周其仁：醫(yī)院本位論

　　本文的題目是借來的。原作“企業(yè)本位論”，作者為已故改革理論家、時任工業(yè)經(jīng)濟研究所所長蔣一韋，論文發(fā)表于 《中國社會科學(xué)》1980年第1期。屈指一算，27年過去了。

　　當(dāng)時改革開放起步，龐大的國營企業(yè)究竟按什么思路改，人們意見不同。蔣一韋立論鮮明，認為國企要解決的根本問題，“是如何發(fā)揮直接掌握生產(chǎn)力的企業(yè)與勞動者的積極性”，為此，改革絕不能限于調(diào)整中央與地方政府之間管理國企的權(quán)限，必須直擊“國家與企業(yè)的關(guān)系”這一核心，打破政企合一，承認企業(yè)的獨立經(jīng)濟地位和經(jīng)濟利益，使之成為經(jīng)濟活動最基本的細胞。蔣先生用“企業(yè)本位論”概括他自己的主張，區(qū)別于“國家本位論”(主張強化中央主管部門的 “條條為主”)和“地方本位論”(擴大地方權(quán)力的“塊塊為主”)。

　　講過了，傳統(tǒng)的中央計劃國有制把整個國家作為一間超級大企業(yè)來對待，所以政企不分本是題中應(yīng)有之意。既然政企不分，國企的本位是“國家”還是“企業(yè)”，想分辨也難。不過，傳統(tǒng)體制在形式上也是把“政府機關(guān)”與“國有企業(yè)”分開來的：前者是頭腦和神經(jīng)控制系統(tǒng)，后者是執(zhí)行系統(tǒng)——被動執(zhí)行計劃指令的工廠而已。這樣看，蔣一韋的改革方略實在了不起，他以“手腳”為“本位”，不但向“頭腦”——政府的主管部門——爭自主權(quán)，而且還要長出自己的頭腦和神經(jīng)系統(tǒng)來！

　　撇開細節(jié)不談，國企改革還真的走向了企業(yè)本位！一個完全不知道1980年代早期意見分歧的 “今人”，還會覺得“企業(yè)本位論”驚世駭俗嗎？我以為，不會了。整體看，國企大體實現(xiàn)了企業(yè)本位，改革推進到了更深層面，即構(gòu)成“企業(yè)”的各種要素所有權(quán)，如何界定再界定、合約再合約、重組再重組。說來令人氣短，這就是理論家的命運？一旦他說準(zhǔn)了什么，他的“影響”就此消失了！

　　以國企改革作為參照，我懷疑被很多人批評為“市場化改革過了頭”的醫(yī)改，究竟真的改了多少？簡單測試一下：如果借用蔣一韋先生27年前改革國企的主張，把“醫(yī)院本位論”作為醫(yī)改的一項基本主張?zhí)岢鰜恚瑢＜覀兪鞘裁匆庖�？輿論是什么意見？負�?zé)全國醫(yī)改的決策機構(gòu)又是什么意見？

　　也許要面對漫天的狐疑：工業(yè)是工業(yè)，醫(yī)療是醫(yī)療，醫(yī)療改革怎么可以參考工業(yè)改革？問題是，醫(yī)療服務(wù)固然有其特性，但是醫(yī)療服務(wù)究竟具備了哪些特性，才真的特殊到完全不可以、不應(yīng)該、也不準(zhǔn)許借鑒工業(yè)和其他服務(wù)領(lǐng)域的改革經(jīng)驗？具體問，醫(yī)療服務(wù)的哪些特性，可以拿來作為拒絕“醫(yī)院本位論”的理由？

　　找不到這樣的理由。講到底，公共衛(wèi)生以外的一般醫(yī)療服務(wù)并不是“公用品”，因此沒有必然的邏輯，非要由政府直接生產(chǎn)和供給。講過了，對于嚴格意義上的“公用品”，政府若放棄獨家擁有的合法強制力來直接介入，“市場”自發(fā)達成交易的代價過大，經(jīng)濟社會就要受損失。也講過了，“公用品”只是從需求和消費角度看才成立，從生產(chǎn)和供給的角度看，天下沒有公用品這回事。這帶來一個有趣的結(jié)果，像國防、治安、公共衛(wèi)生這樣從需求看是公用品、但從生產(chǎn)和供給看又不是公用品的服務(wù)，政府與民間就可以合作生產(chǎn)了。

　　一般的醫(yī)療服務(wù)呢？你病痛不連帶別人也病痛，而治療感冒耗費的人力物力，也不能同時治療胃炎和心臟病——從需求和供給兩方面看，醫(yī)療服務(wù)都是非公用品。就是說，從經(jīng)濟性質(zhì)看，一般醫(yī)療服務(wù)與工業(yè)品制造無異。工業(yè)以企業(yè)為本，醫(yī)療服務(wù)為什么就不能醫(yī)院本位呢？

　　說“醫(yī)療服務(wù)的特殊在于涉及生命和健康”，不是一個經(jīng)得起推敲的理由。難道工業(yè)品就無關(guān)生命和健康了？不說“藥品”、“醫(yī)療器械”和“醫(yī)護用品”本身都是工業(yè)制造產(chǎn)品，就是非醫(yī)用工業(yè)產(chǎn)品，比如眼鏡、香煙、打火機、服飾、鞋襪、摩托車、汽車和房屋連同裝修產(chǎn)品，哪樣又真的無涉生命和健康？這么說好了，凡是供人類用的產(chǎn)品，多少都要涉及生命和健康的。

　　要辯論的問題是，為什么涉及生命和健康的產(chǎn)品和服務(wù)，就不能以“企業(yè)(醫(yī)院)”為本位、非采用“政府本位”的體制不可呢？我的答案是，除非這些產(chǎn)品和服務(wù)具備公用品的性質(zhì)，除非公用品的生產(chǎn)沒有非政府的組織愿意或能夠提供，“企業(yè)本位”——或更準(zhǔn)確地說市場合約本位——都可以大行其道。工業(yè)如此，農(nóng)業(yè)如此，商業(yè)如此，餐飲業(yè)如此，醫(yī)療、教育、文化也如此。

　　政府不直接從事生產(chǎn)，不等于政府什么也不管。在所有利害相關(guān)的經(jīng)濟活動中，欺詐、惡意損害他人生命財產(chǎn)、以及由于知識不足而無意造成對他人的侵害，都需要擁有合法強制力的政府提供適當(dāng)?shù)姆�律、司法和管制來解決和防止�！捌髽I(yè)(醫(yī)院)本位論”承認并保護的企業(yè)(醫(yī)院)的獨立利益，只能以不侵犯他人利益——包括股東、債權(quán)人、工人、供貨商、顧客的利益——為前提。這一點除了訴諸道德和企業(yè)自律，還必須訴諸法治與政府執(zhí)法。因此，“企業(yè)(醫(yī)院)本位”不但不排斥政府的執(zhí)法行動，而且要求完善法治和有效的政府執(zhí)法。

　　宿遷醫(yī)改的經(jīng)驗倒是說明，恰恰是政醫(yī)合一、管辦不分，才妨礙政府在一般醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域有效執(zhí)法。要害就是那套“管自己人”的體制，很容易成為官官相護、掩蓋問題、推諉責(zé)任的溫床。宿遷醫(yī)改果斷地從“政府辦醫(yī)院”的巢穴中退出，政府不再扮演運動員兼裁判員的尷尬角色，有利于重建醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的法制。

　　至于 “醫(yī)療服務(wù)的信息不對稱性”，更不是拒絕“醫(yī)院本位論”的理由。一般地說，分工體系里的信息不對稱是普遍存在的。一個患者對藥品、治療方法及治療效果的知識和信息，當(dāng)然遠不如醫(yī)生和醫(yī)院。不過這樣的信息不對稱，與他或她作為一個顧客，對奶粉、飲料、皮鞋、服裝面料、各色電子產(chǎn)品、汽車等產(chǎn)品和服務(wù)，與店家和廠商在知識和信息方面同樣的不對稱，只有程度的區(qū)別而已。要辯論的問題是，為什么信息不對稱就不可以“企業(yè)(醫(yī)院)本位”、非“政府本位”不可呢？

　　我們樂意同意，醫(yī)患之間在醫(yī)療服務(wù)方面的信息不對稱，程度上比較高。這可能既是醫(yī)學(xué)科學(xué)更復(fù)雜、專業(yè)化程度更高的結(jié)果，也是患者作為當(dāng)事人身在其中、不容易客觀利用醫(yī)學(xué)知識的結(jié)果。為了方便辯論，我們甚至樂意接受，醫(yī)療方面的信息不對稱是最為嚴重的。問題是，即使是最為嚴重的信息不對稱，就非要排除“醫(yī)院本位”嗎？

　　答案是反的。醫(yī)療信息的嚴重不對稱，不能靠望文生義的“降低信息不對稱”去對付——那無非是要把患者都變成醫(yī)生，根本就是背離專業(yè)化方向的“反動理想”。醫(yī)療服務(wù)的嚴重信息不對稱，不但依賴法治，而且依賴掌握信息優(yōu)勢的專家系統(tǒng)的品質(zhì)競爭。這是為什么從古到今，醫(yī)生的醫(yī)德和醫(yī)院的聲譽，從來就是醫(yī)療服務(wù)最重要的資產(chǎn)，也一直具有極高的市場價值。“聲譽”需要長時間的積累，更需要一個穩(wěn)定的實體為形成良好傳統(tǒng)充當(dāng)載體。

　　在這個意義上，“醫(yī)院本位論”——“學(xué)校本位論”也一樣——本來是比“企業(yè)本位論”更緊迫和重要的命題。至于它為什么晚了這許多年，一時我倒沒有好的答案。非要寫一句，也許是那里沒有一個蔣一韋吧。

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