感染科科室質(zhì)量與安全管理小組工作記錄本

　V:1.0 精選管理方案

　感染科科室質(zhì)量與安全管理小組工作記錄本

　2020- -6 6- -8 8

　科室質(zhì)量與安全管理小組工作記錄本

　目 目

　 錄

　第一部分：科室質(zhì)量與安全管理小組成員及職責

　第二部分：科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作制度

　第三部分：科室質(zhì)量與安全管理小組工作計劃

　第四部分：科室質(zhì)量與安全管理小組專題活動記錄

　第一部分：

　質(zhì)量與安全管理小組成員 及職責

　一、科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組成員：

　組長：XX主任醫(yī)師 成員；XX護士長、XX主任醫(yī)師 質(zhì)控員：XX主任醫(yī)師（兼）

　二、科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組職責：

　科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組負責科室醫(yī)療質(zhì)量管理，制定科室醫(yī)療質(zhì)量管理措施和考核辦法，督促醫(yī)務人員執(zhí)行各項規(guī)章制度和診療規(guī)范，對科室的醫(yī)療質(zhì)量進行檢查和考核�？剖抑魅问强剖屹|(zhì)量管理的第一責任人。

　三、具體職責分工：

　梁利民副主任醫(yī)師：對科室的醫(yī)療質(zhì)量負總責，兼病歷質(zhì)控。

　鄭吉順副主任醫(yī)師：負責對科室的醫(yī)療質(zhì)量進行檢查和考核。

　陳莉莉護士長：負責對護理質(zhì)量進行檢查和考核

　第二部分：

　質(zhì)量與安全管理工作制度

�。ㄒ唬┽t(yī)療制度、醫(yī)療技術(shù) 1.重點抓好醫(yī)療核心制度的落實：首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難危重病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、分級護理制度、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷書寫規(guī)范、查對制度、抗菌藥物分級管理制度、知情同意談話制度等。

　2．加強醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理。

　3．加強全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識，提高全員質(zhì)量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。

　4．加強全員培訓，醫(yī)務人員“基礎理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。

�。ǘ�）病歷書寫

　1.《病歷書寫規(guī)范》的再學習和再領(lǐng)會，《住院病歷質(zhì)量檢查評分表》講解和學習； 2.病歷書寫中的及時性和完整性，字跡的清楚性； 3.體檢的全面性和準確性； 4.上級醫(yī)生查房的及時性和記錄內(nèi)容的規(guī)范性； 5.日常病程記錄的及時性和完整性（包括上級醫(yī)生的醫(yī)療指示，疑難危重病人的討論記錄，危重搶救病人的搶救記錄，重要化驗、特殊檢查和病理結(jié)果的記錄和分析，會診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等）； 6.治療知情同意記錄的規(guī)范性（包括住院病人 72小時內(nèi)知情同意談話記錄，特殊檢查、治療的知情同意談話記錄，醫(yī)�；颊咦再M＜特殊＞藥品和器械知情同意談話記錄等）； 7.治療的合理性（特別是抗精神病藥及抗生素的使用、更改、停用有無記錄和藥物的不良反應有無報告和記錄，處方〈包括精神、麻醉處方〉的合格率等）； 8.歸檔病歷是否及時上交，項目是否完整； （三）護理及醫(yī)院感染管理

　1．各班職責落實情況； 2．基礎護理符合率及并發(fā)癥發(fā)生率； 3．�？谱o理到位情況； 4．病房管理情況：是否安靜、整潔、舒適、安全； 5．護理文書書寫的規(guī)范性； 6．急救藥品、器械的管理； 7．醫(yī)院感染突發(fā)事件應急處理能力； 8．醫(yī)院感染散發(fā)病歷報告落實情況； 9．清潔、消毒、滅菌執(zhí)行情況； 10．手衛(wèi)生與自身防護落實； 11．抗菌藥物合理使用； 12．一次性無菌物品是否按規(guī)范使用； 13．多重耐藥菌的預防與控制； 14．醫(yī)療廢物的管理； 15．加強醫(yī)院感染預防與控制的各項工作。

　第三部分：

　質(zhì)量與安全管理小組工作計劃

　一、加強學習，提高認識，認真履行職責，提高質(zhì)量與安全意識。

　全科醫(yī)護人員要加強學習，深刻領(lǐng)會《醫(yī)療事故處理條例》精神，熟悉與醫(yī)療行業(yè)有關(guān)的法律、法規(guī)，增強法律意識、安全意識和自我保護意識。自覺認真履行崗位職責，要經(jīng)常性地進行質(zhì)量管理教育，提高全員質(zhì)量管理意識，牢固樹立“質(zhì)量與安全第一”的觀點。

　二、強化風險管理，提高風險意識，做到警鐘長鳴。

　要逐步強化科室的風險管理，成立醫(yī)療護理質(zhì)量風險基金。通過風險管理，強化醫(yī)務人員的醫(yī)療安全意識，有效調(diào)動醫(yī)護人員的積極性和責任心，促進科室采取有效措施加強管理，防范和處理醫(yī)療糾紛、差錯及事故。要經(jīng)常組織典型案例進行討論，做到警鐘長鳴，在保障病人安全的同時加強自我保護。

　三、完善科室醫(yī)療質(zhì)量與安全體系建設，發(fā)揮科室的監(jiān)督作用。

　完善醫(yī)療、護理質(zhì)量管理委員會，科室質(zhì)量管理小組兩級體系的建設，加強對醫(yī)療、護理、藥事、輸血、院感的質(zhì)控工作。定期組織檢查，及時將檢查情況反饋，同時檢查結(jié)果與績效掛鉤，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量。充分發(fā)揮科室質(zhì)量體系的監(jiān)督作用，及時發(fā)現(xiàn)問題，提出整改措施，保障安全措施與醫(yī)院發(fā)展相適應和配套。組織要定期召開醫(yī)療質(zhì)量管理會議，將安全生產(chǎn)納入會議主要議程

　四、堅持以病人為中心，認真落實執(zhí)行各項醫(yī)療規(guī)章制度。

　臨床工作要堅持以病人為中心，做到對精神病人罵不還口，打不還手，為病人提供溫馨、細致、耐心的服務。同時要認真落實執(zhí)行各項醫(yī)療核心制度，如：首診、首問醫(yī)生負責制、三級查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、死亡病例討論制度、病案書寫基本規(guī)范與管理制度、技術(shù)準入制度、查對制度、分級護理制度、醫(yī)囑制度、交接班制度、醫(yī)患溝通制度等，通過落實制度，始終把醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全放在醫(yī)院管理的核心。

　五、加強“三基三嚴”訓練，不斷提高醫(yī)護技術(shù)質(zhì)量。

　加強醫(yī)務人員的業(yè)務訓練，重點是“三基三嚴”訓練，即基本知識、基本理論、基本技能；嚴肅的態(tài)度、嚴格的要求、嚴密的方法；加強臨床能力的培訓，不斷提高醫(yī)護技術(shù)質(zhì)量。

　六、重視醫(yī)療文件的內(nèi)在質(zhì)量與安全。

　醫(yī)療文件是醫(yī)護人員臨床思維的憑證是診療過程中的原始記錄，有很強的書證作用；在醫(yī)療糾紛中，是進行技術(shù)鑒定、司法鑒定、判明是非、分清責任的依據(jù)。同時醫(yī)學模式的改變，對醫(yī)療文件的書寫內(nèi)容提出了新的要求，加強醫(yī)療文書的內(nèi)在質(zhì)量管理，避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

　七、正確對待家屬同意治療意見的簽字。

　 《知情同意書》的簽訂實際上是雙向性的，一方面是使患者理解臨

　床醫(yī)學的風險，另一方面醫(yī)生要針對這些風險，做好充分的防范措施和一旦發(fā)生意外的應急補救措施。家屬簽訂同意書是理解可能發(fā)生的危險，但決不是容忍醫(yī)護人員因失誤所發(fā)生的意外，醫(yī)護人員必須保持頭腦清醒，正確對待家屬對治療操作同意的簽字，在治療中要精益求精，盡可能避免發(fā)生意外。臨床醫(yī)生在選擇治療方式、方法、藥物、護理措施的同時，要對家屬講清利弊，充分征求意見，尊重患者或家屬對治療方法的選擇權(quán)。

　八、嚴格科室技術(shù)準入，加強醫(yī)療質(zhì)量考核。

　醫(yī)護辦要加強對臨床科室開展的新技術(shù)、新項目進行嚴格的可行性研究、審核及風險評估，嚴把醫(yī)療技術(shù)準入關(guān)。同時，要加強對各臨床科室進行每月或季度的質(zhì)量考核，發(fā)現(xiàn)事故苗頭及時進行堵截，以確�；颊咴卺t(yī)院能得到安全有效的醫(yī)療服務。X 年 年 X 月 月 X 科質(zhì)量與安全管理小組活動記錄格式模板

　時 時

　間 間

　201X年 X 月 X日 地 地

　點 點

　科室現(xiàn)場檢查/XX科會議室/或其它地點 參加人員

　XX主任，XX副主任，XX醫(yī)師等 活動主題

　根據(jù)附件一的內(nèi)容，結(jié)合科室實際選取一項或多項內(nèi)容開展活動 活動內(nèi)容

　活動方式

　活動依據(jù)

　每次具體活動內(nèi)容的確定由各科室結(jié)合醫(yī)院等級評審要求及科室工作實際自行確定，但每次必須開展運行病歷質(zhì)量檢查�；顒觾�(nèi)容的確定還應參照醫(yī)院現(xiàn)階段內(nèi)的重點工作或重點質(zhì)量管理要求等。

　活動方式根據(jù)活動內(nèi)容靈活組織，或現(xiàn)場查看，或訪視病人，或查閱病歷，或開會討論。

　活動依據(jù)：每次開展檢查時的檢查標準或相應的法律或醫(yī)院規(guī)章制度支撐材料。

　感染科科室質(zhì)量與安全管理小組工作記錄本

　亮 亮

　點 點

　對每次活動中發(fā)現(xiàn)的科室管理亮點內(nèi)容進行總結(jié)，能具體到個人的內(nèi)容應具體到個人。

　問 問

　題 題

　對每次活動中發(fā)現(xiàn)的科室管理存在的問題認真總結(jié)、梳理，存在的問題能具體到個人的，應具體到個人。

　原因分析

　針對存在的問題，組織科室成員認真開展討論分析，闡明原因。

　整改措施

　針對問題存在的原因，科室成員研討整改措施和解決方案。

　整改效果

　評 評

　價 價

　對存在問題的整改效果進行評估。此項內(nèi)容最早可于下一月份手動填寫，須詳細注明對整改效果進行評價的時間、方式、參加人員，整改的效果，整改效果是否達到預期，以及是否需持續(xù)改進等內(nèi)容，并有科室主任簽字。

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