醫(yī)保嚴(yán)管之下的“弱勢”醫(yī)院 北京醫(yī)保年底嚴(yán)了

　　2011年5月9日，北京市醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)管理中心公布了對違反醫(yī)保規(guī)定醫(yī)師的首張暫停“醫(yī)保處方權(quán)”罰單：豐臺區(qū)鐵營街道趙公口社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站將醫(yī)保不予報(bào)銷的“傷濕定痛貼”調(diào)換成醫(yī)�？蓤�(bào)銷的“刮痧、頸椎治療”等項(xiàng)目，醫(yī)師朱秋紅作為違規(guī)行為的直接責(zé)任人，被列入“醫(yī)療保險(xiǎn)不信任的醫(yī)師”名單，3年內(nèi)，該醫(yī)師開出的處方醫(yī)療保險(xiǎn)不予報(bào)銷。豐臺區(qū)鐵營街道趙公口社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站也被黃牌警告，違規(guī)行為記入北京市醫(yī)保誠信系統(tǒng)。
　　隨著城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋水平的提高，大量醫(yī)保基金的管理成為醫(yī)保行政部門的重要職責(zé)。如何防止“騙保”行為的發(fā)生，從而將醫(yī)�；�金真正用在刀刃上、替老百姓看好“救命錢”是必須要面臨的問題。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對醫(yī)保基金的審核和支付也因此更趨嚴(yán)格、逐步收緊。盡管如此，一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍會不惜鋌而走險(xiǎn)。
　　事實(shí)上，醫(yī)院對醫(yī)保機(jī)構(gòu)的抱怨由來已久：醫(yī)保機(jī)構(gòu)對醫(yī)院的拒付已經(jīng)影響了其正常運(yùn)轉(zhuǎn)，雙方簽署的協(xié)議有失平等，甚至認(rèn)為醫(yī)保機(jī)構(gòu)是在刻意追求醫(yī)�；�金的結(jié)余。在公眾眼中“強(qiáng)勢”的醫(yī)院在醫(yī)保機(jī)構(gòu)面前，似乎成了忍氣吞聲的“弱勢群體”。
　　醫(yī)院的抱怨
　　矛盾從簽署醫(yī)保協(xié)議的那天便已開始。
　　按照1999年勞社部出臺的《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理暫行辦法》， “社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)政策規(guī)定和與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂的協(xié)議，按時(shí)足額與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。對不符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予支付。”醫(yī)院據(jù)此與醫(yī)保機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議，醫(yī)院為患者提供醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)保機(jī)構(gòu)則向其支付參保者的可報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用。
　　1998年開展的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)非常有限，占醫(yī)院收入的比例并不高，從2007年開始，城鎮(zhèn)居民也開始被逐漸納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系，城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)的基數(shù)由此增大，而新醫(yī)改方案8500億元的政府投入也以“補(bǔ)需方”的醫(yī)保經(jīng)費(fèi)作為主要流向。由此，醫(yī)�；�金的盤子越來越大，醫(yī)保占醫(yī)院總收入的份額隨之提升，在無法忽視的醫(yī)保收入面前，醫(yī)院感覺被扼住了“咽喉”，其與醫(yī)保機(jī)構(gòu)之間的矛盾便開始顯現(xiàn)。
　　中國醫(yī)院協(xié)會醫(yī)保管理分會曾做過一次“醫(yī)院醫(yī)保費(fèi)用拒付問題”的全國調(diào)查，醫(yī)院普遍認(rèn)為，醫(yī)保預(yù)留金比例太大、違約金無法協(xié)商、協(xié)議定額過低是主要問題。據(jù)中國醫(yī)院協(xié)會醫(yī)療法制專業(yè)委員會副主任鄭雪倩介紹，將醫(yī)保統(tǒng)籌支付金額的10%作為考核預(yù)留金是通行的做法，醫(yī)院向醫(yī)保機(jī)構(gòu)結(jié)算時(shí)，醫(yī)保機(jī)構(gòu)每筆先付90%，扣下10%作為預(yù)留金，如果醫(yī)院不能通過年底的考核，預(yù)留的10%將被罰掉。一些地方還另外設(shè)置了15%的特病預(yù)留保證金和5%的住院定額結(jié)算。
　　“有些地方比較寬松，醫(yī)院年底通常能拿回預(yù)留的10%，但是有些地方就比較嚴(yán)苛。比如深圳，年底的考核是分級進(jìn)行，只有達(dá)到了最高的評定等級，才能夠拿到全額，但是最高級別的名額有限，也就是說，即使醫(yī)院做得再好，如果不能進(jìn)入最高等級，就拿不到全額的預(yù)留金。”鄭雪倩說，應(yīng)該有一個(gè)合理的標(biāo)準(zhǔn)，只要醫(yī)院能夠達(dá)到，就可以拿回那10%的錢。而且一旦雙方有異議，應(yīng)該為醫(yī)院設(shè)立申辯的渠道。
　　協(xié)議的定額過低是醫(yī)院抱怨的另一個(gè)問題，一個(gè)病種的醫(yī)療費(fèi)用定額，通常都是按照兩三年以前的標(biāo)準(zhǔn)來執(zhí)行�！氨本┑那闆r要好一些，根據(jù)我的了解，一些地方甚至發(fā)生了因此而拒絕收醫(yī)保患者的惡性事件，因?yàn)獒t(yī)保機(jī)構(gòu)將手術(shù)費(fèi)用壓得太低，以至于醫(yī)院如果接收醫(yī)�；颊叩脑�，會覺得虧錢，醫(yī)院的積極性受到了很大影響。比如有些地方規(guī)定做產(chǎn)科檢查的指標(biāo)是500元，超出的部分就不予報(bào)銷，那醫(yī)院就會抱怨，光做一個(gè)B超就得多少錢？”鄭雪倩說，在調(diào)研的過程中，很多醫(yī)院一提到醫(yī)保機(jī)構(gòu)，就感到憤怒不平。
　　而醫(yī)保后付制則更讓醫(yī)院感到被動，醫(yī)�；颊咚�用的醫(yī)療費(fèi)用往往延遲一個(gè)月才能報(bào)銷，醫(yī)院要先墊付這部分錢，這給它們的前期運(yùn)轉(zhuǎn)帶來了不小的壓力。鄭雪倩說，目前醫(yī)保付費(fèi)占醫(yī)療機(jī)構(gòu)總收入的38%，如此大的比例讓醫(yī)院無法拒絕這個(gè)市場。在2011年5月中旬召開的中國醫(yī)院院長論壇上，人保部醫(yī)療保險(xiǎn)司司長姚宏稱，預(yù)計(jì)今年全國醫(yī)�？傊С鰧⒄坚t(yī)療機(jī)構(gòu)總收入的50%以上。這對醫(yī)院來說，卻未嘗是個(gè)絕對的好消息。醫(yī)保的報(bào)銷額度越大、覆蓋的水平越廣，醫(yī)院和醫(yī)保機(jī)構(gòu)之間的關(guān)系將更加復(fù)雜化。
　　
　　雙方地位不平等
　　“醫(yī)院不應(yīng)該抱怨預(yù)留金和延緩支付的問題，實(shí)際上10%的預(yù)留金也不算多，任何一個(gè)合同關(guān)系都會這么做，醫(yī)院履行了合同才能拿到錢，這沒什么可抱怨的，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)院之間應(yīng)該是合同關(guān)系，但是目前，這種合同關(guān)系并沒有建立好。”北京大學(xué)政府管理學(xué)院教授顧昕說。
　　鄭雪倩曾碰到這樣一個(gè)案例：一家醫(yī)院和附近的眼鏡公司達(dá)成了“合作”，醫(yī)院介紹病人去那里配眼鏡，費(fèi)用可以拿到醫(yī)保去報(bào)銷，“騙保”兩年之后，正值醫(yī)保部門加強(qiáng)管理，醫(yī)院則撕毀了與眼鏡公司的合同，這對眼鏡公司來說，無異斷了財(cái)路，于是便到醫(yī)保機(jī)構(gòu)舉報(bào)。經(jīng)過查證，醫(yī)保機(jī)構(gòu)打算對醫(yī)院的“騙保”行為做出處罰。該醫(yī)院則表示異議：如果是行政處罰，兩年追究責(zé)任的期限已過，如果此前與醫(yī)保機(jī)構(gòu)簽訂的屬于民事協(xié)議，那么處罰金額就應(yīng)該協(xié)商，而事實(shí)上，簽訂協(xié)議之時(shí)，醫(yī)院只能接受醫(yī)保機(jī)構(gòu)的逐條規(guī)定。醫(yī)保協(xié)議的實(shí)質(zhì)到底是行政屬性還是民事屬性，意味著醫(yī)院與醫(yī)保機(jī)構(gòu)之間是上下級關(guān)系還是對等關(guān)系。而雙方權(quán)責(zé)和地位的模糊，正是醫(yī)院產(chǎn)生抱怨的根源。
　　如果醫(yī)保協(xié)議是行政合同，對于行政強(qiáng)制處罰不服，醫(yī)院就可以要求行政復(fù)議，還不服甚至可以提起行政訴訟，如果是民事合同，醫(yī)院認(rèn)為10%的預(yù)留金不合理、或是協(xié)議的定額過低等問題，則可以提起民事訴訟。而目前“醫(yī)保協(xié)議”的性質(zhì)卻并不確定。
　　 在中國醫(yī)院協(xié)會醫(yī)療法制專業(yè)委員會舉辦的一次學(xué)術(shù)研討會上，有醫(yī)院的代表發(fā)出了這樣的聲音：“我認(rèn)為醫(yī)保協(xié)議實(shí)際上是一個(gè)‘霸王協(xié)議’，因?yàn)楦�本沒有談判的余地，哪個(gè)醫(yī)院敢不簽？”對此，人保部社會保險(xiǎn)事業(yè)管理中心副主任吳光回應(yīng)：“醫(yī)保協(xié)議是國家定的，當(dāng)然是必須要簽，但是在簽的過程中還是要協(xié)商進(jìn)行，過去協(xié)商的成分比較少，今后我們可以增加協(xié)商的分量�！�
　　醫(yī)保協(xié)議的模糊與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的屬性含糊不無關(guān)系。將于今年7月1日正式施行的《社會保險(xiǎn)法》規(guī)定，“社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供社會保險(xiǎn)服務(wù)，負(fù)責(zé)社會保險(xiǎn)登記、個(gè)人權(quán)益記錄、社會保險(xiǎn)待遇支付等工作�！钡珜ζ鋵傩詤s沒有明確的定義，作為人保部直屬的事業(yè)單位，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)無法脫離行政色彩。
　　2009年出臺的新醫(yī)改方案雖然提出了要“積極探索建立醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品供應(yīng)商的談判機(jī)制”，但在現(xiàn)實(shí)層面上，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的“弱勢”地位不言而喻�！昂贤�關(guān)系不對等，醫(yī)院就可以去爭取，進(jìn)行集體談判，根據(jù)我的觀察，醫(yī)院現(xiàn)在并沒有采取有意義的集體行動。另外，費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)不能是單個(gè)醫(yī)院決定的，必須聯(lián)合同類醫(yī)院，提出一個(gè)平均的標(biāo)準(zhǔn)。”顧昕說，醫(yī)院協(xié)會在集體談判中，應(yīng)該發(fā)揮更大的功能。
　　不對等關(guān)系催生了醫(yī)院對醫(yī)保機(jī)構(gòu)的不信任，“醫(yī)保機(jī)構(gòu)刻意追求醫(yī)保基金結(jié)余”成為醫(yī)院被拒付時(shí)的聯(lián)想和推定�！白非筢t(yī)保結(jié)余，這只能說是過去的事情，各個(gè)地方對于累積的結(jié)余如何使用并沒有明確的規(guī)則，一些地方將累積的結(jié)余轉(zhuǎn)交給了財(cái)政，但近兩年，人保部也在盡力壓低醫(yī)保基金結(jié)余，醫(yī)�；�金的結(jié)余不能過多，可以說這在政策上已經(jīng)成為了共識。”顧昕說。
　　根據(jù)人力資源和社會保障事業(yè)統(tǒng)計(jì)公報(bào)測算，2007年全國城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的當(dāng)年結(jié)余率為30.7%、2008年這一數(shù)字為31%、2009年為24%、2010年為18%。醫(yī)�；�金的結(jié)余率確實(shí)呈現(xiàn)下降的走勢。顧昕認(rèn)為，其中的城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和居民醫(yī)保還是有所不同，因?yàn)槌擎?zhèn)退休職工不用花錢就可以享受醫(yī)保，隨著中國社會的老齡化，職工醫(yī)保基金必須留出一定結(jié)余來應(yīng)對這一壓力。居民醫(yī)保和新農(nóng)合則因?yàn)閭�(gè)人繳費(fèi)，所以應(yīng)盡量把當(dāng)年繳的錢花掉。“應(yīng)對老齡化的壓力到底留多少錢才算合理，現(xiàn)在不得而知，只要人保部公開不同年齡參保者所占比例，就能夠測算出數(shù)據(jù)�！鳖欔空f，合理結(jié)余率的確定應(yīng)該有一個(gè)公開透明的方式，合理結(jié)余之外的錢就要盡量花掉，否則會造成醫(yī)療費(fèi)用的通貨膨脹。
　　
　　談判機(jī)制亟需建立
　　醫(yī)保機(jī)構(gòu)對經(jīng)費(fèi)的嚴(yán)格控制及其在合同關(guān)系中的強(qiáng)勢地位，使醫(yī)院想盡辦法尋找更大的逐利空間。“小病重治、大病輕治”成為一些醫(yī)院的必然選擇。醫(yī)院與醫(yī)保機(jī)構(gòu)之間的糾紛從而轉(zhuǎn)化為醫(yī)、保、患三方矛盾。主體地位平等的談判機(jī)制亟待建立，其中，支付方式的協(xié)商是重要部分。
　　據(jù)鄭雪倩介紹，目前醫(yī)保的支付方式有五種選擇：第一是按服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)，這種方式是醫(yī)院所希望的，政府部門則認(rèn)為會使醫(yī)院刻意擴(kuò)大醫(yī)療服務(wù)；第二是按天支付，即醫(yī)保機(jī)構(gòu)按預(yù)先確定的住院床日費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)支付住院病人每日的費(fèi)用，這樣也容易使患者多花錢；第三是按病種支付，但是同一種病的呈現(xiàn)非常復(fù)雜，費(fèi)用也不盡相同，如果設(shè)定單一的標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)院則無法接受；第四是按照人頭付費(fèi)，醫(yī)保機(jī)構(gòu)按照一家醫(yī)院接收病人的大致數(shù)量總額平均，規(guī)定醫(yī)院下一年的人均預(yù)算�！叭绻�用這樣的支付方式，醫(yī)院會傾向于多收小病患者，而推諉疑難重癥患者，反正每個(gè)病人的預(yù)算都一樣，小病用的錢少，醫(yī)院就可以賺差價(jià)�！编嵮┵徽f，此外，還有總額預(yù)付制，不論實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用支出多少，醫(yī)保機(jī)構(gòu)都以預(yù)算數(shù)作為支付的最高限度，強(qiáng)制性控制支付。
　　各種方式都有利弊，產(chǎn)生于美國的DRGs（疾病診斷相關(guān)分類）則為學(xué)界所推崇。DRGs是將具有某一方面相同特征的病例歸為一組，在此基礎(chǔ)上考慮患者的年齡、手術(shù)與否、并發(fā)癥及合并癥等情況的影響,從而將醫(yī)院對病人的治療和所發(fā)生的費(fèi)用聯(lián)系起來�！氨本┳罱�也做了相關(guān)疾病分組的研究，雖然做出來了，本來準(zhǔn)備在10家醫(yī)院試點(diǎn)，但是醫(yī)院都不愿意做，因?yàn)獒t(yī)保機(jī)構(gòu)采用的測算基數(shù)是2009年的標(biāo)準(zhǔn)，考慮到醫(yī)療成本的逐年上漲，醫(yī)院自然覺得吃虧�！编嵮┵徽f。談判機(jī)制的缺乏使雙方都能夠接受的合理方式只能停留在研究階段。
　　“醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)該獨(dú)立于醫(yī)保管理部門，不能既當(dāng)運(yùn)動員又當(dāng)裁判員。”鄭雪倩說，定點(diǎn)醫(yī)院機(jī)構(gòu)的資格應(yīng)該通過申請獲得，而不是現(xiàn)在這種指定的方式，定點(diǎn)醫(yī)院機(jī)構(gòu)不應(yīng)該成為醫(yī)保機(jī)構(gòu)手中的一張牌，醫(yī)院害怕失去資格，自然難以平等的身份參與談判。
　　而顧昕則認(rèn)為，談判機(jī)制沒有形成，雙方都有責(zé)任。醫(yī)保機(jī)構(gòu)對打包付費(fèi)的標(biāo)準(zhǔn)并沒有公開透明，從醫(yī)院的角度來說，也沒有提出可供協(xié)商的合理標(biāo)準(zhǔn)。“埋單付費(fèi)者一定希望壓低標(biāo)準(zhǔn)，而收錢者肯定希望提高標(biāo)準(zhǔn)，沒有人會認(rèn)為現(xiàn)在的標(biāo)準(zhǔn)正好合適，因?yàn)獒t(yī)療費(fèi)用是人的支出，所以標(biāo)準(zhǔn)和成本無法實(shí)現(xiàn)100%的客觀�！鳖欔空f，正因如此，談判機(jī)制才顯得尤為重要。
　　對于一些地方的醫(yī)保機(jī)構(gòu)只是下個(gè)文件規(guī)定醫(yī)院義務(wù)的做法，顧昕表示，這種行政化的做法應(yīng)該摒棄，說明醫(yī)保機(jī)構(gòu)沒有搞清楚自身的定位�！半p方都沒有契約化的意識，建立醫(yī)院和醫(yī)保機(jī)構(gòu)的契約化才屬正常，形成醫(yī)療服務(wù)的購買關(guān)系才能實(shí)現(xiàn)對等的博弈，醫(yī)保機(jī)構(gòu)和醫(yī)院并非行政上下級關(guān)系。醫(yī)保機(jī)構(gòu)應(yīng)該主動公開透明，因?yàn)樗麄兪谴�表參保者付賬，參保者有資格知道�！鳖欔空f，行政化的力量妨礙了契約化的形成。
　　醫(yī)療改革回歸公益性已經(jīng)成為共識，然而破除過度市場主導(dǎo)卻并不代表要以行政力量取而代之，在政府為老百姓部分醫(yī)療費(fèi)用埋單的基調(diào)下，用市場的契約精神來指導(dǎo)具體的操作過程，才能實(shí)現(xiàn)多方共贏。

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