丁學(xué)良：國際視野下的中國醫(yī)改

　　如果一個社會法治程度不高，媒體制約不是十分有利，政黨競爭缺乏常規(guī)性的選舉，出現(xiàn)扭曲、操縱甚至綁架公共政策的危險性就比較大，這是我對中國醫(yī)療改革最擔(dān)憂的地方。

　　2007年年初，中央對醫(yī)改確實有比較開放的心態(tài)，要借鑒先進(jìn)國家和地區(qū)的公共醫(yī)療衛(wèi)生經(jīng)驗，為中國設(shè)計一種既有國際先進(jìn)經(jīng)驗，又比較符合中國實際情況的醫(yī)療衛(wèi)生體制。

　　當(dāng)時，高層將眼光放到海外，這是因為中國的醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)和發(fā)達(dá)國家相比差距太遠(yuǎn)，自己的經(jīng)驗相當(dāng)有限。據(jù)我所知，當(dāng)時在國際上，以北美為主，包括歐洲在內(nèi)，有五家跨國智庫在給中國做醫(yī)改方面的研究。

　　落腳點(diǎn)是dievery

　　要搞好醫(yī)療改革的前提是要找到一個非常關(guān)鍵的介入口，否則就會出現(xiàn)重復(fù)研究的情況，不具有操作性。當(dāng)時有一家智庫將介入口選在了dievery上，這個單詞的中文意思是：物品遞送到接受人手中的最后一個環(huán)節(jié)，簡單說就是落腳點(diǎn)，而不是鏈條的上游和中游。

　　西方智庫在給本國和其他國家，比如中歐、拉丁美洲所做的研究中，發(fā)現(xiàn)最薄弱的環(huán)節(jié)，也就是老百姓的抱怨和反彈的大部分問題都集中在這個落腳點(diǎn)上。

　　舉例說，中央政府或聯(lián)邦政府決定在5年內(nèi)每年對公共衛(wèi)生系統(tǒng)注資多少，這個大方案出來后，最后的服務(wù)對象，也就是醫(yī)療產(chǎn)品的最終消費(fèi)者究竟獲得了多少數(shù)量、多少效率和多少成本的服務(wù)產(chǎn)品，這才是最容易扭曲出問題的地方。

　　研究醫(yī)改的智庫發(fā)現(xiàn)，dievery在中國這樣的國家尤其成為一大問題。原因是：第一，中國太大;其次，中國城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)延續(xù)的時間太長;第三，一些寫得天花亂墜的政策方案和法律制度到了中國基層會走樣得十分嚴(yán)重。像香港這樣的地方，人口不過七百萬，地方最高層將方案設(shè)計好以后，執(zhí)行情況能自上而下貫穿到底，糾偏和整治就容易找到問題的根源，扭轉(zhuǎn)的速度也很快。而中國大陸呢?從最上層對方案的拍板到最后的dievery，層次多達(dá)五六層。如果將農(nóng)村偏遠(yuǎn)地區(qū)的信息傳遞和老百姓向上反饋信息的時間計算在內(nèi)，那就更難計算了。

　　聯(lián)合國從本世紀(jì)初開始強(qiáng)調(diào)社會發(fā)展和以人為本，從中可以看出，在過去30年中，一個國家的GDP最有比較意義的是兩項內(nèi)容，一是公共醫(yī)療的比重，二是軍費(fèi)的比重。這兩個指標(biāo)孰高孰低過去30年來一直被人們所忽視，但又非常敏感，能反映一個國家的社會發(fā)展、以人為本以及公共治理的良好程度。

　　美國的軍費(fèi)開支全球第一，其一國的軍費(fèi)比排在后面的9個國家的總和還要多。美國2008年的軍費(fèi)達(dá)到7000億美元，而其同一財政年度花在醫(yī)療衛(wèi)生方面的經(jīng)費(fèi)高達(dá)2.4萬億美元，占美國當(dāng)年GDP的16.6%。美國在醫(yī)療衛(wèi)生方面的開支如此巨大，但仍有近8000萬人沒有常年醫(yī)療保險。

　　這個問題說明，一個國家，一個社會，發(fā)展程度越高，公共治理趨勢越良好，國家財富中用于公共醫(yī)療衛(wèi)生方面的開支也會顯著上升。

　　這是一個很硬的指標(biāo)。過去很多國家，特別是指令型經(jīng)濟(jì)國家，一直存在一個認(rèn)識上的誤區(qū)，將國民健康當(dāng)作一項消費(fèi)，是財富的減項，而不是增項，這種觀念對中國的影響巨大。過去二三十年來，所有國家都在這一點(diǎn)上轉(zhuǎn)變了觀念，越來越多的國家將花在健康上的GDP視為國家基礎(chǔ)建設(shè)中最核心的一項內(nèi)容，因為這關(guān)系到一個國家國民素質(zhì)的高低。

　　事實上，所謂基礎(chǔ)設(shè)施還有兩項內(nèi)容，一是人力資本的訓(xùn)練，比如培訓(xùn)和教育，這是基礎(chǔ)設(shè)施中的軟項，中國的重視程度差一些;其次才是硬件基礎(chǔ)設(shè)施，比如公路、機(jī)場、鐵路建設(shè)，中國在這方面做得不錯，官員對硬性基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)很感興趣，這也是4萬億投資的主要方向。

　　醫(yī)改始終是常規(guī)話題

　　隨著全世界在醫(yī)療科學(xué)和技術(shù)方面的進(jìn)步，無論是東方還是西方，發(fā)達(dá)國家還是不發(fā)達(dá)國家，目前在醫(yī)療保險方面的制度設(shè)計已經(jīng)成為社會公正問題中最敏感的領(lǐng)域。因為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科技的進(jìn)步，使得那些過去對人們威脅最大病癥的絕大部分都有辦法治療，這就涉及到成本問題。

　　以前中國人常說，生死由命，富貴在天，21世紀(jì)初期，我們完全可以說，一個人的生死不是由天決定的，而是由錢決定的。這正是社會的大變化�，F(xiàn)代醫(yī)療能提供的產(chǎn)品如此之多，能不能買得起就成為社會公正最敏感的問題。這部分納稅人的錢生產(chǎn)出來的公共資產(chǎn)，不管怎么花，公共管理和治理都成為最敏感的問題。

　　過去20多年來，發(fā)達(dá)國家的大選有幾個話題屬于基本話題。其中，醫(yī)療保險是我在很多國家工作、研究、學(xué)習(xí)和生活親眼見到的一個常規(guī)話題。只有在偶然的情況下才會有其他議題超過它，比如美國9·11反恐問題。

　　從世界發(fā)展的常規(guī)角度來講，中國還處于中等偏下的發(fā)展水平，還沒有達(dá)到發(fā)達(dá)國家的程度，而由于中國人口基數(shù)的龐大，以及城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)帶來的一系列弊病，過去30年來，中國處于轉(zhuǎn)軌的特殊時期，從而造成醫(yī)療保險問題在中國這樣一個中等偏下的發(fā)展中國家也成為一個常規(guī)的首要問題。

　　由于此問題涉及社會財富和社會公正的敏感性，因此必須對醫(yī)療的改革和發(fā)展有非常清醒和理性的認(rèn)識：在這個領(lǐng)域里，不可能沒有既得利益集團(tuán)和強(qiáng)勢利益集團(tuán)的插手和操縱。

　　但是，在提到強(qiáng)勢利益集團(tuán)插手和綁架的時候，我們要分兩個層次來看待問題。第一是公共監(jiān)管層次，這個層次管大政策和法律架構(gòu)。在這個層次上，存在利益集團(tuán)如何游說、影響、試圖構(gòu)造對他們最有利的政策和法律架構(gòu)。

　　第二個層次是操作和從業(yè)者層次，這個層次的含義是，在最高層的法律和政策架構(gòu)基本確定后，接下來就涉及什么樣的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥品機(jī)構(gòu)在生產(chǎn)、銷售等環(huán)節(jié)的參與，以及什么樣的義務(wù)人員，或者從業(yè)者、從業(yè)機(jī)構(gòu)來dilever。這個層次照樣有既得利益集團(tuán)和特殊利益集團(tuán)的插手、操縱甚至綁架。這兩個層次一定要分開。

　　在法治程度比較高、媒體比較自由、民主程度高的社會里，第一個層次上的利益集團(tuán)的綁架和操縱不至于太過分，制衡和糾偏的渠道很多。引申來說，如果一個社會法治程度不高，媒體制約不是十分有利，政黨競爭缺乏常規(guī)性的選舉，在這個層次上出現(xiàn)扭曲、操縱甚至綁架公共政策的危險性就比較大。這就是我對中國醫(yī)療改革最擔(dān)憂的地方。

　　我所見到的海外醫(yī)療模式

　　在發(fā)達(dá)社會，比如克林頓在任期內(nèi)也曾對美國動過大手術(shù)。當(dāng)時，克林頓讓下面的人找兩個樣本做參照。一是西歐模式，二是澳大利亞模式。克林頓對澳大利亞模式最看好。一是比較公平，二是效率不算低，不至于出現(xiàn)巨大浪費(fèi)。

　　我在美國生活了10年，在澳大利亞生活了3年，在歐洲做研究待了兩年。相比較而言，發(fā)達(dá)國家中，美國是一個模式，歐洲以英國模式較為典型，此外，就是澳大利亞模式。事實上，中國香港模式是英國模式和美國模式的拼湊。

　　最簡單地說，美國的醫(yī)療保險是跟著雇用機(jī)構(gòu)走的。如果你有幸被一個非常有錢的機(jī)構(gòu)聘請，同時，這個機(jī)構(gòu)對職員的醫(yī)療保險也比較關(guān)注，它能夠在法律的底線之內(nèi)做得很好，那么，你得到的醫(yī)療保險的質(zhì)和量就相當(dāng)好，而個人和家庭所要分?jǐn)偟哪遣糠志秃苌佟?/p>

　　相反，如果你是自我雇用，就像中國的個體戶和家庭企業(yè)一樣，或者不是被全職雇用，雇用機(jī)構(gòu)就可以在法律上鉆漏洞。他們要么一點(diǎn)也不提供，要么提供的數(shù)量極少，而個人需要承擔(dān)的比例極大。像美國這樣一個發(fā)達(dá)國家，一年花2.4萬億美元在公共醫(yī)療衛(wèi)生上，還有近8000萬人沒有常規(guī)的醫(yī)療保險，差不多占了美國人口的四分之一，原因就在這里。在美國，職業(yè)的變動非常大，除了大學(xué)終身教授，很少有人被終身雇用。

　　英國模式則基本上是全民都有醫(yī)療保險。但正因為全民化，個人出錢的比例很小，所以英國公共醫(yī)療的dilevery慢到人們不敢相信的程度。道理很簡單，在這種體制下，小病可以當(dāng)中病看，中病可以當(dāng)大病看，但醫(yī)院的醫(yī)療資源有限，這就給英國造成了沉重的負(fù)擔(dān)。人們在評價英國醫(yī)療制度的時候，浪費(fèi)和無效都是抱怨的對象。英國有一種極端情況，當(dāng)有人感覺自己身體有問題，得排隊等到一兩年后才輪到自己，但等到那個時候已經(jīng)太晚。

　　香港模式則是二者的拼湊。香港永久居民中沒有找到很好雇用機(jī)構(gòu)的人，可以享受公立醫(yī)院的服務(wù)，花錢很少。比如，第一次去公立醫(yī)院掛號看病只付100港幣，同樣的病復(fù)診，只要再付60港幣。哪怕是住急診病房，醫(yī)院派出價格很高的專門醫(yī)療小組服務(wù)，每天也只要付100港幣。這個費(fèi)用包括護(hù)士、藥品、住院以及醫(yī)生的診療等。

　　但香港公立醫(yī)院還沒到英國公立醫(yī)院那樣慢的程度。這可能和地方的大小有關(guān)，香港是個城市，英國則是一個國家。此外，還有一個重要原因是，香港有一個提供私人醫(yī)療服務(wù)的龐大從業(yè)隊伍。香港有錢人不少，還有一些被很好的機(jī)構(gòu)雇用的人，比如大學(xué)教授，可以在雇主提供的保險計劃的前提下，不用求助于公立醫(yī)院。這樣得到的服務(wù)就要快捷得多，得到名醫(yī)服務(wù)的機(jī)會也多。香港公私并立的體制，使公立醫(yī)院的負(fù)擔(dān)不是很重。對于私人診所，中國必須制定好相關(guān)法律讓它們很好地發(fā)展起來。在公立醫(yī)院，有錢人和沒錢人花費(fèi)同樣的資源，結(jié)果一定會造成十分扭曲的現(xiàn)象。

　　澳大利亞的全民醫(yī)療保險模式和中國相差不大，但其公立醫(yī)院效率要高很多，一個很重要的原因，是澳大利亞的人口基數(shù)小，全國人口還不到2000萬，資源卻非常豐富。

　　中國大陸一些條件較好的城市，應(yīng)該學(xué)習(xí)香港，公私并立，有分流。而中國醫(yī)療保險的制度問題真正較為嚴(yán)重的是在農(nóng)村。

　　20世紀(jì)90年代中期，李登輝為了拉選票，很匆忙地推出了全民醫(yī)療保險計劃，那個時候臺灣人均GDP還不是很高，到現(xiàn)在已經(jīng)實行了10余年。臺灣和香港不一樣的是，臺灣還有3到4成的人口在農(nóng)村，也是一個典型的中國式社會。中國大陸農(nóng)村地區(qū)的醫(yī)療保險制度應(yīng)該好好借鑒一下臺灣過去10余年的經(jīng)驗教訓(xùn)。盡管不能照搬，但臺灣的成敗得失對大陸非常有用。

　　赤腳醫(yī)生難回頭

　　有人說，當(dāng)年的赤腳醫(yī)生制度是不是應(yīng)該拿回來。很坦率地說，作為一種制度，赤腳醫(yī)生不可能再回去，但一些做法當(dāng)然可以借鑒。

　　赤腳醫(yī)生制度有三個先決條件。一是完全靠政府的行政命令或政治動員，將那些不愿意到農(nóng)村去的、受過教育的人“趕”下去。當(dāng)年赤腳醫(yī)生很多都是用強(qiáng)制的辦法從城里趕下去的，但今天已經(jīng)很難做到這一點(diǎn)了。這是決定赤腳醫(yī)生制度能否實行下去的政治前提。

　　二是當(dāng)時農(nóng)村存在人民公社的工分制度。比如，在一個上千人的生產(chǎn)大隊可能有一到兩個赤腳醫(yī)生，小診所就在大隊部旁邊，赤腳醫(yī)生給隊員打針和發(fā)放藥品不收錢，他們的收入由工分保障。

　　比如在我的老家安徽南方，一個男青壯年勞動力每天出滿工算10分，青壯年婦女滿工8分，赤腳醫(yī)生的工分一般是比照出滿工的婦女，這對赤腳醫(yī)生來說已經(jīng)很不錯，因為他們的勞動強(qiáng)度要低得多，而且，醫(yī)生計算出滿工的日子比干農(nóng)活的婦女要多得多。

　　事實上，那些能被挑選出來當(dāng)赤腳醫(yī)生的，多多少少都有一些特殊的關(guān)系。他們的收入相對來說較高，勞動強(qiáng)度卻很低。這個制度實際上是變相的交稅。當(dāng)然，一個工分究竟值多少錢多少糧食事先并不知道，只有到了秋收以后根據(jù)收成情況才能算出來。

　　所以，要把赤腳醫(yī)生這個制度再拿回來已經(jīng)不可能了，制度的政治條件和經(jīng)濟(jì)條件都已不復(fù)存在。

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