[醫(yī)改:沒(méi)有良方,,,鼓勵(lì)探索]勇探索深化醫(yī)改

　　在今年全國(guó)“兩會(huì)”上，“醫(yī)改”依然是最大的熱門(mén)話(huà)題。“看得起病，放心看病”一直是中國(guó)老百姓最樸素的愿望，可現(xiàn)實(shí)是，“看病難，看病貴”的問(wèn)題長(zhǎng)期揮之不去。 　　衛(wèi)生部部長(zhǎng)陳竺曾表示，看病難、看病貴，政府具有不可推卸的責(zé)任。目前醫(yī)藥衛(wèi)生資源總量不足、基層衛(wèi)生服務(wù)體系薄弱、合理的衛(wèi)生服務(wù)體系尚未確立等均是因素所在。另外醫(yī)療保障制度不完善，還不能消除因病致貧現(xiàn)象。
　　公立醫(yī)院改革如何破題？國(guó)家基本藥物制度如何進(jìn)一步完善？緊張的醫(yī)患關(guān)系如何才能得到緩解？“兩會(huì)”期間，《民生周刊》記者專(zhuān)門(mén)聽(tīng)取了多場(chǎng)政協(xié)醫(yī)衛(wèi)小組的討論，并采訪(fǎng)了部分業(yè)內(nèi)人士，共同探討我國(guó)當(dāng)前醫(yī)療體制改革中的熱點(diǎn)和難題。
　　
　　醫(yī)改長(zhǎng)期艱巨，需不斷探索
　　王國(guó)強(qiáng)：醫(yī)改確實(shí)是世界性難題，沒(méi)有任何一個(gè)國(guó)家敢說(shuō)本國(guó)的醫(yī)改是成功的，醫(yī)改是一個(gè)長(zhǎng)期、艱巨的過(guò)程。尤其是像公立醫(yī)院改革，究竟找出一條什么樣的路徑，從體制、機(jī)制、監(jiān)管機(jī)制、補(bǔ)償機(jī)制、價(jià)格體系包括調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的積極性方面都有很多值得探索的地方。現(xiàn)在16個(gè)城市公立醫(yī)院改革的試點(diǎn)，應(yīng)該先行先試，然后總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、面上推廣�；�本藥物制度改革也是我們國(guó)家的一個(gè)嘗試，但是這項(xiàng)工作現(xiàn)在確實(shí)遇到了很多矛盾。在這個(gè)過(guò)程中，怎么能降低藥價(jià)、保證藥品的質(zhì)量，也需要在實(shí)踐中不斷探索。
　　金大鵬：醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，目前有明確的指導(dǎo)思想和方針，現(xiàn)在到了要認(rèn)真落實(shí)的時(shí)候了。比如公立醫(yī)院改革，管辦分開(kāi)、營(yíng)利性和非營(yíng)利性分開(kāi)，在這些方面應(yīng)該有明確的、可操作性的步驟。但這方面還有很多困惑，有很多不足，跟黨中央、國(guó)務(wù)院的要求，跟老百姓的要求，還有不少距離。
　　
　　醫(yī)改需宏觀(guān)微觀(guān)共同推進(jìn)
　　吳明江：公立醫(yī)院改革難在哪？我個(gè)人的看法，目前我們的公立醫(yī)院既延續(xù)了計(jì)劃經(jīng)濟(jì)的管理體制，又在用市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的運(yùn)行模式，叫做“公家開(kāi)店、自主經(jīng)營(yíng)”。這種模式也許在企業(yè)是可以的，但是在社會(huì)公益性機(jī)構(gòu)，尤其是在醫(yī)院這樣的機(jī)構(gòu)，它必然帶來(lái)弱化公益性，所以它的難點(diǎn)在哪呢？既要保證公立醫(yī)院的公益性，又能調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的積極性，真正規(guī)范地進(jìn)行治療�？瓷先ズ芎美斫�，但是實(shí)際上調(diào)整、改革很難。公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的改革既有宏觀(guān)層面上的問(wèn)題，也有微觀(guān)層面上的問(wèn)題。
　　宏觀(guān)層面上的問(wèn)題，比如，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展規(guī)劃、公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的布局，如何保證相關(guān)區(qū)域的老百姓都能得到公立醫(yī)院的服務(wù)。如何來(lái)明確公立醫(yī)院的補(bǔ)償政策，改變“以藥補(bǔ)醫(yī)”這樣一些諸多非議的傳統(tǒng)做法。建立符合醫(yī)療保險(xiǎn)制度的支付制度等等，所以宏觀(guān)層面上改革的內(nèi)容很多。
　　在微觀(guān)層面上如何進(jìn)一步規(guī)范管理、規(guī)范運(yùn)營(yíng)，這也是一個(gè)需要改進(jìn)的問(wèn)題�！笆�一五”期間做了很多努力，比如成立醫(yī)管局來(lái)探索管辦分離的問(wèn)題、政事分開(kāi)的問(wèn)題，推進(jìn)基本藥物制度的應(yīng)用，零差率銷(xiāo)售，調(diào)整醫(yī)院的補(bǔ)償政策。還有一些地方也在推進(jìn)醫(yī)師的多地點(diǎn)執(zhí)業(yè)等等。在微觀(guān)層面上，做的改進(jìn)服務(wù)的工作、保障醫(yī)療安全的一些措施也很多，比如臨床路徑的推進(jìn)、電子病歷的建設(shè)、預(yù)約掛號(hào)、分時(shí)段就診等等，我覺(jué)得整個(gè)這些探索做了很多努力，到現(xiàn)在為止，我個(gè)人的看法是，還沒(méi)有取得實(shí)質(zhì)性的突破。
　　
　　醫(yī)改很多問(wèn)題還沒(méi)想透
　　王建業(yè)：公立醫(yī)院的改革，怎么改，所有衛(wèi)生部的文件都沒(méi)有講透，不知道怎么改。目前的這些改革措施，沒(méi)有抓住根本的問(wèn)題，真正的問(wèn)題是機(jī)制、體制改革的問(wèn)題。公立醫(yī)院改革不僅是衛(wèi)生部門(mén)的事情，還是政府和全社會(huì)的事情。這個(gè)過(guò)程會(huì)很漫長(zhǎng)，很多問(wèn)題目前還沒(méi)有想透。目前的政府工作報(bào)告也沒(méi)有給出明確的答案，只是鼓勵(lì)大家進(jìn)行探索。
　　李立明：公立醫(yī)院還沒(méi)有到“攻堅(jiān)”的階段，目前還在試點(diǎn)，而且都是在一些中小醫(yī)院進(jìn)行試點(diǎn)，還沒(méi)有碰真正核心的大醫(yī)院。但是公立醫(yī)院改革這個(gè)命題是很重要的，是遲早要解決的。如果公立醫(yī)院改革問(wèn)題不解決，“看病難、看病貴”的問(wèn)題就不能從根本上解決。其中有很多問(wèn)題，包括投入機(jī)制的問(wèn)題，但更多的是整個(gè)醫(yī)療體系的布局問(wèn)題，包括區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃、分級(jí)分類(lèi)的醫(yī)療服務(wù)和基層醫(yī)生水平的提高。
　　
　　醫(yī)改一半的任務(wù)在藥品
　　高春芳：我們講了多少年藥品的問(wèn)題，但是現(xiàn)在有兩個(gè)根本的問(wèn)題沒(méi)有解決好。一個(gè)是藥品的定價(jià)、流通、管理。如果藥品問(wèn)題解決不了，那么醫(yī)改一半的任務(wù)就完成不了。比如癌癥輔助治療藥蘆筍片，成本價(jià)是15.5元，投標(biāo)指導(dǎo)價(jià)是136元，零售價(jià)是213元。這些藥為什么在發(fā)改委定價(jià)的時(shí)候就定不準(zhǔn)呢？第二，為什么在招標(biāo)的時(shí)候就不能把出廠(chǎng)價(jià)格公開(kāi)？政府不知道出廠(chǎng)價(jià)是多少，藥廠(chǎng)也不公開(kāi)，最后的價(jià)格能不虛高嗎？據(jù)我們統(tǒng)計(jì)，參與藥廠(chǎng)賣(mài)藥的藥商有300萬(wàn)人的隊(duì)伍。很多醫(yī)藥代表跟醫(yī)生搞地下活動(dòng)，給他們送錢(qián)，但我們醫(yī)院很難知道，很難管理。根源是國(guó)家的制度沒(méi)有定好，造成了藥品價(jià)格的混亂。
　　
　　理順鑒定標(biāo)準(zhǔn)解決醫(yī)療糾紛
　　高春芳：完善醫(yī)療糾紛機(jī)制、改善醫(yī)患關(guān)系，現(xiàn)在已經(jīng)到了非常艱難的時(shí)候了。為什么會(huì)出現(xiàn)這么多的問(wèn)題？在于我國(guó)的法律不健全。醫(yī)療糾紛處理中有兩套標(biāo)準(zhǔn)，一套是醫(yī)療事故處理?xiàng)l例，另一個(gè)是侵權(quán)責(zé)任法。醫(yī)療糾紛鑒定中兩套標(biāo)準(zhǔn)并存的方式不符合我國(guó)目前的現(xiàn)狀。兩種鑒定在賠償方法和鑒定內(nèi)容上存在很大的差異，造成了醫(yī)患雙方對(duì)鑒定選擇的不一樣，出現(xiàn)了多重鑒定、重復(fù)鑒定，給當(dāng)事人和醫(yī)院都帶來(lái)了嚴(yán)重的后果。我建議，要加快醫(yī)療糾紛處理立法的步驟，把這兩套鑒定標(biāo)準(zhǔn)合二為一，醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定和司法鑒定融合在一起，這樣才能解決目前存在的問(wèn)題。
　　
　　加強(qiáng)農(nóng)村中醫(yī)人才隊(duì)伍建設(shè)
　　姚乃禮：當(dāng)前影響農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生工作的關(guān)鍵問(wèn)題是人才隊(duì)伍建設(shè)問(wèn)題，而其中中醫(yī)藥人才更是嚴(yán)重匱乏，尤其突出。由于農(nóng)村中醫(yī)藥基礎(chǔ)薄弱，歷史欠賬太多，人才的培養(yǎng)涉及到教育、衛(wèi)生、財(cái)政、人事等多個(gè)部門(mén)，采取的措施還不夠有力。中醫(yī)藥人才不足的原因是多方面的，涉及到醫(yī)學(xué)教育問(wèn)題，醫(yī)療機(jī)構(gòu)編制問(wèn)題，農(nóng)村醫(yī)生待遇問(wèn)題，經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平以及在職繼續(xù)教育等問(wèn)題。而主要原因是農(nóng)村適用人才培養(yǎng)途徑少，為農(nóng)村定向培養(yǎng)的人才不足；農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員編制及待遇解決不好，缺乏人才穩(wěn)定發(fā)展的相應(yīng)機(jī)制。必須采取強(qiáng)有力措施，多部門(mén)配合，多途徑綜合措施加以解決。
　　
　　基本藥物目錄中中成藥過(guò)少
　　姚乃禮：國(guó)家基本藥物制度就實(shí)施的情況來(lái)看，還存在不少問(wèn)題，需要不斷修訂和完善。中藥品種數(shù)量過(guò)少，不能滿(mǎn)足臨床基本用藥的需求，即是其中比較突出的問(wèn)題，中醫(yī)藥界，特別是臨床一線(xiàn)醫(yī)生對(duì)此反映十分強(qiáng)烈。2009年公布的“基本藥物目錄”（基層部分）中成藥只有102種，遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿(mǎn)足臨床基本需求。而且品種單一，學(xué)科覆蓋面過(guò)窄，很難覆蓋各學(xué)科臨床用藥�；�本藥物目錄中成藥部分的制定應(yīng)該調(diào)整思路，不能單純以控制數(shù)量為目標(biāo)。應(yīng)以滿(mǎn)足臨床基本需要為前提。品種的遴選，應(yīng)能滿(mǎn)足臨床疾病辨證論治的要求。做到覆蓋常見(jiàn)病及基本癥候。對(duì)每種疾病的常見(jiàn)癥型都要至少有2-3種藥可以選擇，才能確實(shí)做到辨證用藥，真正做到有藥可選。
　　
　　重性精神疾患應(yīng)免費(fèi)服藥
　　李蓉：目前我國(guó)重性精神疾病患者已超過(guò)1600萬(wàn)人，各地重性精神疾病患者免費(fèi)服藥經(jīng)費(fèi)來(lái)自精神衛(wèi)生防治經(jīng)費(fèi)，額度為轄區(qū)人口每年每人0.1元-3.0元，免費(fèi)服藥的重性精神疾病患者占在冊(cè)重性精神疾患人數(shù)比例極低。重性精神疾病患者基本上屬于非就業(yè)人群，多參加居民醫(yī)保，年基本用藥費(fèi)用平均在1000元左右，因達(dá)不到醫(yī)保起付線(xiàn)，使患者個(gè)人就醫(yī)率更低。保守地說(shuō)，我國(guó)90%以上重性精神疾患的病情穩(wěn)定處于無(wú)控制狀態(tài)，因而成為社會(huì)的重要不安定因素。因此我建議要制定我國(guó)全部重性精神疾患免費(fèi)服藥政策，制定全部重性精神疾病患者全額免費(fèi)享有基本用藥及基本檢查政策，以提高重性精神疾患的治療率，降低疾病復(fù)發(fā)率。
　　
　　受訪(fǎng)代表委員
　　王國(guó)強(qiáng)
　　衛(wèi)生部副部長(zhǎng)
　　金大鵬
　　北京市衛(wèi)生局黨組書(shū)記、局長(zhǎng)
　　吳明江
　　中華醫(yī)學(xué)會(huì)原專(zhuān)職副會(huì)長(zhǎng)
　　王建業(yè)
　　北京醫(yī)院副院長(zhǎng)
　　李立明
　　全國(guó)政協(xié)委員、中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院、北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院黨委書(shū)記
　　高春芳
　　全國(guó)政協(xié)委員、濟(jì)南軍區(qū)第150中心醫(yī)院院長(zhǎng)
　　姚乃禮
　　全國(guó)政協(xié)委員、中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院學(xué)術(shù)委員會(huì)副主任委員
　　李 蓉
　　全國(guó)政協(xié)委員、中國(guó)疾病預(yù)防控制中心全國(guó)12320管理中心副主任

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