XXX醫(yī)院血透室規(guī)章制度

　 XXX 醫(yī)院血透室規(guī)章制度

　血透室工作制度

　工作者必須嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，進入透析室須更換工作衣、工作鞋、戴口罩、帽子，操作時注意無菌操作。

　工作人員不得遲到、早退、脫崗，不得在透析室內(nèi)談笑、會客、進餐及做其他私事，去其他科會診時，說明去向。

　熱情接待病人耐心細致地做好病人思想工作，解除緊張心理，不厭其煩地指導(dǎo)病人及家屬做好飲食管理。

　醫(yī)師要嚴格掌握血液透析治療的適應(yīng)癥、禁忌癥，積極收治病人，組織血液透析治療的實施和危重病人的搶救。

　醫(yī)師在透析前后要認真檢查病人并做好醫(yī)療文書的書寫。

　嚴格查對制度，護士執(zhí)行醫(yī)囑要三查七對，完成當(dāng)日工作須認真復(fù)查，并做好次日的工作準備，發(fā)現(xiàn)問題要及時報告。

　工作人員須有高度責(zé)任心，嚴密觀察病情及儀器監(jiān)護系統(tǒng)，及時處理并發(fā)癥，并做好記錄。

　科室藥品、手術(shù)器械、被服用具由專人負責(zé)保管，急診手術(shù)器械、藥品定期檢查，以備應(yīng)急。

　當(dāng)天完成儀器消毒清洗工作。做二班時，換班前，儀器

　 必須經(jīng)過過氧乙酸的消毒，更換床單。

　10、換班時做好危重病人的交接班工作，并做好記錄、簽名。

　11、連班者不得去食堂及外出就餐，由食堂送餐。

　醫(yī)療制度 對首次透析的患者做好知情同意書的填寫并簽字。

　正確執(zhí)行醫(yī)囑和各項診療工作，了解患者的病情、飲食、心理等情況，對患者進行相關(guān)指導(dǎo)，透析病歷按規(guī)范書寫。

　提前到崗，做好病人治療前的透析時間、透析超濾、干體重、鈉鹽及鉀的設(shè)置及復(fù)查項目等上機前的設(shè)定并填寫。

　接待患者態(tài)度和藹，并做好講解、解釋工作，巡視中聽取患者主訴，對患者認真負責(zé)，做到不離崗，隨叫隨到，對危重患者做好搶救準備。

　監(jiān)督患者按時服藥，定期復(fù)查相關(guān)項目，做好出院病人隨訪并記錄。

　積極參加業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，認真學(xué)習(xí)新技術(shù)，不斷豐富血液凈化方面的理論及實踐知識，為患者接受高品質(zhì)的透析創(chuàng)造良好的條件。

　 護理制度

　在護士長領(lǐng)導(dǎo)下做好各項工作。

　認真遵守醫(yī)院各項規(guī)章制度及操作規(guī)程。嚴格執(zhí)行無菌操作，嚴防交叉感染。

　正確執(zhí)行醫(yī)囑，制定相關(guān)的護理計劃，協(xié)助醫(yī)生做各項診療工作。

　透析過程中經(jīng)常巡視患者，密切觀察患者病情，有問題及時處理同時做好護理記錄。

　了解患者病情、飲食、心理等情況，為患者進行相關(guān)指導(dǎo)，積極開展各種形式的健康教育，做好透析患者的飲食管理和生活指導(dǎo)。

　保持透析室環(huán)境的整潔、舒適、安靜及空氣清新。

　做好消毒隔離及物品的管理。

　積極參加業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，認真學(xué)習(xí)新技術(shù)，不斷豐富血液透析方面的理論及實踐知識，為患者接受高品質(zhì)的透析創(chuàng)造良好的條件。

　 透析液和透析用水質(zhì)量檢測制度

　做好水處理設(shè)備的維護與保養(yǎng)。

　做好透析用水水質(zhì)和透析液的監(jiān)控：

　透析用水每月進行 1 次細菌培養(yǎng)，采樣部位為反滲水輸水管路的末端，細菌數(shù)不能超過 200cfu/ml。

　透析液每月進行一次細菌培養(yǎng)，采樣部位為透析液進入透析器的位置，細菌數(shù)不能超過 200cfu/ml。

　每月進行一次透析用水、透析液內(nèi)毒素檢測，采樣部位同上，要求內(nèi)毒素<2EU/ml。

　定期進行透析液溶質(zhì)濃度的檢測，留取標(biāo)本方法同細菌培養(yǎng)，結(jié)果應(yīng)符合規(guī)定。

　透析用水的化學(xué)污染物情況至少每年測定一次，軟水硬度及游離氯檢測至少每周進行一次，透析用水必須符合中華人民共和國醫(yī)藥業(yè)標(biāo)準《血液透析和相關(guān)治療用水》（YY0572-2005）的要求，并參與 2008 年 AAMI 標(biāo)準。

　血透患者登記及病歷管理制度

　科室配備電腦及上網(wǎng)條件，在完成每例血液透析治療后3 日內(nèi)，登錄“全國血液凈化病例信息登記系統(tǒng)”按要求進行病例信息報送，如實登記患者姓名、年齡、住址、身份證號碼、聯(lián)系電話等。

　保證血透病歷的完整性，1 份完整的血透病歷包括首次透析病程記錄、血液凈化記錄單、病程記錄、長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑、化驗黏貼單、談話簽字單。

　血透醫(yī)生接診新病人后必須認真詢問病史、仔細體格檢查，血透前必須簽署血液透析治療知情同意書，8 小時內(nèi)必須書寫首次透析病程記錄，以后根據(jù)病人的病情變化、實驗室和影像學(xué)檢查結(jié)果書寫病程記錄，至少每月 1 次，保留黏貼門診血透病人的各種化驗檢查單，長期醫(yī)囑要體現(xiàn)出治療方案，如透析處方、病人的飲食、長期用藥，治療方案有更改時要隨時記錄。

　血透護士必須按要求認真完整填寫血液凈化記錄單。透析時生命體征變化、各項透析參數(shù)、不良反應(yīng)、透析時用藥情況等。

　長期血透病人的病歷資料每年整理歸檔一次，臨時血透病人終止透析及時將病歷歸檔。病歷資料存放在血透室資料間，血透病歷保存 30 年。

　科室成立血透病歷質(zhì)控小組，每月對血透病人登記情況、

　 血透病歷的完整性、規(guī)范性進行檢查，并進行相應(yīng)整改。

　水處理間規(guī)章制度

　水處理間設(shè)定在清潔區(qū)，工作人員更換工作鞋后方能進入水處理間。

　保持地面清潔，每天進行空氣消毒 1 次，每次 1 小時。

　節(jié)約用水，每天透析機消毒結(jié)束后及時關(guān)閉水源。

　注意安全，嚴禁外人進出水處理間，清洗結(jié)束后及時關(guān)閉水泵電源，水處理間門上鎖。

　定期對水處理系統(tǒng)進行沖洗并登記。每周一、四清洗砂罐，每周二、五清洗碳罐，每周三、六清洗水軟化罐。

　脫鈣（20%檸檬酸 2.6L）、消毒（3.5%過氧乙酸 300ml）間隔一月進行一次。脫鈣、消毒程序按廠家要求進行。

　水濾過芯更換根據(jù)潔凈度及水表壓力決定，一般半月一次。

　每周檢查并記錄透析用水的電導(dǎo)度、硬度、氯含量，每月進行水處理系統(tǒng)各部位的細菌培養(yǎng)和內(nèi)毒素檢測，每年進行一次微量元素的檢測，水質(zhì)符合國家《血液透析和相關(guān)治療用水（YY0572-2005）行業(yè)標(biāo)準》。

　 血透室?guī)旆抗芾碇贫?/p>

　血透室?guī)旆吭O(shè)在清潔區(qū)，進入庫房前先更換工作鞋，分設(shè)干濕庫房，透析液、透析干粉、生理鹽水存放在濕庫房。其余物品存放在干庫房，各種物品按類存放。

　庫房物品要建賬，做到登記賬目及時，保證物品賬目準確，賬物相符，每月必須清點一次。

　注意安全，庫房內(nèi)嚴禁私拉亂接電源及用電器，保持通風(fēng)、干燥、清潔，做到防火、防盜、防爆、防潮，嚴禁煙火。

　庫房內(nèi)不得存放私人物品。

　庫房內(nèi)物品由護士長負責(zé)管理，護工負責(zé)領(lǐng)取，做到按月有計劃領(lǐng)取，控制支出，防止浪費，避免變質(zhì)、過期。

　各種物資未經(jīng)批準不得外借，不準私用。

　庫房門要隨時上鎖，下班前注意檢查。

　血透室析室患者接診制度

　以“患者至上”為宗旨，熱忱為患者服務(wù)，不斷提高服務(wù)質(zhì)量。

　建立規(guī)范合理的透析接診流程。

　實行患者實名制度管理，包括有效證件號碼、聯(lián)系電話、住址、工作單位等。

　初診血液透析患者要認真詢問病史，進行乙肝、丙肝及艾滋病感染相關(guān)檢查。

　對于發(fā)燒的血液透析患者，一定要首先排除傳染性疾病，進行密切觀察，必要時隔離透析，并上報醫(yī)院。

　常規(guī)進行血液透析的病人應(yīng)該每半年進行一次有關(guān)乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病感染的檢查。

　詳細詢問病史、查體，根據(jù)病情作出詳細的透析計劃。

　建立完整的病歷記錄，透析病歷包括首次病歷、透析記錄、、化驗記錄、用藥記錄等。

　嚴格醫(yī)療文書管理，嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。

　10、建立良好的醫(yī)患溝通渠道，對于與血液透析相關(guān)的

　 有創(chuàng)操作，按照規(guī)定對患者履行告知手續(xù)，并簽名。

　11、按照衛(wèi)生部的相關(guān)要求，完成血液凈化病例信息登記工作并進行網(wǎng)絡(luò)直報。

　血透室醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)制度

　為了保障血透患者的治療質(zhì)量和安全，進入血透室工作的醫(yī)務(wù)人員需進行專業(yè)培訓(xùn)，具體措施如下：

　一、血液透析從業(yè)醫(yī)生、護士和技師需接受 3～6 個月的專業(yè)培訓(xùn)，理論和操作考核，考核合格并取得上崗證后方可上崗。

　血液透析醫(yī)師 培訓(xùn) 要求：在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，參與不少于 30 例腎臟疾病和 50 例尿毒癥病例的臨床管理，參與不少于 20 例的血液透析導(dǎo)管置管手術(shù)的助手工作，并經(jīng)考核合格；在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，參加對血液透析患者的全過程管理，包括治療前評價、診斷性檢查結(jié)果解釋、血液透析通路建立和并發(fā)癥處理、血液透析方案的制定、血液透析操作與過程記錄、透析急慢性并發(fā)癥處理、重癥透析患者的處理和透析質(zhì)量的監(jiān)控與評價。

　血液透析護士培訓(xùn)要求：在上級護師指導(dǎo)下，參與不少于 100 例次血透的管理，并經(jīng)考核合格。其中內(nèi)瘺穿刺不少于 100 例次，導(dǎo)管護理不少于 50 例次；在上級醫(yī)師和護師

　 指導(dǎo)下，參加對血液透析患者的全過程管理，包括治療前評價、診斷性檢查結(jié)果解釋、血液透析通路并發(fā)癥處理、血液透析方案的制定、血液透析操作與過程記錄、透析急慢性并發(fā)癥處理、重癥透析患者的處理和透析質(zhì)量的監(jiān)控與評價。

　二、每個月科室組織進行一次血液透析專業(yè)知識學(xué)習(xí)。

　三、每 3～4 年一次輪換到上級醫(yī)院或各種培訓(xùn)班學(xué)習(xí)。

　血透室急救設(shè)備管理制度

　搶救車及搶救儀器定位放置。

　搶救車內(nèi)的物品、藥品放在車內(nèi)指定位置。每個抽屜上都有物品的標(biāo)識。

　每班定時查對搶救車內(nèi)物品，定期測試心電監(jiān)護儀及除顫儀并記錄，保證搶救設(shè)備功能完好，物品、藥品在有效期內(nèi)。近效期的物品、藥品應(yīng)及時使用或更換；發(fā)現(xiàn)的器械問題應(yīng)及時通知相關(guān)部門維修。

　搶救車內(nèi)的物品、藥品僅供搶救時使用；非搶救情況，不得挪用，搶救結(jié)束責(zé)任護士應(yīng)及時在本班內(nèi)補齊。

　所有的電器設(shè)備應(yīng)由設(shè)備科按我院制度定期（每年一次）檢查、維修，并做好記錄。記錄在設(shè)備科備案。

　所有護士必須熟知搶救用物放置位置，熟練掌握搶救儀器的操作及使用。熟知搶救藥物的作用機制及用法。

　 每位護士有責(zé)任保持搶救車內(nèi)物品清潔、整齊、定位放置。

　搶救車專人負責(zé)管理。

　血透室設(shè)備維護制度

　血透機的維護保養(yǎng)

　為每一臺透析機建立檔案，內(nèi)容包括透析機出廠信息、操作運轉(zhuǎn)和維修記錄。

　透析機每天早上應(yīng)該進行自檢，自檢全部通過以后方可進行治療，不允許人為跳過自檢程序。

　每個治療班次之間應(yīng)該進行透析機的內(nèi)外消毒，。

　每天治療結(jié)束時必須按廠家要求進行透析機的脫鈣、消毒。

　每個月對透析機的狀況進行檢查校準，包括配比的透析液 PH 值，電導(dǎo)率，漏血報警，氣泡監(jiān)測，確保對患者的安全。

　 水處理設(shè)備的維護保養(yǎng)

　為水處理設(shè)備建立檔案，內(nèi)容包括水處理設(shè)備出廠信息、

　 消毒和沖洗記錄、問題和維護保養(yǎng)記錄。

　定期對水處理系統(tǒng)進行沖洗并登記。每周一、四清洗砂罐，每周二、五清洗碳罐，每周三、六清洗水軟化罐。

　脫鈣（20%檸檬酸 2.6L）、消毒（3.5%過氣乙酸 300ml）間隔一月進行一次。脫鈣、消毒程序按廠家要求進行。

　水濾過芯更換根據(jù)潔凈度及水表壓力決定，一般半月一次。

　每日檢查并記錄透析用水的電導(dǎo)度、硬度、氯含量，每月進行水處理系統(tǒng)各部位的細菌培養(yǎng)和內(nèi)毒素檢測，每年進行一次微量元素的檢測，水質(zhì)符合國家《血液透析和相關(guān)治療用水（YY0572-2005）行業(yè)標(biāo)準》。

　血透室醫(yī)療垃圾管理制度

　科室設(shè)立專門醫(yī)療垃圾存放處，凡醫(yī)療垃圾均需裝入加蓋的污染桶內(nèi)，并做到垃圾袋每日定時更換，污物桶每天定時清潔消毒。

　科室應(yīng)醫(yī)療廢物進行分類放置，并裝入統(tǒng)一的專用垃圾袋，其中特殊危險醫(yī)療廢物使用紅色垃圾袋、一般醫(yī)療廢物使用黃色垃圾袋、生活垃圾使用黑色垃圾袋。

　科室將醫(yī)療廢物分裝處理完畢后，由護工將醫(yī)療廢物按放置時間、地點、專人轉(zhuǎn)運到指定的收置地點。

　科室護工應(yīng)與收置醫(yī)療垃圾的工人做好交班、登記，雙

　 方簽字。

　使用過的一次性注射器針頭或銳器不應(yīng)和其它醫(yī)療垃圾混放，必須安全地放入銳器盒進行集中統(tǒng)一焚燒。一次性血透管理、透析器放入黃色醫(yī)用垃圾袋，由醫(yī)院集中統(tǒng)一進行焚燒。

　禁止使用后針頭回套或彎曲毀形。

　禁止在運輸過程中丟棄廢物，禁止在非貯存地點傾倒、堆放醫(yī)療垃圾，或?qū)⑨t(yī)療垃圾混入其它廢物和生活垃圾。

　加強監(jiān)督、定期檢查。

　血透室醫(yī)療廢棄物處理規(guī)范、流程

　損傷性廢物 （如醫(yī)用針頭、玻璃安瓿）

　感染性廢物 （如：棉球、棉簽、沙布

　血透室護理質(zhì)量檢查標(biāo)準

　各種規(guī)章零制健全，各級人員職責(zé)明確。

　醫(yī)用廢棄物 銳器盒 裝入醫(yī)用垃圾袋 專人專車運送 醫(yī)院統(tǒng)一燒毀處理

　 室內(nèi)布局合理，物品陳設(shè)規(guī)范，保持清潔、整齊、安靜、舒適、空氣新鮮。

　嚴格執(zhí)行消毒隔離制度及出入管理制度，進入血透室必須更衣、換鞋，室內(nèi)每日空氣消毒 1 次，每次 1 小時。地面和室內(nèi)用具每日消毒液擦拭 2～3 次。

　各項操作嚴格遵守?zé)o菌技術(shù)操作原則，對透析器、透析管保持良好的護理、專人專用。管道系統(tǒng)接頭牢固，無滑脫。

　透析前及透析后測體重及血壓、脈搏并記錄。透析過程中密切觀察病情，無透析并發(fā)癥。

　透析護理記錄單記錄應(yīng)客觀、及時、真實、準確、完整。

　熟練掌握透析機器性能，有專人負責(zé)，定期檢修。

　對透析病人應(yīng)有全面系統(tǒng)的健康教育，使病人掌握有關(guān)透析的知識，教會病人自護技巧。

　每月作透析用水細菌培養(yǎng)及內(nèi)毒素檢測；每月作空氣培養(yǎng)；每月對物體表面及工作人員手作細菌總數(shù)培養(yǎng)并對所有檢測結(jié)果作記錄。

　 血透室準入制度和技能標(biāo)準

　 衛(wèi)生部規(guī)定血液透析室應(yīng)在二級以上醫(yī)院經(jīng)衛(wèi)生行政部門審批才能設(shè)置。

　血液透析室應(yīng)具備透析治療區(qū)、水處理間、治療準備室、接診區(qū)、醫(yī)務(wù)人員辦公室等基本功能區(qū)。

　血液透析室應(yīng)具備質(zhì)量合格的透析機、水處理裝置、雙路供電系統(tǒng)、搶救設(shè)備等。

　血透室從業(yè)醫(yī)師、護士、應(yīng)接受不少于 3 個月以上血液透析專業(yè)培訓(xùn)，衛(wèi)生員需經(jīng)醫(yī)院有關(guān)部門的崗前培訓(xùn)。

　血透室護士應(yīng)嚴格執(zhí)行各大項操作規(guī)程，熟練掌握血液透析機操作并且有嫻熟的血管穿刺技術(shù)，定期巡視病人及機器運轉(zhuǎn)。

　血液透析室必須建立并嚴格執(zhí)行消毒隔離制度、透析液及透析用水質(zhì)量檢測制度、相關(guān)技術(shù)操作規(guī)范、設(shè)備運行記錄及檢修制度、垃圾處理制度及緊急意外情況處理預(yù)案等制度、規(guī)范。

　醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全管理制度

　 建立人員健康檔案，定期進行健康檢查，必要時注射乙肝疫苗，保障醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)安全。

　提供必要的防護用品，包括手衛(wèi)生設(shè)施，合格的防護用品如口罩、帽子。

　血液透析室工作人員在工作中發(fā)生被血液污染的銳器刺傷、擦傷等傷害時，應(yīng)當(dāng)采取相應(yīng)的處理措施，并及時報告機構(gòu)內(nèi)的相關(guān)部門。

　定期對工作人員進行職業(yè)防護教育，提高職業(yè)防護能力和處理水平。

　操作中應(yīng)嚴格遵守醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范，穿戴個人防護裝置。

　醫(yī)務(wù)人員在接觸患者前后應(yīng)洗手或用快速手消毒劑擦手。

　醫(yī)務(wù)人員在接觸患者或透析單元內(nèi)可能被污染的物體表面時應(yīng)戴手套，離開透析單元時，應(yīng)脫下手套，并進行洗手或快速手消毒。

　醫(yī)務(wù)人員在進行深靜脈插管、靜脈穿刺、注射藥物、抽血、處理血標(biāo)本、處理插管及通路部位、處理傷口、處理或清洗透析機等操作前后應(yīng)洗手或用快速手消毒劑擦手，操作時應(yīng)戴口罩和手套。

　在接觸不同患者時應(yīng)洗手或用快速手消毒劑擦手并更換手套。

　以下情況應(yīng)強調(diào)洗手或用快速手消毒劑擦手：脫去個人保護裝備后；開始操作前或結(jié)束操作后；從同一患者污染部位移動到清潔部位時；接觸患者粘膜，破損皮膚及傷口前后；接觸患者血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料后；觸摸被污染的物品后。

　處理醫(yī)療污物或醫(yī)療廢物時要戴手套，處理以后要洗手。

　預(yù)防銳器傷的措施 使用后的針頭，銳器應(yīng)放于銳器盒內(nèi)。

　禁止用手彎曲被污染的針頭。

　禁止雙手回套針帽。

　禁止用手分離使用過的針具和針管。

　禁止重復(fù)使用一次性醫(yī)療用品。

　發(fā)生職業(yè)暴露的處理措施 被血液、體液等濺灑于皮膚、黏膜表面時，應(yīng)立即先用肥皂液和流動水清洗被污染的皮膚，用生理鹽水沖洗被污染的粘膜。

　發(fā)生皮膚黏膜針刺傷、切割傷、咬傷等損傷應(yīng)當(dāng)輕輕由近心端向遠心端擠壓，避免擠壓傷口局部，盡可能擠出損傷處的血液，再用肥皂水和流動水進行沖洗。受傷部位的傷口沖洗后，應(yīng)當(dāng)用消毒液，如用 70%酒精或者 0.5%碘伏進行消

　 毒，并包扎傷口；被接觸的粘膜，應(yīng)當(dāng)反復(fù)用生理鹽水沖洗干凈。

　發(fā)生職業(yè)暴露后的報告流程，發(fā)生職業(yè)暴露后，應(yīng)在第一時間報告科主任、護士長，同時報告院感科。處理完后填寫《醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露登記表》，交醫(yī)院感染管理辦公室備案。感染辦根據(jù)暴露人員的具體情況指導(dǎo)相應(yīng)的預(yù)防用藥。

　10、被 HBV 或 HCV 陽性一患者血液、體液污染的銳器刺傷，推薦在 24 小時內(nèi)注射乙肝免疫高價球蛋白，同時進行血液乙肝標(biāo)志物檢查，陰性者都于 1～3 月后再檢查，仍為陰性可予以皮下注射乙肝疫苗。

　一次性物品管理制度

　一次性使用的醫(yī)療衛(wèi)生用品由藥劑科統(tǒng)一采購，臨床科室不得私自采購和試用。

　一次性使用的醫(yī)療用品只能一次性使用，嚴禁重復(fù)使用和回流市場。

　使用一次性無菌醫(yī)療用品前應(yīng)認真檢查，若發(fā)現(xiàn)包裝標(biāo)識不符合標(biāo)準，包裝有破損，過了有效期和產(chǎn)品有不潔等不得使用；使用時若發(fā)現(xiàn)熱源反應(yīng)、感染或其他異常情況，應(yīng)立即停止使用，必須及時留取標(biāo)本送檢，按規(guī)定登記發(fā)生時間、種類、臨床表現(xiàn)、處理結(jié)果；所涉及的一次性使用醫(yī)療衛(wèi)生用品的生產(chǎn)單位、產(chǎn)品名稱、生產(chǎn)日期、批號及供貨單位、供貨日期等，及時報告醫(yī)院感染管理科、藥劑科以及該產(chǎn)品采購部門。

　一次性使用無菌醫(yī)療用品使用后，按國務(wù)院《醫(yī)療廢物管理條例》規(guī)定處置。

　血液透析室工作人員手衛(wèi)生制度

　工作人員在接觸患者前后應(yīng)洗手或用快速手消毒液擦手。

　工作人員在接觸患者或透析單元內(nèi)可能被污染的物體表面時應(yīng)帶手套，離開透析單元時應(yīng)脫下手套。

　工作人員在進行以下操作前后應(yīng)洗手或用快速手消毒液擦拭，操作時應(yīng)帶口罩和手套：深靜脈插管、靜脈穿刺、注射藥物、抽血、處理血標(biāo)本、處理插管及通路部位、處理傷口、處理或清洗透析機。

　在接觸不同患者、進入不同透析單元、清洗不同機器是應(yīng)洗手或用快速手消毒液擦手。

　以下情況應(yīng)強調(diào)洗手或用快速手消毒液擦手：脫去個人保護裝置后；開機操作前或結(jié)束操作后；從同一患者污染部位移動到清潔部位時；接觸患者粘膜、破損皮膚及傷口前后；接觸患者血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料后；觸摸被污染的物品后。

　 工作人員在進行非無菌操作時盡量勿帶手套，進行無菌操作時一雙手套護理一位病人。

　 血透室消毒隔離制度

　血液凈化室必須劃分清潔區(qū)、半污染區(qū)和污染區(qū)。

　血液凈化室工作人員從專門的工作人員通道進入更衣室，更換專門的工作衣、戴工作帽、口罩，在指定區(qū)域換工作鞋后方能進入透析室，血液凈化室工作鞋地一律不準外穿。進入污染區(qū)必須衣帽穿戴整齊，離開污染區(qū)時，應(yīng)換鞋并消毒雙手。除檢查人員外，非本科工作人員謝絕進入血液凈化室。

　病人從專門的病人通道進入候診區(qū)，更換拖鞋后進入血透室。

　新病人首次透析前，必須在治療前進行乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病感染的相關(guān)檢查，保留原始記錄，登記患者檢查結(jié)果。每隔 6 個月進行肝炎標(biāo)志物、梅毒抗體、艾滋病抗體復(fù)查。

　乙肝、丙肝患者分機隔離透析，配備感染患者專門的透析操作用品車。護理乙肝和丙肝患者的護理人員不能同時照顧乙肝、丙肝陰性的患者。感染患者使用的設(shè)備和物品如病歷、血壓計、聽診器、治療車、機器有相應(yīng)標(biāo)識。

　在透析單元之間設(shè)置速干手消毒液，工作人員在操作應(yīng)該嚴格遵守中華人民共和國衛(wèi)生部 2009 年頒發(fā)的有關(guān)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范。

　治療車不能在傳染病區(qū)和非傳染病區(qū)交叉使用。

　不能用同一注射器向不同的患者注射肝素或?qū)ι铎o脈置管進行肝素封管。

　每次透析結(jié)束后，如沒有肉眼可見的污染時應(yīng)對透析機外部進行初步的消毒，采用 500mg/L 的施康擦拭，如血液污

　 染到透析機，立即用 1500mg/L 濃度的施康擦拭。

　10、每班透析結(jié)束對機器內(nèi)部管路進行消毒。

　11、病人床單、被套、枕套一用一更換，換下后放入專門的容器，洗衣房清洗。病人拖鞋每人發(fā)放一雙，不混用，每周 1：100 施康浸泡消毒。

　12、所有透析器、血路管均一次性使用。透析管路預(yù)充后必須在 4 小時內(nèi)使用，超過時間必須重新預(yù)充。

　13、廢棄的一次性物品分類處理，裝黃色醫(yī)療垃圾袋，由專人送到指定的醫(yī)療廢物處理地點。

　14、治療室、透析室內(nèi)應(yīng)清潔、干燥，地面每日用 1：200 施康濕式清掃 2 次，每天治療結(jié)束后紫外線器空氣消毒1 小時，并做好記錄。清晨病人透析前開窗通風(fēng) 1 小時。

　15、血壓計袖帶、血管鉗每周用 1：100 施康浸泡消毒一次。氧氣濕化瓶、止血帶用后須統(tǒng)一清洗消毒，做到一人一換。

　16、工作人員應(yīng)每 2 年組織體檢一次，乙肝表面抗體陰性的工作人員應(yīng)該接種乙肝疫苗。

　血透室醫(yī)院感染管理制度 一、 工作人員的管理

　工作人員進入清潔區(qū)應(yīng)當(dāng)換工作鞋，醫(yī)生和護士對病人進行有創(chuàng)性診斷和治療操作時，應(yīng)當(dāng)戴口罩、帽子，穿工作衣，戴一次性的消毒手套：對不同的病人進行操作時應(yīng)該更換手套。

　工作人員進入污染區(qū)時必須衣帽穿戴整齊，離開污染區(qū)時，應(yīng)換鞋并消毒雙手。

　每班透析結(jié)束后應(yīng)進行機器的內(nèi)外消毒，并記錄，對透析單元內(nèi)所有的物體表面及地面進行消毒擦洗。開窗通風(fēng)半小時，地面用有效氯 250mg/L 的含氯消毒液拖地，病人床單位每人次一更換。每天治療結(jié)束應(yīng)紫外線消毒空氣 1 小時，并做好記錄。

　病床每周用有效氯為 500mg/L 的含氯消毒液進行擦拭一次，每個區(qū)域的拖把及抹布要有標(biāo)識，分開使用。

　透析器及血路管均一次性使用，透析管路預(yù)沖后必須 4

　 小時內(nèi)使用，否則要重新預(yù)沖。

　每個病人使用后的血路管等醫(yī)療垃圾，應(yīng)用醫(yī)療垃圾袋單獨包扎后放入醫(yī)療垃圾桶并加蓋，專人送到指定的醫(yī)療廢物處理地點處理，并有登記。

　工作人員應(yīng)每 2 年參加醫(yī)院組織的體格檢查，乙肝表面抗體陰性的工作人員應(yīng)接種乙肝疫苗。

　二、工作人員手衛(wèi)生管理

　醫(yī)務(wù)人員在操作中應(yīng)嚴格遵守中華人民共和國衛(wèi)生部2009 年的有關(guān)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范，在透析操作中優(yōu)生以以下幾點：

　醫(yī)務(wù)人員在接觸患者前后應(yīng)洗手或用快速手消毒劑擦手。

　醫(yī)務(wù)人員在接觸患者或透析單元內(nèi)可能被污染的物體表面時應(yīng)戴手套，離開透析單元時，應(yīng)脫下手套。

　醫(yī)務(wù)人員在進行以下操作前后應(yīng)洗手或用快速手消毒劑擦手，操作時慶戴口罩和手套：深靜脈插管、靜脈穿刺、注射藥物、制備、處理血標(biāo)本、處理插管及通路部位、處理傷口、處理或清洗透析機時。

　在接觸不同患者、進入不同治療單元、清洗不同機器時應(yīng)洗手或用快速手消毒劑揮手并更換手套。

　以下情況應(yīng)強調(diào)洗手或快速手消毒劑擦手：脫去個人保護裝備后；開始操作前結(jié)束操作后；從同一患者污染部位移動到清潔部位時；接觸患者粘膜，破損皮膚及傷口前后；接觸患者血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料后；觸摸被污染的物品后。

　三、 環(huán)境的管理

　血透室必須劃分清潔區(qū)、半污染區(qū)、污染區(qū)。

　有病人和工作人員各自通道，不交叉，各區(qū)域布置合理。

　透析室、治療室、水處理間配備有紫外線，每天透析結(jié)束空氣消毒 1 小時。

　保持整個環(huán)境的整潔，要求各個房間每天拖地兩次，每天擦拭桌面及物品表面一次，有明顯污染時要立即打掃。注意拖把及抹面分別要分開使用。

　醫(yī)用垃圾和生活垃圾要分開存放，使用不同顏色的垃圾袋，并及時加蓋。

　每月底進行一次徹底的大掃除，排除各個衛(wèi)生死角。做

　 好防四害工作。

　四、治療物品轉(zhuǎn)運

　護士按治療需要在治療室（透析準備間）準備治療物品，并將所需物品放入治療車，帶入治療單元的物品應(yīng)為治療必須且符合清潔或清毒要求。

　治療車不能在傳染病區(qū)和非傳染病區(qū)交叉使用。

　不能將傳染病區(qū)患者的物品帶入非傳染區(qū)。

　不能用同一注射器向不同的患者注射肝素或?qū)ι铎o脈置管進行肝素封管。

　五、病人的管理

　1、病人進入透析間應(yīng)更換拖鞋，每人專用一雙拖鞋，自行保管。病人床單、被套每人次一換，換下后應(yīng)放入專門的容器，送洗衣房清洗。

　2、加強對病人的宣教，每個病人入院時護理人員均應(yīng)對病人進行全面的自我保健及防范知識的宣教。

　3、新病人首次血液透析前，常規(guī)檢查肝、腎功能、血常規(guī)、肝炎標(biāo)志物包括甲肝標(biāo)志物（抗 HAV-IGM）、乙肝標(biāo)志物（HBSAG，HBS-AB，HBC-AB，HBEAG，HBE-AB），丙肝抗體。測定梅毒及 HIV 抗體。透析器和管路應(yīng)一次性使用，建立 HCV，HBV 陽性血液透析病人登記制度。血液透析病人根據(jù)情況，每隔 6 個月進行肝炎標(biāo)志物的復(fù)查，并將檢查結(jié)果記錄在冊。對 HBV 陰性的血透患者建議接種 HBV 疫苗。每年復(fù)查梅毒及HIV 感染指標(biāo)。

　4、傳染病人應(yīng)分區(qū)分機進行隔離透析，感染區(qū)的機器不能用于非感染病患者的治療。應(yīng)配備感染患者專門的透析操作用品車，感染患者使用的設(shè)備和物品如病歷、血壓計、聽診器、治療車、機器等應(yīng)有標(biāo)識。護理人員相對固定。照顧乙肝和丙肝患者的護理人員不能同時照顧乙肝和丙肝陰性的患者。

　5、病人家屬不得隨意進出透析室，陪客必須在候診區(qū)換鞋后方可進入。

　六、各項監(jiān)測要嚴格執(zhí)行并符合要求

　1、每月進行一次的透析室、治療室空氣培養(yǎng)，要求≤500cfu/m3 ，醫(yī)務(wù)人員手及物體表面≤10cfu/cm 2 。

　2、透析用水的水質(zhì)情況每年至少測定 1 次，須符合YY0572-2005 標(biāo)準，每周檢查反滲水電導(dǎo)度、硬度、含氯量；

　 每月進行水處理系統(tǒng)各部位的細菌培養(yǎng)和內(nèi)毒素檢測，檢查結(jié)果要登記并保存，發(fā)現(xiàn)問題及時解決。反滲水及透析液所含細菌總數(shù)，應(yīng)不得超過 200cfu/ml 且達到 50cfu/ml，應(yīng)采取措施糾正。水處理裝置的輸出端的細菌內(nèi)毒素，應(yīng)不得超過 1EU/ML，在血液透析裝置入口的輸送點上的細菌內(nèi)毒，并不得超過 2EU/ML，且超過 1EU/ML 時應(yīng)該采取糾正措施。

　3、購買的濃縮液粉劑必須有國家藥品監(jiān)督管理局頒發(fā)的注冊證。

　4、A 液、B 液應(yīng)使用原裝桶，一人一份。

　5、各種化學(xué)消毒液的配置要符合要求并有人監(jiān)測，登記并簽名。

　血透室醫(yī)院感染監(jiān)測及報告制度

　科室每月進行環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測：要求透析用水、透析液細菌總數(shù)<200cfu/ml，內(nèi)毒素<2EU/ML，透析治療室和透析準備室空氣培養(yǎng)細菌數(shù)應(yīng)<500cfu/m3 ，透析單元內(nèi)物品表面細菌數(shù)<10cfu/cm2醫(yī)務(wù)人員手表面細菌數(shù)<10cfu/cm2 ，保留原始記錄，建立登記表。

　透析患者傳染病病原微生物監(jiān)測：對于第一次透析的新主患者或由其他中心轉(zhuǎn)入的患者必須的治療前進行乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病感染的相關(guān)檢查，保留原始記錄，建立登記本，對長期透析的患者應(yīng)該至少每 6 個月復(fù)查 1 次，保留原始記錄，登記檢查結(jié)果。如有患者在透析過程中出現(xiàn)乙肝、丙肝陽性，應(yīng)立即對密切接觸者進行乙肝、丙肝標(biāo)志物檢測。

　導(dǎo)管感染監(jiān)測：建立導(dǎo)管感染登記本，每月登記本月留置長期導(dǎo)管患者例數(shù)、臨時導(dǎo)管例數(shù)、導(dǎo)管感染發(fā)生率，記

　 錄導(dǎo)管感染患者的姓名、臨床表現(xiàn)、血培養(yǎng)結(jié)果、治療方案。確診導(dǎo)管感染病例在 24 小時內(nèi)上報院感科。分析導(dǎo)管感染可能原因，進行整改。

　醫(yī)務(wù)人員感染監(jiān)測：醫(yī)務(wù)人員應(yīng)定期進行乙肝和丙肝標(biāo)志物監(jiān)測，對于乙肝陰性的工作人員建議注射乙肝商務(wù)。

　血透室發(fā)現(xiàn)新發(fā)的乙型肝炎、丙型肝炎或其他傳染病應(yīng)按照國家有關(guān)傳染病報告制度報告相關(guān)部門。

　血透室健康宣教制度

　新病人入室時護士熱情接待，詳細為病人介紹血透環(huán)境，血透規(guī)章制度。

　新病人對血液透析有恐懼感，主管護士從向病人及密充分解釋血透的治療原理和效果。解除患者恐懼心理，準確測量透析前體重。

　新病人由首次透析主管護士給予健康宣教，包括疾病知識、飲食知識、靜脈導(dǎo)管護理、內(nèi)瘺鍛煉及護理等，并且發(fā)放相關(guān)的健康宣教資料。

　健康宣教后要記錄在健康宣教本，并且患者護士雙簽名。

　老病人由主管護士在上機后根據(jù)不同情況給予適當(dāng)?shù)男�教，包括飲食注意事項、�?dǎo)管護理服藥指導(dǎo)、內(nèi)痔保護等。

　做宣教時要同時對病人給予心理護理，鼓勵患者樹立生活的信心，積極的、樂觀的生活態(tài)度，保持良好的心情，堅

　 持規(guī)律的、充分透析和治療。

　 護理風(fēng)險管理制度

　一、護理安全管理制度 目的：規(guī)范護理行為，加強病區(qū)護理安全管理，提高護理質(zhì)量，確保住院患者的安全護理。

　引用文憑：《全國醫(yī)院工作制度與人員崗位職責(zé)》 適用范圍：各護理單元 正文：

　嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度及操作規(guī)程，確保護理工作的正常進行。

　科室安全管理有專人負責(zé)，定期組織檢查，發(fā)現(xiàn)事故隱患按程序及時報告，采取措施，及時改進，護士長為科室護理安全管理的責(zé)任人。

　嚴格執(zhí)行交接班制度、差錯事故登記報告制度、分組護理制度，及時巡視病房，認真觀察病情變化，有情況及時報告醫(yī)生處理并做好護理記錄，對于有異常心理狀況的患者要加強監(jiān)護及交接班，防止意外事故的發(fā)生。

　嚴格執(zhí)行查對制度，消毒隔離制度和無菌技術(shù)操作規(guī)程，確保病人安全 對危重、、癱瘓老人、老年及小兒應(yīng)加強護理，必要時加床檔、約束帶，以防走失、附床，定時翻身，防止褥瘡的發(fā)生。

　嚴格執(zhí)行醫(yī)院藥品管理制度，確保用藥安全。

　毒、麻、限、劇藥品做到窒使用，專人管理，專柜保管并

　 回銷。保持固定基數(shù)，每班交接并登記。

　病房的貴重藥物由專人保管，回銷，做到帳物相符。

　內(nèi)服藥和外用藥標(biāo)簽清楚，分別放置，以免誤服。

　搶救器材做到四定：定物品各類、定位放置、宣保存、定人管理。三及時：及時檢查、及時維修、及時補充。搶救器械保持性能良好，做好應(yīng)急準備，定期清點交接。無菌清點交接。Faal2trkk 標(biāo)識清晰，保存符合要求，確保在有效期內(nèi)。

　病房通道要通暢、清潔，禁止堆放各種物品、儀器設(shè)備等，保證病人通行窒。

　加強科室水電暖管理，不漏水、漏電、漏氣，發(fā)現(xiàn)有損壞及時報告設(shè)備科維修。工作場所及病房內(nèi)嚴禁患者使用非醫(yī)院配置的各種電爐、電磁爐、電飯鍋等電器，確保安全用電。

　10、做好安全防盜及消防工作，加強陪人和探視人員的管理，發(fā)現(xiàn)有可疑人員立即報告保衛(wèi)科，定期檢查消防器械的有效期，保持備用的狀態(tài)。

　11、制定并突發(fā)事件的應(yīng)急處理預(yù)案和危重患者搶救護理預(yù)案。

　12、制訂并落實護理人員的職業(yè)暴露制度。

　13、對于所發(fā)手的護理過失，科室應(yīng)及時組織討論整改，并上報護理部。

　三、護理不良事件執(zhí)行及管理制度 護理不良事件分類護理差錯、護理事故、在院跌倒、護理并發(fā)癥、護理投訴及其他意外或突發(fā)事件。

　護理部及各科室具備防洪、處理護理不良事件的，產(chǎn)不斷修改完善。

　發(fā)生護理不良事件后，當(dāng)班護士要立即向護士長和當(dāng)班醫(yī)生匯報，本著病人安全第一的原則，那副采取補救措施，心理避免工對病人健康的損害，或?qū)�損害降到最低程序。

　護士長要逐級上報不良事件的經(jīng)過、原因、后果，并按規(guī)定填寫對應(yīng)的登記表，情節(jié)嚴重的差錯，投訴或病人自殺等突發(fā)事件 2 小時內(nèi)上報護理部，其他不良事件 48 小時內(nèi)上報護理部，護理部及時了解情況，給予處理意見，盡量降低對病人的損害。

　發(fā)生護理不良事件的各種有關(guān)記錄、檢驗報告、藥品、器

　 械等均應(yīng)妥善保管，不得擅自涂改、銷毀，必要時封存，以備鑒定。

　護理部制定護理投訴糾紛的接待流程，熱情接待、認真調(diào)查、尊重事實、耐心溝通、端正處理態(tài)度，5 個工作晶內(nèi)給予答復(fù)。重大護理投訴，上報醫(yī)院備案、討論。

　護理不良事件發(fā)生后，病區(qū)和科室要組織護士進行討論，分析原因，提高認識、吸取教訓(xùn)、改進工作。

　執(zhí)行非懲罰性護理不良事件報告制度，并鼓勵積極上報未造成不良后果但存在安全隱患的事件以及有效杜絕差錯的整合。如不按規(guī)定報告，有意隱瞞憶發(fā)生的護理不良事件，一經(jīng)查實，視情節(jié)輕重給予處理。

　各科室和護理部如實登記各類護理不良事件。

　10、醫(yī)院成立護理質(zhì)量委員會和護理技術(shù)管理委員會，對上述事件租用匯總進行討論，從制度合理性、制度執(zhí)行、環(huán)節(jié)管理、工作流程、首先、主鳳態(tài)度等方面綜合分析，根據(jù)事件的情節(jié)及對病人的影響，確定性質(zhì)，提出將懲意見和改進措施，在全院護士長會上傳達，共享經(jīng)驗教訓(xùn)，不斷提高護理工作質(zhì)量。

　臨床突發(fā)事件處理預(yù)案 病人突然發(fā)生意外，或有糾紛發(fā)生：

　立即報告當(dāng)班醫(yī)生，茍同處理。

　當(dāng)班護士立即報告護士長。

　護士長了解事情經(jīng)過后，在條件允許的情況下，到護理部報告全過程。如果條件不允許，可到主任辦公室或醫(yī)生辦公室打電話匯報，要覺著鎮(zhèn)定的講清全過程，便于領(lǐng)導(dǎo)決策。

　不要當(dāng)著家屬和其他病人的面報告事件。

　當(dāng)事人（責(zé)任護士）在本班內(nèi)填寫“不良事件報告”一式兩份，立即將一份交護士長，一份交護理部。

　現(xiàn)場處理預(yù)案 護士端正態(tài)度，積極鈍化矛盾。

　立即采取有效處理措施。

　遇到困難、矛盾難以處理時，積極向領(lǐng)導(dǎo)，同時求助，如字總值班、保衛(wèi)處、護士長，其他高年資護士，以免處于被動

　 局面。

　每位護士在處理突發(fā)事件過程中，不可以向病人或與其他有關(guān)人員提供任何書面材料。

　臨床突發(fā)事件報告流程

　 發(fā)生臨床突發(fā)事件 立即報告當(dāng)班醫(yī)生，共同處理 立即報告護士長 當(dāng)班護士填寫 “突發(fā)事件報告單” 分別交護士長、護理部各一份 護士長 2 小時內(nèi) 護士長提醒科主任匯報醫(yī)務(wù)科：護士長向醫(yī)生建議做相關(guān)檢查、會診、尸體解剖。

　報告科護士長 報告護理部

　護理缺陷管理制度與自我監(jiān)控

　由本科室護士長將科室內(nèi)存在的護理缺陷直接上報護理部，分析原因并提出科室整改措施。每月上報一次。

　護理部負責(zé)統(tǒng)一匯總，進行護理缺陷及過失的評價。每季度一次。

　組織科護士長開會討論，分析護理缺陷存在的原因，提出相應(yīng)的整改措施。

　將意見反饋至各科室護士長。

　管理制度 認真落實各級護理人員的崗位責(zé)任制，工作明確分工，團結(jié)協(xié)作，結(jié)合各科情況，制定切實可行的防范措施。

　窒管理有專人負責(zé)，定期組織檢查，發(fā)現(xiàn)事故隱患及時報告，采取措施及時處理。

　嚴格執(zhí)行交接班制度、差錯事故登記報告制度與分組護理制度，按時巡視病房，認真觀察病情變化。

　嚴格執(zhí)行查對制度和無菌技術(shù)操作規(guī)程，做好消毒隔離工作，預(yù)防字內(nèi)交叉感染。

　對危重、昏迷、癱瘓患者及小兒應(yīng)回強護理，時回床檔約束帶，以防附床，定時翻身，防止褥瘡。

　劇、毒、麻、鷺?biāo)幤穼Ｈ吮９�，加鎖，賬物相符。

　搶救器材做到四定（定物品各類、定位放置、宣保存、定人管理）三及時（及時檢查、及時維修、及時補充），搶救器械做好應(yīng)急準備，一般不準外借。

　搶救器械及用物保持性能良好，按時清點交接，嚴防損壞和遺失。

　做好安全防盜及消防工作，定期檢查消防器材，保持備用狀態(tài)。

　10、對科室水、電、暖加強管理，保證不漏水、漏電、

　 漏氣，如有損壞及時維修。

　11、內(nèi)服藥和外用藥標(biāo)簽清楚，分別放置，以免誤用。

　（二）監(jiān)控措施 氧氣管理 用氧過程中嚴格遵守操作規(guī)程。

　告知患者及家屬勿在室內(nèi)抽煙，氧氣管道周圍禁煙火和易燃品。

　定期檢查氧氣接口，發(fā)現(xiàn)漏氣及時維修。

　中心吸氧設(shè)施有“四防”標(biāo)志（防熱、防油、防火、防震），并有安全帶，氧氣筒內(nèi)的氧氣不可用盡。

　對危重患者及小兒防止發(fā)生意外措施 防墜床小兒要使用有床檔的小兒床：昏迷及患者有專人守護，必要時加床檔。

　防燙傷，需要熱敷的患者，護士要及時巡視，嚴格交接班；經(jīng)嬰幼兒、老人、昏迷、肢體癱瘓麻痹患者用熱水袋時，溫度在 50℃以內(nèi)，熱水袋不可直接接觸病員的皮膚。

　制度落實 執(zhí)行分組護理，進行健康教育，術(shù)后及長期臥床初起活動者，有人扶持，動作要輕慢，以防因體位變化，引起虛脫。

　嚴格遵守操作規(guī)程，做好“三查七對”，按時巡視病房，發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)及時處理。

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