導(dǎo)師應(yīng)用柴胡桂枝湯加減治療雜病經(jīng)驗(yàn)舉隅

　　摘要：柴胡桂枝湯出自《傷寒雜病論》，治療太陽(yáng)少陽(yáng)并病，功效和解少陽(yáng)兼解太陽(yáng)之表，后世醫(yī)家臨證拓展應(yīng)用于臨床各科疾病的治療。高建忠老師在臨證中對(duì)柴胡桂枝湯進(jìn)行加減變化，自擬“柴桂龍牡方”治療雜病，應(yīng)用于失眠、頭暈、汗證、圍絕經(jīng)期綜合征等病癥的治療，療效較好。
　　關(guān)鍵詞：高建忠；柴胡桂枝湯；雜病；經(jīng)驗(yàn)
　　中圖分類(lèi)號(hào)：R249 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1007-2349（2018）02-0021-02
　　高建忠副主任醫(yī)師，系山西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院經(jīng)方研究室主任，山西中醫(yī)藥大學(xué)傅山學(xué)院副院長(zhǎng)，山西中醫(yī)藥大學(xué)碩士研究生導(dǎo)師。高建忠老師臨證20余載，長(zhǎng)期致力于“經(jīng)方”與“易水學(xué)派”的研究，博覽歷代醫(yī)家論著，師古從今，融匯百家，由臨證出發(fā)著書(shū)立說(shuō)眾多。高師臨證中善用經(jīng)方治療雜病，筆者跟師2年余，對(duì)老師應(yīng)用柴胡桂枝湯治療雜病的經(jīng)驗(yàn)所總結(jié)如下。
　　1 老師應(yīng)用柴胡桂枝湯加減背景介紹
　　1.1 柴胡桂枝湯簡(jiǎn)介 柴胡桂枝湯出自《傷寒雜病論》，藥物組成為：桂枝一兩半（去皮），黃芩一兩半，人參一兩半，甘草一兩（炙），半夏二合半（洗），芍藥（一兩半），大棗六枚（擘），生姜一兩半（切），柴胡四兩。在《傷寒論》中用于治療太陽(yáng)少陽(yáng)并病，有和解少陽(yáng)兼解太陽(yáng)之表的功效[1]。柴胡桂枝湯治病范圍廣泛，從古至今被眾多醫(yī)家廣泛運(yùn)用于臨床治療多種疾病。柴胡桂枝湯證治思路可概括為疏散和解太陽(yáng)少陽(yáng)之邪、調(diào)暢陰陽(yáng)氣血、通達(dá)三焦表里之氣血津液，無(wú)論外感、雜病皆可運(yùn)用。現(xiàn)代醫(yī)者將柴胡桂枝湯推廣運(yùn)用至內(nèi)、外、婦、兒、五官等各科疾病的治療。
　　歷代醫(yī)家對(duì)于柴胡桂枝湯的應(yīng)用主要分為兩大類(lèi)：一類(lèi)是用于治療外感��；一類(lèi)是治療雜病。對(duì)于柴胡桂枝湯的主要辨證思路分為以下幾條：六經(jīng)辨證屬太陽(yáng)少陽(yáng)合病；氣血津液辨證屬營(yíng)衛(wèi)不和、津液不暢；臟腑辨證屬脾胃虛弱、肝膽郁滯；三焦辨證屬三焦氣機(jī)不暢。
　　1.2 老師對(duì)柴胡桂枝湯加減應(yīng)用思路 柴胡桂枝湯既可通調(diào)營(yíng)衛(wèi)，又可調(diào)和表里及氣機(jī)升降，臨床中適用范圍廣泛。高老師結(jié)合臨證思忖，柴胡桂枝湯中人參、半夏、大棗、生姜均為中焦虛寒而設(shè)，而臨床中中焦虛寒見(jiàn)證有限，故去掉此四味藥，隨證加減。此類(lèi)患者多心神難安，或不寐、多夢(mèng)、易醒，或燥煩、多慮、驚悸，老師曾應(yīng)用柴胡加龍骨牡蠣湯治療不寐、心悸等病證，發(fā)現(xiàn)臨床過(guò)程中此方適用范圍較局限，且處方用藥缺乏靈動(dòng)之性，故在柴胡桂枝湯中加入生龍骨、生牡蠣以鎮(zhèn)靜安神，應(yīng)用于臨床。柴胡桂枝湯本為治傷寒，老師用治雜病，故減量柴胡、桂枝疏散之藥，使黃芩、白芍的劑量相對(duì)較高。
　　高老師臨床運(yùn)用柴胡桂枝湯加減，去掉人參、半夏、大棗、生姜，加龍骨、牡蠣，并調(diào)整用藥比例，自擬“柴桂龍牡方”用于治療雜病�！安窆瘕埬捣健苯M成：柴胡9 g，黃芩12 g，桂枝6 g，生白芍15 g，生龍骨30 g，生牡蠣30 g，炙甘草3 g。
　　2 老師應(yīng)用柴胡桂枝湯加減治療雜病經(jīng)驗(yàn)
　　2.1 辨證施治，治病廣泛 柴胡桂枝湯是由小柴胡湯和桂枝湯各半合方而成，方中桂枝湯在表可通調(diào)營(yíng)衛(wèi)，在里可調(diào)和脾胃，小柴胡湯可調(diào)和表里及氣機(jī)升降。柴胡桂枝湯既可使?fàn)I衛(wèi)、表里調(diào)和，又可讓氣機(jī)升降出入恢復(fù)正常，還可恢復(fù)脾胃功能，人身內(nèi)外表里上下通調(diào)則病安，故老師常用此方。
　　《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問(wèn)》云：血?dú)獠缓�，百病乃變化而生[2]。人體營(yíng)衛(wèi)、三焦運(yùn)行一身表里、內(nèi)外之氣血津液，氣血不和則營(yíng)衛(wèi)不調(diào)、三焦不暢、津液輸布失常，變生各種病癥。老師調(diào)整用藥組成“柴桂龍牡方”后，更是偏于治療營(yíng)衛(wèi)三焦氣血陰陽(yáng)不調(diào)[3]。
　　老師臨床中常以“柴桂龍牡方”為底方，化裁治療不寐、眩暈、汗證、圍絕經(jīng)期綜合征等屬于營(yíng)衛(wèi)、三焦不調(diào)者，亦有用于治療頭痛屬陰陽(yáng)不調(diào)者[4]，月經(jīng)不調(diào)屬氣血不調(diào)者，舌痛、焦慮癥、抑郁癥、帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛、耳鳴、鼻鼽等病癥。
　　2.2 合方加減，靈活變通 “柴桂龍牡方”應(yīng)用中常常據(jù)病證加減合方。此方雖然在柴胡桂枝湯的基礎(chǔ)上去掉了人參、半夏、大棗、生姜，若有中焦虛寒的指征亦會(huì)酌情應(yīng)用。由于臨床中患者多中焦積滯、痰濕中阻，故合方枳術(shù)丸、保和丸、二陳湯、溫膽湯等的機(jī)會(huì)較多。證見(jiàn)脾胃虛寒時(shí)亦有應(yīng)用人參、黨參，合方良附丸、理中湯、四君子湯等的機(jī)會(huì)。若陰虛舌苔偏少時(shí)，需加養(yǎng)陰之藥，如百合地黃湯、百合知母湯、酸棗仁湯、甘麥大棗湯等等。
　　3 驗(yàn)案舉隅
　　3.1 病案1 田某，女，48歲。2017年5月28日初診�；颊咴V醒后汗出2年，近1周加重，影響生活。近1年自覺(jué)周身肌肉疼痛，呈間歇性、游走性。睡眠欠佳，納少，大便日1次。舌質(zhì)淡暗，舌苔白膩，脈細(xì)緩。辨證：證屬陰陽(yáng)失調(diào)，氣滯痰擾。治以調(diào)和陰陽(yáng)，理氣化痰。處方：柴胡9 g，桂枝6 g，黃芩12 g，生白芍15 g，生龍骨30 g，生牡蠣30 g，姜半夏9 g，陳皮12 g，茯苓15 g，枳殼9 g，竹茹9 g，炒雞內(nèi)金15 g，焦山楂15 g，合歡皮15 g，炙甘草3 g。7劑，日1劑，水煎300 mL，早晚飯后溫服。
　　2017年6月4日，二診。汗出、睡眠好轉(zhuǎn)。仍肌肉疼痛，舌質(zhì)暗紅，舌苔白，脈細(xì)弦緩。處方：上方去合歡皮加千年健15 g。7劑，日1劑，水煎300 mL，早晚飯后溫服。
　　按：患者醒后汗出2年，睡眠欠佳，《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：陽(yáng)加于陰謂之汗[5]，汗出日久則致陰陽(yáng)失調(diào)、營(yíng)衛(wèi)失和，周身肌肉疼痛考慮可能為營(yíng)衛(wèi)氣血失和所致；舌苔白膩示痰濕困阻。故老師選用“柴桂龍牡方”合溫膽湯加減以調(diào)和陰陽(yáng)，理氣化痰�；颊哧庩�(yáng)、營(yíng)衛(wèi)調(diào)和，脾健運(yùn)，痰濕除則病愈。一診老師考慮患者病久影響情緒，故加安神解郁之合歡皮，同時(shí)加炒雞內(nèi)金、焦山楂健脾消導(dǎo)。二診汗出、睡眠明顯好轉(zhuǎn)，因其周身肌肉疼痛緩解不顯，故加千年健辛散溫通，入肝腎強(qiáng)筋骨。
　　3.2 病案2 陳某，男，33歲。2017年6月7日初診�；颊咴V近2～3月反復(fù)出現(xiàn)頭暈，近半年血壓升高明顯，血壓最高達(dá)130～140/100～110 mmHg。近3～4月睡眠欠佳，醒來(lái)后仍覺(jué)累乏。勞累后反應(yīng)遲鈍、頭悶�；颊唧w型偏胖，從事銀行工作，食欲尚可，大便日3～4次，成形。舌質(zhì)暗紅，舌苔薄膩，脈細(xì)弦緩。既往史：患高血壓病7～8年，未服藥治療，血壓最高達(dá)130～140/100～110 mmHg。辨證：證屬三焦不暢，氣血失和，濕邪困脾。治以調(diào)暢氣機(jī)，鎮(zhèn)心安神，化濕運(yùn)脾和胃。處方：柴胡9 g，桂枝6 g，黃芩12 g，生白芍15 g，生龍骨30 g，生牡蠣30 g，丹參15 g，蔓荊子9 g，焦山楂15 g，炒雞內(nèi)金15 g，厚樸9 g，陳皮12 g，炙甘草3 g。7劑，日1劑，水煎300 mL，早晚飯后溫服。
　　2017年6月14日，二診。患者訴頭暈、睡眠均明顯好轉(zhuǎn)，血壓未降，效不更方，加以平肝清肝之藥輔助降壓。處方：柴胡9 g，桂枝6 g，黃芩12 g，生白芍15 g，生龍骨30 g，生牡蠣30 g，杜仲15 g，鉤藤15 g，焦山楂15 g，陳皮12 g，茯苓15 g，蔓荊子9 g，炙甘草3 g。7劑，日1劑，水煎300 mL，早晚飯后溫服。
　　按：患者睡眠欠佳，睡眠質(zhì)量差，從事銀行工作，較為緊張，故考慮其頭暈、血壓升高與此相關(guān)；患者體型偏胖，勞累后反應(yīng)遲鈍、頭悶，考慮為濕邪困脾；舌苔薄膩示濕困中焦，脈弦示病位在肝膽�；颊弑憩F(xiàn)出來(lái)更顯著的病機(jī)是氣血的不調(diào)暢，濕邪的困阻，故選用“柴桂龍牡方”合平胃散加減。一診老師加消食藥，以期脾運(yùn)胃開(kāi)；由于此患者所表現(xiàn)之濕邪較為彌散，故去平胃散之蒼術(shù)，防其燥散之性；加蔓荊子清利頭目，丹參活血清心除煩。三焦氣血調(diào)暢則頭暈得止，睡眠得安。效不更方，二診加用降壓之藥。
　　參考文獻(xiàn)：
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　　[2]王洪圖.黃帝內(nèi)經(jīng)素問(wèn)白話(huà)解[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：363.
　　[3]高建忠.明辨外感內(nèi)傷 拓展經(jīng)方應(yīng)用（下）[N].中國(guó)中醫(yī)藥報(bào)，2011-7-18（004）.
　　[4]高建忠.臨證傳心與診余靜思[M].北京：中國(guó)醫(yī)藥出版社，2010：56-57.
　　[5]王洪圖.黃帝內(nèi)經(jīng)素問(wèn)白話(huà)解[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：56.

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