醫(yī)院病案室工作實(shí)用指南

　病案書寫是醫(yī)療工作中的重要環(huán)節(jié)，是臨床工作的基本功之一。

　一份完整、優(yōu)良的病案，能夠準(zhǔn)確反映醫(yī)療活動(dòng)過程，真正體現(xiàn)醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)思想水平，正確判斷醫(yī)療效果和評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量，對(duì)醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)發(fā)展起著推動(dòng)作用。病案內(nèi)容來自于臨床醫(yī)療實(shí)踐。

　一、概述

　1.“病案”和“病案管理”的概念

�。�1）病案名稱的來歷

　 “病案”名稱緣于中國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的病案史學(xué)，古稱“診籍”、“脈案”、“病志”、“病史”等。現(xiàn)代俗稱“病歷”.國(guó)外稱“醫(yī)學(xué)記錄（Medical record）”、健康記錄（Health record）“、”病例歷史（Case history）“等，其義亦同，都表示醫(yī)療案卷或醫(yī)療記錄。1953 年國(guó)家衛(wèi)生部正式定名為”病案“,為中國(guó)病案學(xué)科的發(fā)展和病案管理工作奠定了標(biāo)準(zhǔn)化的基礎(chǔ)。

　 （2）病案和病案管理

　病案是醫(yī)務(wù)人員在對(duì)患者進(jìn)行問診、檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)中形成的文字、圖表、影像等材料，并經(jīng)綜合、分析，整理后歸檔的記錄。

　病案管理可使病案資料信息得以充分利用和發(fā)揮。它是用科學(xué)的管理方法，把醫(yī)療工作中產(chǎn)生的信息資料進(jìn)行全面系統(tǒng)的收集、檢查、整理、登錄、編號(hào)、建立索引、排列上架、存儲(chǔ)保管，進(jìn)行醫(yī)療終末隨訪、質(zhì)量檢查、計(jì)算機(jī)管理等活動(dòng)。

　 （3）病案質(zhì)量和病案管理質(zhì)量

　病案質(zhì)量是指病案在形成過程中的各項(xiàng)內(nèi)容、形式符合標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)則和要求，以與醫(yī)療過程和醫(yī)療質(zhì)量相一致的程度。

　病案管理質(zhì)量是指病案形成前、中、后一系列操作程序、管理方法是否科學(xué)、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)。

�。�4）病案管理學(xué)科

　 它是一個(gè)歷史悠久，發(fā)展較緩慢的新型邊緣管理專業(yè)科學(xué)，主要研究病案史學(xué)理論及科學(xué)管理方法，是醫(yī)院管理學(xué)的一個(gè)分支。

　病案管理逐漸向現(xiàn)代化、標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化的模式發(fā)展，正在過渡和發(fā)展為病案管理系列化--即病案組織管理、病案技術(shù)管理、病案質(zhì)量管理、病案疾病分類編碼和病案管理學(xué)科教育系列化。

　國(guó)外病案管理已成為一門專業(yè)學(xué)科。設(shè)有病案管理專業(yè)院校，高層次的病案管理學(xué)樣（院）學(xué)制為 3~4 年，低層次病案管理技術(shù)學(xué)校，學(xué)制為 1~3 年，還有病案管理函授教育，學(xué)完規(guī)定的課程，通過考試給予合格病案人員的資格。世界衛(wèi)生組織對(duì)病案管理工作非常重視，并經(jīng)常組織培訓(xùn)教育，曾在南斯拉夫、印度、中國(guó)等國(guó)家舉辦培訓(xùn)班。

　 2.病案的作用

　 （1）病案書寫是醫(yī)療工作中的重要環(huán)節(jié)，是臨床工作的基本功之一。一份完整、優(yōu)良的病案，能夠準(zhǔn)確反映醫(yī)療活動(dòng)過程，真正體現(xiàn)醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)思想水平，正確判斷醫(yī)療效果和評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量，對(duì)醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)發(fā)展起著推動(dòng)作用。

　（2）病案內(nèi)容來自于臨床醫(yī)療實(shí)踐，具體、真實(shí)、及時(shí)、可靠的病案，是教學(xué)工作的活教材；一份優(yōu)秀的病案不僅是寶貴的醫(yī)療文件，也是難以從書本上找到的寶貴教學(xué)材料，對(duì)培養(yǎng)醫(yī)師起著至關(guān)重要的作用。

　（3）病案是科研工作的基礎(chǔ)資料和依據(jù)，通過一定數(shù)量的病案分析和研究，能總結(jié)出經(jīng)驗(yàn)和科研成果，對(duì)指導(dǎo)醫(yī)療實(shí)踐和提高醫(yī)療水平有著促進(jìn)作用；病案是取之不盡的，用之不竭的知識(shí)寶庫，體現(xiàn)著重要的科研價(jià)值。

�。�4）根據(jù)疾病的分布和死因分析，病案資料能夠?yàn)樯鐣?huì)帶來提供疾病譜和死亡譜，為衛(wèi)生防疫、醫(yī)療保健部門及領(lǐng)導(dǎo)機(jī)關(guān)提供計(jì)劃、組織、指導(dǎo)、檢查、監(jiān)督和協(xié)調(diào)醫(yī)療衛(wèi)生工作的依據(jù)，起到加強(qiáng)預(yù)防保健工作的作用。

�。�5）病案不僅是各類醫(yī)療業(yè)務(wù)統(tǒng)計(jì)資料科學(xué)、可靠的原始依據(jù)，而且在管理工作中需要的許多信息也可以從病案中查取。通過病案資料可以分析出醫(yī)院的工作效率、醫(yī)療效果、醫(yī)療業(yè)務(wù)水平、服務(wù)態(tài)度、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)效益和工作精神等，監(jiān)測(cè)和檢查醫(yī)院各部門各科室各環(huán)節(jié)的工作，考核醫(yī)務(wù)人員，進(jìn)行醫(yī)院工作的質(zhì)量分析和經(jīng)濟(jì)評(píng)估。由于病案歷史地、全面地、系統(tǒng)地記錄了疾病診治工作的全過程，是法律依據(jù)的第一手材料，對(duì)醫(yī)療糾紛，傷殘事故的處理提供重要內(nèi)容，也是查詢出生、病情、死亡、保險(xiǎn)的有效證據(jù)。一個(gè)醫(yī)院病案積累的多少，保存年限的長(zhǎng)短、保管的好差，也反映醫(yī)院發(fā)展的歷史和管理水平。

　二、醫(yī)院病案組織管理

　1.病案組織管理特點(diǎn)

　病案組織管理工作要根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生部頒發(fā)的《全國(guó)醫(yī)院工作條例》中”病案是醫(yī)療、教學(xué)、科研的重要資料，也是法律的依據(jù)。門診、住院病人都要有完整的病案，用科學(xué)方法管理，開展綜合研究利用“的要求，完成病案管理任務(wù)，充分發(fā)揮病案的功能作用，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，對(duì)病案管理責(zé)任、病案管理質(zhì)量和病案管理專業(yè)技術(shù)進(jìn)行全面系統(tǒng)的組織領(lǐng)導(dǎo)和有效的管理。

　病案組織管理工作與病案技術(shù)管理和病案質(zhì)量管理是相互依存、相互制約和相互促進(jìn)的。病案資料積累越多，信息內(nèi)容越豐富，信息流的作用越強(qiáng)，反饋的強(qiáng)度越大，反映出來的病案質(zhì)量也就越高；如果沒有科學(xué)的管理方法是實(shí)現(xiàn)不了這些要求的。只有周密地組織，才能達(dá)到以病案信息指導(dǎo)醫(yī)教研實(shí)踐，以管理貫穿醫(yī)教研，在提高醫(yī)教研質(zhì)量的同時(shí)提高病案質(zhì)量，形成循環(huán)往復(fù)、周而復(fù)始的良性循環(huán)。

　 2.病案管理任務(wù)

　病案管理任務(wù)是根據(jù)醫(yī)療、教學(xué)、科研和醫(yī)院管理以及社會(huì)多方面的需要提出來的，主要體現(xiàn)在 8 個(gè)方面的基本任務(wù)：寫好病案；收集病案；存貯病案；供應(yīng)病案；疾病分類編碼；質(zhì)量臨近；索引登記；隨訪管理。

　病案科（室）的任務(wù)：負(fù)責(zé)病案管理規(guī)章制度的制定及監(jiān)督執(zhí)行；負(fù)責(zé)全部病案（文字、影像、多媒體等）資料的統(tǒng)一管理，諸如門診和住院病案的收集、整理、保管、供應(yīng)、存貯、疾病分類、編目、縮微、隨訪、計(jì)算機(jī)應(yīng)用及有關(guān)統(tǒng)計(jì)工作等；研究本專業(yè)技術(shù)的提高、改進(jìn)和發(fā)展；開展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)；檢查病案質(zhì)量等。

　 3.病案管理體制及組織設(shè)置

　（1）按照在集中統(tǒng)一管理原則下分級(jí)分專業(yè)負(fù)責(zé)的檔案工作管理體制，病案管理工作在主管副院長(zhǎng)的直接領(lǐng)導(dǎo)下，由醫(yī)院病案管理委員會(huì)負(fù)責(zé)指導(dǎo)、監(jiān)督和檢查。

�。�2）醫(yī)院建立病案管理委員會(huì)，由主管副院長(zhǎng)擔(dān)任主任委員，醫(yī)務(wù)部（處）、各有關(guān)臨床、醫(yī)技科（部）、護(hù)理部、門診部、病案室和綜合檔案館的領(lǐng)導(dǎo)及有關(guān)人員參加。

�。�3）病案科（室）的人員編設(shè)。一般床位編制在 500 床以上，日門診量在 1000 人次以上醫(yī)院，可設(shè)病案科（室）主任 1 名；根據(jù)實(shí)際工作需要分設(shè)掛號(hào)、病案供應(yīng)、收集整理、疾病分類編目、隨訪等若干組（室）。病案科（室）實(shí)行院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下的科主任負(fù)責(zé)制，科主任在完成病案科（室）工作任務(wù)的同時(shí)，負(fù)責(zé)監(jiān)督、檢查、指導(dǎo)、協(xié)調(diào)醫(yī)院病案管理工作。

　4.醫(yī)院各部門對(duì)病案和病案管理的責(zé)任

　 病案管理工作不是一個(gè)科室或一個(gè)部門的工作，必須全院各部門各科室共同努力，履行職責(zé)，齊抓共管。病案管理應(yīng)實(shí)行分極責(zé)任管理，即分院級(jí)病案管理委員會(huì)、職能部門和科室 3 級(jí)；由科室、病案科（室）具體實(shí)施。

　 （1）掛號(hào)、住院、收費(fèi)處和病案室責(zé)任

　 ①準(zhǔn)確使用病案號(hào)。

　 ②認(rèn)真填寫和仔細(xì)檢查病案首頁、姓名索引、病案證各項(xiàng)內(nèi)容是否準(zhǔn)確。

　 ③嚴(yán)格住院病人病案的傳遞。

　 ④按病案整理要求收集和整理資料。

　 ⑤按病案歸檔存貯、供應(yīng)借調(diào)制度和管理方法進(jìn)行系統(tǒng)的管理。

　 ⑥按疾病分類編目原則和要求對(duì)收集整理好的病案進(jìn)行疾病分類編目。

　 ⑦開展隨訪工作。

　 （2）門診、急診、留觀和住院科室責(zé)任

　 1）醫(yī)師的責(zé)任：①仔細(xì)詢問病史，注意收集與診療有關(guān)的各種記錄。②認(rèn)真書寫（記錄）病案。③愛護(hù)保管好病案。

　 2）護(hù)士的責(zé)任：①按操作常規(guī)填寫護(hù)理記錄。②保管好科室內(nèi)病案和其它影像等媒體資料。③負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)交出院病案。

　 3）科主任（主治醫(yī)師以上）責(zé)任：

　 ①按統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，檢查病案質(zhì)量和病案管理工作。

　 ②督促指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師寫好病案。

　 ③組織出院（或死亡）病案的討論，講評(píng)病案質(zhì)量并審簽病案。

　 ④實(shí)行病案質(zhì)量目標(biāo)管理。

　 ⑤與病案室聯(lián)系配合工作，提出改進(jìn)病案質(zhì)量的建議。

　 （3）醫(yī)技科室責(zé)任

　 認(rèn)真填寫檢查報(bào)告，堅(jiān)持查對(duì)，及時(shí)回報(bào)，盡量縮短病人預(yù)約時(shí)間，防止延誤病情。

　 （4）職能部門責(zé)任

　 ①負(fù)責(zé)病案管理的組織領(lǐng)導(dǎo)工作及病案專業(yè)的技術(shù)建設(shè)、病案專業(yè)技術(shù)人員編設(shè)、人才培養(yǎng)、評(píng)定技術(shù)職務(wù)、提供病案管理工作中的有關(guān)儀器設(shè)備和物資供應(yīng)等。

�、谂囵B(yǎng)全院醫(yī)務(wù)人員的病案質(zhì)量和管理意識(shí)，督促并檢查指導(dǎo)全院各科室的病案質(zhì)量和病案管理質(zhì)量。

　 ③制定病案書寫規(guī)則、管理制度、病案質(zhì)量和管理標(biāo)準(zhǔn)等。

　 ④解決全院有關(guān)病案管理工作中的問題，組織病案展覽、病案工作年會(huì)等。

　 （5）醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任

　 ①重視病案室的建設(shè)，特別是技術(shù)力量、設(shè)施裝備、人員編設(shè)等。

　 ②加強(qiáng)對(duì)病案和病案管理工作的領(lǐng)導(dǎo)，充分發(fā)揮病案管理委員會(huì)、職能機(jī)關(guān)和病案管理人員的作用。

　 ③教育全體醫(yī)務(wù)人員寫好病案，管理病案，珍惜病案價(jià)值，發(fā)揮病案作用，以推動(dòng)醫(yī)療、保健、教學(xué)、科研和管理工作的發(fā)展。

　 5.病案管理專業(yè)教育

　 （1）病案管理專業(yè)教育

　 病案管理專業(yè)教育要貫徹醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論與專業(yè)基礎(chǔ)理論結(jié)合、系統(tǒng)專業(yè)理論與技術(shù)操作實(shí)踐結(jié)合、工作擇期培訓(xùn)與長(zhǎng)遠(yuǎn)規(guī)劃培訓(xùn)結(jié)合、學(xué)科梯次培養(yǎng)與階段智能教育結(jié)合的原則。

　 （2）病案管理專業(yè)教育結(jié)構(gòu)

　 ①系統(tǒng)教育：在大、中專醫(yī)學(xué)院校應(yīng)開設(shè)”病案管理專業(yè)“的本科、�？平逃�，培養(yǎng)不同層次的病案管理人才。

　 ②在職教育：在職教育對(duì)象包括未通過正規(guī)醫(yī)學(xué)教育和病案專業(yè)系統(tǒng)理論學(xué)習(xí)的在職病案管理人員，其教育形式有：崗位培訓(xùn)、脫產(chǎn)或半脫產(chǎn)培訓(xùn)、短期學(xué)習(xí)班培訓(xùn)、師傅帶徒弟的方式培訓(xùn)。

　 ③繼續(xù)教育：對(duì)經(jīng)過系統(tǒng)教育的病案管理人員，還要結(jié)合專業(yè)進(jìn)行輪轉(zhuǎn)教育，不斷更新知識(shí)，使其最終熟練掌握本專業(yè)的各項(xiàng)技術(shù)技能，成為實(shí)用型的中級(jí)或高級(jí)病案管理人才。

　 6.病案管理專業(yè)的技術(shù)職務(wù)

　 為更好地調(diào)動(dòng)病案專業(yè)技術(shù)人員的積極性和創(chuàng)造性，鼓勵(lì)共努力鉆研業(yè)務(wù)，提高病案科學(xué)管理水平，促進(jìn)病案管理事業(yè)的發(fā)展和加強(qiáng)醫(yī)院建設(shè)，國(guó)家衛(wèi)生部規(guī)定病案管理專業(yè)技術(shù)干部職務(wù)，分為技士、技師、主管技師、副主任技師和主任技師 5 級(jí)。在確定或晉升職務(wù)時(shí)，考核標(biāo)準(zhǔn)一般應(yīng)以學(xué)識(shí)水平、業(yè)務(wù)能力和工作成就為主要依據(jù)，適當(dāng)考慮學(xué)歷、外語和專業(yè)的資歷。

　7.病案室的建筑、設(shè)備與安全

　 （1）建筑地點(diǎn)及面積

　 病案室位置應(yīng)盡量選靠門診部、急診科和住院處，門診病案庫應(yīng)與掛號(hào)處相連。病案室總面積應(yīng)包括病案庫、閱覽室和全部工作室，安排時(shí)應(yīng)考慮到發(fā)展的需要。平均每萬份門診病案約需用房面積 3.5~4.0 平方米；平均每萬份住院病案約需用房面積 4.0~4.5 平方米。

　 （2）自然條件

　 病案庫一般要求溫度 14℃~22℃，相對(duì)濕度為 50%~65%,應(yīng)光線充足，自然通風(fēng)。

　 （3）設(shè)備

　 以常用設(shè)備為原則，逐步配備符合現(xiàn)代病案管理手段需求的設(shè)備，如縮微設(shè)備、多媒體運(yùn)行設(shè)備及光電傳輸病案設(shè)備等。

　 （4）安全管理

　 要防止由于工作中的疏忽而給病案本身帶來事故。要有良好的防火、防塵、防潮設(shè)施。

　 （5）保密管理

　 病案保密工作是一項(xiàng)復(fù)雜而又細(xì)致的工作，關(guān)系到病人的切身利益。病案管理工作者必須具備良好的職業(yè)道德，自覺地維護(hù)患者利益，嚴(yán)格執(zhí)行病案管理規(guī)章制度，防止泄密、失密及資料丟失。

　三、醫(yī)院病案技術(shù)管理

　 病案的形成是一個(gè)復(fù)雜的過程，從病案表格的審核印刷到病案資料的收集整理，從病案的編號(hào)、排列到病案的

　歸檔、供應(yīng)，應(yīng)建立分級(jí)的病案技術(shù)管理系統(tǒng)。

　 1.病案編號(hào)

　 病案編號(hào)的種類和方法很多，概括起來有 7 類 11 種，如分為序列-單元編號(hào)的多號(hào)制、分為集中或分開管理的一號(hào)或二號(hào)管理制、冠字或字頭編號(hào)、病人姓名、疾病名稱、病人住址編號(hào)等。采用何種編號(hào)方法，應(yīng)根據(jù)醫(yī)院性質(zhì)、任務(wù)、特點(diǎn)和病案管理工作實(shí)際，研究選擇應(yīng)用。

　 2.病案索引登記

　 病案索引是指專業(yè)索取病案內(nèi)容而設(shè)置的引得手段，一般通過分類編碼和登記等方法來實(shí)現(xiàn)。建立索引便于查找病案號(hào)和有關(guān)病案資料、總結(jié)歸納資料的內(nèi)容、簡(jiǎn)捷摘錄有關(guān)資料，檢索歷史的引得等。病案索引的種類繁多，常用的有：

　 （1）病人姓名索引：可按門診病人姓名、住院病人姓名和死亡病人姓名索引編設(shè)。

　 （2）日期索引：可按入院日期、出院日期和轉(zhuǎn)科日期索引。

　 （3）疾病索引：可按疾病分類、手術(shù)分類、傳染病索引編設(shè)。它是建立在疾病分類編目的基礎(chǔ)上來實(shí)現(xiàn)的。

　 病案管理工作中除了設(shè)置必要的索引外，大部分工作都需進(jìn)行登錄，如病案供應(yīng)登記，病案借閱登記，科研、教學(xué)病案閱覽登記和入、出院病案登記等。登錄工作是病案管理的基本方法，與索引設(shè)置密不可分，具有同樣的功能和效益。

　 3.病案建立

　 （1）門診病案：是病人在醫(yī)院門診期間醫(yī)療記錄的正式病案。排列順序：①病案首頁。②病案副頁（續(xù)頁）。③各科檢查報(bào)告。④各科治療記錄單。

　 （2）住院病案：是病人在醫(yī)院住院期間醫(yī)療記錄的正式病案。

　住院期間病案資料排列順序：

　1.體溫單

　2.醫(yī)囑單

　3.入院記錄

　4.病程記錄

　5.術(shù)前討論記錄

　6.手術(shù)同意書

　7.麻醉同意書

　8.麻醉術(shù)前訪視記錄

　9.手術(shù)安全核查記錄

　10.手術(shù)清點(diǎn)記錄

　11.麻醉記錄

　12.手術(shù)記錄

　13.麻醉術(shù)后訪視記錄

　14.術(shù)后病程記錄

　15.病重（病危）患者護(hù)理記錄

　16.出院記錄、死亡記錄

　17.輸血治療知情同意書

　18.特殊檢查（特殊治療）同意書

　19.會(huì)診記錄、病危（重）通知書

　20.病理資料、輔助檢查報(bào)告單

　21.醫(yī)學(xué)影像檢查資料

　 序 病案保存順序

　1.住院病案首頁

　2.入院記錄

　3.病程記錄

　4.術(shù)前討論記錄

　5.手術(shù)同意書

　6.麻醉同意書

　7.麻醉術(shù)前訪視記錄

　8.手術(shù)安全核查記錄

　9.手術(shù)清點(diǎn)記錄

　10.麻醉記錄

　11.手術(shù)記錄

　12.麻醉術(shù)后訪視記錄

　13.術(shù)后病程記錄

　14.出院記錄

　15.死亡記錄

　16.死亡病例討論記錄

　17.輸血治療知情同意書

　18.特殊檢查（特殊治療）同意書

　19.會(huì)診記錄、病危（重）通知書

　20.病理資料、輔助檢查報(bào)告單

　21.醫(yī)學(xué)影像檢查資料

　22.體溫單

　23.醫(yī)囑單

　24.病重（病危）患者護(hù)理記錄。

　 4.病案歸檔排列

　（1）病案歸檔排列方式

　分為平臥式、直立式、橫立式。

　 （2）病案歸檔排列種類

　一般常用的有順序號(hào)排列、分段號(hào)排列、尾號(hào)排列。

　 （3）病案歸檔排列標(biāo)識(shí)

　以線別和色別為基礎(chǔ)，一般采用單線法、多線法、混合色標(biāo)、記錄粘貼、突舌、切口等多種形式。設(shè)計(jì)或制作標(biāo)識(shí)，可根據(jù)醫(yī)院病案管理工作實(shí)際，選擇使用。

　5.病案存貯

　 （1）病案存貯原則：方便醫(yī)教研工作的開展，有利于病案管理系統(tǒng)和管理工作環(huán)節(jié)；結(jié)合庫房建筑和設(shè)備條件，分析永久存貯和定期淘汰存貯的利弊。

　 （2）病案存貯保管方法：按病人姓名、疾病分類、病人戶口所在地區(qū)、科別、病案編號(hào)等系統(tǒng)存貯。

　 （3）病案保存期限：按其作用和價(jià)值分為永久保存和定期保存。根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生部頒發(fā)的《全國(guó)醫(yī)院工作條例》中規(guī)定：”住院病案原則上永久保存。“門診病案可試行篩選淘汰辦法存貯。國(guó)際上對(duì)病案的保存期限沒有統(tǒng)一規(guī)定，一些國(guó)家規(guī)定住院病案（有紙病案）保留 30~50 年亦可篩選淘汰銷毀，縮微膠片已立法可以保存 50~100 年以上，因此，病案保存期限應(yīng)結(jié)合論證和鑒定病案的價(jià)值及作用。

　 永久保存病案范圍：有歷史參考價(jià)值的；罕見、疑難病例和特殊病種；特殊人物的；有國(guó)際影響的或疫情、災(zāi)情、戰(zhàn)爭(zhēng)等。

　 永久保存病案的條件：專庫、專柜、專人；多媒體應(yīng)用技術(shù)；電子計(jì)算機(jī)應(yīng)用技術(shù)；專門的永久檔案庫。

　6.病案供應(yīng)

　根據(jù)病案供應(yīng)，借閱工作制度和借閱范圍、按照操作規(guī)程進(jìn)行病案的傳遞、回收、借閱（借調(diào)和閱覽）、注銷、整理、歸檔等工作，以保證和滿足醫(yī)教研及管理等工作的需要。

　 病案供應(yīng)范圍包括：門診、預(yù)約、住院、科研、教學(xué)和死亡討論、病例討論及其它用病案。

　 病案供應(yīng)時(shí)追蹤查找方法是多樣的，包括：病案號(hào)、姓名索引、出入院日期、疾病分類索引、手術(shù)分類索引、死亡登記、尸體檢查登記等。

　 四、醫(yī)院病案質(zhì)量管理

　 在病案質(zhì)量管理系統(tǒng)中，要制定質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，遵照標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行工作和質(zhì)量控制。

　 1.病案質(zhì)量的范圍

　2.病案質(zhì)量的內(nèi)容

　 （1）病案首頁

　 ①門、急診診斷：病人住院前由醫(yī)師確定（以住院?jiǎn)螢閾?jù)）。

　 ②入院診斷：病人住院檢查后確定（主次為序）。

　 ③出院診斷：病人住院期間的最后診斷。包括：

　 主要診斷：所治療的主要疾病。其它按下列順序原則填寫：本科疾病在前，他科疾病在后；主要疾病在前，次要疾病在后；原發(fā)疾病在前，繼發(fā)疾病在后；急性病在前，慢性病在后；后遺癥在前，原手術(shù)或疾病史在后；危及病人生命的疾病在前，其它疾病在后；花費(fèi)醫(yī)療時(shí)間多的在前，少的在后。

　 其它診斷：因疾病、手術(shù)、麻醉所引起的疾病。

　 并發(fā)癥：因手術(shù)、麻醉所引起的疾病。

　 醫(yī)院感染：指在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，不包括入院時(shí)已存在的。

　 ④治愈、好轉(zhuǎn)、未愈：由醫(yī)師根據(jù)治療結(jié)果判斷。

　 ⑤未愈：指經(jīng)治療后無變化或惡化。

　 ⑥死亡：住院病人死亡包括：已辦妥住院手續(xù)，并收容住院后死亡或未辦住院手續(xù)，實(shí)際已收容住院后死亡，不包括門診、急診及觀察室內(nèi)死亡。

　 ⑦其它：包括入院后已進(jìn)行治療而自動(dòng)出院、轉(zhuǎn)院及其它原因出院的病人。

　 ⑧操作和中毒的外部原因：意外觸電、火災(zāi)、汽車翻倒，中毒、兇殺、車輛夾傷等，不能籠統(tǒng)地填寫車禍或外傷等。

　 ⑨麻醉：指麻醉方式如全麻、局麻、硬膜外麻等。

　 ⑩切口等級(jí)/愈合類別：指一、二、三類切口的甲、乙、丙級(jí)愈合。

　 ⑾藥物過敏：需填寫具體藥物名稱。

　 ⑿病理診斷：各種活檢、細(xì)胞學(xué)檢查及尸檢診斷。

　 ⒀搶救次數(shù)及成功標(biāo)準(zhǔn)：急危癥患者的連續(xù)搶救，病情得到緩解后，按一次搶救成功計(jì)算。經(jīng)過搶救的患者，如果病情平穩(wěn)，24 小時(shí)以上再次出現(xiàn)危急情況，需進(jìn)行搶救，按第二次搶救計(jì)算�；颊哂袛�(shù)次搶救，最后一次搶救無效死亡，則前幾次搶救按成功計(jì)算，最后一次為失敗。慢性消耗性疾病患者的臨終前的救護(hù)，不按搶救計(jì)算。每次搶救都應(yīng)有特別記錄和病程記錄，無記錄者不按搶救計(jì)算。

　 ⒁診斷符合情況：按照符合、不符合、無對(duì)照 3 項(xiàng)要求由臨床科病房工作的主任（上級(jí)醫(yī)師）核準(zhǔn)把關(guān)，然后，統(tǒng)計(jì)人員審計(jì)填報(bào)。

　 ⒂手術(shù)并發(fā)癥：由于消毒隔離、無菌操作不當(dāng)及患者機(jī)體反應(yīng)等原因，引起手術(shù)患者切口感染、出血、破裂、壞死、神經(jīng)麻痹，甚至組織器官損傷。包括術(shù)中、術(shù)后及麻醉中，麻醉后的并發(fā)癥，一般分早期并發(fā)癥和晚期并發(fā)癥兩大類。

　（2）病案內(nèi)容

　 ①病案首頁：是否有缺項(xiàng)、錯(cuò)誤或填寫不全。

　 ②病史記錄：是否有主訴、記錄有符合規(guī)定，記錄未按時(shí)完成、病史記錄不全、描述不當(dāng)、記錄有重要遺漏等。

　 ③體格檢查：是否有漏項(xiàng)或不準(zhǔn)確。

�、軐�(shí)驗(yàn)室及特殊檢查：是否有檢查不及時(shí)，缺項(xiàng)或檢查不合理影響診斷治療。

　 ⑤診斷及鑒別診斷：是否無擬診討論，依據(jù)不全，無檢查或治療計(jì)劃，診斷不及時(shí)或不合理，疾病名稱不正確等。

　 ⑥病程記錄：有否記錄不全，不按規(guī)定要求記錄，不按時(shí)查房，未正確反映查房意見，沒有討論分析或未體現(xiàn)見解，重要病情變化，體征檢查變化或處理未作記錄，要改醫(yī)囑未記錄原因，檢查檢驗(yàn)結(jié)果異常未記處理措施，治療用藥有原則錯(cuò)誤，手術(shù)適應(yīng)癥選擇不當(dāng)， 死亡病歷無死亡記錄，繼發(fā)感染，院內(nèi)感染沒有記錄等。

　 ⑦手術(shù)和麻醉記錄：是否缺項(xiàng)，無術(shù)前討論記錄，無手術(shù)同意書，有涂改、無主治醫(yī)師或主任簽字，未按時(shí)完成，無手術(shù)記錄，記錄不準(zhǔn)確，無麻醉記錄，無會(huì)診記錄等。

　 ⑧其它記錄：是否缺項(xiàng)、有遺漏、不符合要求等。

　 ⑨病歷各項(xiàng)資料：是否文詞通順，術(shù)語正確，字體難認(rèn)，是否有涂改錯(cuò)別字，自創(chuàng)字、外文拼寫縮寫是否正確，檢查單有無錯(cuò)誤，粘貼亂、標(biāo)記不符合規(guī)定，病歷資料各頁有無姓名、住院號(hào)、頁數(shù)、漏填項(xiàng)等。

　 ⑩其它：是否抽查病案丟失，遺失部分資料，出院病案 3 天內(nèi)未歸檔，死亡病案超過 7 天、出院病案超過 1 天不歸檔。

　3.病案管理工作質(zhì)量與評(píng)價(jià)

　 （1）病案管理工作質(zhì)量控制參考指標(biāo)

　 1、病案編號(hào)準(zhǔn)確率 100%

　 2、新建病案各項(xiàng)目填寫符合率>98%

　 3、病人姓名索引排位準(zhǔn)確率>98%

　 4、分科掛號(hào)準(zhǔn)確率>98%

　 5、查找病案分科傳送準(zhǔn)確率>98%

　 6、門診病案供應(yīng)率>96%

　 7、住院病案供應(yīng)率>96%

　 8、門診病案當(dāng)日回收率>95%

　 9、出院病案 3 日內(nèi)回收率>100%

　 10、門診病案整理合格率>96%

　 11、出院病案整理合格率>98%

　 12、病案歸檔排架準(zhǔn)確率>99%

　 13、報(bào)告單歸檔（粘貼）排架準(zhǔn)確率>99%

　 14、病案存貯管理完好率>96%

　 15、病案縮微膠片存貯管理完好率>98%

　 16、病案縮微準(zhǔn)確率 100%

　 17、疾病分類和編碼符合率>96%

　 18、手術(shù)分類和編碼符合率>98%

　 19、病案信息計(jì)算機(jī)錄入準(zhǔn)確率>98%

　 20、隨訪發(fā)信準(zhǔn)確率>98%

　 21、隨訪資料處理（歸檔）符合率>99%

　 22、病案光盤錄入準(zhǔn)確率 100%

　 （2）病案管理工作中的差錯(cuò)缺點(diǎn)

　 發(fā)生下列問題應(yīng)視為差錯(cuò)：

　 ①玩忽職守泄漏病案資料內(nèi)容。

�、跓o借條或批準(zhǔn)手續(xù)，擅自出借病案。

　 ③處理病案資料內(nèi)容張冠李戴。

�、芗膊。ㄊ中g(shù)）分類編碼書寫或計(jì)算機(jī)錄入中錯(cuò)誤或遺漏。

　 ⑤病案責(zé)任性丟失，粘污，挖補(bǔ)，涂抹，水浸，雨淋等。

　 發(fā)生下列問題可視為缺點(diǎn)：

　 ①寫錯(cuò)或計(jì)算機(jī)錄錯(cuò)病案號(hào)。

　 ②掛號(hào)明顯掛錯(cuò)科別。

　 ③病案資料項(xiàng)目未按規(guī)定填寫或錄入計(jì)算機(jī)。

　 ④漢語拼音拼錯(cuò)、寫錯(cuò)。

　 ⑤索引卡片明顯排錯(cuò)、倒錯(cuò)。

　 ⑥建重號(hào)病案。

　 ⑦病案找錯(cuò)或送錯(cuò)科室。

　 ⑧歸檔病案排錯(cuò)、插措。

　 ⑨”預(yù)約病案“處理錯(cuò)。

　 ⑩報(bào)告單歸檔（粘貼）錯(cuò)。

　 ⑾報(bào)告單處理未按規(guī)定。

　 ⑿病案整理不合格。

　 ⒀”借條病案“未按時(shí)催還或注銷。

　 ⒁不按制度管理規(guī)定蓋章、建病案、借病案。

　 ⒂發(fā)現(xiàn)或同意他人自找病案，從庫房隨意取走病案等。

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