手術(shù)室不良事件實例分析

　手術(shù)室不良事件實例分析

　手術(shù)室是醫(yī)院實施手術(shù)和搶救病人的重要科室，是保證患者生命安全以取得手術(shù)成功的重要工作部門，手術(shù)室護理與病人的生命安全息息相關(guān)，在手術(shù)室護理工作實踐中，任何的疏忽都可能造成病人的死亡、殘疾、組織器官損傷等嚴重后果，給患者帶來身心方面的痛苦，甚至造成死亡。據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)的統(tǒng)計顯示：在發(fā)達國家中，接受外科手術(shù)治療后導(dǎo)致嚴重并發(fā)癥的患者比例為 3%～17%，住院患者手術(shù)期間的死亡率為 0.4%～0.8%，而在發(fā)展中國家，大手術(shù)死亡率約為 10%。這些并發(fā)癥危害患者安全，增加衛(wèi)生系統(tǒng)負擔(dān)，而通常情況下，其中很多問題是可以預(yù)防的。下面小編搜集了網(wǎng)絡(luò)上發(fā)生的一些在手術(shù)室不良事件真實案例、原因分析及防范措施進行匯總，希望手術(shù)室同仁能引以為戒，吸取其中經(jīng)驗教訓(xùn)，預(yù)防避免護理不良事件發(fā)生。

　開錯手術(shù)部位 案例 1 1 ：患者 XX,11 月 16 日住進某市第一人民醫(yī)院，被診斷左側(cè)腹股溝有疝氣，協(xié)議進行手術(shù)治療。18 日上午，該院醫(yī)生胡某對患者進行了疝氣手術(shù)。由于打了麻醉藥，手術(shù)當(dāng)天患者未覺異常。次日早上，主刀醫(yī)生告知，她右側(cè)腹股溝也有疝氣，這次手術(shù)做的不是左側(cè)而是右側(cè)。

　原因分析：接病人未嚴格執(zhí)行查對制度，特別是病人術(shù)前緊張及應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑后或為聾啞人、小兒、昏迷病人，不能正確回答問題，對

　胸腔、腦、腎、頸及上下肢體對稱器官、斜疝等極易開錯手術(shù)部位，應(yīng)標識手術(shù)部位。

　防范措施：應(yīng)認真做好“三查七對”工作。①入室前查：接病人時根據(jù)手術(shù)通知單認真查對；入室后查：巡回護士拿病歷仔細核對；麻醉前查：巡回護士同麻醉師拿病歷仔細核對病人及手術(shù)部位；安置體位前查：由巡回護士同手術(shù)醫(yī)生再次確認病人并在手術(shù)部位做標記；消毒皮膚前查：由手術(shù)醫(yī)生確認病人及手術(shù)部位無誤。②應(yīng)核對病區(qū)、床號、姓名、性別、年齡、住院號、診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)部位、手術(shù)間號。

　器械、物品清點有誤，異物遺留病人體內(nèi)

　案例 1 1 ：向某到某醫(yī)院待產(chǎn)。醫(yī)院對其行剖宮產(chǎn)手術(shù)。手術(shù)過程中，發(fā)生大出血，醫(yī)院便行子宮次切除術(shù)。此后，向自感腹部疼痛，經(jīng)治療仍不見好轉(zhuǎn)，后經(jīng)另一醫(yī)院剖腹探查，發(fā)現(xiàn)在剖宮產(chǎn)手術(shù)時遺留一鹽水墊。

　原因分析：術(shù)前、關(guān)閉體腔傷口前后器械、物品有誤，操作不當(dāng)縫針彈出、方向不明尋找困難，器械完整性被疏忽，配件短缺或術(shù)前疏忽檢查，導(dǎo)致心中無數(shù)，術(shù)中物品保護不當(dāng)，尋找困難延誤手術(shù)。

　防范措施

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　：（1）加強責(zé)任心：術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后與巡回護士、第二助手嚴格清點手術(shù)器械、紗布、縫針，尤其在搶救病人過程中，出血較多等情況下，洗手護士更應(yīng)該管理好臺上一切物品，做到心中有數(shù)，忙而不亂，按原則去做，臺上一切物品，沒經(jīng)洗手護士與巡回護士同意，不得外借。（2）加強三基培訓(xùn)：掌握各項操作要領(lǐng)，以防

　發(fā)生由于手術(shù)技術(shù)不過關(guān)而造成的失誤。（3）加強思想教育，對工作要有積極認真的態(tài)度。

　案例 2 2 ：一例術(shù)前診斷急性、闌尾穿孔的病人，晚上入手術(shù)室行剖腹探查術(shù)。因為考慮是闌尾穿孔，所以洗手護士只安排實習(xí)同學(xué)上臺洗手，其間添加紗布 5 塊。術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)為腸病變（克隆�。�，需行腸切除。于是巡回護士通知副班護士過來加班。副班護士上臺后又加 5 塊，加上原有的，臺上紗布總共為 20 塊。關(guān)腹前清點用物時發(fā)現(xiàn)一塊鹽水紗布上的紗帶不見了。醫(yī)生重新進腹腔尋找，找了二次仍無結(jié)果，大家共同參與查找仍然未見紗帶，最后常規(guī)關(guān)腹，病人返回病房。

　討論：

　 1、紗帶可能在哪些環(huán)節(jié)丟失？2、配合過程中還應(yīng)該注意什么？3、可以采取哪些補救措施？ 教訓(xùn)：1.實習(xí)學(xué)生不能單獨上臺行洗手護士職責(zé)，必須有帶教老師的指導(dǎo)和監(jiān)督，這個案例中，無論實習(xí)同學(xué)有無過錯，帶教老師都需負一定責(zé)任。2.有些崗位的執(zhí)業(yè)人員工作不負責(zé)任。分析那根紗帶遺留可能不在病人的腹腔內(nèi)，因為“醫(yī)生重新進腹腔尋找，找了二次仍無結(jié)果”，這時的醫(yī)生的“尋找”應(yīng)該是非常認真的，沒找著，說明不在腹腔內(nèi)�？赡苁菑S家的產(chǎn)品質(zhì)量有缺陷，紗帶開始就不在紗布上。但折疊紗布和打包的人卻沒有發(fā)現(xiàn)，且洗手巡回護士在清點用物時也沒發(fā)現(xiàn)就使這成了無頭案。3.如果病人知道這件事，肯定會向醫(yī)院索賠。一是身體的傷害：重進腹腔尋找、耽誤關(guān)腹時間，這本身就是很嚴重的問題。二是病人知道后一定會有思想負擔(dān)，精神壓力會非

　常大。這個事故如果曝光，肯定會有不良后果。4.作為醫(yī)務(wù)工作者，我們知道，有很多醫(yī)療責(zé)任事故是院方瞞了下來的。如果實行治療過程公開的制度，我們將怎么樣對待工作？希望我們都能從中汲取教訓(xùn)。畢竟人權(quán)第一，健康第一，生命第一。5.對這類事件的處理，最好就是預(yù)防其發(fā)生，清點用物時仔細檢查有無紗布帶的缺無、松動，上臺的物品，洗手護士要做到心中有數(shù)，取出腹腔時要及時檢查，以及時發(fā)現(xiàn)問題。6.本案例中存在術(shù)中更換洗手護士的情況，實際工作中這種情況還比較普遍，例如人員的臨時調(diào)動、術(shù)中的換飯等等，就存在了很多安全隱患，例如本案例中紗布交接存在的問題，使用中的紗布、腦棉等物品有時就不能詳細交接。所以對較大的手術(shù)、用物多且復(fù)雜的手術(shù)應(yīng)避免洗手護士術(shù)中的跟換，對不可避免的跟換，必須嚴格執(zhí)行術(shù)中的交接班制度，加強加班者和接班者的責(zé)任心，明確所承擔(dān)的責(zé)任，以避免不良事件的發(fā)生。

　例 案例 3:一位下肢截肢的病人，醫(yī)生用線鋸截斷脛骨后，骨髓腔出血嚴重，醫(yī)生用一個棉球添塞住了骨髓腔，為的是減少手術(shù)中出血，然后進行其他的操作，各部位清理完成，沖洗刀口，縫合，可是他們都忘記了那骨髓腔內(nèi)的棉球，手術(shù)順利完成，可是術(shù)后患者一直發(fā)燒，刀口愈合不良，找不出來原因，后來病人去了上級醫(yī)院，重新打開了刀口探察，發(fā)現(xiàn)了那個棉球，已經(jīng)幾個月過去了，一場醫(yī)療事故糾紛不可避免的發(fā)生了。

　討論：1.現(xiàn)在的手術(shù)中,哪些手術(shù)還使用碘伏棉球等消毒切口殘斷或使用紗球止血?2.使用的棉球或者紗球是否要清點數(shù)量?如果清

　點,使用后的棉球污染,如何能清點清楚?3.手術(shù)室護士在手術(shù)中應(yīng)如何防范發(fā)生類似的事情? ：

　教訓(xùn)：1.現(xiàn)在胃腸道手術(shù)中我們還是使用碘伏棉球消毒胃腸道切口殘端，一些耳鼻喉科的手術(shù)還使用紗球或棉球止血或擦拭血液。2.很多醫(yī)院使用的棉球沒有清點數(shù)量，現(xiàn)在只是強調(diào)洗手護士要督促醫(yī)生及時將用了的棉球交還護士，由護士扔進污物盆里。3.手術(shù)室護士在手術(shù)中重要的是加強責(zé)任心和防范意識，一個辦法是，每次提供一個消毒棉球時都用鉗子夾好，使用后連同鉗子一起歸還，盡量避免棉球單獨上臺，特別是體積比較小的消毒棉球，鉗子夾住比較醒目，不易遺忘。同時保證每次只上臺一個棉球，使用后更換。巡回護士也要及時提醒。4.一些醫(yī)院要求清點棉球，污染的棉球由巡回護士在臺下整理后清點，有效避免棉球的遺漏。

　案例 4 4 夜班來了一例剖腹探查病人，術(shù)中證實為乙狀結(jié)腸腫瘤，即行乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)并常規(guī)放置皮管引流。引流放好后醫(yī)生要求馬上連接引流袋。當(dāng)時護士正在做關(guān)腹前清點工作，于是醫(yī)生直接從器械臺上拿走了引流袋連接引流管。護士在關(guān)腹后再次清點時，突然想起引流袋的帽子沒有取回，急問醫(yī)生。醫(yī)生說沒看見（合格的引流袋包裝，接頭處都有一個相連的蓋帽）。手術(shù)臺上尋找不到，只好重新探查腹腔，結(jié)果仍未找到。手術(shù)延遲了 1 個多小時，最后由醫(yī)生簽字關(guān)腹。

　討論：1.臨床工作中遇見醫(yī)生直接從器械臺上拿用物，你們怎么對待？2.醫(yī)生直接拿走手術(shù)用物，洗手護士沒有來得及查看及清點，

　責(zé)任怪誰？3.手術(shù)延誤 1 個多小時，應(yīng)該算差錯嗎？這樣的差錯歸護士是否合理？ 教訓(xùn)：1.醫(yī)生直接從器械臺上拿用物，護士應(yīng)提醒他們這樣做可能會造成清點時出錯，直接讓他們拿回來。對于引流袋，都應(yīng)由洗手護士親自遞給醫(yī)生，如果當(dāng)時沒空給他們的話，會讓他們先用血管鉗夾閉，上面的小帽由洗手護士扔進污物盆里或和巡回護士一起清點。如果當(dāng)時是在清點東西，可以清點完某一樣物品后馬上提供引流袋，再接著點其他的物品，不至讓醫(yī)生等太久。2.醫(yī)生直接拿走手術(shù)用物，洗手護士沒有來得及查看及清點，雙方都有責(zé)任，作為手術(shù)醫(yī)生，對于物品清點的重要性應(yīng)該有很清楚的意識，而洗手護士在手術(shù)臺上應(yīng)該盡量避免差錯的發(fā)生.3.醫(yī)療差錯事故處理辦法中規(guī)定，由于尋找手術(shù)物品影響手術(shù)進行超過 30 分鐘者應(yīng)定為差錯。如 “物品在體內(nèi)找到主要責(zé)任由醫(yī)生承擔(dān)” ，“物品在體外找到主要責(zé)任由護士承擔(dān)”。這明確表明了在手術(shù)物品管理中，醫(yī)生、護士的責(zé)任缺一不可， 并且護士重點負責(zé)手術(shù)切口外的物品管理，醫(yī)生重點負責(zé)切口內(nèi)或體內(nèi)，確保填塞的手術(shù)用物如數(shù)取出。但在實際工作中，物品不齊往往認為是護士的責(zé)任，清點物品是由巡回護士和洗手護士清點，忽略了手術(shù)醫(yī)生在手術(shù)物品管理中的責(zé)任。本案例應(yīng)該算是差錯，雖然責(zé)任歸護士不合理，但出了這種事，護士和醫(yī)生都應(yīng)承擔(dān)責(zé)任。

　高頻電刀使 用不當(dāng)造成病人身體受損

　案例：患者，女，12 歲，在持續(xù)硬膜外麻醉下行左股部腫物切除術(shù)，術(shù)中，采用高質(zhì)量一次性黏貼負極板貼于左臀部，由于右上肢

　測血壓的袖帶有金屬類緊貼患者上肢，造成患者左臀部皮膚淺Ⅱ度灼傷：局部腫脹、水泡。

　原因分析

　：在手術(shù)過程中由于金屬物太小，自己想著也不會出現(xiàn)多大損傷，，沒在意，對高頻電刀的原理及注意事項掌握不夠，抱有僥幸心理，由于使用不當(dāng)導(dǎo)致病人觸電、電灼傷。

　防范措施

�。菏褂酶哳l電刀時應(yīng)嚴格遵守電刀使用操作規(guī)程。使用前檢查電刀的安全性。使用電刀前取下病人身上的金屬飾品，用布墊保護好病人的身體，防止病人的身體接觸到手術(shù)床的金屬處。電極板放置平坦，并充分緊密與病人皮膚接觸，固定與病人肌肉豐富處，一般先大腿、小腿或臀部。最好使用一次性電極板，在有效期內(nèi)使用，不得重復(fù)使用。使用電刀時“輸出”旋鈕從“0”位逐漸開到適當(dāng)位置，停止使用時回歸“0”位。使用電刀時功率不要太大。腳踏板、電刀頭勿使其進水，電極板勿放在可能被浸濕的部位，床單保持平坦干燥，以防觸電、燒傷。電刀頭不用時洗手護士把器放入安全套筒內(nèi)，如果沒有可以用 20ml 注射器套筒代替，以免燒傷病人。帶有心臟起搏儀的病人一般不得使用電刀。術(shù)中注意查看，以防電極板移動燒傷病人，嚴格執(zhí)行床旁交班。定期對電刀進行檢修，保證其安全運轉(zhuǎn)。

　用藥錯誤和輸錯血

　案例：43 歲的梁進英來自甘肅康縣，去年年底，她因?qū)m頸癌晚期，在丈夫王映祥的陪同下，來到西安某院，做了檢查后，12 月 7日住院治療。2009 年 12 月 30 日下午，醫(yī)院為梁進英進行了廣泛子宮切除術(shù)和淋巴結(jié)清掃術(shù)，手術(shù)過程中，因失血過多，醫(yī)務(wù)人員給她

　掛上了 200cc 的血漿，開始輸血。

　當(dāng)日下午 1 時 50 分，就在手術(shù)結(jié)束之際，醫(yī)生突然發(fā)現(xiàn)梁進英有血尿跡象。“檢查發(fā)現(xiàn)本來是 O 型血的患者，因為醫(yī)護人員的疏忽，被錯輸入了異型 AB 型血 200cc 原因分析

�。菏鹿守�(zé)任人是一名有著近 5 年的工作經(jīng)驗的護士，手術(shù)過程中由于責(zé)任心不強，未嚴格執(zhí)行查對制度，導(dǎo)致醫(yī)療差錯事故。

　防范措施

　：術(shù)中用藥一定要標志清楚，勿與麻醉藥品相混。執(zhí)行口頭醫(yī)囑時，巡回護士復(fù)述一遍，醫(yī)生或麻醉師認可后方可使用并補充記錄。任何藥物應(yīng)嚴格執(zhí)行 “ 三查七對 ”制度。手術(shù)臺上用藥由洗手護士或手術(shù)醫(yī)生核對無誤后使用，臺上應(yīng)用 2 種以上藥物時應(yīng)做好標記，嚴防用錯。用過的藥瓶、安瓿瓶放在固定位置，手術(shù)結(jié)束病人安全返回病房后方可棄去。取血時 1 次只能取 1 個病人的血。取血時和輸血前需拿病歷、血型單、交叉配血單、血袋經(jīng) 2 名醫(yī)護人員（取血時由取血護士與血庫人員，輸血前由巡回護士與麻醉醫(yī)生）認真查對供血者與受血者的血型、采血日期、袋號，檢查血液有無變質(zhì)、凝血或溶血，血袋有無裂痕，無誤后方可輸入。輸血后再次核對，并觀察有無反應(yīng)。不同供血者，輸血期間應(yīng)用生理鹽水沖洗并更換輸血器。用過的血袋放置在 4 ℃冰箱保留 24 h 后毀形棄去。

　病理標本遺失或混淆

　案例：患者劉某今日 8:00 在聯(lián)合麻下行全子宮切除術(shù)，患者王某于今日 8:00 在全麻下行膽囊切除術(shù)，手術(shù)同時結(jié)束，切下的病理標本，洗手護士讓實習(xí)生裝袋并固定，由于實習(xí)生對病理標本不熟

　悉，，誤將兩人的標本裝錯袋內(nèi)，送入病理科做出的結(jié)果與手術(shù)病人切下的標本不符。

　原因分析：因手術(shù)快到下班時間，只想著手術(shù)趕快結(jié)束，切下的病理標本沒及時裝袋，標本袋也沒注明床號、姓名、標本名稱、住院號，帶實習(xí)生時沒有做到放手不放眼，讓實習(xí)生單獨去操作。

　防范措施

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�。海�1）洗手護士在配合手術(shù)過程中，要集中精力，凡在手術(shù)患者體內(nèi)取下的組織，器官與患者疾病有關(guān)的物體、異物等均視為手術(shù)標本，洗手護士負責(zé)術(shù)中妥善保管切下的標本，術(shù)后與手術(shù)醫(yī)師核對無誤后裝袋并固定，并檢查標本袋姓名、標本名稱、住院號是否齊全準確，無誤后存放柜內(nèi)并做好登記，每日下午由洗手護士與病檢單和標本袋上標簽逐一核對無誤后及時送病理科。（2）帶教實習(xí)生時必須要有責(zé)任心，做到放手不放眼，實習(xí)生沒有單獨操作的權(quán)力。

　手術(shù)切口部位感染

　案例：某市立醫(yī)院違規(guī)和非醫(yī)療機構(gòu)合作，為１０名患者做白內(nèi)障手術(shù)。結(jié)果１０名患者均出現(xiàn)感染情況，其中９人的單眼眼球被摘除。省衛(wèi)生廳經(jīng)初步調(diào)查認為：這一事件是醫(yī)院管理混亂，與非醫(yī)療機構(gòu)違法、違規(guī)合作，嚴重違反診療技術(shù)規(guī)范并造成嚴重后果、社會影響極壞的醫(yī)源性感染事件。省衛(wèi)生廳已經(jīng)取消醫(yī)院二級甲等醫(yī)院稱號。

　原：

　因分析：誤將 2%戊二醛當(dāng)做 20%戊二醛稀釋十倍后進行器械物品浸泡消毒，從而造成手術(shù)切口部位感染。

　預(yù)防措施：手術(shù)室應(yīng)有嚴格的消毒隔離規(guī)范，檢查督導(dǎo)護士認真

　落實執(zhí)行，更換消毒液須經(jīng)器械科同意后科室組織統(tǒng)一培訓(xùn)，并進行滅菌效果檢測合格后方可應(yīng)用。工作人員應(yīng)熟練掌握各種消毒液濃度和使用方法。

　氣壓止血帶使用不當(dāng)

　案例：一例三踝內(nèi)固定手術(shù)，使用氣壓止血帶。術(shù)中止血帶共使用 3 次。壓力均為 80kpa。時間分別為 60 分鐘/60 分鐘/30 分鐘。充氣間隔時間分別為 8 分鐘、5 分鐘。由于手術(shù)不順利，耗用時間較長，巡回護士建議止血帶間隔 15 分鐘后充氣，沒有得到醫(yī)生同意。術(shù)后包扎病人時發(fā)現(xiàn)大腿受壓處有水泡。

　討論：1. 醫(yī)生明顯違反操作規(guī)程，護士應(yīng)該怎么做？2. 護士應(yīng)如何和醫(yī)生在術(shù)中及時溝通？溝通無效時護士應(yīng)該怎么做？3. 發(fā)生這樣的差錯，護士應(yīng)該承擔(dān)責(zé)任嗎？ 教訓(xùn)：１.醫(yī)生違反操作規(guī)程，護士有權(quán)利提醒和拒絕，就如病房醫(yī)生開錯醫(yī)囑，我們有監(jiān)督的權(quán)利和義務(wù)，如果醫(yī)囑錯誤，護士照舊執(zhí)行，出了問題還是護士的錯誤，因為我們是最后的執(zhí)行者。手術(shù)室護士有權(quán)制止，若是醫(yī)生強行要操作時應(yīng)及時通知護士長或更高層的管理人員，更好的保護自己。

�。�.護士應(yīng)在術(shù)中止血帶離放氣 10 分鐘前及時與醫(yī)生溝通，讓其有所準備與處理，做好傷口局部加壓止血，準備好充足的紗布等物品，放松止血帶并等待，并強調(diào)自己的理由，舉具體實例來提醒他們注意避免發(fā)生意外。溝通無效時，護士應(yīng)該向護士長報告。護士長及時出面協(xié)調(diào)，再不行，只能逐級上報！病人安全第一。

�。�.這個事情如果病人追究，若是護士依照醫(yī)生說的去做而不制止的話，護士應(yīng)承擔(dān)一定責(zé)任，一是口頭醫(yī)囑，你沒有證據(jù)保護自己；二是我們自己知道操作原則，明知道違反而不拒絕，我們肯定有責(zé)任。若醫(yī)生不聽護士勸告而自行操作，責(zé)任不在于護士。再一個：檢討當(dāng)時綁扎止血帶時，是否平整，是否有異物附著于皮膚， 止血帶壓力是否過大？？ 80KPA=600mmHg 。4.工作中也存在這樣的情況，巡回護士忘記計時或忘記提醒醫(yī)生定時放止血帶，如果因此發(fā)生不良后果，護士也必須承擔(dān)一定責(zé)任，這就必須加強護士的責(zé)任心，提高安全意識。

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