醫(yī)保城幾點開門_醫(yī)保向“第三類人”開門

　　51歲的梁樹嶺家住河北青縣電影公司宿舍的一所老平房，他原是縣縫紉機廠的職工，因企業(yè)破產(chǎn)，于2002 年下崗，6000 元買斷工齡的費用，除了繳納養(yǎng)老保險，沒剩下多少。老梁的妻子沒有工作，還有高血壓、糖尿病，他的兩個女兒，一個上大學，一個上高中。下崗后老梁在一家飼料廠看大門，每月工資400 元，政府照顧他，每月還有 200 元的低保，不足 600 元，這便是每月全家所有的進項。
　　老梁說，一家人最怕的就是生病，有了病就扛著，厲害了到藥店自己買點藥吃，“不敢住院啊，我們住不起�！�
　　按國家政策，梁樹嶺可以參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險，不過下崗后他得自己掏全部保險費，（為上年當?shù)仄骄�年收入�?7.5% ，一般在崗人員由單位負擔 5% ，個人負擔 2.5% ），每年大約 1000 元左右，“我掏不起，其他下崗的工友們也都沒參加，太貴了�！�
　　許多下崗無業(yè)人員與梁樹嶺有同樣的感受：“我們比農(nóng)民們還困難，畢竟農(nóng)民們還有土地撐著，吃住都不成問題，而且農(nóng)村消費也低，日子比我們好過�！�
　　23歲的柳見秀在縣城開了家理發(fā)店，并代賣一些化妝品，每月收入1500元左右，“日子還湊合，就是怕得病，現(xiàn)在年輕，有病還能扛，上了歲數(shù)就不知道了�！�
　　按政策規(guī)定，像小柳這樣的自由職業(yè)者也可以參加職工醫(yī)療保險，但每年1000多元的費用，“還是有些舍不得，商業(yè)保險就更貴了�！毙×�有些無奈地說。
　　像老梁和小柳這樣的人，被稱作醫(yī)保制度中的“第三類人”。在當下的中國，城鎮(zhèn)職工有基本醫(yī)療保險；在農(nóng)村，新型農(nóng)村合作醫(yī)療也對農(nóng)民醫(yī)保有了制度安排，已在全面鋪開之中。唯有城市里職工群體之外的其它城鎮(zhèn)居民――城鎮(zhèn)個體工商戶、無業(yè)人員、職工家屬、農(nóng)民工、未成年人等成了醫(yī)保制度的“被遺忘的角落”，而恰恰這個群體是城市里最脆弱的群體，有的甚至比農(nóng)民還要貧弱。
　　“第三類人”到底有多少？最新數(shù)據(jù)顯示，截至2006年底，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險覆蓋了1.57億人，而全部城鎮(zhèn)人口為5.77億人；也就是說，中國的“第三類人”至少有4億多人，其中相當一部分人生活在困窘中。
　　這樣的人群不僅分布在縣城里，在一些大中城市，他們也以驚人的數(shù)量規(guī)模存在著。在石家莊，我們隨機采訪的大量無業(yè)、下崗人員都表示，他們感覺自己的生活水平和抗風險能力已遠遠低于農(nóng)民，而生病、特別是患大病住院已成了他們最大的生活恐懼。
　　
　　青縣試驗
　　
　　2005年，青縣成為河北省“新型農(nóng)村合作醫(yī)療”（簡稱新農(nóng)合）試點縣，全縣農(nóng)民開始參加合作醫(yī)療，看著祖祖輩輩沒有醫(yī)療保障的農(nóng)民兄弟也有了“后路”，這些城市居民有些坐不住了。
　　青縣醫(yī)保所所長陳曰發(fā)介紹說，全縣近4萬沒有單位的城鎮(zhèn)居民，只有 200 來人參加了城鎮(zhèn)職工合作醫(yī)療保險�！奥毠めt(yī)保報銷比例高，可以達到70%~80%，用藥范圍也比合作醫(yī)療大3倍，青縣年封頂線為3萬。但費用也高，參加的人都是經(jīng)濟條件好的，人數(shù)很少�！�
　　青縣合作醫(yī)療管理中心主任孟捷說，也有一些條件好的城市居民上了商業(yè)保險，但涉及人群也不多。
　　2005 年冬，一場流行感冒，許多人病倒了，青縣政協(xié)委員、青縣大杜莊中學副校長戴書升發(fā)現(xiàn)農(nóng)民們有合作醫(yī)療，干部職工有城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險，他們中的重癥人員都去住院治療，而城鎮(zhèn)里沒有正式單位的無業(yè)、個體人員因為經(jīng)濟困難住院的很少，城鎮(zhèn)職工家里的老人和孩子也沒有醫(yī)療保險。于是，2006 年 2 月，戴書升提交了《非在職職工城鎮(zhèn)居民醫(yī)療問題需要關注》的提案。讓他沒想到的是，提案很快得到了縣衛(wèi)生局的答復，青縣“新型城鎮(zhèn)合作醫(yī)療”（簡稱新城合）正在準備推行。在 2005 年 1 月青縣推行“新農(nóng)合”之前，縣里就考慮把城鎮(zhèn)沒有職工醫(yī)保的居民并入“新農(nóng)合”，但經(jīng)請示上級，答復是尚沒有政策。
　　在這里，有這樣一個事實：新農(nóng)合是在國家統(tǒng)一政策和部署下進行的，是對上級政令的服從和執(zhí)行，而城市合作醫(yī)療，則是由縣里自己發(fā)起，需要自掏腰包。從一組數(shù)字里，我們可以看到這項決策的重量：正在推廣中的農(nóng)村合作醫(yī)療，每個農(nóng)民每年出10元，中央財政出20元，省、市、縣財政各出8、6、6元，而要自己在城鎮(zhèn)推行新城合，在國家沒有具體政策、沒有上級財政補貼的情況下，財政補貼這一塊就全部需要縣政府自己來拿，即居民拿10元，縣財政拿40元。經(jīng)調(diào)查統(tǒng)計，該縣共有4.2萬多名城鎮(zhèn)居民符合城鎮(zhèn)合作醫(yī)療保障的參合范圍，為此，該縣財政要拿出160多萬元�？睢�
　　而青縣并不是十分富裕的縣，縣財政收入在省里只是中游水平，但經(jīng)過認真考慮后，青縣政府決定還是要把這件事干下去，2006年4月，青縣最后決定套用新農(nóng)合的模式，出臺低水平、廣覆蓋城市無任何醫(yī)保人群的“新城合”醫(yī)療保障方案，2006年5月1日，該方案正式施行。
　　青縣衛(wèi)生局局長劉永寬介紹，青縣模式的新城合其實就是復制新農(nóng)合中的 “家庭賬戶 + 大病統(tǒng)籌（住院）模式，具體實現(xiàn)形式=門診報銷 + 住院報銷 + 慢性病大額門診補償。參合居民以家庭為單位，每人每年繳納 10 元（低保人口、特困家庭由縣民政局出資），作為門診醫(yī)療基金，縣財政每人補貼40元，作為大病統(tǒng)籌基金。
　　劉永寬說，青縣模式的顯著特點是大�。ㄗ≡海┑钠鸶饵c（能夠報銷的最低住院費）壓得很低：鄉(xiāng)級（社區(qū)）醫(yī)院 50 元，報銷比例為 55% ，縣級醫(yī)院300 元，報銷比例為 45%，縣外醫(yī)院1000 元，報銷比例為 40%。2006 年，每個參合居民的報銷封頂線為 1.5萬元。 在此基礎上，又增加了10 種慢性病大額門診補償，這10 種慢性病是腎透析、癌癥等，因為這些疾病即使不住院，每年的花費也是非常巨大的。
　　新城合的管理機構、合作方法、報銷比例、管理模式都是利用新農(nóng)合的基礎，在城區(qū)，居委會代替了村委會的作用，因為有新農(nóng)合在農(nóng)村成功推行的影響，許多城鎮(zhèn)居民盼望已久，開展得很順利�！翱紤]城鎮(zhèn)居民中老人孩子的比例大，住院幾率高，我們計劃2007縣財政補貼每人增加 10 元，同時將報銷封頂線提高到2萬元�！� 劉永寬介紹說。
　　梁樹嶺全家4口也加入了“新城合”，政府也免掉了每人每年的 10 元錢。6 月初，他病倒了，住到了社區(qū)醫(yī)院，花了 1100 多元，按 55% 的報銷比例報了 600 元，“真沒想到，合作醫(yī)療頂了大用。”梁樹嶺高興地說。
　　到2006年底，青縣新城合參合人數(shù)已達到22033 人，參合率為67.3% 。從2006年 5 月 1 日到 12 月31日，8個月共有 517 人次住院報銷，報銷總額為 460055 .58 元，人均報銷 889.86 元。孟捷介紹，青縣“新城合”運行以來的基金使用率達78. 32% 。
　　
　　青縣“新城合”實驗的標本意義
　　
　　城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，都是政府先行選擇試點地、然后在全國自上而下鋪開的社會醫(yī)療保險制度。相對而言，城鎮(zhèn)居民合作醫(yī)療則顯得單薄多了，有人稱之為是一種自下而上的“草根探索”。
　　然而正是這種“草根探索”，使我們不少地方已經(jīng)開始直面政府在公共利益分配中的責任擔當。青縣縣委書記趙超英認為，“政府財政政策應當遵循普惠原則，讓更多的老百姓受益，過去我們的社會建設中的主要內(nèi)容――社會保障一直是缺乏的，其中主要是社會政策的缺失�！�
　　但要將政策落到實處，除了政策設計理念外，口袋里有多少錢也是關鍵。青縣模式的新城合對其他地方是否有借鑒意義呢。
　　除青縣外河北省率先開展“新城合”的還有遷安市。遷安市勞動和社會保障局醫(yī)�？仆踯姞I科長介紹，遷安于 2005 年 7 月實施“新城合”，個人每年繳納 140 元（低保人員、學生 60 元），政府補貼 60 元（低保人員、學生 140 元），政府年補貼 200 多萬元，目前有 1 萬多人參保，參合率近 70% ，報銷比例為 50%~70% ，封頂 3 萬元。
　　顯然，遷安市新城合的保障力度和水平要高于青縣模式，但正在青縣學習參觀的一個中等縣的官員說，“遷安我們學不了，太富了，下崗失業(yè)人員比例也小。我們的居民如果要每人每年繳 100 多元，會有好多人負擔不起。如果由財政補貼包下來，財政又支付不起�！�
　　遷安 68 萬人口，2006年的市財政收入達 42 億元，進入2006年全國百強縣，排名位列43，財政狀況在全省名列前茅。而青縣 38.7 萬人口，2006年的縣財政收入只有 4.5 億元。
　　“我們的財政狀況在全省處于中等略偏上水平，財政也有一定緊張，比如每個公務人員的誤餐費每月還有 50 元發(fā)不齊。但搞現(xiàn)在的這種新城合，感覺負擔不大�！壁w超英說。
　　趙超英介紹，新城合與新農(nóng)合一樣，由衛(wèi)生、財政、民政、審計、紀檢等部門綜合管理，基金是封閉運行的，政府指定的銀行管錢不管賬，合作管理機構管賬不管錢，通過嚴格的定期審計保障它的安全運行。
　　國家新型合作醫(yī)療技術指導專家組成員劉永華介紹，國家現(xiàn)在對城鎮(zhèn)職工之外的居民的醫(yī)療保障問題，還沒有制定出政策，主要是精力、財力的問題，這部分人的醫(yī)療保障肯定要解決，否則不公平，每個群體都應受到國家政策的惠澤�，F(xiàn)在青縣自己搞起來，而且它又是一個中等經(jīng)濟狀況的縣份，所以它成功的經(jīng)驗很有推廣價值。
　　青縣的社會、經(jīng)濟發(fā)展水平在河北省處于中游位置，而河北省的社會經(jīng)濟發(fā)展水平在全國也處于中游位置，這的確意味著，青縣能做到的，全省大部分縣市都可以做到，全國大部分縣市也都可以做到。
　　“很多地方的狀況要好于我們。但這個模式不應當是僵死的，應該根據(jù)各地情況進行調(diào)整，比如，10 種門診補償?shù)穆�性病，因為各地的發(fā)病率不同，補償?shù)姆秶�、金額就應因地制宜�！鼻嗫h衛(wèi)生局局長劉永寬說。
　　像青縣一樣，國內(nèi)有不少城市也先后進行了同樣的新城合試驗。而他們的做法，與青縣模式有著很大的類似性。河南省舞鋼市從2006年7月1日開始，該市范圍內(nèi)的4萬多名失地農(nóng)民、無業(yè)人員、下崗職工、學生、幼兒，參加新城合，每人每年繳納10元錢，政府資助每人40元錢，開始享有社會醫(yī)療保障系統(tǒng)的惠澤。很快參保人數(shù)就達到了33755名。安徽金寨縣從2006年11月1日起也開始實施了內(nèi)容差不多的政策。
　　幾乎在各地新城合探索被人們關注的同時，傳來消息：《城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度試點方案》已由勞動和社會保障部等部門草擬完成，有望在全國“兩會”后予以公布。試點將從2007年下半年開始，預計到2009年在全國范圍內(nèi)推開，屆時，醫(yī)保制度將覆蓋全國13億人口，真正實現(xiàn)“全民醫(yī)�！�。盡管這個方案的詳細內(nèi)容還不得而知，但這已經(jīng)印證了各地新城合模式探索的積極價值。
　　
　　“新城合”的路能走多遠？
　　
　　新城合一經(jīng)推出，立即引起了社會各方面的關注，在諸多肯定的聲音中，也有不少人士對它的前途表示悲觀，認為新城合先天不足，能夠走多遠是個未知數(shù)。
　　人們對新城合的疑問主要集中在三個方面：
　　一是普惠性和公平性依然不足。有觀察人士指出，與有單位的城鎮(zhèn)職工相比，農(nóng)民和“第三類人”在醫(yī)保上還在各走各路，兩個醫(yī)保標準并存。很明顯，在最高限補助和報銷比例上，現(xiàn)在，城鎮(zhèn)職工仍然享受著比農(nóng)民、無�？蓞⒌摹暗谌�類人”優(yōu)厚得多的醫(yī)保政策。
　　二是實際效果不大。現(xiàn)在一些地方實行的新城合制度，還只是一種高覆蓋低水平的醫(yī)療保障，報銷比例偏低，一般不到50%，而且有嚴格的上限限制，一般上限在1萬元左右。這不能根本改變?nèi)鮿萑后w看病難、看病貴的處境。醫(yī)療費用、特別是患重病需要到大醫(yī)院的費用仍是這個群體最沉重的負擔。
　　三是體制與制度上的缺陷。由于有關政策法規(guī)的缺位，合作醫(yī)療管理機構目前對醫(yī)院等醫(yī)療機構監(jiān)管無據(jù)可依，對醫(yī)院收費過高的問題沒有什么辦法，而且合作醫(yī)療管理機構與醫(yī)院等一般都由衛(wèi)生行政管理部門管理，互相很難制衡。有專家指出，“只有對醫(yī)療衛(wèi)生體制進行根本性的改革，才有希望走出困境�！薄爸灰�醫(yī)院‘以藥養(yǎng)醫(yī)’、‘開大處方’等做法不改變，想通過合作醫(yī)療減輕人民的就醫(yī)負擔，是不切實際的�！�
　　對這些議論，新城合的實踐者們并不完全否定，劉永寬承認：“在目前的狀況下，只能說是緩解，而不是全面解除他們的醫(yī)療困境�！�
　　青縣一些參合居民也表示，目前，醫(yī)療費用、特別是患重病需要到大醫(yī)院的費用仍太貴了，有了醫(yī)保之后感覺減輕了一些，“報銷比例更高一些當然更好了。”一些人這樣表示著他們的愿望。
　　但如果讓全體城鎮(zhèn)居民都享受城鎮(zhèn)職工的醫(yī)保標準，即便不算每個人繳納的部分即2.5%（約300元，到底有多少人會繳不起暫且不論），由財政補貼繳納其余5%，一年每人最少要繳700元，政府每年就需要拿出近3000萬元，對現(xiàn)在的青縣財政來說，是難以承受的，更何況考慮社會公平性，30萬農(nóng)民也應該包括進來，那財政負擔就是一個天文數(shù)字了。
　　“所以事情還得一步步來�，F(xiàn)在感覺主要的困難是合作醫(yī)療基金還是偏低，縣財政對每個參保居民補貼 40 元，我們測算現(xiàn)在大病患者的報銷比例平均達40%左右，如果補貼每增加 10 元，報銷比例就可以提高 7% ，如果在新城合這一塊上級財政補貼能增加 20 元，就可以達到50%以上。現(xiàn)在各級財政增長比較快，我們相信，隨著財政實力的增強，有希望達到高比例的報銷待遇�！眲⒂缹挊酚^地說。
　　河南舞鋼市市長王新偉也表示，現(xiàn)在農(nóng)民和“第三類人”享受的還是水平很低的保障，但是醫(yī)保投入基金與舞鋼的財政增長會保持同等增長速度，一方面政府加大財政補貼，另一方面，隨著農(nóng)民和“第三類人”自身收入增加，他們繳納的基金也保持同步增長，最終目標是讓這部分人也能享受和城鎮(zhèn)職工同樣的醫(yī)療保險�！爸匾�的是，先讓他們有�？蓞�，再逐漸實現(xiàn)全民適用同一個醫(yī)保標準”。
　　總體看來，盡管新城合仍有許多不盡人意的地方，但許多人仍認為這是一種積極的探索，特別是那些已經(jīng)開始受惠的老百姓，對這個新制度持歡迎態(tài)度。畢竟，對中國人來說，全民醫(yī)保，是破天荒的第一次。
　　有評論人士指出，青縣新城合模式的標本意義在于：醫(yī)保首先是覆蓋問題，只有廣泛覆蓋，讓所有的公民享受公共財政的眷顧，才有基本的社會公平，絕不能覆蓋一部分公民而遺漏另一部分公民。
　　長期以來，我國的各級地方政府是職能單一、蒼白的經(jīng)濟建設型政府，各項公共政策近乎麻木的缺失和空白，對公共福祉的關注被上項目，上GDP等硬指標的熱情所淹沒。許多公共服務投入低，且顯失公平。因此，盡管這些政府施行的新型城市合作醫(yī)療仍有諸多缺陷，而且未來叵測，但這種向公共服務型政府角色回歸的行政理念和積極實踐，依然具有積極意義。

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