疏忽大意導(dǎo)致嬰兒致命 [致命的疏忽]

　　正當(dāng)艾滋病毒被發(fā)現(xiàn)30年之際，臺(tái)灣的臺(tái)大醫(yī)院卻出現(xiàn)將一位艾滋感染者的器官，誤植給5名病患的重大醫(yī)療事故。有評(píng)論說(shuō)，現(xiàn)代醫(yī)院運(yùn)作是一項(xiàng)團(tuán)隊(duì)合作復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)，看來(lái)簡(jiǎn)單容易的環(huán)節(jié)卻往往是錯(cuò)誤所在，這次臺(tái)大醫(yī)院的醫(yī)療疏失正是“魔鬼細(xì)節(jié)”的最佳批注！
　　
　　8月23日，38歲的邱志明（化名），趁全家人外出旅行時(shí)，突然從新竹自家的高樓墜下，被送往醫(yī)院急救，隔日被宣告不治。
　　在兒子被醫(yī)生宣告死亡的那一刻，邱的母親流著眼淚，作出了一個(gè)艱難的決定：她撥通了臺(tái)灣大學(xué)附屬醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱臺(tái)大醫(yī)院）新竹分院的電話，表示愿意將兒子的器官捐給需要器官移植的重大傷病患者。
　　在臺(tái)灣，每年約有1800名病患苦苦等待器官移植的機(jī)會(huì)，但是能夠順利完成移植手術(shù)的幸運(yùn)兒，只有200人左右。如果順利，邱志明的器官，將會(huì)救治五個(gè)病患的生命。
　　“我們家突然少了一個(gè)兒子，如果能夠捐出器官，讓別的家庭不會(huì)有人離開(kāi)，也等于兒子重生了……”邱媽媽的這番善意，沒(méi)想到會(huì)因?yàn)槠鞴僖浦策^(guò)程中一次致命的疏忽，讓這些等待新生的病患再一次被拉入地獄。
　　
　　倉(cāng)促的器官移植
　　8月24日當(dāng)天，臺(tái)灣最好的醫(yī)院―臺(tái)大醫(yī)院的器官移植小組迅速趕到新竹展開(kāi)檢驗(yàn)手續(xù)。依照臺(tái)灣“衛(wèi)生署”制定的“器官移植前置作業(yè)流程”，必須在4個(gè)小時(shí)內(nèi)進(jìn)行兩次腦死判定，才能開(kāi)始進(jìn)行摘除器官的手術(shù)。
　　當(dāng)邱志明第一次被宣判腦死之際，移植小組即刻抽出了他的血液，火速?gòu)男轮袼突嘏_(tái)北的臺(tái)大醫(yī)院，進(jìn)行“七大類八項(xiàng)檢查”，包括B型肝炎病毒抗原、抗體、C型肝炎病毒抗體、梅毒、艾滋病、巨細(xì)胞病毒、EB病毒、弓漿蟲(chóng)抗體。
　　在邱的血液被送往臺(tái)北檢查的同時(shí)，工作人員也忙于將死者的人類組織抗原與等待器官捐贈(zèng)者進(jìn)行比對(duì)，以便爭(zhēng)取時(shí)效，進(jìn)行器官移植手術(shù)。
　　第二次，在邱志明腦死亡被判定之后，臺(tái)大醫(yī)院的檢驗(yàn)結(jié)果也出爐。
　　“血液檢測(cè)艾滋病的結(jié)果是reactive(陽(yáng)性)”，臺(tái)大醫(yī)院的醫(yī)檢師在第一時(shí)間撥打電話，向臺(tái)大醫(yī)院器官捐贈(zèng)移植小組的協(xié)調(diào)師回報(bào)結(jié)果，但協(xié)調(diào)師記錄下來(lái)的卻是“non-reactive(陰性)”。除了口頭告知外，醫(yī)檢師還依照器官捐贈(zèng)的標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)流程(SOP)，將檢驗(yàn)報(bào)告以電子文檔的方式，傳送給臺(tái)大醫(yī)院負(fù)責(zé)器官移植的團(tuán)隊(duì)。
　　依照“器官移植前置作業(yè)流程”的規(guī)定，器官移植團(tuán)隊(duì)必須在收到報(bào)告確認(rèn)結(jié)果之后，才能著手進(jìn)行移植手術(shù)。
　　但是，移植團(tuán)隊(duì)等不及二次確認(rèn)了，此時(shí)有五位病患已等待器官多時(shí)。其中，一位50多歲男子，因?yàn)榉尾坷w維化無(wú)法呼吸，在家使用氧氣輔助治療，一等就是一年多。
　　臺(tái)大醫(yī)院向新竹南門(mén)醫(yī)院借來(lái)場(chǎng)地，在手術(shù)室里，邱志明的肝臟、雙腎、肺和心臟陸續(xù)被摘取下來(lái)，肝、肺和雙腎被送到臺(tái)大醫(yī)院，那里有4名病患；他的心臟則被送到了臺(tái)南成大醫(yī)院，讓一名等待換心的女性重獲新生。
　　8月24日晚上，臺(tái)大醫(yī)院胸腔外科醫(yī)師徐紹勛、外科醫(yī)師蔡孟昆、外科醫(yī)師胡瑞恒這三位器官移植的名醫(yī)，分別接到了通知，在第一時(shí)間趕赴醫(yī)院。
　　在腎臟移植手術(shù)中，臺(tái)大醫(yī)生不慎被死者腎臟滲流出的體液噴到了眼睛和眼鏡，護(hù)理人員為醫(yī)師抹掉血水之后，還是持續(xù)進(jìn)行手術(shù)，一刻不敢懈怠。
　　在南臺(tái)灣的成大醫(yī)院，未婚女性小蘭已經(jīng)被施行麻醉，躺在手術(shù)室中。她正滿心期待著在完成換心手術(shù)之后，可以健康地走出醫(yī)院，和心愛(ài)的男朋友一起步入紅毯。
　　這一場(chǎng)手術(shù)進(jìn)行得很順利，成大醫(yī)院的主刀醫(yī)師正站在手術(shù)室里，任憑不斷溢出的手術(shù)灌流液混合著艾滋感染者的血水潑濺，染紅了下半身，甚至還浸濕了內(nèi)褲，另一位醫(yī)師的襪子也被血水沾濕了，依舊專心地替小蘭裝入那顆剛摘下的新鮮心臟。
　　從8月24日晚上到25日清晨，臺(tái)大和成大醫(yī)院順利為5名病患完成手術(shù)。在這一段超過(guò)24個(gè)小時(shí)的“勘誤空窗期”過(guò)程中，器捐中心電腦里登錄艾滋陰性反應(yīng)的錯(cuò)誤資料，始終沒(méi)有被發(fā)現(xiàn)并及時(shí)更正。
　　期待成為新嫁娘的小蘭，以及難得盼到肝臟、腎臟、肺的4位器官受贈(zèng)者，都在慶幸自己絕處逢生。但是，接下來(lái)他們要經(jīng)歷的，卻是由死轉(zhuǎn)生，再生入死的恐懼煎熬。
　　
　　駭人的真相
　　8月26 日，臺(tái)大醫(yī)院赫然發(fā)現(xiàn)，醫(yī)檢師報(bào)告的電子文檔上，死者邱志明的艾滋呈現(xiàn)陽(yáng)性反應(yīng)！臺(tái)大醫(yī)院立刻通知成大醫(yī)院。
　　在成大醫(yī)院，公共事務(wù)室主任洪崇杰回憶說(shuō)，“當(dāng)小蘭的家屬正在為順利完成換心手術(shù)欣喜的時(shí)候，突然被告知被移植的是艾滋感染者的心臟，驚呼一聲‘怎么會(huì)這樣？’之后，當(dāng)場(chǎng)痛哭�！倍�其余4名接受器官移植病患的家屬也極度震驚。
　　8月27日，臺(tái)大醫(yī)院終于將此事向臺(tái)灣“衛(wèi)生署”通報(bào)。當(dāng)晚7點(diǎn)，臺(tái)大醫(yī)院召開(kāi)臨時(shí)記者會(huì)，發(fā)言人譚慶鼎神色凝重地站在麥克風(fēng)前，緩緩說(shuō)著：“對(duì)于病友及家屬造成的擔(dān)憂跟痛苦，我們覺(jué)得非常遺憾，我們會(huì)負(fù)起我們應(yīng)有的責(zé)任”。
　　根據(jù)記者會(huì)上的說(shuō)法，一連串的致命失誤，既包括醫(yī)檢師和移植團(tuán)隊(duì)的協(xié)調(diào)師電話溝通時(shí)，協(xié)調(diào)師錯(cuò)把“reactive(陽(yáng)性)”聽(tīng)成“non-reactive(陰性)”，也因?yàn)橐浦矆F(tuán)隊(duì)在手術(shù)前沒(méi)有進(jìn)行二度確認(rèn)。
　　而成大醫(yī)院則在震驚之余強(qiáng)調(diào)：“我們到‘衛(wèi)生署’的器官捐贈(zèng)中心做二度確認(rèn)時(shí)，發(fā)現(xiàn)臺(tái)大醫(yī)院登錄在器捐中心資料顯示，捐贈(zèng)者是‘艾滋陰性’反應(yīng)�！�
　　“此一事件之發(fā)生，肇因于檢驗(yàn)結(jié)果之確認(rèn)流程，人員并未確實(shí)執(zhí)行確核，因此導(dǎo)致誤差，誤將感染人類免疫缺乏病毒之器官用于移植，本院會(huì)確實(shí)檢討整個(gè)過(guò)程，并且向主管機(jī)關(guān)提交完整報(bào)告�！迸_(tái)大醫(yī)院在8月27日記者會(huì)后，只發(fā)出了271字的新聞稿，對(duì)外界解釋這一起錯(cuò)綜復(fù)雜的誤植艾滋器官丑聞。
　　“臺(tái)大醫(yī)院闖大禍，誤移植艾滋器官”、“臺(tái)大疏失，5人誤移植艾滋器官”，在8月28日當(dāng)天，臺(tái)灣各大平面媒體的頭版新聞，都是臺(tái)大醫(yī)院誤植艾滋感染者器官的報(bào)道，部分媒體甚至冠以“遺愛(ài)人間變遺害人間”。
　　“如果我知道兒子得到艾滋，絕對(duì)不會(huì)同意器官捐贈(zèng)，造成二度傷害……”邱的母親在獲知此事之后，幾近崩潰。在邱家，邱志明曾向家人表白過(guò)自己是同志的身份，家人后來(lái)還接受了他的性傾向以及他的男友，但是邱家并不知道邱志明是一名艾滋感染者。
　　根據(jù)臺(tái)灣“衛(wèi)生署”疾病管制局統(tǒng)計(jì)，目前臺(tái)灣約有兩萬(wàn)名艾滋感染者，在臺(tái)大醫(yī)院發(fā)生誤植艾滋器官事件之前，邱志明就已是“衛(wèi)生署”疾病管制局造冊(cè)列管的艾滋感染者之一，按照病理推斷，篩檢結(jié)果確實(shí)會(huì)呈現(xiàn)陽(yáng)性反應(yīng)。
　　一般而言，感染艾滋病毒之后，大多會(huì)在6到12周之后，患者體內(nèi)才會(huì)產(chǎn)生艾滋病毒抗體，因此患者在感染初期，可能不會(huì)立即被驗(yàn)出艾滋病毒，這段時(shí)間就是所謂的“空窗期”。艾滋病毒還會(huì)潛伏在人體中，并不會(huì)產(chǎn)生任何癥狀，艾滋感染者很可能經(jīng)過(guò)5到10年后才會(huì)發(fā)病。
　　遍數(shù)全球，類似的因器官移植而造成多人感染艾滋的案例罕見(jiàn)。2007年1月，美國(guó)芝加哥4名患者接受同一捐贈(zèng)者的器官，全部感染上艾滋和Ｃ型肝炎。
　　陽(yáng)明大學(xué)教授陳宜民是臺(tái)灣艾滋病防治權(quán)威。據(jù)其介紹，人體器官充滿了細(xì)胞和血液，將艾滋感染者的器官誤植入受贈(zèng)者體內(nèi)，就像放進(jìn)大量的艾滋病毒，不管有沒(méi)有預(yù)防性投藥，受贈(zèng)者的感染幾率非常高，終生都要吃藥。
　　8月29日，成大醫(yī)院移植心臟的女病人小蘭，已經(jīng)被驗(yàn)出了體內(nèi)有艾滋病毒抗體。小蘭的男友和家人，到現(xiàn)在還不敢告訴她可能感染艾滋的事實(shí)。她目前不但要服用器官移植的抗排斥藥物，還要定期吃下避免感染艾滋病的預(yù)防性投藥。而臺(tái)大醫(yī)院的4名器官受贈(zèng)者當(dāng)中，只有一名換腎病患已經(jīng)由家屬告知真相。
　　同日，臺(tái)大醫(yī)院院長(zhǎng)陳明豐強(qiáng)調(diào)，該院參與此次艾滋誤植事件的40多名醫(yī)護(hù)人員，并沒(méi)有感染艾滋病的風(fēng)險(xiǎn)，因此不需要接受預(yù)防性投藥。
　　
　　白色巨塔的秘密
　　事發(fā)之后，處于風(fēng)口浪尖的臺(tái)大醫(yī)院協(xié)調(diào)師，內(nèi)心飽受煎熬，開(kāi)始請(qǐng)假在家休息。
　　一名任職于私人醫(yī)院的器官移植協(xié)調(diào)師私下表示，臺(tái)灣目前約有300位協(xié)調(diào)師，在臺(tái)大醫(yī)院任職的那位協(xié)調(diào)師只有20多歲，每個(gè)月的薪水大約是新臺(tái)幣3萬(wàn)元。
　　據(jù)與出事的協(xié)調(diào)師相熟的匿名人士透露，這名女協(xié)調(diào)師具有5年多的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，做協(xié)調(diào)師已有3年時(shí)間，經(jīng)常在外奔波。在移植手術(shù)的前一天，這位女協(xié)調(diào)師趕到新竹，隔天又奔赴臺(tái)東，幾乎是一個(gè)人包辦“全臺(tái)跑透透”的移植業(yè)務(wù)。
　　8月24日這天，這名女協(xié)調(diào)師聽(tīng)到的究竟是不是“reactive”已不重要，類似的技術(shù)細(xì)節(jié)在醫(yī)界內(nèi)部正備受爭(zhēng)議―未來(lái)在執(zhí)行器官捐贈(zèng)移植前置作業(yè)時(shí)，是否該把英文的陽(yáng)性(reactive)、陰性(non-reactive)等醫(yī)學(xué)專有名詞，改為中文發(fā)音確認(rèn)；又比如，艾滋感染者的全民健康保險(xiǎn)IC卡上，是否需要加注感染艾滋病的記錄。
　　負(fù)責(zé)主導(dǎo)撰寫(xiě)臺(tái)大醫(yī)院“器官捐贈(zèng)小組標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)程序”的臺(tái)大醫(yī)院創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)部主任柯文哲，望著桌上自己編寫(xiě)的手冊(cè)，嘆了一口氣說(shuō)：“很多大錯(cuò)，就是因?yàn)橐粋�(gè)螺絲松了，會(huì)全部掉下來(lái)一樣�！�
　　“沒(méi)想到，手冊(cè)寫(xiě)了一大堆，最后怎么還是漏掉那一段？”柯文哲強(qiáng)調(diào)，當(dāng)初編纂手冊(cè)時(shí)，就是漏寫(xiě)了關(guān)鍵的“確認(rèn)”步驟，導(dǎo)致全盤(pán)皆錯(cuò)。在執(zhí)行器官移植手術(shù)之前，到底該由誰(shuí)來(lái)做最后的確認(rèn)工作，至今尚未明確。
　　據(jù)柯文哲介紹，臺(tái)灣有10家醫(yī)學(xué)中心執(zhí)行器官移植手術(shù)，但是并沒(méi)有整合的系統(tǒng)，臺(tái)大醫(yī)院是唯一編印“器官捐贈(zèng)小組標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)程序”的醫(yī)院，沒(méi)想到還是犯下了大錯(cuò)。此次事件，“不管怎樣，都是臺(tái)大醫(yī)院的錯(cuò)�！�
　　臺(tái)北醫(yī)學(xué)大學(xué)附設(shè)醫(yī)院艾滋病中心主任廖學(xué)聰，是在這次誤植艾滋器官事件發(fā)生后，臺(tái)灣“衛(wèi)生署”在第一時(shí)間請(qǐng)來(lái)的咨詢專家之一。他感嘆道：“臺(tái)大醫(yī)院的器官誤植事件，就像‘老猴跌落樹(shù)’(臺(tái)灣俚語(yǔ))一樣�！�
　　至于英文病歷中文化，或是應(yīng)不應(yīng)該在健�？ㄉ霞幼�艾滋記錄的主張和爭(zhēng)論，參與臺(tái)大醫(yī)院器官移植團(tuán)隊(duì)的核心成員張志偉醫(yī)師（化名），就開(kāi)門(mén)見(jiàn)山地說(shuō)：“這些都不是重點(diǎn)�！�
　　“重點(diǎn)是現(xiàn)在有能力執(zhí)行器官移植的10家醫(yī)院當(dāng)中，大家的私心都太重了，”張志偉指出，有些醫(yī)院會(huì)用很禮貌的方式撂下話說(shuō)，“如果是我們醫(yī)院搶到的器官捐贈(zèng)者，就只能留給我們醫(yī)院等待移植器官的患者使用，一旦分給其他醫(yī)院的病人，恐怕會(huì)讓我們的醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)失去投入手術(shù)的熱情�！�
　　這樣的理由聽(tīng)起來(lái)冠冕堂皇，實(shí)際上卻是不符合平均分配的公益原則，導(dǎo)致臺(tái)灣10家醫(yī)院都各擁其“官”(捐贈(zèng)器官)、各自為政，這樣的現(xiàn)況，已經(jīng)是白色巨塔里公開(kāi)的“秘密”。
　　“器官捐贈(zèng)者是國(guó)家社會(huì)的共同資產(chǎn)，應(yīng)該由一個(gè)公正的器捐登錄中心，統(tǒng)一比對(duì)和配對(duì)�！睆堉緜�強(qiáng)調(diào)，未來(lái)除了加強(qiáng)捐贈(zèng)者的血液篩檢確認(rèn)流程之外，最好還要整合現(xiàn)有10家醫(yī)院器官捐贈(zèng)者的來(lái)源，再統(tǒng)一由登錄中心的醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)進(jìn)行比對(duì)和分發(fā)工作，但是在目前沒(méi)有共識(shí)又缺人、缺錢(qián)的情況下，還有一段漫漫長(zhǎng)路要走。
　　8月29日，“衛(wèi)生署”正式發(fā)文給各醫(yī)院，要求執(zhí)行器官移植作業(yè)的醫(yī)院新增兩道作業(yè)程序，要求采驗(yàn)器官捐贈(zèng)者的醫(yī)院，在告知協(xié)調(diào)師檢驗(yàn)結(jié)果的時(shí)候，要有“口頭復(fù)誦”機(jī)制，還要用傳真或掃描的方式，把檢驗(yàn)結(jié)果傳送給負(fù)責(zé)執(zhí)行器官移植作業(yè)的醫(yī)療院所，以免出錯(cuò)。一旦再出現(xiàn)疏失導(dǎo)致人員傷亡，將依照“醫(yī)療法”處罰新臺(tái)幣5萬(wàn)到50萬(wàn)元不等，相關(guān)醫(yī)事人員也將會(huì)面臨刑事責(zé)任。
　　“‘衛(wèi)生署’已經(jīng)著手展開(kāi)調(diào)查，預(yù)定在9月底前公布結(jié)果”，“衛(wèi)生署”醫(yī)事處長(zhǎng)石崇良表示，“衛(wèi)生署”一定會(huì)負(fù)起責(zé)任，絕對(duì)不會(huì)逃避。
　　
　　被改變的命運(yùn)
　　8月30日晚間，“衛(wèi)生署”專案小組開(kāi)會(huì)決議后作出初步結(jié)論，由臺(tái)北市衛(wèi)生局和臺(tái)南市衛(wèi)生局，依照《人類免疫缺乏病毒傳染防治及感染者權(quán)益保障條例》第11條規(guī)定，“施行器官、組織、體液或細(xì)胞移植，應(yīng)事先進(jìn)行艾滋病毒相關(guān)檢驗(yàn)，檢驗(yàn)呈陽(yáng)性者不得使用，違者將處3萬(wàn)以上、15萬(wàn)以下罰款的規(guī)定”，分別對(duì)臺(tái)大醫(yī)院和成大醫(yī)院，開(kāi)出新臺(tái)幣15萬(wàn)元最高額的罰單。
　　8月31日，邱志明的家人為他舉辦了告別式，他的父母都缺席了，連他的男朋友也沒(méi)有現(xiàn)身。
　　這一天，臺(tái)大醫(yī)院的出事女協(xié)調(diào)師返回醫(yī)院上班，但已轉(zhuǎn)調(diào)內(nèi)勤工作。
　　同樣在這一天，身為臺(tái)灣器官移植推手之一的臺(tái)大醫(yī)院創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)部主任柯文哲，成為臺(tái)大醫(yī)院的“替罪羊”，他同時(shí)請(qǐng)辭“衛(wèi)生署”器官勸募網(wǎng)絡(luò)計(jì)劃主持人，以及臺(tái)大醫(yī)院器官捐贈(zèng)小組負(fù)責(zé)醫(yī)師兩項(xiàng)職務(wù)。
　　9月1日一大早，暫時(shí)封刀的臺(tái)大醫(yī)院主刀醫(yī)師蔡孟昆來(lái)到門(mén)診間，20多名病友已在門(mén)診外守候，并送上卡片為他加油打氣。
　　“其實(shí)主刀醫(yī)師的壓力很大，有一位醫(yī)師在院內(nèi)的諮商關(guān)懷會(huì)談時(shí)，說(shuō)自己已經(jīng)好多天沒(méi)有好好睡覺(jué)。”臺(tái)大醫(yī)院一位不愿透露姓名的醫(yī)生低調(diào)地說(shuō)，這位主刀醫(yī)師忙到三更半夜回到家的時(shí)候，遇到就讀國(guó)小的女兒?jiǎn)査�：“爸爸，你怎么上�?bào)紙了？老師還問(wèn)我‘是不是你爸’？”當(dāng)這位主刀醫(yī)師說(shuō)及此處，隨即放聲大哭。
　　至于5名器官受贈(zèng)者，臺(tái)灣“衛(wèi)生署”已聘請(qǐng)發(fā)現(xiàn)雞尾酒療法的華裔美籍艾滋防治權(quán)威何大一擔(dān)任顧問(wèn)，臺(tái)灣的醫(yī)療小組也建議讓他們從8月26日開(kāi)始服用預(yù)防性藥物，等到3個(gè)月之后再視情況決定是否停藥，再繼續(xù)接受觀察，等到6個(gè)月過(guò)后，才能確定是否遭到艾滋病毒感染。這一切的答案，最快還要等到明年5月才會(huì)揭曉。

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