廣東省緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體慢病管理中心運(yùn)行指南（試行）等15個(gè)指南

　 廣東省緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體慢病管理 中心運(yùn)行指南等15個(gè)指南 （試行）

　 目

　錄

　1.廣東省緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體慢病管理中心運(yùn)行指 南（試行）...................................（1）

　 2.廣東省緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體內(nèi)雙向轉(zhuǎn)診運(yùn)行指南 （試行）.....................................（27）

　 3.廣東省緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體內(nèi)分片區(qū)組團(tuán)式幫扶 實(shí)施指南（試行）.............................（34）

　 4.廣東省緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)一管理指 南（試行）...................................（38）

　5.廣東省緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體藥械統(tǒng)一管理指南 （試行）.....................................（45）

　6.廣東省緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體消毒供應(yīng)中心運(yùn)營(yíng)指 南（試行）..................................（53）

　7.廣東省緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體區(qū)域急救體系閉環(huán)運(yùn) 作指南（試行）..............................（63）

　8.廣東省緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體內(nèi)區(qū)域胸痛中心運(yùn)行 指南（試行）................................（76）

　9.廣東省緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體內(nèi)創(chuàng)傷救治中心運(yùn)行 指南（試行）................................（83）

　10.廣東省緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體內(nèi)卒中中心運(yùn)行指 南（試行）..................................（96）

　 11.廣東省緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體內(nèi)統(tǒng)一信息系統(tǒng)建設(shè) 目標(biāo)需求指南（試行）........................（108）

　12.廣東省緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體區(qū)域心電診斷中心建 設(shè)與運(yùn)行指南（試行）........................（139）

　13.廣東省緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體區(qū)域醫(yī)學(xué)影像診斷中 心建設(shè)與運(yùn)行指南（試行）....................（146）

　14.廣東省緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體腫瘤綜合防治中心運(yùn) 行指南（試行）..............................（154）

　15.廣東省緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體中醫(yī)治未病中心運(yùn)行 指南（試行）................................（166）

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　廣東省緊密型醫(yī)療衛(wèi)生共同體慢病 管理中心運(yùn)行指南（試行）

　根據(jù)《廣東省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)廣東省加強(qiáng)緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體建設(shè)實(shí)施方案的通知（粵府辦〔2019〕18 號(hào)）》和《廣東省衛(wèi)生健康委辦公室關(guān)于印發(fā)廣東省加強(qiáng)緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體建設(shè)指南的通知（粵衛(wèi)辦〔2020〕2 號(hào)）》文件要求，為進(jìn)一步推動(dòng)我省緊密型醫(yī)療衛(wèi)生共同體（以下簡(jiǎn)稱(chēng)縣域醫(yī)共體）及慢病醫(yī)防融合建設(shè)工作有序?qū)嵤�，打造以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，進(jìn)行臨床綜合分析，協(xié)調(diào)保健服務(wù)，依托互聯(lián)網(wǎng)實(shí)現(xiàn)信息共享、互聯(lián)互通，形成慢病的防、治、管、教的整體整合體系，向轄區(qū)居民提供一體化、連續(xù)性、同質(zhì)化的全方位全周期醫(yī)療衛(wèi)生健康服務(wù)，特制定本指南。

　一、工作目標(biāo) 以縣域醫(yī)共體為紐帶，促進(jìn)醫(yī)防融合，建立資源整合、協(xié)同發(fā)展、責(zé)任共擔(dān)、利益共享的慢病防治網(wǎng)絡(luò)。以高血壓、糖尿病防治管理為主要突破口，發(fā)揮縣域醫(yī)共體的組織優(yōu)勢(shì)，發(fā)揮縣鎮(zhèn)村一體化家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)優(yōu)勢(shì)和主導(dǎo)作用，采取醫(yī)防結(jié)合、上下聯(lián)動(dòng)的服務(wù)模式，使得縣域醫(yī)療服務(wù)能力和慢性病防控管理能力整體提升，醫(yī)�；�金安全有效利用，有效就醫(yī)格局形成，進(jìn)而推動(dòng)慢性病數(shù)據(jù)融合及共享，提高居民慢病預(yù)防意識(shí)，降低居民慢病主要危險(xiǎn)因素水平，進(jìn)而減低慢病及其并發(fā)癥所造成的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高居民的健康水平和生活質(zhì)量。

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　二、工作原則 （一）堅(jiān)持統(tǒng)籌協(xié)調(diào)。統(tǒng)籌各方資源，明確職責(zé)分工，健全部門(mén)協(xié)作，動(dòng)員社會(huì)，全民參與的慢性病綜合防治機(jī)制，將健康融入所有政策，調(diào)動(dòng)積極性，營(yíng)造有利于慢性病防治的社會(huì)環(huán)境。

�。ǘ�）堅(jiān)持共建共享。倡導(dǎo)“每個(gè)人是自己健康第一責(zé)任人” 的理念，促進(jìn)群眾形成健康的行為和生活方式，將健康教育與健康促進(jìn)貫穿于全生命周期。

�。ㄈ�）堅(jiān)持預(yù)防為主。強(qiáng)化慢性病早期篩查和早期發(fā)現(xiàn)，推動(dòng)由疾病治療向健康管理轉(zhuǎn)變，加強(qiáng)醫(yī)防協(xié)調(diào)，堅(jiān)持中西醫(yī)并重。

　（四）堅(jiān)持分類(lèi)指導(dǎo)。根據(jù)不同人群慢性病流行特征和防治需求，確定針對(duì)性的防治目標(biāo)和策略，實(shí)施有效防控措施。

�。ㄎ澹﹫�(jiān)持分級(jí)分標(biāo)分片管理。按照國(guó)家慢性病管理規(guī)范，縣級(jí)綜合醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院將慢性病人群分為高危組、中危組、低危組三個(gè)等級(jí)，對(duì)應(yīng)紅標(biāo)、黃標(biāo)、綠標(biāo)進(jìn)行分標(biāo)管理。并由縣級(jí)醫(yī)院專(zhuān)科專(zhuān)家團(tuán)隊(duì)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)和鄉(xiāng)村醫(yī)分工協(xié)作，實(shí)施分級(jí)、分標(biāo)、團(tuán)隊(duì)網(wǎng)格化分片管理，實(shí)現(xiàn)三級(jí)精準(zhǔn)共管。

　三、運(yùn)行方式 （一）建立分級(jí)組織管理�？h域醫(yī)共體總醫(yī)院設(shè)立慢性病管理中心，縣級(jí)綜合醫(yī)院（含中醫(yī)院）和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院分別設(shè)立慢性病綜合門(mén)診部和家庭醫(yī)生綜合門(mén)診部，將村衛(wèi)生站納入轄區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理，建立和完善慢性病防治網(wǎng)絡(luò)。

　（二）建立完善慢性病一體化管理模式。以基本公共衛(wèi)生服務(wù)和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)為抓手，在總醫(yī)院統(tǒng)一規(guī)劃和組織下，以

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　鄉(xiāng)鎮(zhèn)為單位，以縣域醫(yī)共體內(nèi)縣級(jí)綜合醫(yī)院心血管專(zhuān)科和內(nèi)分泌專(zhuān)科醫(yī)生為主要技術(shù)支撐，擔(dān)任團(tuán)隊(duì)長(zhǎng)；以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院全科醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)為依托，鄉(xiāng)村醫(yī)生兼任健康指導(dǎo)員為延伸組成團(tuán)隊(duì)成員，建立縣域醫(yī)共體慢性病管理團(tuán)隊(duì)，形成健康服務(wù)網(wǎng)格化體系，對(duì)轄區(qū)所納入管理的患者，按病種及管理等級(jí)分標(biāo)、分片進(jìn)行強(qiáng)化管理。為轄區(qū)居民提供安全、有效、連續(xù)、便捷、價(jià)廉的基本醫(yī)療服務(wù)、基本公共衛(wèi)生服務(wù)和健康綜合服務(wù)，解決群眾看病難、看病貴的問(wèn)題，逐步實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療就醫(yī)秩序。

　（三）加強(qiáng)信息化建設(shè)。把“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”作為突破傳統(tǒng)醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展瓶頸來(lái)抓。通過(guò)完善醫(yī)療衛(wèi)生健康共同體內(nèi)統(tǒng)一的信息系統(tǒng)建設(shè)，實(shí)現(xiàn)信息系統(tǒng)互聯(lián)互通、數(shù)據(jù)共享、醫(yī)務(wù)協(xié)同，有效支撐構(gòu)建分級(jí)診療體系，同時(shí)提升基層醫(yī)務(wù)人員診療水平。

　（四）強(qiáng)化“人才”下沉。根據(jù)成員單位要求，總醫(yī)院通過(guò)“管理人才＋技術(shù)人才”下沉，選派縣級(jí)醫(yī)院對(duì)口專(zhuān)業(yè)的科室主任或業(yè)務(wù)骨干，直接參與成員單位的行政管理、技術(shù)指導(dǎo)、業(yè)務(wù)開(kāi)展，以及長(zhǎng)期駐點(diǎn)或定期坐（巡）診，加強(qiáng)與基層分院的緊密對(duì)口幫扶，堅(jiān)持基層培訓(xùn)，打通基層衛(wèi)生發(fā)展的人才和技術(shù)瓶頸，提升縣域醫(yī)療服務(wù)能力，提升群眾滿(mǎn)意度，重構(gòu)分級(jí)診療、雙向轉(zhuǎn)診的就醫(yī)秩序，促進(jìn)不同層級(jí)醫(yī)院功能歸位。

　四、服務(wù)對(duì)象和內(nèi)容 （一）服務(wù)對(duì)象。轄區(qū)范圍內(nèi)35歲及以上的原發(fā)性高血壓、2型糖尿病患者及高危人群。

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　（二）服務(wù)內(nèi)容。

　1. . 開(kāi)展慢性病篩查和健康管理。

　縣域醫(yī)共體內(nèi)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診醫(yī)生，通過(guò)對(duì)轄區(qū)的居民健康體檢和重點(diǎn)人群35歲及以上常住居民，在其到院、村衛(wèi)生站首診、健康體檢和日常診療過(guò)程中為其測(cè)量血壓，并指導(dǎo)其進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)確診患者，臨床評(píng)估，同時(shí)實(shí)施分級(jí)咨詢(xún)和治療管理。

　高血壓高危人群每年至少測(cè)量1次血壓；2型糖尿病高危人群每年至少測(cè)量1次空腹血糖和1次餐后2小時(shí)血糖。每年對(duì)各類(lèi)慢性病病人最少二次，開(kāi)展有針對(duì)性的健康教育和生活方式指導(dǎo)。紅標(biāo)患者由縣級(jí)醫(yī)院重點(diǎn)管理與治療，黃標(biāo)患者由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理與治療，綠標(biāo)患者由村衛(wèi)生站協(xié)同隨訪管理。同時(shí)為了保證上下級(jí)的聯(lián)動(dòng)分級(jí)管理，針對(duì)性的對(duì)高危類(lèi)別的慢性病患者提供更專(zhuān)業(yè)化更適合的管理治療，實(shí)現(xiàn)資源整合，對(duì)慢病患者按病種轉(zhuǎn)診，通過(guò)變更色標(biāo)為紅色上轉(zhuǎn)到縣級(jí)醫(yī)院管理治療，好轉(zhuǎn)變更色標(biāo)為黃色下轉(zhuǎn)到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生站繼續(xù)跟蹤追訪。各個(gè)色標(biāo)區(qū)分如下：

　綠標(biāo)：依從性好，血壓（血糖）達(dá)標(biāo)，無(wú)特殊不適； 黃標(biāo)：依從性好，血壓（血糖）超范圍，但還未達(dá)到急危值可有輕度不適，無(wú)新發(fā)靶器官損害； 紅標(biāo)：依從性差，血壓/血糖達(dá)危值，有中、重度不適，有新發(fā)靶器官損害，伴有并發(fā)癥。

　2. . 建立慢性病的居民健康檔案、家庭醫(yī) 生簽約，由 縣域醫(yī)共

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　體 內(nèi)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)首診醫(yī)生負(fù)責(zé)。按照《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第三版）》（如有新的規(guī)范從其規(guī)范，下同）的要求，建立慢性病病例檔案（包括居民健康檔案封面、個(gè)人基本信息表、健康體檢表、患者隨訪服務(wù)記錄表等）。

　3. . 隨訪管理。

　。

　對(duì)慢性病患者，每年提供至少4次面對(duì)面的隨訪，每季度至少隨訪一次。對(duì)血壓、血糖控制不滿(mǎn)意者，兩周內(nèi)再隨訪。重點(diǎn)根據(jù)患者血壓、血糖結(jié)果和臨床癥狀做好判斷，是否存在危險(xiǎn)與并發(fā)癥和無(wú)危及生命情況，做好量化后分級(jí)、分類(lèi)評(píng)估，規(guī)范治療及健康教育，由其轄區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院家庭醫(yī)生和鄉(xiāng)村醫(yī)生具體實(shí)施。

�。�1）應(yīng)按照《國(guó)家基層高血壓防治指南（2017）》、《國(guó)家基層糖尿病防治指南（2018）》的要求確定隨訪時(shí)間和隨訪次數(shù)。

�。�2）隨訪內(nèi)容參照《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第三版）》及附件1、2慢性病管理服務(wù)規(guī)范執(zhí)行。

�。�3）高血壓、糖尿病篩查流程，參照《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第三版）》執(zhí)行（詳見(jiàn)附件1、2）。

　4. . 落實(shí)基層首診，雙向轉(zhuǎn)診制度 �？h域醫(yī)共體內(nèi)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間加強(qiáng)協(xié)作，執(zhí)行基層首診，雙向轉(zhuǎn)診制度，統(tǒng)一內(nèi)部轉(zhuǎn)診流程（詳見(jiàn)附件3）和縣外轉(zhuǎn)診辦法，通過(guò)慢性病防控三級(jí)網(wǎng)絡(luò)實(shí)行慢性病雙向轉(zhuǎn)診。所轄居民應(yīng)在基層成員單位接受首診服務(wù)�；鶎映蓡T單位規(guī)范提供診療服務(wù)，確認(rèn)需轉(zhuǎn)診的患者，管理醫(yī)生

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　申請(qǐng)分級(jí)管理上轉(zhuǎn)縣級(jí)成員單位；縣級(jí)成員單位專(zhuān)科醫(yī)生，可將轉(zhuǎn)歸良好且仍需門(mén)診或住院患者，轉(zhuǎn)至基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)繼續(xù)治療，同時(shí)負(fù)責(zé)做好長(zhǎng)期處方管理�？h外轉(zhuǎn)診工作由縣級(jí)成員單位按規(guī)定實(shí)施，基層不得直接外轉(zhuǎn)。自行外出就醫(yī)人員按照參保地基本醫(yī)保政策規(guī)定辦理。

�。ㄈ�）培訓(xùn)。

　1.基本公共衛(wèi)生服務(wù)慢性病防治管理，由縣域醫(yī)共體牽頭醫(yī)院負(fù)責(zé)鄉(xiāng)、村兩級(jí)相關(guān)醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)。

　2.培訓(xùn)方式采用集中授課或網(wǎng)絡(luò)授課等方式。

　3.培訓(xùn)教材�！秶�(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第三版）》、《國(guó)家基層高血壓防治指南（2017）》、《國(guó)家基層糖尿病防治指南（2018）》《國(guó)家基本藥物目錄》（2018年版）、《國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用指南》（2018年版）、《國(guó)家基本藥物處方集》（2018年版）等或新的相應(yīng)教材（下同）。

　4.培訓(xùn)內(nèi)容。慢性病健康管理規(guī)范，包括管理內(nèi)容、管理流程、管理標(biāo)準(zhǔn)、考核指標(biāo)與方法等。

　5.培訓(xùn)對(duì)象。各級(jí)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人員，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生站所有從事慢病診療與管理的醫(yī)務(wù)人員。

　五、組織領(lǐng)導(dǎo)和工作職責(zé) （一）總醫(yī)院負(fù)責(zé)全縣慢性病防治工作的總體領(lǐng)導(dǎo)和管理。

　1.設(shè)立慢性病管理中心，由牽頭醫(yī)院心血管專(zhuān)科、內(nèi)分泌專(zhuān)科專(zhuān)家、專(zhuān)科護(hù)士和網(wǎng)絡(luò)信息員組成。負(fù)責(zé)縣域內(nèi)慢性病統(tǒng)籌管理工作。

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　2.按要求參加省、市、縣各項(xiàng)培訓(xùn)。根據(jù)本地實(shí)際情況制定相關(guān)人員培訓(xùn)計(jì)劃和要求，定期組織開(kāi)展培訓(xùn)。

　3.負(fù)責(zé)日常技術(shù)指導(dǎo)，定期開(kāi)展現(xiàn)場(chǎng)督導(dǎo)，檢查轄區(qū)工作開(kāi)展情況，及時(shí)協(xié)調(diào)解決工作中的問(wèn)題；參與上級(jí)組織的聯(lián)合督導(dǎo)檢查。

　4.按照上級(jí)制定的項(xiàng)目工作方案要求，按時(shí)收集、審核和上報(bào)工作進(jìn)展資料。

　5.定期分析本轄區(qū)數(shù)據(jù)資料，提供有關(guān)部門(mén)參考利用，并反饋各項(xiàng)目單位。

　6.負(fù)責(zé)本轄區(qū)數(shù)據(jù)資料的保存和管理。

　7.組織開(kāi)展慢性病防治健康教育和健康促進(jìn)活動(dòng)。

　8.建立慢性病轄區(qū)居民健康檔案和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。

�。ǘ�）縣域醫(yī)共體內(nèi)各縣級(jí)醫(yī)院（不含婦幼保健院）負(fù)責(zé)統(tǒng)籌管理內(nèi)部慢性病預(yù)防診治工作。堅(jiān)持中西醫(yī)并重，發(fā)揮中醫(yī)藥在慢性病預(yù)防、保健、診療、康復(fù)中的作用。

　1.設(shè)立慢性病綜合門(mén)診部，內(nèi)設(shè)高血壓診室、糖尿病診室、中醫(yī)診室、慢性病宣教室等。由相關(guān)專(zhuān)科專(zhuān)家、護(hù)士及網(wǎng)絡(luò)信息員組成。

　2.按要求參加上級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)組織的培訓(xùn)。

　3.按照《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第三版）》、《國(guó) 家基層高血壓防治指南（2017）》和《國(guó)家基層糖尿病防治指南（2018）》的要求開(kāi)展診療與管理服務(wù)，按要求對(duì)慢性病開(kāi)展隨訪和健康體檢。

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　4.建立慢性病轄區(qū)居民健康檔案和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。

　5.開(kāi)展慢性病健康教育和健康促進(jìn)活動(dòng)。

　6.按時(shí)向總醫(yī)院慢性病管理中心報(bào)告工作進(jìn)展情況。

　7.會(huì)同鎮(zhèn)、村兩級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，承擔(dān)慢性病規(guī)范診療工作。

　8.慢性病隨訪管理水平逐步達(dá)到防治指南所制定的分級(jí)管理標(biāo)準(zhǔn)。

　（三）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)基本公共衛(wèi)生服務(wù)慢性治療管理工作的組織和具體實(shí)施。協(xié)調(diào)有關(guān)部門(mén)落實(shí)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)，組織開(kāi)展轄區(qū)村衛(wèi)生站慢性病防治管理的督導(dǎo)，制定轄區(qū)基本公共衛(wèi)生服務(wù)慢性病防治工作實(shí)施方案。

　1.設(shè)立家庭醫(yī)生綜合門(mén)診部，內(nèi)設(shè)有全科醫(yī)生診室、中醫(yī)診室和慢病宣教室等。由全科醫(yī)生、公衛(wèi)助理及護(hù)士組成。

　2.按要求參加上級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)組織的培訓(xùn)。

　3.按照《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第三版）》、《國(guó) 家基層高血壓防治指南（2017）》和《國(guó)家基層糖尿病防治指南（2018）》的要求開(kāi)展診療與管理服務(wù)，按要求對(duì)慢性病開(kāi)展隨訪和健康體檢。

　4.建立慢性病轄區(qū)居民健康檔案和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。

　5.開(kāi)展慢性病健康教育和健康促進(jìn)活動(dòng)。

　6.按時(shí)向總醫(yī)院慢性病管理中心報(bào)告工作進(jìn)展情況。

　7.慢性病隨訪管理水平逐步達(dá)到防治指南所制定的分級(jí)管理標(biāo)準(zhǔn)。

�。ㄋ模┐逍l(wèi)生站負(fù)責(zé)協(xié)同鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，做實(shí)慢性病病人的定

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　期隨訪，對(duì)居民進(jìn)行健康指導(dǎo)。按要求參加上級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)組織的培訓(xùn)。建立慢性病轄區(qū)居民健康檔案和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行持續(xù)的更新與維護(hù)，并給予持續(xù)關(guān)注。

　六、質(zhì)量控制 （一）工作目標(biāo)。

　掌握縣域醫(yī)共體內(nèi)各級(jí)成員單位慢性病管理工作情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決轄區(qū)項(xiàng)目實(shí)施過(guò)程中存在的技術(shù)或管理問(wèn)題，提高項(xiàng)目工作質(zhì)量。

�。ǘ�）健全質(zhì)控體系。

　健全的質(zhì)量控制體系涵蓋質(zhì)控目的、內(nèi)容、方法、數(shù)量與頻度、人員設(shè)置等；三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)設(shè)置專(zhuān)職或兼職質(zhì)控管理人員，通過(guò)質(zhì)量控制記錄表的方式，由質(zhì)控管理人員填寫(xiě)改進(jìn)意見(jiàn)和檢查結(jié)果，反饋醫(yī)院進(jìn)行改進(jìn)，形成一個(gè)從目標(biāo)設(shè)定到執(zhí)行管理，再到結(jié)果生成，最后反饋提升的閉環(huán)質(zhì)控體系，將質(zhì)控變成可量化的管理。

�。ㄈ�）質(zhì)控覆蓋率與頻次。

　由總醫(yī)院慢性病管理中心對(duì)縣域醫(yī)共體各級(jí)成員單位實(shí)行全覆蓋質(zhì)控，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院負(fù)責(zé)各自轄區(qū)村衛(wèi)生站質(zhì)控，每季度一次。

　（四）質(zhì)控內(nèi)容和方法。

　1. . 人員與制度。

　。

　通過(guò)聽(tīng)取介紹和查看相關(guān)資料，檢查是否有經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的質(zhì)控人員；檢查質(zhì)控制度是否健全、質(zhì)控及問(wèn)題反饋記錄是否完整，

　 - 10 -

　并記錄附表4。

　2. . 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)質(zhì)量。

　。

　通過(guò)查閱門(mén)診電子病歷、居民健康檔案管理信息系統(tǒng)及上一年年度報(bào)表、本年度季度報(bào)表資料，核查轄區(qū)慢性病管理報(bào)表數(shù)據(jù)與轄區(qū)核實(shí)數(shù)據(jù)是否一致，數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)方法是否合理，并記錄附表4。

　3. . 首診測(cè)血壓工作質(zhì)量。

　。

　通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)抽查方式，縣域醫(yī)共體內(nèi)各成員單位抽查至少100條35歲及以上首診病人門(mén)診日志和/或電子病歷，要求全科或不同內(nèi)科至少3名門(mén)診醫(yī)生，檢查測(cè)血壓記錄、血壓值記錄，并記錄附表4。

　4. . 工作量考核。

　。

　即考核面對(duì)面隨訪人數(shù)。首先要求縣域醫(yī)共體內(nèi)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按時(shí)填報(bào)工作量報(bào)表，然后借助縣域醫(yī)共體內(nèi)基本公共衛(wèi)生服務(wù)信息系統(tǒng)導(dǎo)出相關(guān)責(zé)任人的工作量名細(xì)表，進(jìn)行核對(duì)、確認(rèn)工作量。

　5. .。

　慢性病管理個(gè)案信息真實(shí)性、規(guī)范性評(píng)價(jià)及控制率核查。

　（1）高血壓。

　通過(guò)電話或面訪核查，隨機(jī)抽取至少20份高血壓、糖尿病患者健康檔案隨訪記錄表單，根據(jù)檔案記錄，核查檔案的真實(shí)性、規(guī)范性與血壓控制情況，要求覆蓋所有管理級(jí)別和年齡段（高血壓管理一級(jí)管理2名、二級(jí)管理5名、三級(jí)管理3名，年齡60歲及以上患者6名、60歲以下患者4名）并記錄附表4、附表5。

　 - 11 -

�。�2）糖尿病。

　通過(guò)電話或面訪核查，隨機(jī)抽取至少20份糖尿病患者健康檔案隨訪記錄表單，根據(jù)檔案記錄，核查檔案的真實(shí)性、規(guī)范性與血壓控制情況，要求覆蓋所有管理級(jí)別和年齡段（糖尿病患者常規(guī)管理6名，強(qiáng)化管理4名，年齡60歲及以上患者6名、60歲以下患者4名），并記錄附表4、附表6。

　（五）質(zhì)量控制相關(guān)指標(biāo)。

　1. .質(zhì)控首診測(cè)血壓率=質(zhì)控的首診測(cè)血壓人次數(shù)/抽查 35 歲及以上首診人次數(shù)×100 。首診測(cè)血壓登記率≥95 。

　2. .質(zhì)控高血壓真實(shí)率=管理真實(shí)性高血壓患者數(shù)/抽查高血壓患者數(shù)×100 。管理高血壓真實(shí)率≥90 。

　3. .質(zhì)控高血壓規(guī)范管理率=規(guī)范管理高血壓患者數(shù)/抽查高血壓患者數(shù)×100 。高血壓規(guī)范管理率≥60 。

　4. .質(zhì)控高血壓控制率=血壓控制患者數(shù)/抽查高血壓患者數(shù)×100 。高血壓控制率≥40 。

　5. .質(zhì)控糖尿病真實(shí)率=管理真實(shí)性糖尿病患者數(shù)/抽查糖尿 病患者數(shù)×100 。管理糖尿病真實(shí)率≥90 。

　6. .質(zhì)控糖尿病規(guī)范管理率=規(guī)范管理糖尿病患者數(shù)/抽查糖 尿病患者數(shù)×100 。糖尿病規(guī)范管理率≥60 。

　7. .質(zhì)控糖尿病控制率=空腹糖尿病患者數(shù)/抽查糖尿病患者數(shù)×100 。糖尿病控制率≥40 。

　七、績(jī)效考核 各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要將慢性病管理工作，納入基本公共衛(wèi)生

　 - 12 -

　服務(wù)績(jī)效考核制度，根據(jù)國(guó)家及省級(jí)相關(guān)考核標(biāo)準(zhǔn)和方法對(duì)下級(jí)慢病管理相關(guān)責(zé)任單位的年度任務(wù)指標(biāo)完成情況進(jìn)行考核，考核結(jié)果進(jìn)行及時(shí)反饋，調(diào)整管理與策略，并與績(jī)效掛鉤。

　八、數(shù)據(jù)收集與資料報(bào)告 數(shù)據(jù)資料采用逐級(jí)上報(bào)的方式，逐級(jí)收集轄區(qū)內(nèi)的慢性病治療管理服務(wù)工作進(jìn)度相關(guān)數(shù)據(jù)，村衛(wèi)生站的相關(guān)數(shù)據(jù)，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院填報(bào)匯總表，并于指定時(shí)間，上報(bào)總醫(yī)院慢病管理中心。

　附件：1. .高血壓管理服務(wù)規(guī)范和流程 2. .糖尿病管理服務(wù)規(guī)范和流程 3. .緊密型醫(yī)療衛(wèi)生共同體慢性病雙向轉(zhuǎn)診流程圖 4. .慢性病管理質(zhì)量控制表 5. .高血壓患者健康管理工作情況核查表 6. .糖尿病患者健康管理工作情況核查表

　 - 13 -

　附件1

　高血壓管理服務(wù)規(guī)范和流程

　一、服務(wù)對(duì)象 轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民中原發(fā)性高血壓患者。

　二、服務(wù)內(nèi)容 （一）篩查。

　1.對(duì)轄區(qū)內(nèi) 35 歲及以上常住居民，每年為其免費(fèi)測(cè)量一次血壓（非同日三次測(cè)量）。

　2.對(duì)第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓≥140mmHg 和（或）舒張壓≥90mmHg 的居民在去除可能引起血壓升高的因素后預(yù)約其復(fù)查，非同日 3 次測(cè)量血壓均高于正常，可初步診斷為高血壓。建議轉(zhuǎn)診到有條件的上級(jí)醫(yī)院確診并取得治療方案，2 周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果，對(duì)已確診的原發(fā)性高血壓患者納入高血壓患者健康管理。對(duì)可疑繼發(fā)性高血壓患者，及時(shí)轉(zhuǎn)診。

　3.如有以下六項(xiàng)指標(biāo)中的任一項(xiàng)高危因素，建議每半年至少測(cè)量1次血壓，并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)：

　（1）血壓高值（收縮壓 130～139mmHg 和/或舒張壓 85～ 89mmHg）。

　（2）超重或肥胖，和（或）腹型肥胖：超重：28 kg/m2>BMI ≥ 24 kg/m2 ；肥胖：BMI ≥ 28 kg/m2 腰圍：男≥90cm（2.7 尺），女≥85cm（2.6 尺）為腹型肥胖高血壓家族史（一、二級(jí)親屬）。

�。�3）長(zhǎng)期膳食高鹽。

　 - 14 -

�。�4）長(zhǎng)期過(guò)量飲酒（每日飲白酒≥100ml）。

�。�5）年齡≥55 歲。

�。ǘ�）隨訪評(píng)估。

　對(duì)原發(fā)性高血壓患者，每年要提供至少 4 次面對(duì)面的隨訪。

　1. .測(cè)量血壓并評(píng)估是否存在危急情況，如出現(xiàn)收縮壓≥ 180mmHg 和（或）舒張壓≥110mmHg；意識(shí)改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸、胸悶、喘憋不能平臥及處于妊娠期或哺乳期同時(shí)血壓高于正常等危急情況之一，或存在不能處理的其他疾病時(shí)，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對(duì)于緊急轉(zhuǎn)診者， 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生站應(yīng)在2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。

　2.若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢(xún)問(wèn)上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。

　3.測(cè)量體重、心率，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（BMI）。

　4.詢(xún)問(wèn)患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)、攝鹽情況等。

　5.了解患者服藥情況。

　（三）分類(lèi)干預(yù)。

　1.對(duì)血壓控制滿(mǎn)意（一般高血壓患者血壓降至 140/90 mmHg 以下；≥65 歲老年高血壓患者的血壓降至 150/90 mmHg 以下， 如果能耐受，可進(jìn)一步降至 140/90 mmHg 以下；一般糖尿病或慢性腎臟病患者的血壓目標(biāo)可以在 140/90 mmHg 基礎(chǔ)上再適當(dāng)降低）、無(wú)藥物不良反應(yīng)、無(wú)新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無(wú)加重的患者，預(yù)約下一次隨訪時(shí)間。

　2.對(duì)第一次出現(xiàn)血壓控制不滿(mǎn)意，或出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)的患 者，結(jié)合其服藥依從性，必要時(shí)增加現(xiàn)用藥物劑量、更換或增加不同類(lèi)的降壓藥

　 - 15 -

　物，2周內(nèi)隨訪。

　3.對(duì)連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿(mǎn)意或藥物不良反應(yīng)難以控 制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。

　4.對(duì)所有患者進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育，與患者一起制定生 活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時(shí)評(píng)估進(jìn)展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時(shí)應(yīng)立即就診。

�。ㄋ模┙】刁w檢。

　對(duì)原發(fā)性高血壓患者，每年進(jìn)行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查， 并對(duì)口腔、視力、聽(tīng)力和運(yùn)動(dòng)功能等進(jìn)行判斷。具體內(nèi)容參照《居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范》健康體檢表。

　三、雙向轉(zhuǎn)診指征 （一）基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)上轉(zhuǎn)指征。

　1.初診疑似合并高血壓危象或靶器官的嚴(yán)重?fù)p害。

　2.初診年輕且血壓水平達(dá) 3 級(jí)（收縮壓≥180mmhg 和或舒張壓≥110mmhg）。

　3.初診疑為繼發(fā)性高血壓的患者。

　4.妊娠和哺乳期婦女。

　5.疑有白大衣高血壓存在，需明確診斷者。

　6.患者服降壓藥后出現(xiàn)不能解釋或難以處理的不良反應(yīng)或 合并癥。

　7.其他難以處理需到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步診治的。

　 - 16 -

�。ǘ�）縣級(jí)醫(yī)院下轉(zhuǎn)指征。

　1.高血壓診斷明確（參照《國(guó)家基層高血壓防治指南（2017）》診斷標(biāo)準(zhǔn)）。

　2.血壓控制達(dá)標(biāo)并穩(wěn)定，監(jiān)測(cè)血壓值控制140/90mmHg，65 歲及以上控制在150/90mmHg以下。

　3.治療方案已確定。

　4.血壓及伴隨臨床疾患已控制。

　5.患者或家屬要求轉(zhuǎn)至下級(jí)醫(yī)院。

　四、服務(wù)流程 （一）高血壓篩查流程圖。

　 （二）高血壓患者隨訪流程圖。

　 - 17 -

　五、服務(wù)要求 （一）高血壓患者的健康管理由醫(yī)生負(fù)責(zé)，應(yīng)與門(mén)診服務(wù)相結(jié)合，對(duì)未能按照管理要求接受隨訪的患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生站醫(yī)務(wù)人員應(yīng)主動(dòng)與患

　者聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性。

�。ǘ�）隨訪包括預(yù)約患者到門(mén)診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。

　（三）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生站可通過(guò)本地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生診斷和門(mén)診服務(wù)等途徑篩查和發(fā) 現(xiàn)高血壓患者。有條件的地區(qū)，對(duì)人員進(jìn)行規(guī)范培訓(xùn)后，可參 考《國(guó)家基層高血壓防治指南（2017）》對(duì)高血壓患者進(jìn)行健康管理。

�。ㄋ模┌l(fā)揮中醫(yī)藥在改善臨床癥狀、提高生活質(zhì)量、防治并發(fā)癥中的特色和作用，積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法開(kāi)展高血壓患者健康管理服務(wù)。

�。ㄎ澹┘訌�(qiáng)宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，使更多的患者和居民愿意接受服務(wù)。

�。�六）每次提供服務(wù)后及時(shí)將相關(guān)信息記入患者的健康檔案。

　六、工作指標(biāo) （一）高血壓患者規(guī)范管理率=按照規(guī)范要求進(jìn)行高血壓患者健康管理的人數(shù)/年內(nèi)已管理的高血壓患者人數(shù)×100％。

�。ǘ�）管理人群血壓控制率=年內(nèi)最近一次隨訪血壓達(dá)標(biāo)人數(shù)/年內(nèi)已管理的高血壓患者人數(shù)×100％。

　注：最近一次隨訪血壓指的是按照規(guī)范要求最近一次隨訪的血壓，若失訪則判斷為未達(dá)標(biāo)，血壓控制是指收縮壓＜140 mmHg和舒張壓＜90 mmHg（65 歲及以上患者收縮壓＜150mmHg和舒張壓同時(shí)達(dá)標(biāo)。

　 - 18 - 附件2

　糖尿病管理服務(wù)規(guī)范和流程

　一、服務(wù)對(duì)象 轄區(qū)內(nèi) 35 歲及以上常住居民中 2 型糖尿病患者。

　二、服務(wù)內(nèi)容 （一）篩查。

　對(duì)工作中發(fā)現(xiàn)的2型糖尿病高危人群進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育，建議其每年至少測(cè)量1次空腹血糖，并接受醫(yī)務(wù)人員的健康指導(dǎo)。

�。ǘ�）隨訪評(píng)估。

　對(duì)確診的2型糖尿病患者，每年提供4次免費(fèi)空腹血糖檢測(cè)，至少進(jìn)行4次面對(duì)面隨訪。

　1.測(cè)量空腹血糖和血壓，并評(píng)估是否存在危急情況，如出現(xiàn)血糖≥16.7mmol/L 或 血糖 ≤3.9mmol/L； 收 縮壓 ≥180mmHg 和 / 或 舒 張壓≥110mmHg；意識(shí)或行為改變、呼氣有爛蘋(píng)果樣丙酮味、心悸、出汗、食欲減退、惡心、嘔吐、多飲、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮膚潮紅；持續(xù)性心動(dòng)過(guò)速（心率超過(guò)100 次/分鐘）； 2.體溫超過(guò) 39 攝氏度或有其他的突發(fā)異常情況，如視力突然驟降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常值等危險(xiǎn)情況之一，或存在不能處理的其他疾病時(shí)，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對(duì)于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生站應(yīng)在2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。

　3.若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢(xún)問(wèn)上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。

　4.測(cè)量體重，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（BMI），檢查足背動(dòng)脈搏動(dòng)。

　5.詢(xún)問(wèn)患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、吸煙、 飲酒、

　 - 19 - 運(yùn)動(dòng)、主食攝入情況等。

　6.了解患者服藥情況。

�。ㄈ�）分類(lèi)干預(yù)。

　1.對(duì)血糖控制滿(mǎn)意（空腹血糖值<7.0mmol/L），無(wú)藥物不良反應(yīng)、無(wú)新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無(wú)加重的患者，預(yù)約下一次隨訪。

　2.對(duì)第一次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿(mǎn)意（空腹血糖值≥7.0mmol/L）或藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從情況進(jìn)行指導(dǎo)，必要時(shí)增加現(xiàn)有藥物劑量、更換或增加不同類(lèi)的降糖藥物，2 周時(shí)隨訪。

　3.對(duì)連續(xù)兩次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿(mǎn)意或藥物不良反應(yīng)難 以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，2 周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。

　4 .對(duì)所有的患者進(jìn)行針對(duì)性的健康教育，與患者一起制定生 活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時(shí)評(píng)估進(jìn)展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時(shí)應(yīng)立即就診。

�。ㄋ模┙】刁w檢。

　對(duì)確診的2型糖尿病患者，每年進(jìn)行1次較全面的健康體檢， 體檢可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、空腹、血糖、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對(duì)口腔、視力、聽(tīng)力和運(yùn)動(dòng)功能等進(jìn)行判斷。具體內(nèi)容參照《居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范》健康體檢表。

　三、雙向轉(zhuǎn)診指征 （一）基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)上轉(zhuǎn)指征。

　1.意識(shí)障礙、深大呼吸、呼出氣有爛蘋(píng)果味，考慮：酮癥酸 中毒； 2.意識(shí)障礙、脫水、低血壓，考慮糖：尿病非酮癥酸中毒高滲性綜合

　 - 20 - 征； 3.有意識(shí)障礙、饑餓感、四肢濕冷、心率增快、低血壓，考慮：低血糖癥，經(jīng)處理無(wú)效； 4.合并嚴(yán)重急慢性并發(fā)癥，血糖控制差、血糖波動(dòng)大，空腹大于13.9mmol/L 及/或餐后血糖大于 16.7mmol/L，使用 2-3 種口服藥至最大劑量，血糖仍不能控制達(dá)標(biāo)者，在降糖藥調(diào)整過(guò)程中反復(fù)出現(xiàn)低血糖等； 5.初次出現(xiàn)的靶器官損害，如：心血管病變引起的冠心病（心肌梗塞）、缺血性或出血性腦血管病，糖尿病性腎損害以及糖尿病足、糖尿病性周?chē)�神�?jīng)��；糖尿病性視網(wǎng)膜病等并發(fā)癥； 6.妊娠和哺乳期婦女血糖異常者； 7.患者服降糖藥后出現(xiàn)不能解釋或處理的不良反應(yīng)； 8.糖尿病急性并發(fā)癥：隨機(jī)血糖≥16.7mmol 伴或不伴意識(shí)障礙； 9.血糖、血壓和/或血脂不達(dá)標(biāo)者； 10.有嚴(yán)重并發(fā)癥當(dāng)?shù)責(zé)o法有效治療者（如糖尿病足控制差的病人）。

�。ǘ�）縣級(jí)醫(yī)院下轉(zhuǎn)指征。

　1.診斷明確、治療方案明確； 2.糖尿病急性并發(fā)癥經(jīng)治療后病情穩(wěn)定； 3.糖尿病慢性并發(fā)癥已確診，有治療方案及療效評(píng)估； 4.血糖、血壓、血脂及伴隨臨床情況控制穩(wěn)定。

　四、服務(wù)流程

　 - 21 -

　五、服務(wù)要求 （一）2型糖尿病患者的健康管理由醫(yī)生負(fù)責(zé)，應(yīng)與門(mén)診服務(wù)相結(jié)合，對(duì)未能按照健康管理要求接受隨訪的患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生站應(yīng)主動(dòng)與患者聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性。

　（二）隨訪包括預(yù)約患者到門(mén)診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。

　（三）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生站要通過(guò)本地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生診斷和門(mén)診服務(wù)等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)2型糖尿病患者，掌握轄區(qū)內(nèi)居民2型糖尿病的患病情況。

�。ㄋ模┌l(fā)揮中醫(yī)藥在改善臨床癥狀、提高生活質(zhì)量、防治并發(fā)癥中的特色和作用，積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法開(kāi)展2型糖尿病患者健康管理服務(wù)。

�。ㄎ澹┘訌�(qiáng)宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，使更多的患者愿意接受服務(wù)。

�。�六）每次提供服務(wù)后及時(shí)將相關(guān)信息記入患者的健康檔案。

　六、工作指標(biāo) （一）2型糖尿病患者規(guī)范管理率=按照規(guī)范要求進(jìn)行2 型糖尿病患者健康管理的人數(shù)/年內(nèi)已管理的2型糖尿病患者人數(shù)×100％。

�。ǘ�）管理人群血糖控制率=年內(nèi)最近一次隨訪空腹血糖達(dá)標(biāo)人數(shù)/

　 - 22 - 年內(nèi)已管理的2型糖尿病患者人數(shù)×100％。

　注：最近一次隨訪血糖指的是按照規(guī)范要求最近一次隨訪的血糖，若失訪則判斷為未達(dá)標(biāo)，空腹血糖達(dá)標(biāo)是指空腹血糖＜7mmol/L。

　 - 23 - 附件3

　緊密型醫(yī)療衛(wèi)生共同體慢性病雙向轉(zhuǎn)診流程圖

　 接診符合雙向轉(zhuǎn)診指征的患者 填寫(xiě)雙向轉(zhuǎn)診單 向患者交代雙向轉(zhuǎn)診注意事項(xiàng) 預(yù)約轉(zhuǎn)診，患者持轉(zhuǎn)診單到上級(jí)醫(yī)院就診 縣直醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)部門(mén) 安排就診 患者需門(mén)診診療 患者需住院治療 患者進(jìn)行門(mén)診診療 相應(yīng)科室聯(lián)絡(luò)人協(xié)助安排患者住院 明確診斷，確定治療方案，完成門(mén)診轉(zhuǎn)診 患者病情穩(wěn)定符合轉(zhuǎn)回分院指征 門(mén)診醫(yī)師填寫(xiě)雙向轉(zhuǎn)診下轉(zhuǎn)單，提出治療意見(jiàn)及建議上交 經(jīng)治醫(yī)師填寫(xiě)出院小結(jié)，雙向轉(zhuǎn)診下轉(zhuǎn)單，提出治療意見(jiàn)及建議 下轉(zhuǎn)分院 鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生站

　 - 24 - 附件4 慢性病管理質(zhì)量控制記錄表 被檢查單位名稱(chēng)：

　 檢查時(shí)間：

　檢查人簽名：

　 被檢查單位負(fù)責(zé)人簽名：

　 被檢查單位名稱(chēng)：

　 檢查時(shí)間：

　項(xiàng)目 內(nèi)容 檢查標(biāo)準(zhǔn) 檢查結(jié)果 改進(jìn)意見(jiàn) 管理制度 人員 要求有經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的質(zhì)控人員 質(zhì)量控制員

　 名，其中經(jīng)過(guò)培訓(xùn)

　 名

　制度 要求有健全的質(zhì)控制度、質(zhì)控記錄完整 1.質(zhì)量控制制度：□有□無(wú)

　 2.質(zhì)量控制頻率：

　3.質(zhì)量控制記錄：□完整□不完整□無(wú)

　 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)質(zhì)量 要求報(bào)表報(bào)告數(shù)據(jù)與轄區(qū)核實(shí)數(shù)據(jù)一致，數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)方法合理 1.數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)方法：系統(tǒng)自動(dòng)統(tǒng)計(jì)個(gè)案抽查其他 2.數(shù)據(jù)一致性：一致不一致 3.高血壓登記數(shù)：

　管理數(shù)：

　 規(guī)范數(shù)：

　控制數(shù)：

　4.糖尿病登記數(shù)：

　管理數(shù)：

　 規(guī)范數(shù)：

　控制數(shù)：

　不一致指標(biāo)及原因：

　 首診測(cè)壓評(píng)價(jià) 抽查至少100條門(mén)診日志/或電子病歷核查35歲及以上首診病人測(cè)壓記錄登記記錄 1.抽查首診記錄

　條，其中測(cè)壓

　 例,發(fā)現(xiàn)疑似高血壓

　例，其中復(fù)查 例，確診

　例。

　2.血壓值：□合格□不合格

　3.疑似患者復(fù)查記錄：□完整□不完整□無(wú)

　存在主要問(wèn)題：

　 慢性管理個(gè)案評(píng)價(jià) 通過(guò)電話或面訪核查至少各10名高血壓、糖尿病患者紙質(zhì)和/或電子隨訪管理檔案，要求檔案信息真實(shí)規(guī)范 1. 抽查高血壓患者

　名，真實(shí)管理

　名，規(guī)范管理

　名，高血壓控制

　名。

　2抽查糖尿病患者

　名，真實(shí)管理

　名，規(guī)范管理

　名，糖尿病控制

　名。

　存在的主要問(wèn)題：

　 - 25 - 附件5

　高血壓患者健康管理工作情況核查表

　被檢查單位名稱(chēng)：

　 檢查時(shí)間：

　序號(hào) 姓名 年齡 管理級(jí)別 規(guī)范性核查 血壓控制情況核查 表單內(nèi)容 體檢記錄 隨訪次數(shù) 隨訪記錄 轉(zhuǎn)診 總體規(guī)范性 1

　 2

　 3

　 4

　 5

　檢查人簽名：

　 被檢查單位負(fù)責(zé)人簽名：

　 - 26 - 附件6

　糖尿病患者健康管理工作情況核查表

　被檢查單位名稱(chēng)：

　 檢查時(shí)間：

　序號(hào) 姓名 年齡 管理級(jí)別 規(guī)范性核查 空腹血糖控制情況核查 表單內(nèi)容 體檢記錄 隨訪次數(shù) 隨訪記錄 轉(zhuǎn)診 總體規(guī)范性 1

　 2

　 3

　 4

　 5

　檢查人簽名：

　 被檢查單位負(fù)責(zé)人簽名：

　 - 27 -

　廣東省緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體雙向轉(zhuǎn)診 運(yùn)行指南（試行）

　根據(jù)《廣東省加強(qiáng)緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體建設(shè)實(shí)施方案》（粵府辦〔2019〕18 號(hào)）及《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2015〕70 號(hào)）文件精神，遵循醫(yī)學(xué)科學(xué)規(guī)律，按照以人為本、群眾自愿的原則，促進(jìn)衛(wèi)生資源的合理利用，形成層次結(jié)構(gòu)分明、功能定位準(zhǔn)確、相互配合密切的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)框架，在縣域醫(yī)共體內(nèi)形成有序的就醫(yī)格局，制定本實(shí)施指南。

　一、工作目標(biāo) 雙向轉(zhuǎn)診是分級(jí)診療的重要抓手，縣域醫(yī)共體內(nèi)建立有效、嚴(yán)密、實(shí)用、暢通的上下轉(zhuǎn)診渠道，為縣域內(nèi)患者提供整體性、連續(xù)性、閉環(huán)式的診療服務(wù)。

　二、主要措施 （一）統(tǒng)一轉(zhuǎn)診領(lǐng)導(dǎo)。

　1.成立縣域醫(yī)共體雙向轉(zhuǎn)診工作領(lǐng)導(dǎo)小組，由總醫(yī)院院長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，分管業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)為副組長(zhǎng)，各分院院長(zhǎng)及醫(yī)務(wù)管理部門(mén)負(fù)責(zé)人為成員，下設(shè)辦公室在醫(yī)務(wù)管理部門(mén)，負(fù)責(zé)雙向轉(zhuǎn)診工作領(lǐng)導(dǎo)小組的日常事務(wù)。

　2.總醫(yī)院設(shè)立雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)部門(mén)，制定具體書(shū)雙向轉(zhuǎn)診實(shí)施方案，指定專(zhuān)人負(fù)責(zé)雙向轉(zhuǎn)診工作，設(shè)立專(zhuān)線電話及建立雙向轉(zhuǎn)

　 - 28 - 診信息平臺(tái)，實(shí)行 24 小時(shí)連續(xù)服務(wù)，開(kāi)通雙向轉(zhuǎn)診綠色通道，明確服務(wù)流程，確保服務(wù)質(zhì)量。

　（二）雙向轉(zhuǎn)診原則。

　1.以滿(mǎn)足基層居民醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求、提高分院衛(wèi)生服務(wù)能力為出發(fā)點(diǎn)。

　2.遵循患者自愿和確保醫(yī)療安全、有效、有序的原則。

　3.發(fā)揮全科醫(yī)生和專(zhuān)科醫(yī)生各自?xún)?yōu)勢(shì)和互相協(xié)同作用。

　4.就近轉(zhuǎn)診原則：根據(jù)病人病情和醫(yī)療服務(wù)可及性，就近轉(zhuǎn)診病人，做到方便、快捷。

　5.資源共享的原則：做到檢查結(jié)果互認(rèn)，減輕患者負(fù)擔(dān)。

　6.連續(xù)管理的原則：建立有效、嚴(yán)密、實(shí)用暢通的上下轉(zhuǎn)診渠道，為病人提供整體性、連續(xù)性、閉環(huán)式的診療服務(wù)。

�。ㄈ�）明確功能定位。

　1.總醫(yī)院職責(zé)：

　（1）對(duì)分院轉(zhuǎn)來(lái)的病人要認(rèn)真進(jìn)行登記，并及時(shí)安排專(zhuān)人將患者送至病區(qū)或門(mén)診，對(duì)轉(zhuǎn)入病人提供預(yù)約門(mén)診檢查、組織會(huì)診及協(xié)調(diào)處理住院事宜等服務(wù)。

�。�2）要定期派出專(zhuān)家到簽訂“轉(zhuǎn)診協(xié)議”的分院出診，協(xié)助分院處理疑難病癥，免費(fèi)開(kāi)展健康教育、保健咨詢(xún)，義務(wù)對(duì)分院醫(yī)生進(jìn)行培訓(xùn)。

　（3）采取長(zhǎng)期或短期培訓(xùn)的方式，免費(fèi)為分院培訓(xùn)業(yè)務(wù)骨干。

�。�4）要將總醫(yī)院簡(jiǎn)況、特色、知名專(zhuān)家特長(zhǎng)、大型設(shè)備擁

　 - 29 - 有情況及優(yōu)惠待遇編印成冊(cè)，發(fā)至分院醫(yī)生手中，方便分院醫(yī)生轉(zhuǎn)診。

　（5）應(yīng)將康復(fù)期、診斷明確且病情穩(wěn)定的慢性病等符合下轉(zhuǎn)條件的患者應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)回分院，下轉(zhuǎn)病人時(shí)，要填寫(xiě)《轉(zhuǎn)診單》及信息系統(tǒng)登記，見(jiàn)附件 2。

　（6）向分院提供患者治療評(píng)估和診斷、預(yù)后、輔助檢查及轉(zhuǎn)回分院后續(xù)的治療、康復(fù)方案、診治醫(yī)生簽名、聯(lián)系方式等材料，提供后續(xù)治療和康復(fù)的業(yè)務(wù)指導(dǎo)以及必要的跟蹤服務(wù)，加蓋公章（或診斷專(zhuān)用章）后轉(zhuǎn)回原分院進(jìn)行下一步的康復(fù)治療。

　2.分院職責(zé)：

�。�1）分院醫(yī)生要熟悉轉(zhuǎn)診醫(yī)院的基本情況、專(zhuān)家特長(zhǎng)、常用檢查項(xiàng)目及價(jià)格，協(xié)助或指導(dǎo)病人選擇合適的專(zhuān)家和檢查項(xiàng)目，及時(shí)將符合轉(zhuǎn)診條件的患者轉(zhuǎn)往總醫(yī)院，避免患者盲目選擇和減少醫(yī)療開(kāi)支。

　（2）分院上轉(zhuǎn)病人時(shí)填寫(xiě)《轉(zhuǎn)診單》及信息系統(tǒng)登記，注明初步診斷、患者的病史及診治情況、轉(zhuǎn)診原因等情況，由經(jīng)治醫(yī)師簽字并加蓋公章。

�。ㄋ模╇p向轉(zhuǎn)診指征。

　1.上轉(zhuǎn)指征：

�。�1）涉及醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容超出分院核準(zhǔn)登記的診療科目范圍的。

　（2）依據(jù)《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)不具備相關(guān)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用資質(zhì)或手術(shù)資質(zhì)。

　 - 30 - （3）各種臨床急危重癥或慢性病病情控制不滿(mǎn)意，經(jīng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)會(huì)診調(diào)整治療方案后，效果仍欠佳，全科醫(yī)生判斷符合轉(zhuǎn)診指征者。

�。�4）對(duì)診斷有疑問(wèn)，需要綜合/專(zhuān)科醫(yī)院的設(shè)備及技術(shù)支持協(xié)助。

�。�5）依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)，需轉(zhuǎn)入專(zhuān)業(yè)防治機(jī)構(gòu)治療。

�。�6）市、縣衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的其他情況。

　2.下轉(zhuǎn)指征：

�。�1）常見(jiàn)病、多發(fā)病以及慢性病緩解期。

�。�2）診斷明確的患者，經(jīng)處理后病情穩(wěn)定，需要家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的長(zhǎng)期管理。

�。�3）各類(lèi)手術(shù)后病情穩(wěn)定，符合家庭病床或社區(qū)康復(fù)治療的條件的。

�。�4）各種疾病晚期僅需保守、支持、姑息治療或臨終關(guān)懷的。

�。�5）市、縣衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的其它情況。

�。ㄎ澹╇p向轉(zhuǎn)診流程。

　詳見(jiàn)附件 1《緊密型醫(yī)療共同體雙向轉(zhuǎn)診流程圖》。

　三、工作評(píng)估 由總醫(yī)院建立雙向轉(zhuǎn)診評(píng)估體系，評(píng)估雙向轉(zhuǎn)診制度落實(shí)情況，評(píng)估內(nèi)容涵蓋以下內(nèi)容：簽訂雙向轉(zhuǎn)診協(xié)議情況，上下轉(zhuǎn)診記錄可查，分院接收總院下轉(zhuǎn)的符合轉(zhuǎn)診要求的病人，總醫(yī)院與分院之間有轉(zhuǎn)診信息反饋機(jī)制，有轉(zhuǎn)診信息系統(tǒng)，總院能提供預(yù)

　 - 31 - 約掛號(hào)、預(yù)約檢查、預(yù)約住院服務(wù)與總醫(yī)院建立聯(lián)合查房制度，開(kāi)設(shè)協(xié)同病房。通過(guò)不斷改進(jìn)循環(huán)，切實(shí)達(dá)到該轉(zhuǎn)的才上轉(zhuǎn)，應(yīng)轉(zhuǎn)的要下轉(zhuǎn)，并建立按功能定位的閉環(huán)服務(wù)。

　附件：1.《緊密型醫(yī)療共同體雙向轉(zhuǎn)診流程圖》 2.《轉(zhuǎn)診單》

　 - 32 - 附件1

　緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體雙向轉(zhuǎn)診流程圖

　安排就診 家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì) 接診符合向上轉(zhuǎn)診指征的患者 填寫(xiě)雙向轉(zhuǎn)診單及信息系統(tǒng)登記 向患者交代雙向轉(zhuǎn)診注意事項(xiàng) 總醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診辦公室專(zhuān)人24 小 時(shí)銜 接 預(yù)約轉(zhuǎn)診或安排救護(hù)車(chē)轉(zhuǎn)運(yùn)并開(kāi)放綠色通道 專(zhuān)科門(mén)診診治 明確診斷，確定治 療方案 完成專(zhuān)科門(mén)診診療 門(mén)診醫(yī)師填寫(xiě)雙向轉(zhuǎn)診下轉(zhuǎn)單及信息系統(tǒng)登記 專(zhuān)科住院治療 安排患者專(zhuān)科住院 患者病情穩(wěn)定符合下轉(zhuǎn)指征 經(jīng)治醫(yī)師填寫(xiě)雙向轉(zhuǎn)診下轉(zhuǎn)單及信息系統(tǒng)登記，經(jīng)科主任審批 下轉(zhuǎn)至各分院 與總醫(yī)院建立聯(lián)合查房制度，開(kāi)設(shè)協(xié)同病房 各分院

　 - 33 - 附件2

　轉(zhuǎn)診單（存根）

　 編號(hào)：

　 姓名________性別_ __年齡__ __病歷號(hào)（門(mén)診號(hào)）

　_________所在科室 ________ 轉(zhuǎn)往醫(yī)療機(jī)構(gòu)____

　__轉(zhuǎn)診原因______________________________轉(zhuǎn)診日期_______________病情轉(zhuǎn)歸：痊愈

　好轉(zhuǎn)

　死亡 轉(zhuǎn)診醫(yī)師簽名___________

　 年

　月

　日 --------------------------------------------------------------------- 轉(zhuǎn)診單

　編號(hào)：

　姓名_______性別_ __年齡____住院號(hào)（門(mén)診號(hào)）_________所在科室 __________

　 轉(zhuǎn)往醫(yī)療機(jī)構(gòu)_______

　 ___ （轉(zhuǎn)診分類(lèi) □向上轉(zhuǎn)診

　□向下轉(zhuǎn)診）

　轉(zhuǎn)診目的：

　 病情摘要及主要診斷：

　申請(qǐng)醫(yī)生簽名：

　科室主任意見(jiàn)及簽名：

　 年

　月

　日 轉(zhuǎn)診日期：

　 年

　月

　日

　 - 34 - 廣東省緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體內(nèi)分片區(qū) 組團(tuán)式幫扶實(shí)施指南（試行）

　根據(jù)《廣東省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)廣東省加強(qiáng)緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體建設(shè)實(shí)施方案的通知》（粵府辦〔2019〕18號(hào)）和《廣東省衛(wèi)生健康委辦公室關(guān)于印發(fā)廣東省加強(qiáng)緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體建設(shè)指南的通知》（粵衛(wèi)辦〔2020〕2 號(hào)）的文件要求，切實(shí)提高縣域醫(yī)共體分院衛(wèi)生服務(wù)能力，按分片區(qū)組團(tuán)式緊密型幫扶，避免總醫(yī)院各科室單打獨(dú)斗下鄉(xiāng)模式的服務(wù)碎片化，解決總醫(yī)院因下沉成員單位造成的人力資源不足問(wèn)題，逐步實(shí)現(xiàn)縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力均衡協(xié)調(diào)發(fā)展，制定本指南。

　一、工作目標(biāo) 落實(shí)縣鎮(zhèn)村三級(jí)服務(wù)體系的功能定位，在縣域內(nèi)形成分級(jí)診療格局，著重提高服務(wù)體系的協(xié)同性和效率性，努力做到同質(zhì)、分級(jí)、貫通、連續(xù)的業(yè)務(wù)協(xié)同�？傖t(yī)院對(duì)縣域內(nèi)的各分院實(shí)行“衛(wèi)生人才分片區(qū)組團(tuán)式幫扶”，深度參與分院管理與學(xué)科建設(shè)，對(duì)各片區(qū)的分院精準(zhǔn)施策，實(shí)現(xiàn)一片區(qū)多學(xué)科，一分院一幫扶的目標(biāo)。

　二、主要措施 （一）統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)。

　1.縣域醫(yī)共體分片區(qū)組團(tuán)式緊密型幫扶工作由總醫(yī)院院長(zhǎng)負(fù)總責(zé)，總醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子其他成員掛職管理片區(qū)幫扶工作，各分院院長(zhǎng)為受援工作的具體負(fù)責(zé)人，每個(gè)片區(qū)設(shè)立組長(zhǎng)一名，負(fù)責(zé)幫扶相關(guān)事務(wù)，醫(yī)療幫扶團(tuán)隊(duì)成員負(fù)責(zé)幫扶工作的具體實(shí)施。下

　 - 35 - 設(shè)辦公室，負(fù)責(zé)片區(qū)組團(tuán)式緊密型幫扶工作的日常事務(wù)。

　分片區(qū)組團(tuán)式緊密型幫扶組織架構(gòu)圖

　2.成立縣域醫(yī)共體分片區(qū)組團(tuán)式緊密型幫扶工作領(lǐng)導(dǎo)小組，由總醫(yī)院班子成員、各分院院長(zhǎng)和“ 行政、人員、財(cái)務(wù)、質(zhì)量、藥械、信息系統(tǒng) ” 六個(gè)方面統(tǒng)一管理 的職能中心負(fù)責(zé)人共同參與的議事機(jī)制。

�。ǘ�）組建幫扶團(tuán)隊(duì)。

　縣域醫(yī)共體內(nèi)根據(jù)各分院的業(yè)務(wù)發(fā)展需要，由總醫(yī)院組建多學(xué)科多專(zhuān)業(yè)人員成立片區(qū)幫扶團(tuán)隊(duì)，主要以全科、內(nèi)科、外科、兒科、婦產(chǎn)科、中醫(yī)、康復(fù)等專(zhuān)業(yè)人員為主，其他專(zhuān)業(yè)為輔的幫扶團(tuán)隊(duì)。

�。ㄈ�）片區(qū)管理劃分。

　 - 36 - 根據(jù)各分院的毗鄰情況、服務(wù)人口數(shù)量、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)設(shè)置和服務(wù)能力等情況劃分為多個(gè)片區(qū)，每個(gè)片區(qū)含3至4個(gè)分院及所屬村衛(wèi)生站，在縣域醫(yī)共體內(nèi)形成網(wǎng)格化的管理模式。

　三、工作內(nèi)容 （一）資源下沉。

　醫(yī)療專(zhuān)家下沉到分院臨床帶教、教學(xué)查房，加強(qiáng)分院人員的知識(shí)技能培訓(xùn)，參與各分院日常門(mén)診、病區(qū)查房、病例討論、會(huì)診、手術(shù)等工作，指導(dǎo)分院對(duì)常見(jiàn)病、多發(fā)病的診療服務(wù)水平，推進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量同質(zhì)化。

　線下：根據(jù)片區(qū)學(xué)科建設(shè)情況，幫扶團(tuán)隊(duì)整體下沉，定期或不定期派駐不少于4個(gè)工作日/月；參與各分院的門(mén)診、會(huì)診、查房示教等診療工作，通過(guò)傳幫帶，進(jìn)一步提高各分院診療服務(wù)能力，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量同質(zhì)化。

　線上：通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療的方式如:遠(yuǎn)程醫(yī)療平臺(tái)、電話、微信群等多種方式參與業(yè)務(wù)指導(dǎo)。

　縣域醫(yī)共體縣鎮(zhèn)村三級(jí)服務(wù)網(wǎng)絡(luò)通過(guò)線上+線下深度融合，實(shí)現(xiàn)縣鎮(zhèn)村三級(jí)醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)的高效溝通，讓資源下沉，提供連續(xù)服務(wù)， 形成以人為本的整合型網(wǎng)格化的閉環(huán)服務(wù)鏈。

�。ǘ�）強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)能力。

　切實(shí)落實(shí)強(qiáng)基層、強(qiáng)縣域，充分發(fā)揮總醫(yī)院的城鄉(xiāng)紐帶作用和縣域龍頭作用，有計(jì)劃地按功能定位、服務(wù)需求和縣域醫(yī)共體內(nèi)布局，在各分院拓展中醫(yī)藥適宜技術(shù)及中醫(yī)治未病、外科一二級(jí)手術(shù)、慢病管理及并發(fā)癥篩查、康復(fù)、優(yōu)質(zhì)護(hù)理、連續(xù)性醫(yī)療

　 - 37 - 衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目等各種新項(xiàng)目新技術(shù)，強(qiáng)化防治結(jié)合，公衛(wèi)與醫(yī)療并重，進(jìn)一步提高各分院服務(wù)能力。

�。ㄈ�）提升公共衛(wèi)生服務(wù)能力。

　充分利用縣域醫(yī)共體總醫(yī)院的技術(shù)資源優(yōu)勢(shì)，將片區(qū)組團(tuán)式幫扶團(tuán)隊(duì)作為技術(shù)支撐力量納入家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)。落實(shí)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的激勵(lì)機(jī)制，開(kāi)展履約考核，調(diào)動(dòng)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)積極性。做實(shí)做細(xì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)和基本公共衛(wèi)生服務(wù)，對(duì)群眾健康管理精準(zhǔn)個(gè)性化實(shí)施。

　四、監(jiān)管督導(dǎo) 由總醫(yī)院片區(qū)組團(tuán)式緊密型幫扶工作辦公室負(fù)責(zé)日常監(jiān)管督導(dǎo)，對(duì)下沉人員的考勤及開(kāi)展工作情況進(jìn)行考評(píng)。

　 - 38 -

　廣東省緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體醫(yī)療質(zhì)量 統(tǒng)一管理指南（試行）

　根據(jù)《廣東省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)廣東省加強(qiáng)緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體建設(shè)實(shí)施方案的通知》（粵府辦〔2019〕18號(hào)）和《廣東省衛(wèi)生健康委辦公室關(guān)于印發(fā)廣東省加強(qiáng)緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體建設(shè)指南的通知》（粵衛(wèi)辦〔2020〕2 號(hào)）的文件要求，推進(jìn)緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體（以下稱(chēng)簡(jiǎn)縣域醫(yī)共體）醫(yī)療質(zhì)量均質(zhì)化管理，提高縣域醫(yī)共體各成員單位質(zhì)量統(tǒng)一管理水平，規(guī)范各項(xiàng)診療技術(shù)，制定本指南。

　一、總體目標(biāo) 建立以縣域醫(yī)共體為基礎(chǔ)的縣鎮(zhèn)村有序銜接的三級(jí)醫(yī)療質(zhì)量管理體系，打造總醫(yī)院與分院系統(tǒng)化、規(guī)范化、統(tǒng)一化的一套醫(yī)療質(zhì)量管理與控制體系，完善醫(yī)療質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)的制度和工作機(jī)制，持續(xù)提升醫(yī)療服務(wù)能力，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，保障醫(yī)療安全�？h域醫(yī)共體內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)行總醫(yī)院負(fù)總責(zé)，各分院是各自醫(yī)療質(zhì)量管理的責(zé)任主體，各臨床科室以及藥學(xué)、護(hù)理、醫(yī)技等部門(mén)主要負(fù)責(zé)人是本科室醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責(zé)任人。

　二、主要措施 （一）統(tǒng)一組織架構(gòu)。

　1.成立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)，由總醫(yī)院主要負(fù)責(zé)人擔(dān)任主任，由總醫(yī)院業(yè)務(wù)院長(zhǎng)擔(dān)任副主任，委員由各分院院長(zhǎng)和質(zhì)量 統(tǒng)一管

　 - 39 - 理 的職能中心負(fù)責(zé)人共同參與的醫(yī)療質(zhì)量管理組織，涵蓋醫(yī)療管理、質(zhì)量控制、護(hù)理、醫(yī)院感染管理、相關(guān)臨床、藥學(xué)、醫(yī)技等專(zhuān)業(yè)人員組成。

　2.成立縣域醫(yī)共體醫(yī)療質(zhì)量同質(zhì)化管理工作小組。

　 由總醫(yī)院業(yè)務(wù)院長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，成員由各分院院長(zhǎng)、總醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理部門(mén)負(fù)責(zé)人，以及由總醫(yī)院派出的掛職分院副院長(zhǎng)共同參與的醫(yī)療質(zhì)量同質(zhì)化管理組織，負(fù)責(zé)統(tǒng)籌縣域醫(yī)共體的醫(yī)療質(zhì)量管理工作。

　3.設(shè)置醫(yī)療質(zhì)量管理部門(mén)。

　縣域醫(yī)共體總醫(yī)院下設(shè)醫(yī)療質(zhì)量管理部門(mén)，實(shí)行醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)一管理工作。根據(jù)職責(zé)分工及需要內(nèi)設(shè)二級(jí)管理部門(mén)，內(nèi)設(shè)管理部門(mén)（醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、質(zhì)控科、院感科、防�？�、醫(yī)教科、病案統(tǒng)計(jì)科或其他相關(guān)職能科室），負(fù)責(zé)縣域醫(yī)共體內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量管理的日常運(yùn)行。

�。� （1）

�。�

　醫(yī)務(wù)科：統(tǒng)一縣域醫(yī)共體醫(yī)療質(zhì)量管理，按照《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》《十八項(xiàng)醫(yī)療核心管理制度》《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》及縣域醫(yī)共體相關(guān)醫(yī)療工作制度，督導(dǎo)規(guī)范臨床技術(shù)操作及流程，并進(jìn)行監(jiān)管。

�。� （2）

�。�

　護(hù)理部：統(tǒng)一縣域醫(yī)共體護(hù)理質(zhì)量管理，統(tǒng)一制定縣域醫(yī)共體護(hù)理工作制度，統(tǒng)一制定護(hù)理管理工作規(guī)范、技術(shù)規(guī)范、護(hù)理工作核心制度、臨床護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)及專(zhuān)科護(hù)理領(lǐng)域的安全質(zhì)量目標(biāo)、護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)院感染管理、繼續(xù)教育管理、臨床支持保障、護(hù)理信息管理、護(hù)理人力資源管理等；督導(dǎo)規(guī)范

　 - 40 - 臨床護(hù)理技術(shù)操作及流程，并進(jìn)行監(jiān)管；開(kāi)展護(hù)士培訓(xùn)，定期進(jìn)行護(hù)理...

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