余暉：醫(yī)改可能會死在細節(jié)上

　　公立醫(yī)院改革是難題

　　真正要試點的是公立醫(yī)院改革。現(xiàn)在碰到的問題是，醫(yī)改配套文件很多還沒有出臺，尤其一些關鍵的配套文件還沒有出臺。

　　公立醫(yī)院改革是分三年來走的。三年以后，公立醫(yī)院要逐步取消15%的藥品加價提成。但是，目前醫(yī)院里的藥品加價提成遠不止15%，約為50%，開一個處方加上十幾塊錢的服務費，沒有辦法彌補醫(yī)院的虧空，如果政府不把這一塊補齊，醫(yī)院會說沒有辦法維持運轉(zhuǎn)。所以醫(yī)院與醫(yī)生抵觸試點肯定是存在的。這是地方醫(yī)改試點時必然會碰到的問題。

　　作為公共產(chǎn)品， 制度設計涉及到廣泛參與的相關利益集團。醫(yī)改相關主管部門之間肯定是博弈關系。比如，財政部門掏錢，它會擔心錢掏了是否能夠真正花到了病人身上？衛(wèi)生部門與公立醫(yī)院是利益相關者， 當然不愿意開放這個市場。我有個觀點，改革公立醫(yī)院其實改的是行政部門，而醫(yī)療行政部門不愿意公立醫(yī)院變成一個獨立的法人實體。因此，衛(wèi)生部門認為不能夠輕易地對公立醫(yī)院進行大的改革，表面上看是強調(diào)公益性，但實際上，這背后有它的部分利益。

　　醫(yī)改還有一些相互矛盾的地方，比如基本藥物目錄制定時，里面可不可以收錄一些專利藥和原發(fā)性藥物？衛(wèi)生部是贊成的。衛(wèi)生部認為基本藥并不一定是便宜的用藥，必須是療效最顯著、能夠覆蓋常見病的藥。這時，社保部門就不同意。社保部門說基本藥就應該用便宜的藥，專利藥價格很高，會影響醫(yī)保支付的能力。這時，兩個部門之間就有了爭論。

　　按病種付費試點是大方向

　　最終醫(yī)改能否成功，還取決于醫(yī)療保險經(jīng)辦機構對基金的管理能力和它的談判能力。未來醫(yī)療保險經(jīng)辦機構怎么使資金能夠確確實實地花在患者身上，又能夠讓醫(yī)院和醫(yī)生得到滿意，這是對醫(yī)療保險改革最大的挑戰(zhàn)。

　　比如， 能不能夠按照人頭付費？能不能科學測算病種價格？這涉及到大量對處方的收集，涉及到診療路徑標準化的研究。這些工作恰恰是醫(yī)保機構的弱項。因為醫(yī)保機構不是專門的專業(yè)機構。美國有很多第三方的專門機構來從事這方面的研究，醫(yī)保機構來購買服務就可以了。在中國，這項工作還沒有人專門去做。事實是，衛(wèi)生部應該能做這個事情。這就涉及到誰來提供這樣的信息，誰來付費�，F(xiàn)在有一些地方醫(yī)院自發(fā)在做。比如，山東濟寧醫(yī)學院院長吳廣華是全國人大代表，他在自己的醫(yī)院就按病種來收費，多達260多種。醫(yī)保機構按標準給吳廣華的醫(yī)院付錢。病人普遍感覺他的花費明顯低于同等級醫(yī)院。

　　中國區(qū)域經(jīng)濟水平不一樣，同一個病種在各地的付費水平也不一樣。在試點過程中，各地醫(yī)院完全可以探索，根據(jù)地方收入水平，財政水平，醫(yī)保保障水平。包括根據(jù)當?shù)鼐用裆眢w健康水平，設置出自己醫(yī)療保險供給能力的病種出來，促進這種付費方式。至于從衛(wèi)生部和社保機構的角度來看，作為權威機構，可以用藥學會、醫(yī)學會的力量，采集各地病種進行分析，做出一個病種指導價格，地方醫(yī)院可以參照�？傊�，按病種付費，這是一個方向。

　　醫(yī)改方案不是一個法律， 它沒有辦法強制性要求地方政府推進醫(yī)改，包括醫(yī)療保險也都是自愿加入，而不像世界上很多國家強制人民必須加入醫(yī)療保險。所以，能不能在規(guī)定的三年內(nèi)醫(yī)保覆蓋面達到預定目標，真正形成病人和醫(yī)生都滿意的局面，確實還要在試點推進過程中不斷總結和完善。

　　另外，公共管理能力取決于公務員綜合素質(zhì)水平。恰恰我們國家在這一方面也非常薄弱。我們的公務員體制剛剛建立。西方國家在公共服務領域人力資源的配置投入是相當大的。例如，香港醫(yī)管局公務員編制高達5萬。包括護士、醫(yī)生和管理人員。但我們的衛(wèi)生部才300多人，基層政府更少了。大量的制度設計，大量的監(jiān)督，大量的評估，確實是現(xiàn)有公務員編制和知識結構難以承擔的。而且，我們政府關于醫(yī)改的預算只是補充醫(yī)療保險多少錢，建醫(yī)院要多少錢，恰好缺乏醫(yī)療行政管理成本這一塊。這些細節(jié)不單是技術細節(jié)問題，其實是體制的細節(jié)問題，細節(jié)不到位，任何改革都可能會死在細節(jié)上。

　　醫(yī)療供給服務應放開市場

　　我們看得非常清楚，此次醫(yī)改框架雖然不是強制性社會保險，但畢竟走上了全民保險這條道路。原來醫(yī)保主要針對有單位的職工，現(xiàn)在政府啟動低收入人群的醫(yī)療保險計劃，通過政府補貼130塊錢，自己交30塊錢，把很多沒有穩(wěn)定職業(yè)，沒有就業(yè)合同的人劃進醫(yī)療保險范疇，這是此次醫(yī)改最大的進步。

　　隨著保障水平逐漸提高，未來醫(yī)改的目標肯定是趨向所有居民享受統(tǒng)一的醫(yī)療保障水平。我認為，醫(yī)療供給服務應該完全放開市場。對于醫(yī)療保險機構，我不認你是公還私的，我只認你的服務水平。你服務水平好，我就購買，使得醫(yī)療機構之間形成良性競爭。醫(yī)保機構通過人頭付費的方式要讓那些社區(qū)門診醫(yī)生盡量地使他所看護的病人少生病，這樣社區(qū)醫(yī)院得到的錢就越多。這實際是個激勵機制。

　　國外一個社區(qū)醫(yī)生一般照顧兩到三千人。社區(qū)醫(yī)生給居民建立健康檔案，不斷提醒你做健康體檢，提醒你改變壞的生活習慣，多鍛煉身體，降低發(fā)病率。一般的病都可以在門診解決。而現(xiàn)在中國倒過來了，80、90%的人都到大醫(yī)院去看病，不在社區(qū)門診看病。如果這個市場不放開的話，我覺得醫(yī)改到2020年都沒有希望。因為公立的社區(qū)門診服務水平肯定跟不上。

　　中國大陸地區(qū)醫(yī)學院一年培養(yǎng)醫(yī)生才幾千人，臺灣、香港地區(qū)的醫(yī)生，印度的醫(yī)生，還有很多別的國家的醫(yī)生，他們愿意過來，為什么不把這個市場向他們開放呢？當然，按照醫(yī)改意見這個市場是要放開的，但這取決于改革的過程。尤其是這三年。醫(yī)改成功取決于醫(yī)療保險機構付費和管理能力建設，也取決于公立醫(yī)院的改革。如果在這三年的過程中，我們極力阻撓公立醫(yī)院改革，公立醫(yī)院改革不能推動，一切就都很難說了。

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