林達(dá)：新醫(yī)改會(huì)讓美國破產(chǎn)嗎？

　　之所以國會(huì)久久不敢動(dòng)大手術(shù)，就是吃不準(zhǔn)改革后是否會(huì)帶來另一種更大面積的傷害

　　前不久，奧巴馬總統(tǒng)在國會(huì)演說，被一位共和黨眾議員喊一聲“撒謊”打斷，頓成大新聞。這是重禮儀的場面，議員無禮打斷，是罕見現(xiàn)象，也似乎在強(qiáng)調(diào)這個(gè)議題的沖突性。后來這位議員給白宮電話道歉，總統(tǒng)接受道歉。事情好像就過去了。這樣的花絮除了制造新聞熱鬧，信息量很低。要說說的應(yīng)該是背后的問題。

　　如此民生大事，議案規(guī)劃必須是非常具體細(xì)致的工作。而奧巴馬的講話限于種種條件，必定只是“鼓動(dòng)”。美國沒有全民醫(yī)療制度，給很多家庭帶來傷害，這是每個(gè)人都看到的。可是，之所以國會(huì)久久不敢動(dòng)大手術(shù)，就是吃不準(zhǔn)改革后是否會(huì)帶來另一種更大面積的傷害。

　　9月15日的《紐約時(shí)報(bào)》就有個(gè)例子，說明細(xì)節(jié)政策不當(dāng)可能帶來的問題。美國現(xiàn)在其實(shí)已經(jīng)有政府的全體老人基本保險(xiǎn)以及窮人的基本醫(yī)療保障。“基本”的意思是，不是百分百大包大攬，有一定限度，方案各不相同。例如，其一是國家支付危重病人手術(shù)費(fèi)，某些藥物國家有限期支付。聽上去還算合理�？删陀辛喜坏降木唧w問題。

　　一個(gè)叫維塔克的女子，14歲腎衰竭。進(jìn)入國家的窮人保險(xiǎn)，透析5年之后，1997年她母親給她捐腎，做了移植手術(shù)，國家支付高達(dá)10萬美元以上的手術(shù)費(fèi)。之后，她必須長期服用抗排異藥物，每月高達(dá)3000美元。按規(guī)定國家負(fù)擔(dān)3年。3年后，她決定停藥。又3年后的2003年，她移植的腎臟出問題，她變回“救”的對象，國家開始為她支付每月9300美元的透析費(fèi)用，是藥費(fèi)的3倍。15個(gè)月后，她接受第二次腎移植，國家再次支付全部費(fèi)用，12.5萬美元。然后，她又開始享受新一輪3年免費(fèi)藥物。問題是，現(xiàn)在又要到期了。維塔克說，假如國家支付藥物沒有限期，總金額會(huì)少很多。不僅如此，整個(gè)過程顯然不合理。這種具體執(zhí)行中的細(xì)節(jié)問題數(shù)不勝數(shù)。

　　單純談錢的話，一條線劃出去，可能在這個(gè)例子中省錢，其他劃進(jìn)來的案例可能要花很多錢，也可能因此導(dǎo)致“窮人醫(yī)療計(jì)劃”破產(chǎn)。全民保險(xiǎn)的第一挑戰(zhàn)就是錢。一些批評(píng)家指出，幾個(gè)月來奧巴馬對“錢從哪里來”一直含含糊糊，一個(gè)說法是，全民保險(xiǎn)，但是公私營結(jié)合。公營部分的“錢”就從高保額保險(xiǎn)計(jì)劃的私人保險(xiǎn)公司那里來。第一個(gè)跳起來的是美國工會(huì)，因?yàn)楣��?huì)成員大多享有高額保險(xiǎn)。工會(huì)認(rèn)為，最終保險(xiǎn)公司會(huì)向顧客轉(zhuǎn)嫁額外稅負(fù)，就等于是這些工人在間接增稅。而奧巴馬在競選時(shí)承諾過，假如他上臺(tái)，決不會(huì)向年薪25萬美元以下的人增稅。

　　議員以“撒謊”打斷奧巴馬總統(tǒng)，是他在宣稱全民保險(xiǎn)不包括非法移民，空洞的聲明和空洞的質(zhì)疑都沒有意義，也需要細(xì)節(jié)探究。例如，有“救死扶傷”原則，非法移民的急癥就一定是必須的，其他還另有哪些國家必須支付的情況？核算費(fèi)用大致多少？另外，現(xiàn)在加拿大號(hào)稱有極平等的醫(yī)療處理，實(shí)際上很多富人因不堪檢查和手術(shù)幾個(gè)月甚至一年以上的漫長等候，去海外就醫(yī)。美國有大量移民，情況復(fù)雜，現(xiàn)在的改革相當(dāng)于一個(gè)大突變，至少可能病人大增，會(huì)出現(xiàn)什么問題？如醫(yī)療設(shè)施是否會(huì)跟不上？醫(yī)療質(zhì)量是否會(huì)出現(xiàn)大幅降低？難以預(yù)料。奧巴馬說現(xiàn)在已經(jīng)有保險(xiǎn)的人，不必?fù)?dān)心，什么都不變，顯然并非全部實(shí)話。保費(fèi)可能不變，其他難說。

　　從這次美國醫(yī)療改革推動(dòng)，可以看出現(xiàn)代社會(huì)的許多無奈。在過去，社會(huì)是簡單、發(fā)展緩慢、容易把握的。現(xiàn)在各種因素的糾葛、全球化、快發(fā)展，使得許多議題變?yōu)闊o從理清的千頭萬緒，越是國家預(yù)算、醫(yī)療改革這樣的大事，越是讓人心里沒譜。作為民主社會(huì)，美國政府和媒體已經(jīng)在盡可能提供討論和諸多資訊，可由于事情的龐大復(fù)雜，幾乎超越民眾把握能力。國會(huì)贊成和反對雙方，沒有一方對改革后的狀態(tài)真正心里踏實(shí)。民眾更是處于一種事實(shí)上的放棄狀態(tài)，哪怕是精英，也沒幾個(gè)搞得清細(xì)節(jié)，只能隨波逐流。這是很多人傾向于維持現(xiàn)狀的原因�，F(xiàn)狀至少看得見摸得著。

　　社會(huì)隨技術(shù)發(fā)展，正經(jīng)歷史無前例的急劇變革，民主國家的監(jiān)督機(jī)制尚且面臨巨大挑戰(zhàn)，對一些監(jiān)督機(jī)制還沒有認(rèn)真建立、完善的國家，就更存在民眾利益難以得到保護(hù)的危險(xiǎn)。這篇短文算是一個(gè)新時(shí)代的警訊。

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