朱艷：關(guān)于中國(guó)醫(yī)療改革的思考

　　這些年來(lái)醫(yī)療服務(wù)體系改革的基本特點(diǎn)是，政府全面放松了干預(yù)和控制，越來(lái)越多地依靠市場(chǎng)發(fā)展醫(yī)療服務(wù)體系。醫(yī)療服務(wù)體系改革的商業(yè)化、市場(chǎng)化取向已經(jīng)顯現(xiàn)出嚴(yán)重后果。

　　醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用迅速攀升，醫(yī)療保障體制建設(shè)步履維艱。很多人，特別是貧困居民無(wú)力求醫(yī)。醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用的迅速攀升對(duì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的影響也不可低估。醫(yī)療服務(wù)體系的布局結(jié)構(gòu)日趨不合理，大大降低了醫(yī)療服務(wù)的可及性。作者認(rèn)為，應(yīng)該清醒地認(rèn)識(shí)醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)和發(fā)展中的“市場(chǎng)失靈”問(wèn)題，全面強(qiáng)化政府職能。醫(yī)療服務(wù)體系發(fā)展的各個(gè)環(huán)節(jié)都需要政府干預(yù)。

　　全面強(qiáng)化政府職能，一是要干預(yù)醫(yī)療服務(wù)體系的地域布局，基本目標(biāo)是實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的合理分布，防止醫(yī)療資源過(guò)分向特定地域集中，確保公眾都能夠得到及時(shí)和便捷的醫(yī)療服務(wù)；
二是要干預(yù)醫(yī)療服務(wù)體系的層級(jí)結(jié)構(gòu)和資源集中程度，基本目標(biāo)是在健全初級(jí)服務(wù)體系的前提下形成多層次服務(wù)體系，防止醫(yī)療服務(wù)體系過(guò)度向?qū)�業(yè)化、大型化方向發(fā)展，以更好地滿(mǎn)足絕大多數(shù)社會(huì)成員需求；
三是要干預(yù)服務(wù)重點(diǎn)，基本目標(biāo)是使醫(yī)療服務(wù)體系重視疾病預(yù)防和控制；
四是要干預(yù)技術(shù)路線(xiàn)選擇，基本目標(biāo)是使醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)盡可能選擇價(jià)格低廉的適宜技術(shù)，避免技術(shù)路線(xiàn)選擇過(guò)度向高端發(fā)展，適應(yīng)經(jīng)濟(jì)與社會(huì)發(fā)展水平；
五是要控制服務(wù)價(jià)格，基于醫(yī)療服務(wù)的特殊性，價(jià)格控制是必須的；
六是要控制服務(wù)質(zhì)量，確保醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)能夠?qū)�患者提供盡可能優(yōu)質(zhì)和適宜的服務(wù)，充分保護(hù)公眾利益。

　　一、構(gòu)建完善的公立初級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系

　　在醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展及醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)中，要想最大限度提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性、提高醫(yī)療衛(wèi)生投入效率，最關(guān)鍵的措施之一就是要首先健全初級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，在此基礎(chǔ)上再盡可能發(fā)展中高級(jí)醫(yī)療服務(wù)體系，這可以說(shuō)早已被理論和實(shí)踐所證明。從發(fā)達(dá)國(guó)家的經(jīng)驗(yàn)看，雖然大都已構(gòu)建起了完善的、多層次醫(yī)療服務(wù)體系，但初級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系仍有著不可動(dòng)搖的基礎(chǔ)性地位。從中國(guó)的情況看，受經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平限制，一方面，在醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)的籌資能力方面明顯不足，還很難同步建立非常完善的多層次醫(yī)療服務(wù)體系，同時(shí)，在保障目標(biāo)上，也無(wú)法做到滿(mǎn)足所有社會(huì)成員的所有醫(yī)療服務(wù)需求，只能是首先滿(mǎn)足所有社會(huì)成員的基本醫(yī)療服務(wù)需求，并在此基礎(chǔ)上滿(mǎn)足更多社會(huì)成員的更多醫(yī)療需求；
因此，強(qiáng)化初級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)有著更為重要的意義。

　　中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的歷史也充分證明了初級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)的重要性。在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期，中國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展取得了非常大的成就，重視初級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生體系建設(shè)可以說(shuō)是最成功的經(jīng)驗(yàn)之一。近些年來(lái)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)出現(xiàn)了一系列問(wèn)題，也在很大程度上與初級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的衰敗有直接關(guān)系�？傊�，在未來(lái)醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)中，必須全面強(qiáng)化初級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)。

　　如何強(qiáng)化初級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)是需要進(jìn)一步討論的問(wèn)題。我們認(rèn)為，基于中國(guó)國(guó)情、醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的基本目標(biāo)以及這些年來(lái)初級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系發(fā)展中的教訓(xùn)，解決問(wèn)題的出路只能是全面強(qiáng)化政府責(zé)任，一是要強(qiáng)化投入，二是要強(qiáng)化組織與管理。

　　一個(gè)合理的初級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系至少應(yīng)具備兩個(gè)基本特征：一是必須具有盡可能高的可及性，能夠最大限度地滿(mǎn)足公眾的基本醫(yī)療服務(wù)需求；
二是必須充分追求社會(huì)公益目標(biāo)，在對(duì)各種基本醫(yī)療需求提供服務(wù)的同時(shí)，應(yīng)突出疾病控制與預(yù)防職能，也只有這樣，才能夠?qū)崿F(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)社會(huì)效益的最大化。很顯然，這兩個(gè)基本要求已經(jīng)使基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)具有了公共產(chǎn)品的性質(zhì)，所以，首先必須解決的就是要強(qiáng)化政府投入，否則，就不可能建立有效的初級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。世界各國(guó)的經(jīng)驗(yàn)以及中國(guó)的實(shí)踐都已經(jīng)充分證明了這一點(diǎn)。

　　在確保政府投入的情況下如何組織初級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系是另一需要討論的問(wèn)題。從國(guó)際經(jīng)驗(yàn)看，大致有兩種模式，一是由政府直接組織，所有相關(guān)機(jī)構(gòu)均為公立機(jī)構(gòu)，醫(yī)生及其它相關(guān)醫(yī)務(wù)人員為公職人員，日本、瑞典等國(guó)家屬于此類(lèi)。二是政府間接組織，具體服務(wù)職能由私人機(jī)構(gòu)承擔(dān)，政府出資購(gòu)買(mǎi)其服務(wù)。英國(guó)等很多國(guó)家所采取的是這種模式。兩種模式可以說(shuō)各有優(yōu)劣。通過(guò)公共部門(mén)提供服務(wù)，便于管理，政府可以在服務(wù)目標(biāo)、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)方式等各個(gè)方面對(duì)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行控制，確保政府意志的實(shí)施，不足之處是有時(shí)會(huì)出現(xiàn)機(jī)構(gòu)運(yùn)行效率不高的問(wèn)題。通過(guò)政府采購(gòu)，依靠私人機(jī)構(gòu)提供服務(wù)，特別是引入彼此間的競(jìng)爭(zhēng)，可以提高效率，但監(jiān)管難度較大。根據(jù)中國(guó)的現(xiàn)實(shí)情況，選擇政府購(gòu)買(mǎi)私人機(jī)構(gòu)服務(wù)方式是不太現(xiàn)實(shí)的，既缺乏必要的法律、制度乃至文化基礎(chǔ)，也沒(méi)有相關(guān)組織和管理經(jīng)驗(yàn)。相比之下，以公立初級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系承擔(dān)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)職能是更為現(xiàn)實(shí)可行的選擇。

　　一方面，中國(guó)政府的行政動(dòng)員能力較強(qiáng)，同時(shí)，計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下公立醫(yī)療服務(wù)體系的發(fā)展也形成了以農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和城市社區(qū)醫(yī)院為主體的較好的公立組織基礎(chǔ)，雖然這些年來(lái)出現(xiàn)了不少問(wèn)題，但整個(gè)體系并未徹底瓦解。因此，我們建議，可考慮以目前的農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和城市社區(qū)醫(yī)院為主體，一方面強(qiáng)化政府投入，同時(shí)，結(jié)合醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)改革和發(fā)展的基本要求，全面對(duì)其運(yùn)行目標(biāo)、運(yùn)行方式以及管理體制進(jìn)行調(diào)整，構(gòu)建完善的公立初級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。

　　還有一點(diǎn)需要強(qiáng)調(diào)的是，初級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系應(yīng)同時(shí)承擔(dān)公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)職能。一方面，這更加符合醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的規(guī)律，可以更好地突出預(yù)防為主，實(shí)現(xiàn)防治結(jié)合，另一方面，這也可以避免多元服務(wù)體系并存帶來(lái)的資源浪費(fèi)。從中國(guó)的現(xiàn)實(shí)情況看，目前不僅在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域存在公共衛(wèi)生服務(wù)和醫(yī)療服務(wù)的割裂問(wèn)題，在醫(yī)療衛(wèi)生之外，還存在相對(duì)獨(dú)立的計(jì)劃生育服務(wù)體系，在未來(lái)改革中，應(yīng)一并予以整合。

　　強(qiáng)化初級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)，特別是強(qiáng)化政府在初級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)中的投入與具體組織和管理責(zé)任的重要性可以說(shuō)如何強(qiáng)調(diào)都不過(guò)分。但從現(xiàn)實(shí)的情況看，仍有不少人對(duì)此缺乏最基本的理解。比如，在當(dāng)前正在進(jìn)行的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)改革實(shí)踐中，“抓大放小”的思路很流行，在2000年由衛(wèi)生部等四部委聯(lián)合下發(fā)的《關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類(lèi)管理的實(shí)施意見(jiàn)》中，雖沒(méi)有明確提及要將初級(jí)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)放開(kāi)，但卻比較明確地提出原則上要將一些大的醫(yī)療機(jī)構(gòu)定位為非營(yíng)利機(jī)構(gòu)，政府繼續(xù)給予各種支持，對(duì)基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)則沒(méi)有明確表述，潛在的態(tài)度是可以放開(kāi)，可以營(yíng)利，可以企業(yè)化甚至私有化�；�于這一文件的導(dǎo)向并基于現(xiàn)行財(cái)政體制下部分地區(qū)財(cái)政負(fù)擔(dān)過(guò)重的現(xiàn)實(shí)，一些地方開(kāi)始將基層公立醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)或改制為企業(yè)，或甚至直接出售給私人�？梢钥隙ǖ卣f(shuō)，這種“抓大放小”的改革思路是有嚴(yán)重問(wèn)題的，不符合醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展基本規(guī)律。

　　二、對(duì)二、三級(jí)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行分類(lèi)改革

　　如何發(fā)展初級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系以外的二、三級(jí)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)是另一需要研究解決的問(wèn)題。我們認(rèn)為，在二、三級(jí)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)改革和發(fā)展問(wèn)題上，有兩點(diǎn)需要明確。

　　1、二、三級(jí)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)也不能走全部市場(chǎng)化的道路。在醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)問(wèn)題上，必須強(qiáng)調(diào)初級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)，且應(yīng)充分強(qiáng)調(diào)政府的投入與組織管理職能。但這并不意味著初級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系以外的二、三級(jí)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)可以全部走市場(chǎng)化的發(fā)展道路。

　　雖然在重要性排序上應(yīng)突出初級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的意義，尤其在經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)階段，但必須認(rèn)識(shí)到，二、三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)也直接涉及廣大公眾的基本利益，且隨經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展水平的提高，公眾對(duì)二、三級(jí)醫(yī)療服務(wù)的需求也會(huì)越來(lái)越高，因此，其布局的可及性、技術(shù)路線(xiàn)選擇以及服務(wù)價(jià)格的合理性等等社會(huì)公益目標(biāo)也是必須考慮的。因此，二、三級(jí)醫(yī)療服務(wù)體系發(fā)展也不能走全部市場(chǎng)化的道路，否則，醫(yī)療服務(wù)體系發(fā)展走入畸形、服務(wù)目標(biāo)出現(xiàn)偏離將不可避免。對(duì)此必須有清醒認(rèn)識(shí)。

　　2、二、三級(jí)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)全部由政府舉辦也不可取，至少在現(xiàn)階段如此。各種醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)全部由政府舉辦在理論上并非不可以，一些發(fā)達(dá)的市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)國(guó)家在這方面也有成功的先例。從中國(guó)的情況看，目前最主要的問(wèn)題是財(cái)力不足，政府財(cái)政還不足以同時(shí)支撐多層次醫(yī)療服務(wù)體系的發(fā)展。當(dāng)然，除這一因素之外，全部醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)都由政府舉辦通常也會(huì)有其它一些問(wèn)題，比如運(yùn)轉(zhuǎn)效率低下、不利于發(fā)揮民間和社會(huì)力量等等。

　　基于上述兩點(diǎn)，我們認(rèn)為，在二、三級(jí)醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)方面，比較合理的選擇是多種組織方式并存，現(xiàn)有的二、三級(jí)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)也應(yīng)根據(jù)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的總體方向及各自特點(diǎn)實(shí)施分類(lèi)改革。

　　第一，在二、三級(jí)醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域仍應(yīng)設(shè)立（保留）公立醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)。設(shè)立（保留）公立醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)是必須的，其存在的必要性大致包括以下幾個(gè)方面，一是實(shí)現(xiàn)二、三級(jí)醫(yī)療服務(wù)的合理布局，盡可能提高服務(wù)可及性，這是市場(chǎng)所無(wú)法自發(fā)解決的，只能依靠政府設(shè)立公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的方式來(lái)解決；
二是在服務(wù)價(jià)格方面發(fā)揮導(dǎo)向作用，政府可以通過(guò)對(duì)公立機(jī)構(gòu)的行為控制引導(dǎo)整個(gè)醫(yī)療市場(chǎng)價(jià)格，否則，如全部依靠營(yíng)利性醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，基于信息不對(duì)稱(chēng)，很有可能出現(xiàn)服務(wù)價(jià)格失控問(wèn)題；
三是在技術(shù)路線(xiàn)選擇及服務(wù)重點(diǎn)選擇方面發(fā)揮導(dǎo)向作用，如前文所分析，如全部依靠營(yíng)利性醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，技術(shù)路線(xiàn)選擇及服務(wù)重點(diǎn)選擇的偏離問(wèn)題很難避免；
四是發(fā)揮技術(shù)擴(kuò)散和傳播特別是適宜技術(shù)的擴(kuò)散和傳播以及公益性醫(yī)學(xué)研究作用，這方面的職能通常是營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)所無(wú)法承擔(dān)的；
五是承擔(dān)政府其它特定職能，比如應(yīng)急或特殊時(shí)期的醫(yī)療服務(wù)等等。從國(guó)際經(jīng)驗(yàn)看，所有發(fā)達(dá)國(guó)家及絕大多數(shù)發(fā)展中國(guó)家，不論其采取何種醫(yī)療衛(wèi)生體制，都有相當(dāng)數(shù)量的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，這是保持醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)公益性目標(biāo)的必要手段。

　　第二，積極創(chuàng)造條件，發(fā)展非營(yíng)利醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)。如前所述，在不少?lài)?guó)家，除政府直接舉辦的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)外，都還有相當(dāng)數(shù)量的非營(yíng)利醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，這一點(diǎn)也值得中國(guó)學(xué)習(xí)。

　　非營(yíng)利機(jī)構(gòu)不以營(yíng)利為目的，其發(fā)展不會(huì)影響醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公益目標(biāo)；
更重要的是，發(fā)展非營(yíng)利醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)可以調(diào)動(dòng)民間和社會(huì)力量共同參與醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，這對(duì)于彌補(bǔ)政府投入不足、促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)體系的總量擴(kuò)張等等都是非常有益的。因此，應(yīng)認(rèn)真借鑒國(guó)際經(jīng)驗(yàn)，積極創(chuàng)造條件，促進(jìn)非營(yíng)利醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)展。

　　積極發(fā)展非營(yíng)利機(jī)構(gòu)無(wú)疑是一個(gè)努力方向。在這一過(guò)程中，也有兩個(gè)問(wèn)題需要明確。一是要發(fā)展非營(yíng)利醫(yī)療機(jī)構(gòu)，首先必須建立制度平臺(tái)。如前所述，非營(yíng)利機(jī)構(gòu)是一種特定的社會(huì)組織形式，其發(fā)展需要一系列特定的法律法規(guī)和制度作基礎(chǔ)。從中國(guó)目前的情況看，涉及非營(yíng)利組織建設(shè)和發(fā)展的法律法規(guī)基本還是空白。如果相關(guān)制度建設(shè)不能獲得突破，指望非營(yíng)利機(jī)構(gòu)獲得迅速發(fā)展是不現(xiàn)實(shí)的。二是對(duì)非營(yíng)利醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)在整個(gè)醫(yī)療服務(wù)體系中的作用不能期望過(guò)高。一方面，非營(yíng)利機(jī)構(gòu)作為非政府、非企業(yè)組織，有著政府機(jī)構(gòu)和營(yíng)利性市場(chǎng)主體所不具有的優(yōu)點(diǎn)，如機(jī)制靈活等等，但也有其非常突出的弱點(diǎn)。較之與營(yíng)利性市場(chǎng)主體，由于缺乏足夠的經(jīng)濟(jì)激勵(lì)，所以其運(yùn)行效率相對(duì)更低一些；
較之與政府機(jī)構(gòu)，其籌資能力明顯不足，也沒(méi)有強(qiáng)大的法定責(zé)任約束。此外，民間經(jīng)濟(jì)力量的強(qiáng)弱、公眾對(duì)社會(huì)事業(yè)的參與意識(shí)以及法律和文化傳統(tǒng)等因素對(duì)非營(yíng)利組織的發(fā)展也都有著重要影響�？傮w上看，在世界各國(guó)，非營(yíng)利醫(yī)療機(jī)構(gòu)占主導(dǎo)地位的也只是很少數(shù)國(guó)家。

　　第三，在不影響整個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)公益目標(biāo)的前提下，發(fā)展?fàn)I利性醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)。根據(jù)中國(guó)的現(xiàn)實(shí)情況，由于政府財(cái)力有限，還不足以同時(shí)支撐多層次醫(yī)療服務(wù)體系的發(fā)展，對(duì)非營(yíng)利醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)展在短期內(nèi)也無(wú)法寄予過(guò)高期望，而社會(huì)需求又日益增長(zhǎng)，因此，在二、三級(jí)醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，鼓勵(lì)營(yíng)利性醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)展還是非常必要的，至少在現(xiàn)階段如此。一是應(yīng)鼓勵(lì)民間資本投資于二、三級(jí)醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，同時(shí)，目前的一些按照事業(yè)單位組織和管理的二、三級(jí)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)也可以逐步改為營(yíng)利性醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)。

　　雖然在目前條件下發(fā)展?fàn)I利性醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)非常有必要，但需要強(qiáng)調(diào)的是，在促進(jìn)營(yíng)利性醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)展的過(guò)程中，也必須考慮公益目標(biāo)。一方面，在數(shù)量結(jié)構(gòu)方面，必須控制營(yíng)利性機(jī)構(gòu)與公立機(jī)構(gòu)、非營(yíng)利機(jī)構(gòu)之間的比例關(guān)系，避免營(yíng)利機(jī)構(gòu)成為主導(dǎo)并左右醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)；
另一方面，考慮到醫(yī)療服務(wù)的特殊性，政府對(duì)營(yíng)利性醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)在服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)方式等各個(gè)方面必須進(jìn)行干預(yù)。事實(shí)上，這也是世界各國(guó)的普遍做法。

　　總之，在二、三級(jí)醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域應(yīng)形成公立機(jī)構(gòu)、非營(yíng)利機(jī)構(gòu)和營(yíng)利機(jī)構(gòu)共同發(fā)展的格局。目前絕大部分二、三級(jí)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)還都是各級(jí)政府舉辦的事業(yè)單位性質(zhì)的公立醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，應(yīng)結(jié)合上述目標(biāo)進(jìn)行分類(lèi)改革，(點(diǎn)擊此處閱讀下一頁(yè))

　　部分保留為公立機(jī)構(gòu)，部分探索改為非營(yíng)利機(jī)構(gòu)，部分改制為營(yíng)利性機(jī)構(gòu)。至于各個(gè)具體機(jī)構(gòu)究竟應(yīng)選擇何種組織形式，則應(yīng)結(jié)合醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展目標(biāo)以及機(jī)構(gòu)自身的特點(diǎn)，在充分研究的基礎(chǔ)上審慎確定。原則上，那些對(duì)政府職能、對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公益性具有明顯或潛在影響的，還是應(yīng)以公立機(jī)構(gòu)為主。

　　三、不同類(lèi)型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)采取不同組織與管理方式

　　在對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行分類(lèi)后，分別結(jié)合其發(fā)展目標(biāo)和各自職能特點(diǎn)確定不同的組織與管理方式是更為重要的體制改革內(nèi)容。從很大程度上講，如果不能在具體組織和管理方式上有所創(chuàng)新，不能使不同類(lèi)型機(jī)構(gòu)各守其道，分類(lèi)是沒(méi)有意義的。在這方面，中國(guó)過(guò)去改革中的教訓(xùn)也是很深刻的。比如目前幾乎所有的公立醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)都屬事業(yè)單位，理論上的目標(biāo)都是提供社會(huì)公益服務(wù)，并因此得到了政府不同程度的財(cái)政支持及其它各種優(yōu)惠政策，但在實(shí)際運(yùn)行中，卻普遍追求營(yíng)利目標(biāo)，行為扭曲問(wèn)題極為突出，各級(jí)政府也難以對(duì)其實(shí)施有效規(guī)范。出現(xiàn)這種問(wèn)題的根源就是管理體制特別是微觀層面的管理體制建設(shè)滯后。因此，必須結(jié)合不同類(lèi)型機(jī)構(gòu)的發(fā)展目標(biāo)和職能特點(diǎn)，實(shí)施不同組織與管理體制。我們建議：

　　1、初級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)由政府直接組織、直接管理

　　如前文所建議，初級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)直接承擔(dān)公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)職能，考慮到各種因素，這類(lèi)機(jī)構(gòu)從性質(zhì)上應(yīng)為公立機(jī)構(gòu)。在具體組織與管理方式方面，首先，為了確保政府意志的貫徹實(shí)施和機(jī)構(gòu)的穩(wěn)定，機(jī)構(gòu)的設(shè)立、注銷(xiāo)等應(yīng)由政府確定，開(kāi)辦費(fèi)用由政府投入，資產(chǎn)為國(guó)有；
在組織與人事管理方面，機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人由政府任命，業(yè)務(wù)人員為政府雇員；
第二，因此類(lèi)機(jī)構(gòu)直接承擔(dān)公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)職能，其中，公共衛(wèi)生服務(wù)是任何情況下都必須完成的政府職能，另外，按照本項(xiàng)課題研究對(duì)醫(yī)療保障體制的設(shè)計(jì)，基本醫(yī)療保障責(zé)任也應(yīng)主要由政府統(tǒng)一承擔(dān)并由初級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)予以提供。因此，機(jī)構(gòu)的服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)乃至服務(wù)方式等應(yīng)由政府確定；
第三，因此類(lèi)機(jī)構(gòu)所提供的基本都是公共品或具有公共品性質(zhì)的服務(wù)，所以，政府應(yīng)確保日常運(yùn)轉(zhuǎn)費(fèi)用投入。此類(lèi)機(jī)構(gòu)所提供的公共衛(wèi)生服務(wù)原則上不得收取費(fèi)用，部分基本醫(yī)療服務(wù)可以按照政府規(guī)定價(jià)格收取部分費(fèi)用，但應(yīng)實(shí)施完全的收支分離；
第四，確立合理的人事與分配制度。政府確定醫(yī)務(wù)人員基本資質(zhì)條件，在此基礎(chǔ)上，實(shí)施以合同、公開(kāi)競(jìng)爭(zhēng)為基礎(chǔ)的人員聘用制度；
在分配方面，實(shí)施以崗位和職級(jí)為基礎(chǔ)的工資制度，工資水平和標(biāo)準(zhǔn)由政府根據(jù)公務(wù)人員基本工資制度并結(jié)合這一領(lǐng)域的特點(diǎn)確定。

　　2、二、三級(jí)公立醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)實(shí)施特殊法人制度

　　如前文所建議，二、三級(jí)公立醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)主要承擔(dān)引導(dǎo)價(jià)格、服務(wù)方向等公益職能并服務(wù)于特定政府職能，其既不能追求營(yíng)利目標(biāo)，按照目前的國(guó)情也不能提供免費(fèi)或政府大量補(bǔ)貼的公共服務(wù)，因此，可借鑒其它國(guó)家政府企業(yè)的組織方式實(shí)施特殊法人制度。首先，為了確保政府意志的貫徹，機(jī)構(gòu)的設(shè)立、注銷(xiāo)等應(yīng)由政府確定，開(kāi)辦費(fèi)用由政府投入，資產(chǎn)為國(guó)有；
機(jī)構(gòu)為公立機(jī)構(gòu)，人員為公職人員；
第二，因此類(lèi)機(jī)構(gòu)承擔(dān)的是與政府職能相關(guān)的社會(huì)公益事業(yè)，因此，機(jī)構(gòu)的服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)方向等由政府統(tǒng)一規(guī)劃；
第三，考慮到二、三級(jí)醫(yī)療服務(wù)的特殊性，可在具體業(yè)務(wù)活動(dòng)方面給予此類(lèi)機(jī)構(gòu)以較大自主權(quán)；
在內(nèi)部治理方面，可實(shí)施理事會(huì)制度，理事會(huì)成員由政府官員、機(jī)構(gòu)內(nèi)部成員以及社會(huì)代表共同構(gòu)成；
重大決策由理事會(huì)確定，報(bào)政府審核；
日常事務(wù)由理事會(huì)確定的行政首長(zhǎng)負(fù)責(zé)；
運(yùn)行績(jī)效接受政府社會(huì)監(jiān)督和評(píng)價(jià)；
第四，在運(yùn)轉(zhuǎn)經(jīng)費(fèi)方面，主要依靠業(yè)務(wù)收入，可以按照各種服務(wù)的綜合成本進(jìn)行收費(fèi)并報(bào)政府核準(zhǔn)。承擔(dān)特殊政府任務(wù)抑或特殊發(fā)展需要，政府予以財(cái)政支持；
財(cái)務(wù)收支嚴(yán)格執(zhí)行政府規(guī)定，結(jié)余由政府統(tǒng)一用于事業(yè)再發(fā)展；
第四，確立合理的人事與分配制度。政府確定醫(yī)務(wù)人員基本資質(zhì)條件，在此基礎(chǔ)上，實(shí)施以合同、公開(kāi)競(jìng)爭(zhēng)為基礎(chǔ)的人員聘用制度；
在分配方面，實(shí)施以崗位和職級(jí)為基礎(chǔ)的工資制度，政府參照社會(huì)平均工資水平及行業(yè)特點(diǎn)確定機(jī)構(gòu)工資總額，內(nèi)部分配給機(jī)構(gòu)一定自主權(quán)，分配結(jié)果報(bào)政府備案并向社會(huì)公開(kāi)。

　　3、借鑒國(guó)際經(jīng)驗(yàn)，規(guī)范發(fā)展非營(yíng)利醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)

　　在非營(yíng)利醫(yī)療機(jī)構(gòu)的組織和管理方面，中國(guó)并沒(méi)有經(jīng)驗(yàn)和制度基礎(chǔ)，因此，應(yīng)更多地借鑒國(guó)際經(jīng)驗(yàn)。雖然從有關(guān)國(guó)家的做法看，具體的組織與管理體制非常復(fù)雜，但最核心的內(nèi)容有二：一是要提供支持。由于非營(yíng)利機(jī)構(gòu)主要的目標(biāo)是提供社會(huì)公益服務(wù)，是民間和社會(huì)力量對(duì)政府職能非常有益的補(bǔ)充，所以以各種方式提供支持和鼓勵(lì)是非常必要的。從國(guó)際經(jīng)驗(yàn)看，支持方式有稅收優(yōu)惠，包括對(duì)機(jī)構(gòu)本身收入的稅收優(yōu)惠以及對(duì)各種捐贈(zèng)者的所得稅抵扣，也有經(jīng)常性或非經(jīng)常性的直接政府財(cái)政援助。二是要進(jìn)行約束。顯然，如果只有支持而沒(méi)有約束，指望非營(yíng)利機(jī)構(gòu)獲得健康發(fā)展并忠實(shí)于社會(huì)公益目標(biāo)是不現(xiàn)實(shí)的。從國(guó)際經(jīng)驗(yàn)看，對(duì)非營(yíng)利機(jī)構(gòu)的約束也是非常強(qiáng)的。在約束內(nèi)容方面，除限制其非公益活動(dòng)內(nèi)容外，更主要的是限制機(jī)構(gòu)和個(gè)人的私益目標(biāo)。比如，非營(yíng)利機(jī)構(gòu)可以有盈余，但盈余絕不能用于分配，只能用于事業(yè)再發(fā)展。從制度安排上，就是任何個(gè)人和機(jī)構(gòu)均不得擁有剩余索取權(quán)和資產(chǎn)處置權(quán)。在非營(yíng)利醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)展問(wèn)題上，除了要遵循非營(yíng)利機(jī)構(gòu)發(fā)展的一般原則外，還必須考慮到醫(yī)療服務(wù)的特殊性。比如在注冊(cè)登記、業(yè)務(wù)活動(dòng)監(jiān)督等等各個(gè)方面都必須更加強(qiáng)調(diào)資質(zhì)條件、服務(wù)質(zhì)量等等。

　　毫無(wú)疑問(wèn)，要想推進(jìn)非營(yíng)利醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的健康發(fā)展，上述基本經(jīng)驗(yàn)和做法是必須堅(jiān)持的。至于具體做法，則是需要進(jìn)一步深入研究的問(wèn)題。

　　4、依據(jù)企業(yè)制度并結(jié)合醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)特點(diǎn)，規(guī)范發(fā)展?fàn)I利性醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)

　　在營(yíng)利性醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的組織與管理體制建設(shè)方面，毫無(wú)疑問(wèn)，最基本的原則應(yīng)當(dāng)是按照一般企業(yè)的組織和管理方式運(yùn)作，比如，自我發(fā)展、自主經(jīng)營(yíng)、自負(fù)盈虧、充分競(jìng)爭(zhēng)、照章納稅等等。應(yīng)該說(shuō)，在這方面，經(jīng)過(guò)多年的改革實(shí)踐和探索，中國(guó)已經(jīng)基本具備了對(duì)一般企業(yè)發(fā)展和管理的制度基礎(chǔ)。但考慮到醫(yī)療服務(wù)的特殊性，對(duì)營(yíng)利性醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)也需要建立特殊的管理和規(guī)范制度，比如對(duì)資質(zhì)條件、服務(wù)質(zhì)量乃至價(jià)格進(jìn)行更加嚴(yán)格的監(jiān)管，對(duì)有利于醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展及社會(huì)公益目標(biāo)的活動(dòng)給予各種鼓勵(lì)和支持等等。具體做法也需要進(jìn)一步深入研究。

　　來(lái)源：《中國(guó)衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)》2005年第11期

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