糖尿病周圍神經(jīng)病變的治療

　　摘   要：糖尿病周圍神經(jīng)病變是糖尿病的常見并發(fā)癥，也是影響糖尿病患者生活質(zhì)量及致殘的常見病因，由于血糖的控制達(dá)標(biāo)率不高，所以糖尿病神經(jīng)病變的治療是關(guān)注的熱點(diǎn)問(wèn)題。糖尿病的治療發(fā)展快速，包括藥物及非藥物治療方面，現(xiàn)對(duì)這些糖尿病周圍神經(jīng)病變的藥物及治療進(jìn)行綜述和分析。
　　關(guān)鍵詞：糖尿病神經(jīng)病變;治療關(guān)鍵;合理用藥
　　中圖分類號(hào)：R587.2                                  文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A                                DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.05.001
　　文章編號(hào)：1006-1959（2018）05-0001-02
　　糖尿病神經(jīng)病變（diabetic neuropathy）是糖尿病最常見的慢性并發(fā)癥之一，病變可累及中樞神經(jīng)及周圍神經(jīng)，其中以周圍神經(jīng)病變尤為常見。糖尿病周圍神經(jīng)病變嚴(yán)重可明顯影響患者工作和生活質(zhì)量，治療時(shí)間長(zhǎng)及見效慢�，F(xiàn)對(duì)糖尿病周圍神經(jīng)病變的診治進(jìn)行分析及綜述。
　　1糖尿病周圍神經(jīng)病變的定義
　　糖尿病周圍神經(jīng)病變（diabetic peripheral neuropathy，DPN）是指排除其他原因以后，在糖尿病患者中存在的因周圍神經(jīng)功能障礙而引起的癥狀和（或）體征。按照周圍神經(jīng)受累的分布，可以分為多發(fā)性對(duì)稱性周圍神經(jīng)病和局灶性非對(duì)稱性周圍神經(jīng)病[1]。Dyck[2]指出，DPN的診斷不應(yīng)該僅僅取決于臨床檢查。Boulton[3]強(qiáng)調(diào)，DPN的診斷必須除外其他原因造成的神經(jīng)病變。糖尿病和神經(jīng)病學(xué)者[4]認(rèn)為僅靠癥狀來(lái)診斷神經(jīng)病變，其準(zhǔn)確性是相當(dāng)差的，需綜合神經(jīng)病學(xué)臨床癥狀、體征、電生理診斷，并結(jié)合糖尿病患者的生化檢查、影像學(xué)檢查、神經(jīng)或皮膚活體組織檢查以及其他自主神經(jīng)功能測(cè)定的結(jié)果來(lái)診斷糖尿病周圍神經(jīng)病變才最為準(zhǔn)確。糖尿病周圍神經(jīng)病變的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1，5]，首先需要明確患有糖尿病是基本條件，其次是患者存在周圍神經(jīng)病變的臨床和（或）電生理的證據(jù)，最后需要排除導(dǎo)致周圍神經(jīng)病變的其他原因。在DPN診斷過(guò)程中，需要與多種其他病因?qū)е碌闹車�神�?jīng)病變進(jìn)行鑒別，特別是當(dāng)臨床存在明顯的肢體無(wú)力或神經(jīng)電生理顯示傳導(dǎo)速度明顯減慢時(shí)，診斷DPN應(yīng)該慎重。因DPN為排除性診斷，但臨床表現(xiàn)典型時(shí)，通常不需要進(jìn)行各種復(fù)雜的檢查。
　　2糖尿病周圍神經(jīng)病變的發(fā)病機(jī)制
　　糖尿病患者診斷后的十年后常有明顯的DPN發(fā)生，在吸煙、≥40歲及血糖控制差的糖尿病人群中DPN發(fā)病率更高。目前糖尿病神經(jīng)病變的病因和發(fā)病機(jī)制尚未完全研究清楚，一般認(rèn)為是多因素導(dǎo)致的。近年的研究認(rèn)為與下列因素有關(guān)[6]：①遺傳因素;②神經(jīng)微血管病變導(dǎo)致缺血及缺氧性因素;③氧化應(yīng)激;④多元醇通路過(guò)度活躍;⑤代謝紊亂所致的滲透壓改變和晚期糖基化終末產(chǎn)物的形成;⑥蛋白激酶C（PKC）的激活;⑦必需脂肪酸代謝異常;⑧神經(jīng)生成營(yíng)養(yǎng)因子：包括神經(jīng)生長(zhǎng)因子（NGF）、IGF-1等。以上病因造成神經(jīng)細(xì)胞損傷與壞死，結(jié)構(gòu)破壞，神經(jīng)軸索萎縮、消失，片斷性或進(jìn)展性脫髓鞘病變，神經(jīng)內(nèi)抗原蛋白的漏出，激活自身免疫反應(yīng)，產(chǎn)生神經(jīng)自身抗體導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞死亡或凋亡。
　　3糖尿病神經(jīng)病變的治療
　　3.1糖尿病神經(jīng)病變治療的關(guān)鍵  治療關(guān)鍵在于教育患者糖尿病神經(jīng)病變屬于慢性疾病，治療療程長(zhǎng)，見效慢，首先需積極控制血糖及糖化血紅蛋白，并將血糖控制穩(wěn)定，治療主要針對(duì)發(fā)病機(jī)制治療及對(duì)癥治療，治療目的為緩解患者癥狀、減輕疼痛及改善軀體功能，降低致殘及致死率，提高患者生活質(zhì)量等方面的治療作用。
　　3.2針對(duì)糖尿病神經(jīng)病變病因常用治療藥物
　　3.2.1神經(jīng)修復(fù)  DPN的神經(jīng)損傷通常伴有節(jié)段性脫髓鞘和軸突變性，主要通過(guò)增強(qiáng)神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)核酸、蛋白質(zhì)以及磷脂的合成，刺激軸突再生，進(jìn)而促進(jìn)神經(jīng)修復(fù)，其修復(fù)比較漫長(zhǎng)，如修復(fù)軸突變性最長(zhǎng)需要18個(gè)月。常用藥物如維生素B1、B12、甲基維生素B12等。
　　3.2.2抗氧化應(yīng)激  通過(guò)抑制脂質(zhì)過(guò)氧化，增加神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管的血流量和神經(jīng)Na+-K+-ATP酶活性，保護(hù)血管內(nèi)皮功能。α-硫辛酸是丙酮酸脫氫酶系的輔助因子，也是目前較臨床常用一種抗氧化劑。
　　3.2.3改善微循環(huán)  主要有血管擴(kuò)張劑，如血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑，如己酮可可堿;抑制血小板聚集藥物如阿司匹林、西洛他唑;活血化瘀類中藥等;前列腺素E可擴(kuò)血管，減輕血液粘稠度，對(duì)糖尿病神經(jīng)病變的麻木、疼痛有一定緩解作用。
　　3.2.4醛糖還原酶抑制劑  醛糖還原酶抑制劑通過(guò)抑制醛糖還原酶活性，恢復(fù)Na+-K+-ATP酶活性，減少山梨醇和果糖在周圍神經(jīng)組織的沉積，可以改善糖尿病神經(jīng)病變。常用藥物如依帕司他等。
　　3.2.5改善代謝紊亂  糾正高血糖及代謝紊亂，并長(zhǎng)期使所有代謝指標(biāo)控制達(dá)標(biāo)，包括血糖、血脂、體重、血壓等。
　　3.2.6其他  如神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)，包括神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子、C肽、肌醇、神經(jīng)節(jié)苷酯和亞麻酸等。
　　3.2.7對(duì)癥治療  對(duì)于痛性神經(jīng)病變患者，一般采取循序漸進(jìn)治療的原則，首先是穩(wěn)定地控制好血糖，然后給予抗癲癇類藥物如普加巴林、加巴噴丁等;如效果不好，可以考慮用三環(huán)類抗憂郁藥物如阿米替林、文拉法辛或度洛西汀等;效果仍然不好，尤其是患者有難以忍受的周圍疼痛時(shí)，可以考慮加用強(qiáng)作用的阿片類鎮(zhèn)痛藥，如右美沙芬、硫酸嗎啡、曲馬多等[7]。

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