wèi)生領(lǐng)域的問題之外，待會兒還要談教育問題。教育問題以及其他公共領(lǐng)域的問題，老百姓反映都很強烈。這里涉及到經(jīng)濟領(lǐng)域的改革和公共服務(wù)領(lǐng)域的改革之間的道路選擇差異問題。我覺得在經(jīng)濟領(lǐng)域，市場化的改革無論從理論上還是從國內(nèi)外實踐方面，尤其中國這些年改革所取得的成就來看，在經(jīng)濟領(lǐng)域堅持市場化的改革是沒有問題的。當(dāng)然，現(xiàn)在經(jīng)濟領(lǐng)域的市場化改革還有很多問題，比如市場不規(guī)范、權(quán)力影響、干預(yù)市場等等需要完善�？傮w來講，在經(jīng)濟領(lǐng)域，市場化改革是必須堅持的，而且必須推進的。但在公共服務(wù)領(lǐng)域，能不能市場化？或者以什么為主導(dǎo)，這是需要研究的一個問題。

　　總體上來看，我覺得在公共服務(wù)領(lǐng)域，無論是從基本的理論分析，還是從國際經(jīng)驗來看，在公共服務(wù)領(lǐng)域，簡單地搞市場化，或者讓市場作為配置資源的主導(dǎo)方式，它會帶來一系列的問題。這里面有很多具體的問題，比如說公共品的性質(zhì)與市場化之間的矛盾，以及服務(wù)的可及性、公共性的要求與市場化的矛盾等等。所以，在這些領(lǐng)域，市場化是有問題的。而且從國際經(jīng)驗來看，無論是醫(yī)療還是教育以及其他公共服務(wù)領(lǐng)域，沒有哪個國家走充分市場化的道路。從我們國家這幾年的實際經(jīng)驗來看，除了醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域以外，在教育領(lǐng)域以及其他的公共服務(wù)領(lǐng)域，我們在很多方面，事實上是走了一條市場化或過度利用一般市場機制的道路。如果不是完全市場化的道路，至少是過度的利用一般市場機制的道路。比如在資源配置方面，過度依靠市場的力量，很多政府的基本責(zé)任往后退，讓位給市場。政府不光是投入責(zé)任沒有了，基本的監(jiān)管、基本的規(guī)劃等責(zé)任也沒盡到。

　　另外值得關(guān)注的一個問題，是很多的公共服務(wù)機構(gòu)雖然在性質(zhì)上仍然是國有部門，名義上仍然應(yīng)該追求社會公益目標(biāo)。但事實上在具體的組織方式上，我們絕大部分的公共服務(wù)機構(gòu)，包括學(xué)校、醫(yī)院以及其他公共服務(wù)等，過多地采用了企業(yè)的組織方式，在改革調(diào)整過程中過多借鑒企業(yè)改革，或者是早期企業(yè)改革的一些做法。比如全面放權(quán)，人事分配、業(yè)務(wù)活動等自主權(quán)全部下放給有關(guān)機構(gòu)；
全面強化利益刺激，比如工資和效益掛鉤、層層承包，甚至在有些領(lǐng)域搞股份制改革的探索，當(dāng)然還有一些地方走得更遠，把一些公共服務(wù)機構(gòu)賣掉。應(yīng)該說企業(yè)改革的很多做法已經(jīng)被廣泛地引入這些領(lǐng)域，所帶來的問題非常多，比如公平性的問題等。換句話說，很多基本的公共服務(wù)，它應(yīng)該具有的扭轉(zhuǎn)初次分配差距的作用，不但沒有發(fā)揮，反而在很大程度上強化了分配差距。仔細看一下現(xiàn)在醫(yī)療衛(wèi)生政策、教育政策，包括很多其他公共服務(wù)政策，事實上都是在強化這種差距，或者說具有很強的逆向轉(zhuǎn)移支付的特點，帶來的問題非常突出。

　　社會事業(yè)領(lǐng)域或者公共服務(wù)領(lǐng)域和一般經(jīng)濟領(lǐng)域的目標(biāo)不一樣，評價標(biāo)準(zhǔn)也不一樣。比如經(jīng)濟領(lǐng)域的評價標(biāo)準(zhǔn)就是微觀經(jīng)濟效率，而公共服務(wù)領(lǐng)域的評價標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)是社會效益的最大化。另外，公共服務(wù)的組織運行方式也不同，絕對不能夠簡單地把經(jīng)濟領(lǐng)域發(fā)展的經(jīng)驗和做法，簡單地移植到社會事業(yè)領(lǐng)域或者公共服務(wù)部門。

　　第四個問題:醫(yī)療衛(wèi)生改革第二期研究

　　第二期研究，主要是對未來改革提出一些建設(shè)性的思路和建議，而且盡可能的具有可操作性，以供政府或者有關(guān)部門參考。這里面的內(nèi)容涉及到醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體制的改革、社會保障體制的改革、藥品生產(chǎn)流通體制改革。到現(xiàn)在為止，我們的基本思路和框架已經(jīng)出來了，下一步改革的核心點，就是立足于現(xiàn)有的體制框架（比如保險體制等），在這個基礎(chǔ)上構(gòu)建一個能給全國所有老百姓提供基本健康的體系。這個體系立足于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，最近中央開了好幾次會強調(diào)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，這一點非常重要。但是光強調(diào)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)還不夠，同時還應(yīng)該有一個保障體制，把政府付費的功能進一步強化，而且把它明確起來。比如設(shè)定一個基本的服務(wù)包，讓所有的老百姓在基本醫(yī)療問題上能夠得到像義務(wù)教育那種基本的保障。對于這個問題，很多人會從技術(shù)上來探討，很多人更關(guān)心的是我們有沒有足夠的財政能力。我們大概算了一筆賬，從兩個角度算，一個是從需求，即使按照目前的價格，按照老百姓疾病的發(fā)病率，包括公共衛(wèi)生服務(wù)項目和人口的量來算；
一個是按服務(wù)提供來算，假如我們構(gòu)建一個隊伍，基本的設(shè)備、人員工資以及包括免費向老百姓提供一些最基本的藥品。我們從兩筆帳來算，對比起來都差不多，大概需要1500億到2000億就可以解決全國所有老百姓（城市和農(nóng)村）的常見病、多發(fā)病的問題。這是什么概念呢？我們?nèi)ツ暾麄�財政收入已經(jīng)超過了3萬億，這些錢相當(dāng)于財政收入的6%～7%。去年一年的財政增量是5000億，我們拿出財政增量的2/3來就可以解決問題。我們現(xiàn)在提出和諧社會建設(shè)，而且提出了新的發(fā)展觀，如果構(gòu)建一個這樣的體系，不光能力上有，而且政治意義、經(jīng)濟意義都是非常大的。

　　最后講一個事情，在90年代，我們曾經(jīng)提出一個目標(biāo)，當(dāng)時已經(jīng)寫進黨中央、國務(wù)院的很多文件，而且我們在一些國際機構(gòu)的國際宣言當(dāng)中鄭重承諾，2000年我們?nèi)巳讼碛谐跫壭l(wèi)生保健。最近我們把這個目標(biāo)的實現(xiàn)時間又推遲了10年，2010年人人享有基本衛(wèi)生保健。我希望這個目標(biāo)的實現(xiàn)日期不要再往后推十年。

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