[災(zāi)難中的心理危機干預(yù)] 折中的心理危機干預(yù)

　　摘要：災(zāi)難事件是一種特殊類型的生活事件，因其超出個體應(yīng)對能力，因此災(zāi)難事件后常并發(fā)一系列的精神衛(wèi)生問題，急性應(yīng)激障礙、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙、抑郁癥、自殺是災(zāi)后常見精神衛(wèi)生問題。本文回顧了近年來災(zāi)難事件相關(guān)精神障礙的研究，并總結(jié)了去年發(fā)生在我國的兩次重大災(zāi)難性事件的相關(guān)研究結(jié)果，從精神病學(xué)視角對災(zāi)難事件后心理危機干預(yù)策略進行了探討。
　　關(guān)鍵詞：災(zāi)難；心理危機干預(yù)；創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙
　　分類號B849；R395.4
　　
　　災(zāi)難作為一種特殊類型的生活事件，它往往與危機共同存在。災(zāi)難事件的結(jié)果也不僅僅是生命和財產(chǎn)的損失，由于災(zāi)難本身極大的超出了社區(qū)和個體的應(yīng)對能力，災(zāi)難事件不可避免會導(dǎo)致易感個體繼發(fā)各種常見精神衛(wèi)生問題。
　　災(zāi)難事件后常見的精神衛(wèi)生問題可以分為6組相對獨立的后果：1)災(zāi)后特定精神障礙；2)非特定的悲傷反應(yīng)；3)其他健康相關(guān)問題：4)長期慢性的生計相關(guān)問題：5)資源喪失；6)青少年特定問題。其中，災(zāi)后特定精神障礙是國內(nèi)外研究最為集中的一個領(lǐng)域，災(zāi)后特定精神障礙主要指急性應(yīng)激障礙、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙、抑郁癥以及自殺等。
　　
　　1　災(zāi)后特定精神障礙
　　
　　1.1　急性應(yīng)激障礙
　　ASD指的是在創(chuàng)傷性事件發(fā)生后2日至4周之內(nèi)發(fā)生的急性精神障礙。ASD的癥狀表現(xiàn)主要包括災(zāi)后一般癥狀群、分離性癥狀群、再體驗癥狀群、焦慮－警覺性增高癥狀群和回避癥狀。之前的研究表明，災(zāi)難性事件后ASD發(fā)生率從3.9％～33％不等；趙國秋。汪永光，王義強，傅素芬，曹日芳，1998；趙國秋，汪永光，王義強，傅素芬，曹日芳，馬寧祥等，2008)。去年，我們對“4?28”膠濟鐵路火車相撞事故傷員和“5?12”汶川地震后災(zāi)區(qū)群眾開展了ASD現(xiàn)場診斷和心理危機干預(yù)工作。結(jié)果提示，完成ASD現(xiàn)場診斷和干預(yù)的“4?28”膠濟鐵路火車相撞事故傷員22.6人中，年齡最小為6歲，最大為82歲，平均39.49±14.94歲�！�4?28”膠濟鐵路火車相撞事故傷員中ASD發(fā)生率為9.73％，傷員中主要以再體驗癥狀群(45.58％～53.10％)、災(zāi)后一般癥狀群(42.48％～53.54％)和焦慮，警覺性增高癥狀群(22.12％～7.08％)為主(趙國秋，汪永光，王義強，傅素芬，曹日芳，2008)。完成ASD現(xiàn)場診斷和干預(yù)的874名“5?12”汶川地震后災(zāi)區(qū)群眾中，年齡最小為7歲，最大為94歲，平均33，54±17.50歲�！�5?12”地震后災(zāi)區(qū)群眾ASD發(fā)生率為12.59％，災(zāi)區(qū)群眾中最為常見的癥狀為分別是焦慮，警覺性增高癥狀群(54.69％～68.76％)、災(zāi)后一般癥狀群(31.69％～7.21％)和闖入癥狀群(29.41％～35.81％)(趙國秋，汪永光，王義強，傅素芬，曹日芳，馬寧祥等，2008)。
　　兩次災(zāi)難性事件的結(jié)果比較提示，4?28膠濟鐵路事故的直接受害人群ASD發(fā)生率(9.73％)，與5?12汶川地震中災(zāi)區(qū)群眾ASD發(fā)生率(12.59％)相當(dāng)。而兩次災(zāi)難性事件在ASD的五大癥狀群發(fā)生分布上則存有較大差異。5?12汶川地震災(zāi)區(qū)群眾的焦慮―警覺性增高癥狀高發(fā)，這可能與此次地震的特殊類型有關(guān)，余震不斷是警覺性癥狀的主要原因之一。4?28膠濟鐵路火車相撞事故傷員的再體驗癥狀群的高發(fā)，可能與傷員直接暴露于慘烈的死亡事故現(xiàn)場有關(guān)。這提示災(zāi)難事件類型的不同和災(zāi)難事件發(fā)生時的相關(guān)時間、空間因素均可能是ASD各癥狀群發(fā)生的重要影響因素。
　　1.2　創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙
　　PTSD是災(zāi)難事件發(fā)生1月后最為常見的精神障礙，在美國精神病學(xué)會出版的精神神經(jīng)病診斷統(tǒng)計手冊第4版診斷體系中，兩者在癥狀標(biāo)準(zhǔn)上具有較大的重疊性。同時兩者在病程標(biāo)準(zhǔn)上又作為一組疾病的兩個階段出現(xiàn)，ASD限定于2天至4周內(nèi)，而PTSD特指符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)達(dá)1月以上者。Galea等(2005)回顧了自1980～2003年24年所有的災(zāi)難相關(guān)PTSD文獻，人為災(zāi)害事故后受害者PTSD患病率從25％到75％不等，而自然災(zāi)害后的相關(guān)人群PTSD患病率從5％～60％不等。我們對5?12地震災(zāi)區(qū)安置點群眾的回訪結(jié)果表明，來自重災(zāi)區(qū)的安置點災(zāi)民PTSD的5月時點患病率為PTSD發(fā)生率21.3％，災(zāi)區(qū)青少年P(guān)TSD的5月時點患病率為10.21％。
　　由于PTSD的高度致殘率及病程慢性遷延的特點，因此災(zāi)后PTSD的防治已成為各國災(zāi)難事件后心理衛(wèi)生工作的重點。認(rèn)識PTSD的高危因素，則是PTSD防治工作的重要參考依據(jù)。我們的結(jié)果表明，5?12汶川地震后女性、有親屬傷亡、存在重度財產(chǎn)損失是災(zāi)區(qū)災(zāi)民ASD的高危因素，而少數(shù)民族、低年齡、受傷、親人受傷、家庭財產(chǎn)損失、對余震的擔(dān)心程度則是青少年P(guān)TSD的高危因素。結(jié)果提示，災(zāi)后減少傷亡、降低災(zāi)區(qū)群眾財產(chǎn)損失，以及給予女性和兒童特別關(guān)注，有助于降低災(zāi)后ASD和PTSD的發(fā)生。
　　1.3　抑郁癥及自殺
　　抑郁癥被認(rèn)為是災(zāi)難事故后的第二位常見精神障礙，抑郁癥也是災(zāi)難后PTSD的主要共病之一。災(zāi)后抑郁癥研究僅次于PTSD，36％的災(zāi)難相關(guān),ON學(xué)研究均對抑郁癥做了報道。如同災(zāi)后PTSD的患病率存在較大的差異性，文獻報道災(zāi)后抑郁癥的患病率從5.4％到52％不等。然而，可以確定的是災(zāi)難性事件作為一個重大的生活事件，增加棚關(guān)人群羈患抑郁癥的風(fēng)險。兩個研究同時在9?11事件后的第六個月對紐約普通居民進行了電話調(diào)查，6月的時點患病率分別為9.4％和12.4％，均顯著高于美國普通人群6.6％的抑郁癥一年患病率
　　自殺是災(zāi)難事件發(fā)生時緊急救援及災(zāi)后重建工作中面臨的一個重大精神衛(wèi)生學(xué)問題。Krug等(1998)回顧了自1982年到1989年美國377個郡縣災(zāi)難事件發(fā)生后自殺率4年變化情況，結(jié)果提示洪澇、颶風(fēng)、地震等自然災(zāi)害后自殺率均高于往年。其中，洪澇災(zāi)害發(fā)生后人群自殺率四年內(nèi)較前期顯著增加，發(fā)生颶風(fēng)災(zāi)害后自殺高風(fēng)險期主要在災(zāi)后的前兩年，而地震災(zāi)后自殺的高峰期發(fā)生在災(zāi)后的第一年，地震災(zāi)后第一年內(nèi)自殺率較同期增加了62.9％。Chou,Huang和Lee(2003)報道發(fā)生在我國臺灣的1999年地震中的受害者自殺發(fā)生率是非受害者的1.71倍，地震受災(zāi)區(qū)域人群自殺發(fā)生率是非受災(zāi)區(qū)域的1.31倍。災(zāi)難后自殺問題不僅與災(zāi)難中的資源喪失、長期慢性的生計問題、其他軀體健康問題相關(guān)，PTSD，抑郁癥等災(zāi)后特定精神障礙的發(fā)生亦是自殺的危險因素之一。NCS的數(shù)據(jù)提示，PTSD的患者自殺行為發(fā)生率是其他個體的6倍，19％的PTSD患者有自殺企圖，提示災(zāi)難事件加強精神衛(wèi)生服務(wù)對自殺預(yù)防的重要性。
　　
　　2　災(zāi)難中的心理危機干預(yù)
　　
　　2.1　PTSD的自愈傾向與災(zāi)難中的心理危機干預(yù)
　　災(zāi)難事件發(fā)生后開展心理危機干預(yù)的重要內(nèi)容 之一，便是盡可能降低災(zāi)難事件對個體心理的遠(yuǎn)期影響，降低災(zāi)后特定精神障礙的發(fā)生率。然而由于個體本身具有的自然康復(fù)能力，因此是否及時提供專業(yè)的心理危機干預(yù)服務(wù)，以及提供何種類型的心理危機干預(yù)，是災(zāi)后心理危機干預(yù)工作中爭論較為激烈的問題之一。
　　Silver等(2002)的縱向研究發(fā)現(xiàn)，9?11恐怖襲擊后紐約州之外的個體刨傷后應(yīng)激癥狀從2月時的17％很快下降至6月的5.8％。幾乎所有的PTSD心理治療的文獻均提示，等待治療組PTSD癥狀也有一定程度的改善。因此，識別災(zāi)難中的個體是否自然康復(fù)，成為是否及時提供心理危機干預(yù)服務(wù)以及采取何種類型心理危機干預(yù)技術(shù)的關(guān)鍵。此項研究中同時指出，個體能否及時采取正確的應(yīng)對策略，是其創(chuàng)傷后應(yīng)激癥狀是否得以自然康復(fù)的重要因素。North等(2001)結(jié)果也提示，早期的應(yīng)對策略失能可以預(yù)測3年后的FFSD發(fā)病率。
　　另一方面，個體在災(zāi)難事故后存在的PTSD中的c類癥狀(即，回避癥狀和麻木癥狀)，對預(yù)后有著重要的價值。另一項的研究提示，PTSD中c類癥狀對PTSD的最終診斷具有極高的預(yù)測價值，同時c類癥狀還可以預(yù)測其他精神障礙的發(fā)生，以及是否存在共病情況和社會功能不良等。災(zāi)后存在PTSD的回避癥狀及麻術(shù)癥狀的個體往往不能很好的利用社會心理支持網(wǎng)絡(luò)資源、并缺乏正確的應(yīng)對策略，被認(rèn)為是其最后結(jié)局不良的主要原因
　　因此，災(zāi)難事件發(fā)生后能否及時采取正確的應(yīng)對策略和利用社會心理網(wǎng)絡(luò)資源是病情能否自然康復(fù)的關(guān)鍵。
　　2.2　災(zāi)難中的心理危機干預(yù)評估
　　現(xiàn)場心理危機評估是整個心理危機干預(yù)的一項重要內(nèi)容，快速、有效、人性化的心理危機干預(yù)評估在一定程度上決定了心理危機干預(yù)整體的成敗。從精神衛(wèi)生的視角，心理危機干預(yù)中的評估應(yīng)著重在于是否能夠及時發(fā)現(xiàn)PTSD的潛在人群。然而，事實上目前國內(nèi)外尚缺乏公認(rèn)有效的工具。心理危機三維篩選評估工具應(yīng)用最為廣泛，分別從認(rèn)知、情感、行為三個維度進行總體評分，但未針對PTSD開展相關(guān)篩查。急性應(yīng)激反應(yīng)問卷對ASD和創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙缺乏有效的區(qū)分度。Bryant等(1998)年創(chuàng)制的ASD訪談工具，雖然對于ASD具有良好的靈敏度和特異性，但是不能很好預(yù)測PTSD的結(jié)果。Bryant等(2000)年使用的ASD自評量表，可以預(yù)測PTSD的發(fā)生，但又缺乏特異性，有1/3得分在參考評分水平以上的人并沒有發(fā)生PTSD。評估工具的問題在一定程度上可能反映了ASD本身并不能夠準(zhǔn)確預(yù)測PTSD發(fā)生的問題。根據(jù)之前的研究結(jié)果，PTSD中C類癥狀同樣可以很好預(yù)測包括PTSD在內(nèi)的特定災(zāi)后精神障礙的診斷。因此，災(zāi)難事件中開展PTSD中C類癥狀的評估可能具有較高的預(yù)測價值。
　　2.3　災(zāi)難中的心理危機干預(yù)技術(shù)
　　災(zāi)難中的心理危機干預(yù)技術(shù)主要包括緊急事件晤談、認(rèn)知行為治療、眼動脫敏和信息再加工治療、精神動力治療等。
　　2.3.1　緊急事件晤談(CISD)
　　CISD在心理危機干預(yù)中應(yīng)用最為廣泛，其主要目的是加速災(zāi)難中個體的康復(fù)過程。CISD之后人們又提出了CISM的概念，將原有的CISD的單一訪談治療的概念，擴展為多成份的整體干預(yù)計劃，包括災(zāi)前培訓(xùn)、CISD、隨訪及個案管理等內(nèi)容。然而CISD早期干預(yù)的效果目前存在較大的爭議。一項系統(tǒng)綜述結(jié)果提示，CISD治療并不能提高其康復(fù)進程，甚至?xí)�產(chǎn)生進一步的損害讓災(zāi)難中個體變得更為敏感。導(dǎo)致個體喪失自然康復(fù)的機會。有人更是直言，CISD并非是一個有效的心理危機干預(yù)技術(shù)，在危機干預(yù)時不應(yīng)該被常規(guī)使用。
　　然而也有人指出CISD作為CISM的一部分在心理危機干預(yù)中是積極有效的，之所以前期的研究認(rèn)為CISD沒有效果，甚至產(chǎn)生負(fù)面的效果，可能是因為CISD的使用超出了其使用推薦的時間宙，以及CISD的操作人員缺乏足夠的培訓(xùn)等原因造成的。目前國內(nèi)心理危機干預(yù)實際工作中CISD亦是開展較為廣泛的，CISD至少在一定程度上能夠緩解個體的負(fù)性情緒反應(yīng)已成共識。之前的研究結(jié)果提示，嚴(yán)格掌握CISD的使用時間窗、CISD干預(yù)人員的培訓(xùn)以及是否有著一個整體的緊急事件管理計劃(CISM)至關(guān)重要。
　　2.3.2　認(rèn)知行為治療(CBT)
　　認(rèn)知行為治療是災(zāi)難心理危機干預(yù)和災(zāi)后PTSD防治中重要的心理治療技術(shù)，認(rèn)知行為治療包括了認(rèn)知重建技術(shù)的成份，還包括了暴露治療和焦慮管理程序的內(nèi)容，具體在應(yīng)用時往往更多的是各種技術(shù)的整合應(yīng)用。包括美國在內(nèi)的多個國家均將CBT列為一線的ASD/PTSD防治指南心理危機干預(yù)技術(shù)。Marks等(1998)對經(jīng)歷不同創(chuàng)傷事件的PTSD患者分別實施了延長暴露、認(rèn)知重建、延長暴露+認(rèn)知重建、放松治療，延長暴露治療和認(rèn)知重建治療均有效。暴露治療為患者提供了對創(chuàng)傷情景再加工的機會，從而降低了對創(chuàng)傷情景的情緒反應(yīng)水平。認(rèn)知重建則主要通過改變?yōu)碾y中個體的自動負(fù)性認(rèn)知，讓個體重新得以獲得安全感與成就感。
　　CBT在災(zāi)難后早期危機干預(yù)的應(yīng)用亦有少量報道。Bryant等(1999)報道CBT同時對ASD和慢性PTSD有效，療效好于支持性心理治療。然而，到目前為止CBT在早期心理干預(yù)中的應(yīng)用價值尚缺乏足夠研究。
　　2.3.3　眼動脫敏和信息再加工治療(EMDR)
　　EMDR同CBT已經(jīng)被包括美國心理學(xué)會及多個國家和部門列為PTSD防治的重要治療方法之一。系統(tǒng)綜述的結(jié)果均提示，EMDR對FTSD的療效等同于CBT，而好于其他治療技術(shù)。然而，也有學(xué)者對EMDR的提出了質(zhì)疑，認(rèn)為EMDR的眼動似乎沒有必要，其程序過于復(fù)雜，又類似于系統(tǒng)脫敏療法等，并且對其療效的穩(wěn)定性提出了質(zhì)疑。
　　到目前為止，EMDR在災(zāi)難后早期心理危機干預(yù)中的應(yīng)用尚缺乏足夠的研究報道。我們之前在“4?28”膠濟鐵路火車相撞事故傷員的心理危機干預(yù)過程中，對診斷為ASD的22名傷員(男性7人，女性15人)開展了EMDR治療性干預(yù)，并進行了干預(yù)效果評估。結(jié)果提示，EMDR能有效改善4?28膠濟鐵路事故傷員的驚恐(Z=3.941，p

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